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EPIDEMIOLOGIA

DEI DISTURBI ALIMENTARI:

INCIDENZA, PREVALENZA E MORTALITÀ

Dott. Prof. Vincenzo Manna

Neurologo, Psichiatra, Psicoterapeuta

Direttore f.f. SPDC – Frascati

ASL Roma 6

Docente di Psichiatria, Neurologia e Psico Linguistica

Corsi di Laurea in Fisioterapia e Logopedia - Ariccia

Università Sapienza di Roma

I disturbi del comportamento alimentare

1. rappresentano un problema socio sanitario molto

importante per tutti i paesi sviluppati

1. spesso sono in comorbidità con altri disturbi

psichiatrici come la depressione, l’abuso di sostanze

e i disturbi d’ansia

1. sono frequenti le complicanze fisiche

1. comportano un rischio 12 volte maggiore di quello

riscontrabile in soggetti sani confrontabili per età

Classificazione DSM-5

Disturbi dell’alimentazione e della nutrizione

1. Anoressia Nervosa

2. Bulimia Nervosa

3. Binge-Eating Disorder

4. Pica

5. Disturbo di ruminazione

6. Avoidant / Restrictive Food Intake Disorder

7. Altri Specifici Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione

8. Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione Non

Specificati

EPIDEMIOLOGIA DEI DISTURBI ALIMENTARI:


I disturbi alimentari sono relativamente rari tra la

popolazione generale (Smink et al. 2012).

L’Anoressia Nervosa (AN) è più comune tra le giovani

donne.

Si è registrato, di recente, un aumento dell’anoressia

nervosa nel gruppo ad alto rischio tra le ragazze con età

tra 15 e 19 anni, mentre il tasso di incidenza

complessiva è rimasto stabile negli ultimi decenni.

Non è chiaro se questo fenomeno rifletta una precoce

individuazione dei casi di anoressia nervosa o un

effettivo esordio in età più giovanile del disturbo

alimentare.



Il verificarsi della Bulimia Nervosa (BN) sembra essersi ridotto

progressivamente a partire dagli anni novanta del secolo

scorso.

Tutti i disturbi alimentari hanno un rischio di mortalità elevata,

soprattutto l’anoressia nervosa.

Rispetto agli altri disturbi alimentari, il disturbo da

alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder = BED) è

più comune tra i maschi e le persone anziane (Manna, 2008).

Descriveremo l'epidemiologia dei DCA secondo il DSM-IV e,

quando disponibili ,secondo i criteri proposti dal DSM-5.

Le modifiche proposte nel DSM-5 circa i criteri diagnostici

hanno, infatti, alterato l’ampiezza clinica delle categorie

diagnostiche e, quindi, le frequenze di presentazione dei

disturbi alimentari.



Incidenza

Il tasso d’incidenza è il numero di

nuovi casi di malattia nella popolazione

esaminata in un determinato periodo.

Il tasso d’incidenza dei disturbi alimentari è

comunemente espresso in termini

per 100.000 persone all'anno (persone-anno).



Prevalenza

La prevalenza può essere espressa come prevalenza

puntuale, tasso di prevalenza per anno e prevalenza lifetime.

La prevalenza puntuale è la prevalenza in un determinato

momento, ad esempio al primo gennaio di un anno specifico.

Il tasso di prevalenza per anno è la prevalenza puntiforme più

il tasso d’incidenza annuale (il numero di nuovi casi nell'anno

successivo).

La prevalenza lifetime (una tantum) è la percentuale di

persone che hanno avuto la malattia, in qualsiasi fase della

loro vita.



Mortalità

Si potrebbe definire il tasso di mortalità, come il tasso

d’incidenza dell’evento morte (Rothman, 2002).

Il tasso di mortalità è spesso utilizzato come uno degli

indicatori della gravità della malattia.

Le misure standard per la mortalità sono il

tasso grezzo di mortalità (CMR) e il

tasso di mortalità standardizzato (SMR).

Il tasso grezzo di mortalità è il numero di morti tra la

popolazione in studio durante un periodo determinato.

Il tasso di mortalità standardizzato è il rapporto tra i decessi

osservati nella popolazione in studio rispetto ai decessi attesi

nella popolazione d’origine (Rothman, 2002).



Incidenza dell’Anoressia Nervosa

Alcuni studiosi (Currin et al. 2005) hanno valutato, nel Regno

Unito, i nuovi casi di AN tra il 1994 e il 2000 e hanno

confrontato i loro dati con i risultati di uno studio simile

effettuato nel periodo 1988-1993 (Turnbull et al. 1996).

Il tasso d’incidenza dell’AN, corretto per età e sesso, è restato

stabile nel corso dei due periodi di studio:

nel 2000 era 4,7 per 100.000 persone-anno,

rispetto a 4,2 per 100.000 persone-anno nel 1993.



Incidenza della Bulimia Nervosa

Nel Regno Unito, in uno studio di assistenza primaria, il tasso

globale, corretto per età e sesso, d’incidenza della BN è

diminuito dal 12,2 per 100.000 anni-persona nel 1993,

a 6,6 per 100.000 persone-anno nel 2000.

Il tasso d’incidenza della BN nelle donne con età compresa tra

i 10 ed i 19 anni, però, è rimasto relativamente stabile intorno

al 40 per 100.000 persone-anno sia 1993 sia nel 2000 (Currin et

al. 2005).



Incidenza dei Disturbi alimentari non altrimenti specificati

(DANAS) e del Binge Eating Disorder (BED)

Uno studio britannico, di sorveglianza nazionale sui disturbi

alimentari di nuova diagnosi, in strutture di cura pediatriche e

psichiatriche, ha trovato un tasso d’incidenza di

1,2 per 100.000 persone-anno per DANAS tra i bambini con età

inferiore ai 13 anni (Nicholls et al. 2011).

In uno studio longitudinale su un’ampia coorte di adolescenti

degli Stati Uniti, il tasso d’incidenza per il binge eating in

soggetti con età superiore ai 14 anni è stato di

10,1 per 1000 persone-anno tra le donne e

6,6 per 1000 persone-anno tra i maschi, tra gli adolescenti di

sesso femminile e maschile rispettivamente (Field et al. 2008).



Prevalenza dell’Anoressia Nervosa

Sia in un sondaggio rappresentativo a livello nazionale della

popolazione delle famiglie degli Stati Uniti (Hudson et al. 2007)

sia in uno studio di popolazione in sei paesi europei (Preti et

al. 2009), la prevalenza una tantum di AN è stata dello 0,9% tra

le donne adulte.

Nello studio americano è stato dello 0,3% tra i maschi

(Hudson et al. 2007), mentre nello studio europeo non un

singolo caso di AN è stato trovato nel sesso maschile (Preti et

al. 2009).

In un ampio campione rappresentativo degli Stati Uniti la

prevalenza una tantum del AN negli adolescenti tra 13 e 18

anni era pari allo 0,3% (Swanson et al. 2011).



Prevalenza della Bulimia Nervosa

Secondo alcuni studi di popolazione, a due stadi, svolti negli

USA (Hudson et al. 2007) e in Europa (Preti et al. 2009), la

prevalenza, una tantum, della BN, valutata con il CIDI,

(Composite International Diagnostic Interview) varia tra il 0,9 e il

1,5% nel sesso femminile e tra il 0,1% e il 0,5% nel sesso

maschile.

Le prevalenze lifetime andavano dallo 0,51%, tra i bianchi al

2,0% tra i latino-americani (Marques et al. 2011).

In un recente studio su un campione rappresentativo a livello

nazionale di adolescenti americani, tra i 13 e i 18 anni d’età, è

stata trovata una prevalenza una tantum di BN del 1,3% tra le

ragazze e del 0,5% tra i maschi (Swanson et al. 2011).



