ETEV Recurrente Durante el Tratamiento Anticoagulante

Sesión IIITratamiento de la ETEV en Situaciones Especiales.

El Montanyà, Seva 2014

Pere Domènech Santasusana Unitat de Trombosi i HemostàsiaHospital Universitari de Bellvitge

Metanálisis en tratamiento de la TVP: HNF/AVK vs LMWH/AVK

E Rocha y col. Haematologica 2000; 85:935

Registro Riete: Eventos TEV mayores

Lecumberri .Thromb Haemost 2013; 110: 834

Registro Riete: Tasa de caso-fatalidad de TEV recurrente y hemorragia mayor

Lecumberri .Thromb Haemost 2013; 110: 834

Caso I

• Mujer de 85 años , HTA, DM, obesa

• Cáncer endometrio hace 15 años > IQ radical + RT

• 8/09 Dolor + edema MID > TVP ilio-fem-popl MID (angio TC + ECO doppler en otro centro) > HBPM/AVK

• 10/09 Dolor + rubor MII. Cordón territorio safena externa eritematoso y doloroso. Dímero D 4849 μg/L, Hb 109 g/L, Creat 89 μmol/L, TP 1.9. Varicoflebitis safena externa MII > AINEs.

• 11/09 ECOdoppler TVP fem-popl bilateral

• 12/09 Cambio hábito deposicional + S. tóxico desde 9/09. Hb 99 g/L, TP 1.9, Creat 79 μmol/L, Dímero D 9790 μg/L. TC tumoración abdominal voluminosa (primario hepático vs gástrico) diseminada, TV v.intrahepáticas, TV femoral común bilateral, VCI filiforme >HBPM Paciente no tratable.

Criterios diagnósticos de TVP recurrente por ECOdoppler

• Nuevo segmento no-compresible femoral o poplíteo (ACCP 2012: Grado 1B)

• Incremento en el diámetro del trombo durante la compresión plena de > 4mm (ACCP 2012: Grado 2B)

• Incremento en la largada del trombo de > 9 cm

Un 32% de los pacientes no pueden llegar a diagnóstico por carecer de un ECOdoppler previo o por la falta de registro del diámetro del trombo en el estudio previo

Tan J Thromb Haemost 2010; 8: 848

Diferencia media en la medida inter-observador del diámetro del trombo de 2mm

Linkins Thromb Res 2006; 117: 241

Periodo de normalización de pruebas tras un evento TEV

• Trombo residual en TVP (ECOdoppler) (no puede comprimirse totalmente la vena):– 80% a 3 meses– 50% anormalidad al año

• Trombo residual en EP (TC, gammagrafía v/p): – 87% a 7 días – 68-65% a 6 semanas-3 meses– 57% a 6 meses– 52% a 11 meses

Recomendaciones del diagnóstico de la recurrencia ipsilateral de TVP por ECOdoppler

• Recomendación de realizar una exploración basal en el momento de parar la anticoagulación

• Recomendación de estudio de la sospecha de recurrencia en el mismo centro

Diagnóstico diferencial

• Problemas de diagnóstico diferencial entre recurrencia TVP y síndrome postrombótico

• Síntomas de elevada sospecha de recurrencia:– La aparición de un dolor nuevo en una pierna hinchada– Cambio dramático en la severidad del dolor

Alternativas diagnósticas de la TVP recurrente

• Flebografía• Gammagrafía

– con 99mTc-rt-PA• Se une a la fibrina

• A los 30 días de TVP es negativo– con 99mTc-apcitide

• Se une al receptor IIbIIIa plaquetar

• RNMTI (con imagen directa del trombo)• Basada en la incorporación de methemoglobina

• Normalizada a los 6 meses

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175

Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175

Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175

Causas de recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante

ISCOAT (Estudio Italiano Multicéntrico sobre Complicaciones de la Anticoagulación Oral)

