epidemiologia dei disturbi del comportamento alimentare

Epidemiologia dei disturbi del comportamento alimentare

L’anoressia e la bulimia sono i principali disturbi del comportamento alimentare.

Si tratta di fenomeni complessi che presentano aspetti di conformità e contemporaneamente di grande variabilità.

Non è possibile considerarle come due sindromi completamente separate, in quanto esistono notevoli oscillazioni in uno stesso individuo tra un tipo e l’altro

Introduzione

Definizione di disturbo alimentare

• Esistenza di una marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso

• Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo

• Questo disturbo in sé o i comportamenti a suo corollario si traducono in difficoltà clinicamente rilevanti del funzionamento fisico, psico-sociale o dello stato di salute del soggetto

• Deve essere escluso che il disturbo sia secondario ad altre condizioni mediche o psichiatriche

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

Classificazione dei disturbi alimentari

• Anoressia nervosa

• Bulimia nervosa

• Eating disorders atipici (non altrimenti specificati)


Sovra-stima della forma e del peso Giudicare se stessi prevalentemente o esclusivamente in termini di forma e di peso corporeo Mantenimento attivo di un peso eccessivamente basso- BMI (body mass index < 17,5 kg/m2) Amenorrea in donne in età fertile che non assumano estro-progestinici.

Il valore di quest’ultimo criterio viene talora messo in discussione per il fatto che la maggior parte delle donne che soddisfano gli altri due criteri sono amenorroiche ovvero l’ amenorrea è una complicanza attesa del mantenere un peso eccessivamente basso

Anoressia nervosa. Criteri diagnostici

A) Rifiuto di mantenere il peso corporeo al livello minimo normale per l'età e la statura o al di sopra di esso (p.e.: perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell' 85% di quello atteso; o, in età evolutiva, mancanza dell'aumento di peso previsto che porta a un peso corporeo inferiore all'85% di quello atteso).B) Intensa paura di aumentare di peso o di ingrassare, pur essendo sottopeso.C) Disturbi nel modo di sentire il peso e le forme del proprio corpo, influenza indebita del peso e delle forme del corpo sulla valutazione di sé, o diniego della gravità della perdita di peso attuale.D) Nelle donne che hanno già avuto il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi.


DSM-IV (cod.307.1)

DSMDiagnostic and Statistical Manual of Mental

DisordersChe cosa è il DSM-IV ?• Il Manuale Statistico e Diagnostico dei Disturbi Mentali,

IV edizione è un testo che e' stato redatto da una commissione di esperti nominata dalla A.P.A. (Associazione Americana dei Psichiatri).

• Elenca le definizioni dei disturbi mentali che incontrano il consenso degli psichiatri e della comunità scientifica internazionale, e di ogni disturbo illustra la descrizione dei sintomi e le linee guida per formulare una diagnosi corretta.

A che cosa serve il DSM-IV?• Il DSM-IV è uno strumento a disposizione dei medici e

dei professionisti della sanità che permette di riconoscere precocemente i disturbi psichiatrici e di formulare una diagnosi accurata.

Tipo restrittivoDurante l'episodio di anoressia Nervosa la persona non presenta frequenti episodi di abbuffate o di comportamenti purgativi (p.e. vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi o diuretici).

Tipo bulimicoDurante l'episodio di Anoressia Nervosa la persona presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi (p.e. vomito autoindotto o abuso-uso improprio di lassativi, diuretici o clisteri).(la soglia di frequenza non è fissata: < episodio/settimana


DSM-IV (cod.307.1)

L’individuazione di fattori causali o, almeno, di condizioni predisponenti l’insorgenza di disturbi dell’alimentazione presuppone il considerare tali disturbi come sindromi ad eziologia multifattoriale.

Data questa premessa, i fattori predisponenti che sono implicati nell’insorgenza e nel mantenimento di tali disturbi possono essere d’ordine socio-culturale, psicologico e biologico.

Eziopatogenesi

Prognosi

• La malattia recidiva o cronicizza in quasi il 70% dei casi.

• Esistono dei fattori prognostici sfavorevoli:– grave deficit di immagine corporea,– mancanza di critica di malattia, – presenza di altri disturbi psichiatrici e

organici.