Incidenza dei Disturbi alimentari non altrimenti specificati

(DANAS) e del Binge Eating Disorder (BED)

La prevalenza puntuale di DANAS in un campione di comunità

a livello nazionale USA tra giovani donne è stata del 2,4%

(Machado et al. 2007).

La prevalenza, una tantum, del BED è stata valutata in

campioni di popolazione di grandi dimensioni negli Stati Uniti

(Hudson et al. 2007; Swanson et al. 2011) e in Europa (Preti et

al. 2009).

In sei paesi europei, è stata dell'1,9% per le donne e dello 0,3%

per gli uomini (Preti et al. 2009).

Negli Stati Uniti sono stati trovati tassi di prevalenza lifetime

elevati tra gli adulti (donne 3,5%; uomini 2,0%) e tra gli

adolescenti con età compresa tra i 13 e i 18 anni (ragazze

2,3%; ragazzi 0,8%) (Hudson et al. 2007; Swanson et al. 2011).



Mortalità per Anoressia Nervosa

Nel 1990, in uno studio di meta-analisi su tutti i disturbi

mentali, l’anoressia nervosa è risultata essere associata al più

alto tasso di mortalità (Harris & Barraclough 1998).

In una recente meta-analisi su 35 studi pubblicati (Arcelus et

al. 2011), il CMR ponderato per AN era 5,1 decessi per 1000

anni-persona, che si traduce in 5,1% per decennio o 0,51%

all'anno.

Uno su cinque individui con AN deceduti si era suicidato

(Arcelus et al. 2011). Il SMR era 5,86 con un periodo di follow-

up medio di 14 anni.

In uno studio di meta-analisi nel 2001, il SMR complessivo per

AN in studi con 6-12 anni di follow-up è stato di 9,6 e in studi

con 20-40 anni di follow-up di 3.7 (Nielsen, 2001).



Mortalità per Bulimia Nervosa

In una recente meta-analisi su 12 studi, che descrivono i tassi di

mortalità dei pazienti con BN, è stato trovato un tasso di mortalità

ponderato del 1,74 per 1000 persone-anno, il che significa che

ogni anno 0,17% di pazienti con BN muoiono.

In questo studio il SMR era 1.93 (Arcelus et al. 2011).

Crow et al. (2009) hanno esaminato la mortalità in un campione di

1885 pazienti ambulatoriali, valutati per un eventuale trattamento

per disturbi alimentari, in un periodo tra il 1979 e il 1997.

Dei 906 pazienti affetti da BN, 35 (3,9%) erano morti dopo un

follow-up di quasi 19 anni. In questo studio il suicidio era la causa

del 23% delle morti.



Mortalità per Disturbi alimentari non altrimenti specificati

(DANAS) e Binge Eating Disorder (BED)

Una recente meta-analisi su sei studi che descrivono il tasso di

mortalità dei pazienti con DANAS ha riportato un tasso di mortalità

annuo ponderato del 3,31 decessi per 1000 persone-anno, con un

SMR di 1.92 (Arcelus et al. 2011) .

L’elevato rischio di mortalità per DANAS potrebbe essere in parte

spiegato considerando che potrebbe riflettere, almeno a volte, le fasi

precedenti di AN (Button et al. 2010).

Nessuno dei sei studi ha sostenuto che il BED fosse parte della

categoria DANAS e ciò può essere spiegato dal fatto che questi studi

sono stati effettuati, almeno in parte, prima della pubblicazione del

DSM-IV nel 1994, in cui è stato introdotto il disturbo da alimentazione

incontrollata (Binge Eating Disorder = BED) (Ben-Tovim et al. 2001).