INR <1.5 INR 2-3

Frecuencia de recurrencias TEV

17.5% 2.3%

Palareti. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

Lee et al for CLOT inv.NEJM 2003;349:146-153

Probabilidad de recurrencia TEV en pacientes con cáncer y TVP proximal sintomática o EP: HBPM vs warfarina

*

*:Dalteparina 200 UI/kg od 1 mes seguida de 150 UI/kg od

n=672

Hull y col. Am J Med 2006; 119:1062

Estudio LITE: Tinzaparina 175 UI/kg od vs HNF>Warfarina en la TVP proximal en pacientes con cáncer

Incidencia acumulada de TEV recurrente

n=200

Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de eficacia

Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320

Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de seguridad

Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320

AODs vs AVK en pacientes con cáncer

N TEV recurrente Hemorragia grave + H.NG.CR

AOD Enoxa/AVK AOD Enoxa/AVK AOD Enoxa/AVK

Rivaroxaban

Metanalisis Einstein DVT y PE

316 281 5.1% 7.1% 8.2% 13.2%

Apixaban

Amplify

66 77

Enoxa/AOD Enoxa/AVK Enoxa/AOD Enoxa/AVK Enoxa/AOD Enoxa/AVK

Dabigatran

Recover

64 57 2.3% 2.0%

Edoxaban

Hokusai

109 99 3.7% 7.1% 18.3% 25.3%

Caso II• Mujer 38 a obesa IMC 39

• Aborto espontáneo 2004

• 2/09 Varicoflebitis MII en contexto ACO

• 3/09 Extensión proximal varicoflebitis > HBPM 1 mes

• 3/10 TVP MID-TEP en embarazo > HBPM/AVK 18 meses

• 1/13 Varicoflebitis MID > HBPM 170 UI/kg/día 5 semanas

• 2/13 Dolor torácico. Dímero D <250 g/L, gammagrafía V/P de baja probabilidad de TEP. Pericarditis aguda >AINEs

• 3/13 Dolor e inflamación muslo D. Cordones venosos y empastamiento muslo D, signos tróficos cutáneos bilaterales. Dímero D 293 μg/L. TC TEP arteria lobar inferior D sin HTP ni sobrecargas D. ECO doppler incompetencia valvular sin trombosis > HBPM/AVK

El dímero–D en el diagnóstico de la recurrencia del TEV

• Permite reducir en 15% las exploraciones de imagen

• Durante el tratamiento anticoagulante no es seguro excluir el diagnóstico de TEV por el riesgo de falsos negativos (sensibilidad 69% (IC 95%: 42.2 a 87.3%))

Aguilar. Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18: 253

Caso III

• Varón 33 años.

• 7/08 Viaje en coche de 10h con paradas múltiples. Posteriormente episodios disnea limitados.

• 8/08 Episodio disnea, sudoración profusa y síncope de unos minutos con recuperación plena. Hipoxemia, hipocapnia, ECG T negativas ant-inf, TC: TEP masivo bilateral ramas lobares, segmentarias y subsegmentrias, infartos pulmonares distales múltiples, ECOcar VD dilatado e hipoquinético. HTP PAP 105 mmHg. Creat 70 μmol/L >trombolisis > HBPM/AVK >ECOcar PAP 33, VD no dilatado, normocontráctil

• 9/08 Disnea súbita + síncope. Dímero D 2476 μg/L. Gasometría arterial Fi02 24% pH 7.42, pCO2 40.1, pO2 41, sat O2 77.4, bic 26,3, EB 2.3. ECG: T negativas ant, ECOcar HTP severa, dilatación AD y VD, TC: nuevos defectos de repleción de a. segmentarias, ECOdoppler MMII neg > re-TEP >filtro VCI recuperable + HBPM 3 meses

• 2/09 extracción del filtro>HBPM/AVK

Anticoagulación mínima 3 mesesn=400

PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416

PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no-filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP

PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no-filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP

PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416

PREPIC 2: filtro VCI recuperable vs no-filtro en EP +TVP proximal considerados de elevado riesgo de EP

Evaluación a 3 meses Anticoagulación 3 mesesn=399

Filtro Sin filtro

Recurrencia EP (%) [EP fatales]

6 (3%)

[6]

3 (1.5%)

[2]

Recurrencia TVP 0.5% 0.5%

Sangrado mayor (%) 8 (4%) 10 (5%)

Muerte (%) 15 (7.5%) 12 (6%)

Extracción del filtro 92.1%

Mismetti. XXIV ISTH Congress 2013; AS 18.2.