Distribuzione dei disturbi della condotta alimentare

Anoressia nervosa Bulimia NervosaDistribuzione nel mondo Prevalente nelle società occidentali Prevalente nelle società occidentaliEtnia Prevalentemente bianchi Prevalentemente bianchiSesso Per lo più donne (90%) Per lo più donne (% sconosciute)

Età Adolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti)

Classe sociale Prev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classePrevalenza 0.7% in teen-ager femmine 1-2% in donne tra i 16 e i 35 anni)Incidenza (per 100 000) 19 nelle donne, 2 negli uomini 29 nelle donne, 1 negli uominiModifiche secolari Possibile aumento Probabile aumento

I fattori di rischio ipotizzati per i disturbi dell’alimentazione sono: l’atteggiamento dei genitori e dei coetanei, l’influenza dei media ed il dieting (dieta cronica), sono legati a fattori culturali.

Il dieting è particolarmente importante a questo riguardo (Garfinkel & Dorian, 1997). Nella società occidentale comportamenti quali "seguire diete" derivano dalla sensazione di essere sovrappeso e di perdita di controllo riguardo l’alimentazione.

In passato molti studi hanno indicato l’appartenenza a certe classi sociali come fattore di rischio per lo sviluppo dei disturbi, ma recentemente tale associazione è stata messa in discussione.

Fattori socio-culturali

Fattori psicologici

• Oltre alla preoccupazione per il peso e l’immagine del corpo, rivestono un ruolo importante nell’insorgenza di disturbi dell’alimentazione anche altri fattori di natura psicologica come la difficoltà nel mettersi in rapporto con gli altri in modo autonomo (Garfinkel & Garnel, 1982; Bruck, 1973).

• Tali carenze nell’autonomia sembrano legate ad una ridotta autostima che può condurre a focalizzare l’attenzione sul proprio corpo per raggiungere un senso di valore personale (Frederich & Grow, 1996).

Fattori psicologici

• Secondo l’ipotesi psicodinamica, l’anoressia dipenderebbe da fattori, come: – il rifiuto della femminilità, del ruolo di adulto e

del proprio corpo, – rapporti perturbati con i propri genitori (specie

con la madre, ansiosa, rigida, iperprotettiva),– carenze e difetti, durante l’infanzia,

nell’apprendimento e nell’integrazione emotiva del comportamento alimentare, in rapporto alla corretta percezione del corpo e degli stimoli della fame e della sete

Fattori genetici

• Numerosi studi che hanno dimostrato una possibile base genetica nell’insorgenza dei disturbi dell’alimentazione.

• Theander (1970) ha osservato che le sorelle di soggetti affetti da anoressia presentavano un rischio di essere colpite dallo stesso disturbo pari al 6,6% (contro 0.4% atteso)

• Uno studio condotto da Kalucy e Coll. (1977) ha indicato che il 27% delle madri di persone affette da anoressia presentano una storia di ridotto peso durante l’adolescenza, di abitudini dietetiche peculiari o di vera e propria anoressia nervosa.

• I dati della letteratura scientifica portano a concludere che i parenti di sesso femminile di soggetti anoressici hanno una maggiore possibilità di sviluppare anoressia nervosa rispetto alla popolazione generale.

Fattori biologici

• Finora non sono stati ancora individuati precisi markers biologici per i disturbi dell’alimentazione.

• L’appetito e la sazietà sarebbero il risultato della continua e sincrona interazione tra tre livelli: psicologici, biochimici e neurologici (Blundell, 1984).

Fattori biologici

• Nell’etiopatogenesi dell’anoressia e della bulimia nervosa sembrerebbe coinvolto, inoltre, anche il neurotrasmettitore serotonina.

• L’aumento di serotonina a livello del sistema nervoso centrale comporta una ridotta assunzione di cibo, mentre una riduzione di serotonina determina l’insorgenza di una sintomatologia depressiva. (Walsh e Devlin, 1998).

Epidemiologia dell’anoressia nervosa

• In una revisione di letteratura curata da Fonbonne (1995) si suggerisce che l’aumento dell’incidenza e della prevalenza dell’anoressia nervosa, indicato da alcuni studi, potrebbe essere considerato solo come apparente e potrebbe derivare da un più preciso riconoscimento diagnostico del disturbo e da una maggiore utilizzazione nel tempo del trattamento ospedaliero.

• Negli ultimi anni, infatti, i ricoveri ospedalieri per l’anoressia nervosa sono saliti vertiginosamente in molti Paesi (Inghilterra: Williams e King, 1987; Nuova Zelanda: McKenzie & Joyce, 1990; Danimarca: Nielsen,1990).


• L’anoressia nervosa, pur costituendo il disturbo meno frequente tra i disturbi dell’alimentazione, risulta il più grave.

• La frequenza dell’anoressia nella popolazione generale è dello 0,5-1% ed è più alta in alcuni fasce d’età (tra i 12 e i 25 anni)


• Il sesso più colpito è quello femminile, anche se il 5-10% dei casi si presenta nel sesso maschile. Il quadro clinico sembra sovrapponibile nei due sessi.

• L’età media in cui insorge il disturbo è 17 anni (Hsu, 1990) e si manifesta tipicamente dai 12 ai 25 anni, con due picchi, a 14 e 18 anni.

Bulimia nervosa

Bulimia nervosa

• Per il riconoscimento alla bulimia di una propria dignità nosografica si deve attendere fino al 1979, anno di pubblicazione dell’articolo dal titolo "Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa" da parte di Gerald Russell.

• Sulla base di un’indagine condotta su 30 pazienti affette da bulimia, Russell traccia un primo quadro distintivo della patologia descrivendo tre criteri diagnostici specifici: il bisogno incontrollabile di assumere smodate quantità di cibo, l’induzione del vomito o l’uso di lassativi, la fobia di ingrassare.

Bulimia nervosa

• Russel riporta anche tre differenze rispetto all’anoressia: la tendenza ad ingrassare, una maggiore attività sessuale e la conservazione del normale ciclo mestruale. Russell suggerisce inoltre che la bulimia sembra caratterizzata da una maggiore resistenza al trattamento, dalla presenza di più frequenti e pericolose complicanze fisiche e da un considerevole rischio di suicidio.

• Gli studi successivi hanno approfondito, ed in parte modificato, tali affermazioni, grazie anche all’indagine su popolazioni più ampie di pazienti, fino ad arrivare ai criteri diagnostici riportati dal DSM-IV.

Bulimia nervosaCriteri diagnostici - DSM-IV

Per una diagnosi positiva di bulimia nervosa è necessario che vengano rispettati i seguenti criteri diagnostici:

1. Ricorrenti abbuffate. Una abbuffata è caratterizzata da entrambi le seguenti caratteristiche:

- mangiare in un definito periodo di tempo (ad es. un periodo di due ore), una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso tempo ed in circostanze simili.

- sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

2. Ricorrenti ed inappropriate condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo.

3. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi.

4. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei.

5. L'alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa.

Fattori psicologici

• L’obesità rappresenta un rilevante fattore di rischio per la bulimia. Fattori di rischio come questo, più legati allo sviluppo di comportamenti di "dieting" e di un giudizio negativo di sé, sembrano essere legati più specificamente ai disturbi dell’alimentazione.

• Alcuni "stressors", inoltre, sono considerati come fattori scatenanti o precipitanti, quali, ad esempio, la pubertà, il passaggio alle scuole superiori, vissuti dolorosi di perdita o di fallimento (Fairburn e Coll., 1997).

Fattori genetici

• I dati che riguardano la trasmissibilità della bulimia nervosa sono più limitati di quelli riguardanti l’anoressia.

• I familiari di soggetti che presentano la forma "bulimica" di anoressia nervosa presentano un rischio di sviluppare bulimia nervosa 3,5 volte maggiore rispetto a quelli di soggetti affetti dalla forma "restrittiva" (Gershon e Coll., 1984).

Epidemiologia della bulimia nervosa

• L’interesse dei ricercatori verso gli studi epidemiologici sulla bulimia nervosa si è accresciuto notevolmente negli ultimi decenni, favorito forse dall’attribuzione di una propria autonomia nosografica a tale disturbo a partire dal 1980.

• Dagli studi condotti sulla popolazione generale è emerso che la bulimia è più frequente nel sesso femminile, sebbene i maschi colpiti rappresentino il 10-15%.

Epidemiologia della bulimia nervosa

• La frequenza di tale disturbo nella popolazione generale è maggiore di quella dell’anoressia e si aggira intorno all’1-3%.

• L’età di esordio varia dai 12 ai 35 anni, con un picco intorno ai 18 anni.

• Lo stato civile dei due terzi della popolazione affetta da tale disturbo è nubile, ma nell’interpretazione di questo dato va considerata la fascia d’età di maggiore incidenza rilevata nelle pazienti, e la scolarità risulta medio-alta.