Mortalità per Disturbi alimentari non altrimenti specificati

(DANAS) e Binge Eating Disorder (BED)

Due su sessantotto pazienti ricoverati per BED erano morti dopo 12

anni, portando a un CMR di 2,9 e a un SMR non significativo di 2.29

(Fichter et al. 2008).

Il BED è associato alla obesità.

In un ampio studio di popolazione, effettuato negli USA, il 42% dei

soggetti con una diagnosi lifetime di BED era obeso (BMI> 30 kg / m2)

al momento dell'intervista, con una prevalenza significativamente più

alta d’obesità patologica (BMI> 40 kg / m2) rispetto a soggetti senza

alcun disturbo alimentare (Hudson et al. 2007).

In una meta-analisi sul rischio di suicidio nei disturbi alimentari,

nessun suicidio si era verificato tra i 246 pazienti con BED dopo un

follow-up medio di 5,3 anni (Preti et al. 2011).



Disturbi alimentari tra le minoranze

Un recente studio di confronto sulla prevalenza dei disturbi

alimentari tra i vari gruppi etnici negli Stati Uniti ha riportato

prevalenze simili di AN e BED tra i bianchi non latini, latino-

americani, asiatici e afroamericani.

La BN è risultata più diffusa tra i latino-americani e gli afro-

americani rispetto ai bianchi non latini (Marques et al. 2011).

Considerato che tutte le etnie, di non recente immigrazione

negli USA, sono sottoposte agli stessi stimoli culturali, risulta

evidente che fattori non culturali, verosimilmente biologici,

quantomeno epigenetici se non propriamente genetici,

possono svolgere un ruolo nella eziopatogenesi di questi

disturbi ( Smink et al. 2012).



Disturbi alimentari nei paesi non occidentali

In passato, i disturbi alimentari sono stati considerati quadri

psicopatologici culturalmente determinati, specifici dei

soggetti caucasici delle società industrializzate d’occidente

(Keel & Klump, 2003).

Recenti studi hanno dimostrato che disturbi alimentari e

comportamenti alimentari anomali si verificano anche nei

paesi non occidentali e tra le minoranze etniche (Chandra et

al. 2011).

Un crescente incremento dei disturbi alimentari nei paesi non

occidentali è stato associato alla transizione culturale e alla

globalizzazione, compresa la modernizzazione,

l'urbanizzazione e l’esposizione tramite i media a promuovere

l’ideale occidentale di bellezza (Pavlova et al. 2010).



Disturbi alimentari nei paesi non occidentali

L'incidenza complessiva di AN sull'isola caraibica di Curaçao

(Antille olandesi), di 1,82 per 100.000 persone-anno è risultata

essere molto più bassa che negli Stati Uniti e in Europa

occidentale. Nessun caso è stato trovato tra la popolazione di

colore.

L'incidenza di 9,08 tra la popolazione bianca e la minoranza

mista era simile all’incidenza nei Paesi Bassi e negli Stati Uniti

(Hoek et al. 2005).

Nei Paesi Bassi, i tassi d’incidenza di ricoveri ospedalieri

psichiatrici per AN non differivano da quelli evidenziati nelle

Antille Olandesi per immigrati e nativi olandesi (Hoeken et al.

2010), suggerendo che se l'esposizione all’ideale occidentale

di bellezza è un fattore di rischio per lo sviluppo di AN lo è

solo in interazione con aspetti non culturali, nonché con lo

stress correlato alla stessa migrazione.



I disturbi alimentari nel sesso maschile.

La ricerca sui disturbi alimentari nei maschi ha avuto, solo

molto di recente, un nuovo impulso con la pubblicazione di

numerosi studi sull’argomento (Raevuori et al. 2014).

Solo recentemente, perciò, i fattori socio-economici, le

influenze prenatali, le caratteristiche cliniche, la valutazione

diagnostica e la mortalità per i disturbi alimentari sono stati

riportati in maniera indipendente per i maschi.

I maschi possono essere oggetto di un doppio stigma: lo

stigma conseguente al presentare quello che viene

considerato un disturbo psichiatrico, nonché l’ulteriore

stigma connesso al soffrire di quello che viene comunemente

percepito come un disturbo specificamente femminile

(Raisanen & Hunt, 2014).




A differenza delle donne, nessuna associazione è stata trovata

tra l’istruzione superiore dei genitori e i disturbi alimentari

insorti nei maschi.

E’ stata, invece, evidenziata un'associazione indipendente

dell’anoressia nervosa nei maschi con la condizione di parto

gemellare o trigemellare e con una bassa età gestazionale alla

nascita.

Contrariamente a quanto suggerito in precedenza, non sono

state osservate differenze tra i sessi nei sintomi tipici dei

disturbi alimentari, come abbuffate, vomito o abuso di

lassativi.




La prevalenza lifetime (una tantum) tra gli uomini

dell’anoressia nervosa è 0,16-0,3% (Raevuori et al. 2009),

della bulimia nervosa è 0,1-0,5% (Hudson et al. 2007) e del

BED è 1,1-3,1% (Striegel-Moore & Franko, 2003).

Il rapporto tra tasso di prevalenza lifetime dell’anoressia

nervosa e della bulimia nervosa nei maschi rispetto alle

femmine è spesso valutato uguale o inferiore a 1: 10 (Hoek,

2006) ma tali cifre probabilmente riflettono una sottostima

clinica dei disturbi alimentari tra i maschi.

Alcuni studi epidemiologici riportano maggiori variazioni: per

l'anoressia nervosa, 1: 3-1: 12, e per la bulimia nervosa, 1: 3-1:

18 (Hudson et al. 2007) mentre per il BED il rapporto maschi-

femmine è più uguale 1: 2-1: 6 (Striegel-Moore & Franko,

2003).




Rispetto alle donne i disturbi alimentari negli uomini

presentano significative differenze cliniche nei fattori di

rischio, nella presentazione clinica, nella comorbidità e nelle

conseguenze.

Un orientamento omosessuale si associa a un aumento del

rischio di disturbo alimentare negli uomini (Feldman & Meyer,

2007).

Il sovrappeso premorboso è più frequente nei maschi (Carlat

et al. 1997).




Quando si studia l'insoddisfazione per il proprio corpo negli

uomini, è importante distinguere le preoccupazioni per il peso

da quelle per la muscolosità (Jones & Crawford, 2005),

sebbene queste preoccupazioni siano entrambe presenti nei

maschi, con effetti sulla vulnerabilità e sul comportamento

(Field et al. 2014).

Il perseguire un aspetto atletico con un eccessivo esercizio

fisico sembra una rappresentare caratteristica tipica

all’esordio del disturbo fra gli uomini (Chatterton & Petrie,

2013).

I tassi di comorbidità psichiatrica sono più elevati tra gli

uomini che tra le donne (Raevuori et al. 2009).




La percentuale di casi di Disturbi Alimentari Non Altrimenti

Specificati (DANAS), secondo i criteri del DSM-IV sembra

essere più alto tra i maschi rispetto alle femmine (Le Grange

et al. 2012).

Di tutti i disturbi alimentari individuati in uno studio di

popolazione sono stati classificati come DANAS tra i maschi

adolescenti, il 83,5% e tra gli uomini adulti il 83,3%.

La prevalenza, una tantum, dei DANAS negli adolescenti

maschi era 3,9 e negli adulti ere 3,4%.

La prevalenza di “un qualsiasi disturbo alimentare” secondo il

DSM-5 nei maschi è stata recentemente segnalata essere del

1,2% a 14 anni, del 2,6% a 17 anni,e del 2,9% a 20 anni (Allen

et al. 2013).




La prevalenza della bulimia nervosa secondo il DSM-5 è stata

stimata del 0,4 %, del 0,7% e del 1,6%, rispettivamente.

In uno studio di comunità la prevalenza, una tantum, di un

qualsiasi disturbo alimentare secondo il DSM-5 è stata del

1,2% tra gli adolescenti di sesso maschile, rispetto al 5,7% tra

gli adolescenti di sesso femminile.

Il BED era la diagnosi più comune tra gli adolescenti maschi

(Smink et al. 2014).

In generale, i maschi costituiscono una parte rilevante di

persone con BED con una prevalenza, una tantum, del BED in

maschi adulti tra il 2,0-2,1% negli Stati Uniti (Hudson et al.

2012).




I maschi costituiscono una parte rilevante delle persone con

sindrome da alimentazione notturna (Tholin et al. 2009;

Runfola et al. 2014).

Nel DSM-5 la dismorfia muscolare (Pope et al. 1993) è

considerata un segno diagnostico del disturbo di dismorfismo

corporeo.

I suoi sintomi, come i disturbi dell'immagine corporea, i

disturbi alimentari, i tratti di personalità in comorbidità, l'ansia

e i disturbi affettivi mostrano un certo grado di

sovrapposizione con i disturbi dell’alimentazione.

Un certo grado di sovrapposizione tra disturbo di dismorfismo

corporeo e anoressia nervosa è stato suggerito con

implicazioni etio-patogenetiche (Murray et al. 2012).



Mortalità per disturbi alimentari nei maschi

Nei pazienti con grave anoressia nervosa, la sopravvivenza a

lungo termine non differisce tra i sessi, ma i maschi sembrano

morire più frequentemente subito dopo la dimissione rispetto

alle femmine.

Il tasso standardizzato di mortalità per l'anoressia nervosa è

stato di 8,1 negli uomini. Per il sottogruppo con anoressia

nervosa restrittiva è stato di 13,2 (Gueguen et al. 2012).

Un altro recente studio di mortalità (Suokas et al. 2013) ha

riportato un rapporto di rischio elevato di 3,6 per tutte le

cause di mortalità per l’insieme di anoressia nervosa, bulimia

nervosa e BED nei pazienti di sesso maschile rispetto a una

popolazione appaiata di controllo.



Conclusioni

L’anoressia nervosa è relativamente comune tra le giovani

donne.

Il suo tasso complessivo d’incidenza è rimasto stabile negli

ultimi decenni, ma si è registrato un aumento nel gruppo ad

alto rischio delle ragazze tra i 15 e i 19 anni d’età.

Non è chiaro se questo riflette una migliorata diagnosi

precoce o un’effettiva minore età d’esordio.

Tutti i disturbi alimentari hanno un rischio di mortalità elevata,

più eclatante per l’ anoressia nervosa.



Conclusioni

Il verificarsi della bulimia nervosa potrebbe essersi diminuito

a partire dai primi anni novanta del secolo scorso.

Rispetto agli altri disturbi alimentari, il disturbo alimentare da

abbuffate (Binge Eating Disorder) è più comune tra i maschi e

le persone anziane.

Sulla base degli studi epidemiologici si può

concludere che fattori culturali e fattori non

culturali possono svolgere un ruolo nella etio-

patogenesi dei disturbi dell’alimentazione

(Smink et al. 2012).



Conclusioni

Per la prima volta a nostra conoscenza, i dati provenienti da

grandi campioni che riguardano la mortalità, i fattori

socioeconomici, le influenze prenatali in relazione ai disturbi

del comportamento alimentare sono stati riportati in maniera

indipendente per i maschi.

Il DSM-5 ha recentemente delineato criteri diagnostici

maggiormente neutri rispetto al sesso.

La sua pubblicazione offre l’opportunità di migliorare il

riconoscimento precoce e la diagnosi dei disturbi alimentari

tra i ragazzi e gli uomini, ma la loro effettiva applicazione

necessita di una maggiore sensibilità all’argomento da parte

dei clinici e di tutto il corpo sociale.

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