TEMA12.ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICAVENOSA.

ANTICOAGULACIÓN

Dr.AlbertoM.BorobiaPérezEspecialistaenFarmacologíaClínica

MédicoAdjuntodelServiciodeUrgencias

HospitalUniversitarioLaPaz.UAM.

ProfesorDrQuintanaFacultaddeMedicina

UAM

INTRODUCCIÓN

•  Laenfermedadtromboembólicavenosa(ETEV)englobadosenRdades:– Tromboembolismopulmonar(TEP)– Trombosisvenosaprofunda(TVP)

•  SeesRmaunaincidenciade1‐2casos/1000habitantes:– 60%TVPy40%TEP

INTRODUCCIÓN

•  Problemamédicoimportantepor:– 3ªcausademuerteenEspaña– Granmorbilidad:•  SíndromepostrombóRco(TVP)enel40%•  Hipertensiónpulmonar(TEP)enel4%

– Di_cildiagnósRco:•  80%delospacientes:nosíntomasespecíficos•  PruebasdiagnósRcasconbajaespecificidadybajovalorpredicRvoposiRvo

PRESENTACIÓNCLÍNICATVP

•  AsintomáRcaenel50%deloscasos.•  Lasmanifestacionesmásfrecuentes:– Dolorenpantorrilla– Edemaotumefaccióndelaextremidad– Dolorconlaflexióndorsaldelpie(signodeHomans)

•  DiagnósRcodiferencialconvariaspatologías:

DIAGNOSTICODIFERENCIALTVP

EdemaunilateralDolorytumefacciónAumentotemperaturayenrojecimiento

EdemabilateralTumefacciónydolor

CASO1•  MC:Mujerde67añosqueacudeporaumentodelperímetrodelMII,acompañadodedoloryaumentodelatemperatura.

•  AP:– NoRAMCs.HTA,NoDM,NoDL.–  Ca.demamaconmetástasiscerebral,operadahaceunmes,entratamientoconQTh.

– NootrosantecedentesmédicosniIQdeinterés•  EF:TA:123/72.FC:77lpm.Eupneico.Afebril.–  Cardiopulmonar:SinhallazgossignificaRvos.– Abdomen:SinhallazgossignificaRvos

CASO1•  MII:

¿DIAGNÓSTICODIFERENCIAL?

FACTORESPREDISPONENTESTVP

CARACTERISTICA PUNTOS

CánceracDvo 1

InmobilizaciónMMII 1

Disminuciónmovilidad>3días 1

Dolorentrayectovenosoprofundo 1

HinchazónentodaelMMII 1

Edemaconfóveaenelmiembroafecto 1

Aumentodelperímetroconrespectoalmimenbrosano 1

Presenciadecirculacióncolateral 1

DiagnósDcoalternaDvoaTVP ‐2

WellsPSetal.Lancet,1997;350:1795‐98

DIAGNÓSTICOCERTEZATVP

•  “GoldEstándar”– ECO‐Doppler

CASO1

•  DIAGNÓSTICO:– TROMBOSISDELAVENAPOPLÍTEAMII.

PRESENTACIÓNCLÍNICATEP•  Manifestacionesinespecíficasyvariablesenfuncióndelgradodeobstrucción:

SÍNTOMAS % SIGNOS %

Disnea 84 Taquipnea(>16rpm) 92

DolortorácicopleuríDco 74 Crepitantes 58

Tos 53 Fiebre(Tª>37ºC) 53

HemopDsis 30 FlebiDs 32

Sudoración 27 Diaforesis 36

DolortoráciconopleuríDco 14 Edema 24

Síncope 13 Cianosis 19

DIAGNÓSTICOTEP

•  Antelasospecha:– AnalíRca– Gasometríaarterial– Radiogra_adetórax– Electrocardiograma

– Dimero‐D

•  DiagnósRcodecerteza:Pruebadeimagen

CASO2•  MC: Varón de 53 años que acude por dolortorácico, acompañado de disnea de comienzobrusco,tosyfebrículade24horasdeevolución.

•  AP:NoRAMCs.HTA,NoDM,DL,Obesidad–  TVPhace4años,actualmentesintratamiento– HavueltodeEEUUenaviónhace3días

•  EF:120/54.FC:110lpm.Disneico.Tª:37,8ºC– AC:Taquicardiaa110lpm,sinsoplos– AP:MVC.Noruidospatológicos– Abdomen:SinhallazgossignificaRvos– MMII:SinsignosdeTVP.Noedemas.Pulsospedios+

CASO2

¿SOSPECHADIAGNÓSTICA?

¿DIAGNÓSTICODIFERENCIAL?

¿PRUEBASCOMPLEMENTARIAS?

DiagnósRcodeTEP

•  ANALÍTICA:Datosinespecíficos:– Datosdeinsuficienciacardiacaderecha:hipertransaminasemia,hiperbilirrubinemia,aumentoNT‐ProBNP,…

•  GASOMETRÍAARTERIAL:– Hipoxemia+hipocapnia

•  RADIOGRAFÍADETÓRAX:– Hallazgosenel70%deloscasos,peropocosensiblesyespecíficos

DiagnósRcodeTEP

DiagnósRcodeTEP

•  ELECTROCARDIOGRAMA:–  Taquicardiasinusal– AlteracionesinespecíficasdelsegmentoST–  BRDHH– AlteracionesondaT

•  GeneralmenteTnegaRvaenV1‐V4

– Desviaciónderechadeleje–  S1,Q3,T3:Signosdesobrecargaagudadecavidadesderechas.

DiagnósRcodeTEP

•  D‐Dímero:–  Productodedegradacióndelafibrina–  SeelevaenelTEPyotraspatologías:

•  Procesosinflamatorios•  IAM•  Neoplasias•  Cirugías•  Edadavanzada•  CirrosishepáRca•  HematomastraumáRcos,…

DiagnósRcodeTEP

•  D‐Dímero:– AltasensibilidadconbajopoderpredicRvoposiRvoyaltonegaRvo

– ValoresposiRvos(>500mcg/L)sugierenETEV,peronoesdiagnósRcodecerteza

– ValoresnegaRvos(<500mcg/L)descartanETEV.

CASO2

•  ANALÍTICA:– SinhallazgossignificaRvos

•  GAB:– pO2=52;pCO2=35

•  D‐DIMERO:– 3.450

•  RX.TORAX:•  ECG:Signosdesobrecargaderecha

PROBABILIDADDIAGNÓSTICATEP

CARACTERISTICA PUNTOS CARACTERÍSTICA PUNTOS

pO2 Edad

<48,7 4 >80 2

48,7–59,9 3 60‐79 1

60‐71,2 2 pCO2

71,3‐82,4 1 <36 2

Hallazgosradiológicos 36–38,9 1

Atelectasia 1 Frecuenciacardiaca>100 1

Elevaciónhemidiafragma 1 Cirugíareciente 3

AntecedentesETEVprevio 2

SickiJetal.ArchInternMed.2001;161:92‐97

PROTOCOLODIAGNÓSTICOTEP

0‐4puntos 5‐8puntos >8puntos

DIAGNÓSTICOCERTEZA•  “GoldEstándar”– Angiogra_apulmonar

•  PruebadeelecciónenUrgencias:–  TACtorácicodealtaresolución(Angio‐TAC)–  Elevadasensibilidadyespecíficidadparadescartarémbolosanivelcentral.

– Detectaémbolosdehasta4mm.

•  Otraspruebas:– Gammagra_adevenRlación/perfusión.–  ECO‐cardiograma

DIAGNÓSTICOCERTEZA

CASO2

•  DIAGNÓSTICO:– TROMBOEMBOLISMOPULMONARSUBSEGMENTARIO

MANEJOENURGENCIAS

MANEJOYTRATAMIENTO•  ANTICOAGULACIÓN:–  EnunS.Urgenciasdebeiniciarseanteunasospechaintermedia‐alta,sincontraindicaciones

– HBPMdeinicio– ACO(acenocumarolosintrom®),debeiniciarseentreeldía1‐3traseldiagnósRco.DebemantenerseHBPMhastaalcanzarunINRestable(2‐3),habitualmenteunos5días.

– Dosismuyvariable,requierecontrolesdeINRfrecuentes.

TRATAMIENTOETEV

•  FIBRINOLISIS:–  IndicadoenTEPmasivoseinestabilidadhemodinámica.

– DebellevarseacaboenUnidaddeCuidadosIntensivos

•  FILTROCAVA:–  CuandoestácontraindicadalaanRcoagulación–  EvitaprogresióndenuevostrombosdeMMII–  Loimplantanlosradiólogosintervencionistas

CONTRAINDICACIONESANTICOAGULACIÓN

–  ProcesoshemorrágicosacRvos– Hipertensiónarterialgravenocontrolable– Hemorragiaintracranealreciente– AneurismacerebraloaórRcodisecante–  TendenciahemorrágicaactualmentenoacRva–  PericardiRsoderramepericárdico–  Cirugíareciente,especialmenteo}álmicaoneurocirugía

–  Partoreciente–  TraumaRsmoimportante

¿PREGUNTAS?

GRACIAS