EpidemiologiaFigure 1. Diagnostic composition of three community-based case series

Turner H, Bryant-Waugh R. Eating disorder not otherwise specified (EDNOS) profiles of clients presenting at a community eating disorder service. Eur Eat Disord Rev 2003.

Ricca V,et al. Psychopathological and clinical features of outpatients with an eating disorder not otherwise specified. Eat Weight Disord 2001; 6: 157-165.

Millar HR. New eating disorder service. Psychiatr Bull 1998; 22: 751-754

Prevalenza annuale di Anoressia e Bulimiaper 100.000 giovani donne

Da: HW Hoek. Current Opinion in Psychiatry. Jul 2006

Risultato della metaanalisi effettuata su più recenti studi

Ambito diagnostico

Anoressia nervosa

Bulimia nervosa

Popolazione 370 1.500

Cure primarie 160 170

Centri psichiatrici 127 87

Incidenza annuale di Anoressia nervosa nei Centri Psichiatrici del Nord Europa

0

1

2

3

4

5

6p

er

100.0

00 a

bitan

ti

1931-'40

1941-'50

1951-'60

1961-'70

1971-'80

1981-'90

1991-2000

Sulla base di tale incidenza in Italia dovremmo avere ogni anno circa 2.750 nuovi casi di Anoressia nervosa che necessita di

ricovero specialistico

Da: Hans Wijbrand Hoek. Current Opinion in Psychiatry. Jul 2006

0 5 10 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 40 45 5 0

E milia-R o magna

C alabria

T o scana

P ie monte

S arde g na

Ve ne to

L iguria

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Lo mbard ia

P ug liaS icilia

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Friu li-Ve n .G iu lia

B asilicata

Valle d 'Aosta

B o lz ano

T re n to

C ampan ia

IT ALIA

Prevalenza di Anoressia, Bulimia e Depressione nella popolazione Italiana.

Indagine Multiscopo ISTAT. Anni 1999-2000. Quozienti standardizzati per 1000 persone della stessa regione

Numero di casi per 1.000 abitanti

Casi dichiarati di Anoressia, Bulimia e Depressione nella popolazione Italiana per sesso e classe di età.Indagine Multiscopo ISTAT. Anni 1999-2000.

Numero per 1.000 persone della stessa età e dello stesso sesso

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-69 70-74 75-79 80 + Totale

Maschi Femmine

Nu

mero

di casi p

er

1.0

00 a

bit

an

ti

Classi di età

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

0-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-69 70-74 75-79 80 +

Maschi Femmine

Nu

mero

di casi d

ich

iara

ti in

mig

liaia

Classi di età

Totale casi in migliaia: Maschi: 598 Femmine: 1.450 Totale: 2.048

Popolazione italiana con Anoressia, Bulimia e Depressione dichiarata. Indagine Multiscopo ISTAT. Anni 1999-2000.

Dati in migliaia per età e sesso

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

PiemonteValle

LombardiaTrentinoVeneto

FriuliLiguriaEmilia

ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzo

MoliseCampania

PugliaBasilicataCalabria

SiciliaSardegna

Ricoveri per 100.000 abitanti

Ricoveri nell’anno 2003 per Anoressia Nervosa Ricoveri ordinari e Day Hospital. Tasso per 100.000

abitanti

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PiemonteValle

LombardiaTrentinoVeneto

FriuliLiguriaEmilia

ToscanaUmbriaMarche

LazioAbruzzoMolise

CampaniaPuglia

BasilicataCalabria

SiciliaSardegna

Ricoveri per 100.000 abitanti

Ricoveri nell’anno 2003 per Bulimia nervosa. Ricoveri ordinari e Day Hospital. Tasso per 100.000

abitanti

Ricoveri nell’anno 2003 per Bulimia nervosa. Ricoveri ordinari e Day Hospital per sesso e classi d’età.

Tasso per 100.000 abitanti

0.0

5.0

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20.0

0-4

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15-24

25-44

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65-74

75+

Classi d'età

Ricoveri per bulimia x 100.000 abitanti

M

F

Ricoveri nell’anno 2003 per Anoressia. Ricoveri ordinari e Day Hospital per sesso e classi d’età.

Tasso per 100.000 abitanti

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15-24

25-44

45-64

65-74

75+

Classi d'età

Ricoveri per anoressia x 100.000 abitanti

M

F

Sintesi dei dati epidemiologici

• La frequenza epidemiologica dell'anoressia nella popolazione caucasica e nordamericana, anche se molto elevata, viene oggi considerata abbastanza stabile, con una incidenza dello 0,5-1%; la bulimia viene invece ritenuta in costante aumento, attestandosi attualmente intorno al 2-3%. Negli altri raggruppamenti etnici si rileva al contrario una bassa incidenza di queste affezioni, e in molti casi addirittura la loro assenza.

• Da notare che almeno il 65% delle persone diagnosticate come anoressiche in base ai criteri del DSM-IV sono in realtà anche bulimiche, essendo in effetti classificate come anoressiche del sottogruppo bulimico.

• Gli individui colpiti sono infatti prevalentemente bianchi o persone appartenenti a gruppi etnici diversi che tuttavia condividono, per motivi geografici o socio-politici, la cultura alimentare ed estetica dei bianchi (es: neri d'america, giapponesi, ecc.).


• L'esordio è in entrambe le forme tra i 14 e i 18 anni, con una netta prevalenza nel sesso femminile, attestata attualmente intorno al 90%, anche se sono in forte aumento i casi maschili.

• I dati del follow-up indicano poi che col tempo e col crescere dell'età l'anoressia può trasformarsi spesso in franca bulimia.

• La mortalità è in entrambe le forme superiore al 3%, riconoscendo complessivamente tra le principali cause di morte:

- grave deperimento organico da inedia (forme restrittive) - arresto cardiaco da alterazione dell'equilibrio elettrolitico (vomito) - conseguenze patologiche di diete troppo rapide e/o squilibrate - suicidio, per la concomitante depressione, dovuta alla difficoltà ad affrontare i conflitti con l'ambiente ed a dare un senso alla propria vita.


• I disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa, bulimia, altri disturbi del comportamento alimentare) mostrano, a partire dagli anni ’70, un significativo incremento di incidenza e prevalenza.

• I valori attuali di prevalenza in Italia nelle donne di età compresa tra i 12 e i 25 anni (soggetti a rischio) sono i seguenti (dati riguardanti solo le sindromi complete e non i disturbi subclinici): anoressia nervosa 0,3-0,5%; bulimia nervosa 1-3%; altri disturbi del comportamento alimentare 6%.

Fonte: Ministero della Salute, 2003


• Anoressia e bulimia colpiscono soprattutto le donne (90-95% dei casi).

• L'età d’esordio cade, per lo più, fra i 10 e i 30 anni: l’età media d’insorgenza è 17 anni. Sono descritte forme, non rare, prepuberali.

• Sono descritte anche forme tardive, perfino successive alla menopausa, spesso in relazione con disturbi depressivi.

L’aumento significativo di queste patologie e la loro diffusione soprattutto nei paesi occidentali a forte industrializzazione fa pensare che la loro insorgenza sia influenzata da fattori storici, sociali e culturali

Nei paesi in via di sviluppo, questi quadri clinici compaiono via via che aumentano le disponibilità alimentari e si diffondono costumi propri delle nazioni più ricche

Conclusioni

PSN 2006-2008

Obiettivi da raggiungere nella tutela della salute mentale:

Migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per i disturbi dell’umore (con particolare riferimento alla depressione in tutte le fasce di età) e i disturbi del comportamento alimentare (con particolare riferimento alla anoressia).Novembre 2006. Il ministero della Politiche giovanili propone un codice per combattere la diffusione dell’anoressia tra le persone che lavorano nel mondo della moda. “L‘IMC (>17.5) dovrà essere nella soglia della salute anche da noi, come in Spagna”

Bibliografia

• Shisslak CM, Crago M, Estes LS. The spectrum of eating disturbances. Int J Eat Disord. 1995 Nov;18(3):209-19. Review

• Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders.Lancet. 2003 Feb 1;361(9355):407-16. Review.

• Hoek HW. Incidence, prevalence and mortality of anorexia nervosa and other eating disorders. Curr Opin Psychiatry. 2006 Jul;19(4):389-94.

• Kalucy RS, Crisp AH, Harding B. A study of 56 families with anorexia nervosa. Br J Med Psychol. 1977 Dec;50(4):381-95.

• Walsh BT, Devlin MJ. Eating disorders: progress and problems. Science. 1998 May 29;280(5368):1387-90. Review.

• Russel G. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa Psychol Med. 1979 Aug;9(3):429-48

epidemiologia dei disturbi del comportamento alimentare

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