Imberti. Thromb Haemost 2014; 111:---

Filtro VCI: Evaluación de expertos promovida por la SISET

Overview of the six large non-randomized studies that compared patients with (n>100) and without “prophylactic” filters (2001–2012).

Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---

Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real”

Muriel. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 24. pii: S0735-1097

Presentación inicial

Valoración a 30 días Filtro

Nº/nª total (%)

Sin Filtro

Nº/nª total (%)

TEV Muerte

Muerte relacionada EP

Hemorragia grave

Recurrencia TEV

23/344 (6.6%)

6/344 (1.7%)

13/344 (3.8%)

21/344 (6.1%)*

35/344 (10.2%)

17/344 (4.9%)

18/344 (5.2%)

2/344 (0.6%)*

TVP Muerte

Hemorragia grave

Recurrencia TEV

8/134 (6%)

4/134 (3.0%)

2/134 (1.5%)

15/134 (11.2%)

5/134 (3.7%)

2/134 (1.5%)

EP Muerte

Hemorragia grave

Recurrencia TEV

15/210 (7.1%)

8/210 (3.8%)

17/210 (8.1%)*

24/210 (11.4%)

14/210 (6.7%)

2/210 (1.0%)*

*p<0.001

Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real”

Muriel. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 24. pii: S0735-1097

Recommendations for IVC filter placement

Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---

Caso IV• Varón 48 años

• 9/09 Dolor torácico catalogado de atípico, aumento distal no valorado de diámetro MII, episodio pre-sincopal con cianosis labial y vegetatismo

• 20/10/09 Dolor gemelar MII de 2 días que lo despierta. Asimetría, empastamiento gastrocnémico I y dolor a palpación profunda. Dímero D >2390 μg/L, Creat 78 μmol/L. ECOdoppler MII: v. femoral superf y popl I no compresibles, MID sin trombosis >HBPM/AVK

• 23/10/09 EN CONSULTA ANTICOAGULACIÓN refiere disnea y se remite a ucias. Gasometría arterial FiO2 21% pH 7.431, PCO2 38.9, PO2 81.6, HCO3- 25.4 mmol/L, EB 1.7 mmol/L, Sat O2 96.3%, TP 1.2, Gammagrafia v/p: alta probabilidad TEP, arteriografía: PI embolia varias ramas segmentarias, PD émbolo bifurcación a. pulmonar > filtro VCI temporal + escalado 25% HBPM

• 30/10/09 ECOdoppler MID: femoral común D no valorable por apósito, femoral superficial y subyacentes sin trombosis, MII: sector ileo-fem-popl MII con trombosis

• 3/11/09 febrícula y dolor y aumento del diámetro MID. Empastamiento muslo y pierna D. ECOdoppler TV ilio-fem-popl bilateral. TC trombosis interlobar D, trombosis VCI desde v renal I (craneal al filtro) y se extiende caudal y bilateralmente >escalado HBPM 50% + AAS

• 2/10 transición a AVK

Escalamiento de dosis de HBPM en la recurrencia del TEV en el cáncer

• HBPM: si dosis plenas 20% -25% dosis > de 4 semanas

• 70 pacientes recurrencias bajo anticoagulación• 15 pacientes recibieron HBPM al 120% de la dosis 3

recurrencias 140% de la dosis• Ninguna hemorragia relevante entre los de HBPM

supraterapéutica

Carrier y col. J Thromb Haemost 2009: 7:760

Algoritmo de manejo del tratamiento farmacológico de la recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante