“I Disturbi del Comportamento Alimentare: prevenzione, diagnosi precoce e approccio integrato alla

cura”Dott. Antonio M.Ferro, Dott.ssa Maria Josè Baldizzone, Dott.ssa Selene

Cammarata, Dott. Amnon Cohen,Dott. Pier Fabrizio Cerro, Dott.ssa Daniela Lagasio,

Dott. Vittorio Menicanti, Dott. Paolo Moretti, Dott.ssa Cinzia Parodi, Dott.ssa Sara Testa

DIPARTIMENTI SALUTE MENTALE E DIPENDENZE, C.D.A.A. (CENTRO PER I DISTURBI DELLA CONDOTTA ALIMENTARE E

DELL'ADOLESCENZA) E STRUTTURA COMPLESSA MEDICINA DI BASE E SPECIALISTICA

ASL2 Savonese

Savona, 4 febbraio 2012

DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONEcriteri diagnostici secondo il DSM IV-TR

• Anoressia nervosa• Bulimia nervosa• Disturbi dell’alimentazione non

altrimenti specificati EDNOS (tra questi BED)

ANORESSIA NERVOSA

A) Rifiuto di raggiungere o mantenere il peso corporeo al di sopra o pari al peso minimo normale per età e statura, o peso mantenuto al di sotto dell’85% rispetto a quanto atteso (BMI <17.5)

B) Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi anche quando si è sottopeso

A) Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, eccessiva influenza del peso e/o della forma corporea sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso

B) Amenorrea (assenza di almeno tre cicli consecutivi)

SOTTOTIPI• Con restrizione- più ossessive e compulsive- più socialmente isolate

• Con abbuffate e/o condotte di eliminazione (vomito autoindotto, uso lassativi e diuretici, anoressizzanti, etc)

- malattia di più linga durata- più impulsive con cibo e in altre aree (abuso alcool, sostanze

stupefacenti, cleptomania, autolesionismo, T.S.)- cluster B disturbi di personalità (borderline, narcisistico,

antisociale)

BULIMIA NERVOSAA) ABBUFFATE RICORRENTI (2/sett per almeno 3 mesi)

mangiare in un periodo di tempo una quantità significativamente superiore a quello che la maggior parte delle persone mangerebbe nelle stesse condizioni

sensazione di perdita di controllo

B) RICORRENTI CONDOTTE COMPENSATORIE DI ELIMINAZIONE PER PREVENIRE L’AUMENTO DI PESO

(vomito autoindotto, IInappropriato uso lassativi, Inappropriato uso diuretici, attività fisica eccessiva, digiuno)

peso corporeo più bassopiù elevata incidenza autolesionismo, ideazione suicidaria,

comorbilità per depressione, dist. Ansia e abuso alcol)più marcato dist. dell’immagine corporeaPiù frequente storia di abuso fisico e sessualePiù frequenti squilibri elettrolitici e disidratazione

C) LIVELLI D’ AUTOSTIMA INDEBITAMENTE INFLUENZATI DALLA FORMA E DAL PESO CORPOREI

ABBUFFATA• MANGIARE IN UN PERIODO DI TEMPO CIRCOSCRITTOUNA QUANTITA’ DI CIBO SUPERIORE A QUELLO CHE LA MAGGIORANZA DELLA GENTE MANGEREBBE NELLE STESSE CIRCOSTANZE

• MANGIARE GRANDI QUANTITà DI CIBO IN ASSENZA DI FAME

• MANGIARE FINO A SENTIRSI SPIACEVOLMENTE PIENI

• MANGIARE IN TAL MODO DA SOLI PER L’IMBARAZZO E DOPO SENTIRSI IN COLPA E DEPRESSI

• SENSAZIONE DELLA MANCANZA DEL CONTROLLOSU COSA SI STA MANGIANDO E QUANTO SENZA POTER SMETTERE

• IL SINTOMO ABBUFFATA E’ PRESENTE IN TUTTO LO SPETTRO DEI DCA ED E’ INDIPENDENTE DAL BMI

EDNOS

• Sindromi parziali• Disturbi sottosoglia o non abbastanza

gravi• Quadri clinici diversi• BED• Body dismorphic disorder• Esercizio fisico compulsivo (anoressia

atletica?)

EDNOS

• anoressia con mestruazioni presenti• bulimia con frequenza di abbuffate inferiore a

quella definita• bulimia con condotte compensatorie per

assunzioni modeste di cibo• il soggetto mastica e sputa grandi quantità di

cibo• disturbo da alimentazione incontrolla• il soggetto ha un BMI normale ma pratica vomito

autoindotto per controllare il peso• alimentazione equilibrata ma eccessiva attività

fisica per evitare aumento di peso

DISTURBO DA ABBUFFATE COMPULSIVE (BINGE EATING DISORDER)

•ABBUFFATE RICORRENTI (ALMENO 2/SETT IN UN PERIODO DI 6 MESI) E SENSO DI PERDITA DI CONTROLLO

•UTILIZZO NON SISTEMATICO DI CONDOTTE DI COMPENSO

•LE DIETE DIMAGRANTI SONO IL TRIGGER PIU’ FREQUENTE (30% DI CHI SI SOTTOPONE A PROGRAMMI CONTROLLO DEL PESO)

•ETA’ MEDIA D’INSORGENZA 25-30 ANNI

•COMORBIDITà PSICHIATRICA: DEPRESSIONE (51%), DOC (2%), ABUSO SOSTANZE (12%), DISTURBI DI PERSONALITà (DBP 14%), ALCOLISMO (47%)

L’OBESITA’ E’ UNA CONDIZIONE DEFINITA SU BASE MORFOLOGICA NON SUFFICIENTEMENTE INQUADRATA DAL PUNTO DI VISTA PSICOPATOLOGICO

NON RIENTRA NEL DSM IV

CRITERI WHO: BMI>30 KG/M2; OBESITA’ ADDOMINALE >102cm UOMINI E >88cm DONNE

CONCETTO DI SINDROME METABOLICA

OBESITA’

Great Ormond Street Criterial(Lask, Bryan-Waugh, 2000)

Ideata per soggetti di età inferiore a 14 anni,dove vengono differenziati 6 quadri clinici,distinti per peculiarità sintomatologiche edifferente gravità clinica e diagnostica• Anoressia Nervosa• Disturbo emotivo di rifiuto del cibo• Bulimia Nervosa• Alimentazione selettiva• Disfagia Funzionale• Rifiuto Pervasivo

ANORESSIA NERVOSA:• Perdita di peso (per rifiuto alimentare, vomitoautoindotto,eccessivo esercizio fisico, abuso di lassativi)

• Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o alla forma del corpo

• Eccessiva preoccupazione per il peso e/o la forma del corpo

DISTURBO EMOTIVO DI RIFIUTO DEL CIBO:• Rifiuto del cibo che non dipende da un disturbo affettivoprimario

• Perdita di peso• Disturbo dell’umore, che non soddisfa i criteri per la

diagnosi di un disturbo affettivo primitivo• Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o la

forma del corpo• Assenza di malattie organiche

BULIMIA NERVOSA:• Abbuffate e pratiche di compenso• Perdita di controllo• Preoccupazione morbosa per il peso e/o la forma delcorpo• Distorsioni cognitive riguardo al peso e/o la forma delCorpo

ALIMENTAZIONE SELETTIVA:• Scelta alimentare limitata a pochi cibi per almeno 2 anni• Rifiuto di provare nuovi alimenti• Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o laforma del corpo• Assenza di paura di soffocamento o di vomito• Peso del corpo normale, alto o basso

DISFAGIA FUNZIONALE:• Evitamento del cibo• Paura di vomitare o di essere soffocato• Assenza di distorsioni cognitive riguardo al peso e/o allaforma del corpo• Assenza di preoccupazione morbosa per il peso e/o laforma del corpo• Assenza di malattie organiche o psicosi

RIFIUTO PERVASIVO:• Rifiuto totale di alimentarsi, bere, camminare, parlare eprendersi cura di sé• Opposizione ostinata ai tentativi di aiuto

ALTRI DCA NELL’INFANZIA (LASK)

• BED• Iperfagia• Iperalimentazione compulsiva

MOTIVI DI RIFLESSIONE SULLA DIAGNOSI DI DCA NELL’INFANZIA

-Continuum con le comuni difficoltà di alimentazione e nutrimento che si verificano dalla nascita

-comune riscontro in età prescolare di una selettività per i cibi coerente alle fasi di sviluppo con la sperimentazione di nuovi gusti e consistenze (ma dagli 8 anni in poi tali difficoltà non sono più da considerarsi normali)

-mancanza di criteri diagnostici di riferimento univoci

-mancanza di strumenti di valutazione diagnostica standardizzati

IN QUESTI ULTIMI ANNI SI VA RIDUCENDO LA RIGIDITA’

DEI CONFINI ENTRO I QUALI SONO COMPRESI I SINTOMI

DELLE DIFFERENTI CONDIZIONI E SI ASSISTE AL

PASSAGGIO DA UN QUADRO ALL’ALTRO

L’ESIGENZA DI DEFINIRE I QUADRI SINTOMATOLOGICI SECONDO

IL DSM IV NON VA INTESA IN MODO ECCESSIVAMENTE RIGIDO

SEPPURE SIA SCIENTIFICAMENTE IMPORTANTE

EPIDEMIOLOGIA DCA-NEGLI USA I DCA COLPISCONO TUTTE LE CLASSI SOCIALI E LE COMPONENTI ETNICHE (OMS)

-DCA SOLO NEI PAESI OCCIDENTALI INDUSTRIALIZZATI?

No, anche nelle città “esposte” alla cultura occidentale e/o industriali (Turchia, Giappone, Iran, Hong Kong, Corea del sud, Africa..) l’incidenza è simile alla nostra

Negli ex paesi sovietici e in Cina (dal 2007) è recente l’interesse per il fenomeno

ANORESSIA E BULIMIA

• Prevalenza dell’anoressia 0,5-3,7% e della Bulimia 1,1-4,2% nella popolazione femminile tra 16 e 35 aa;

• rapporto uomo-donna è tra 1 a 6 e 1 a 10, ma negli adolescenti tra il 19-30% degli anoressici sono maschi;

• In Italia 2 milioni di ragazzi soffrono di DCA e l’incidenza dell’AN è di 4-8 nuovi casi su 100000 e di 9-12 per la BN

ANORESSIA E BULIMIA

• L’età media d’insorgenza è di 17 anni;• In generale è in aumento la prevalenza dei DCA

ma ne diminuisce progressivamente la gravità;• IDCA possono essere ad insorgenza precoce

(prepuberale) o anche tardiva (dopo il matrimonio)

BINGE EATING DISORDER

• PREVALENZA 2,8% (0,7-4%:IL DOPPIO DEI TASSI COMBINATI DI ANORESSIA (0,6%) E BULIMIA (1%)

• PIU’ FREQUENTE NEL SESSO FEMMINILE (3:2)

• IL 10-15% DELLA POPOLAZIONE OBESA NE SOFFRE (20-50% DELLE DONNE OBESE)

I dati IPSAD ITALIA 2005-2006 dicono che in Liguria:32.110 tra 15-54 anni a rischio DCA (4.1% del campione pari a 783.168 );Il 10.4% 15-19aa;prevalenza femmmine 15-24 aa (9,3%) e 25-34 aa (7,2%) > coetanee nazionali (8,8% e 5,6%);Prevalenze < in altre fasce d'età: 3% tra 35-44aa contro 3,9% in Italia;1% tra 45-54 aa contro 3,3% in Italia;maschi 45-54 aa prevalenza > in Liguria 1,9% (Italia: 1,3%); maschi 24-44aa prevalenza 0,5% (Italia: 1%).

OSSERVATORIO ARSAgenzia Regionale Sanitaria Liguria

dal 2008 al 15 Novembre 20112555 pz in carico presso servizi DCA Liguri29% nati prima del 198590.1% sesso femminileDistribuzione diagnosi: 34.6% BED; 28.3% EDNOS; 29.3% AN; 7.3%BN; 0.5% altri DCA infanziaComorbilità: psichiatrica 15.7% (più elevata nei BED 30,8%); organica 13.5% ; 1.6% abuso sostanze.

FATTORI DI RISCHIOETÀ

GENERE

SOVRAPPESO E DIETE “FAI-DA-TE”

DISTURBI DI PERSONALITA’, DOC, DISTURBI DELL’UMORE

BASSA AUTOSTIMA

ASPETTATIVE ESAGERATE E ECCESSIVA COMPIACENZA

PERFEZIONISMO NEVROTICO

DIFFICOLTA’ DEL PROCESSO DI SEPARAZIONE-INDIVIDUAZIONE

RIFIUTO DEL CORPO E DELLA SESSUALITA’

ESAGERATA ATTIVITA’ SPORTIVA, FREQUENZA AMBIENTE DANZA, MODA, SPORT AGONISTICO

ABUSI FISICI O SESSUALI

FATTORI FAMILIARI

DISTURBI DELL’UMORE,

ALCOLISMO,

SOVRAPPESO O OBESITA’ DELLA MADRE,

ESALTAZIONE DELLA MAGREZZA E DELLA BELLEZZA ETC

PADRE POCO PRESENTE

INVISCHIAMENTO, IPERPROTETTIVITà, RIGIDITà, SCARSA RISOLUZIONE DEI CONFLITTI

RUOLO DELLA RAGAZZA AMMALATA NELLO SCHEMA FAMILIARE DI EVITAMENTO DEI CONFLITTI

FATTORI PRECIPITANTI

SEPARAZIONI E PERDITE

ALTERAZIONI DELL’OMEOSTASI FAMILIARE

ESPERIENZE SESSUALI

MINACCE ALLA STIMA DI SE’

MALATTIA FISICA ACUTA

CAMBIAMENTO PUBERALE VISSUTO COME TRAUMA

(paura di perdere il controllo e la stima di se’, recupero del dominio di se’ con la dieta)

FATTORI DI PERPETUAZIONE DELLA SINDROME

DIGIUNO E PERDITA DI PESO

BASSO PESO

IPERATTIVITA’

ABBUFFATE VOMITO E ABUSO LASSATIVI-DIURETICI

RINFORZI POSITIVI (sentirsi forte e in perfetto controllo, attenzione ragazzi, approvazione della madre o dell’allenatore)

RINFORZI NEGATIVI (evitamento emozioni negative, conflitti e problemi, responsabilità)

INTERVENTI MEDICI ERRONEI (somministrazione della pillola per indurre mestruazioni?, rialimentazione forzata? , psicoterapie che si occupano solo dei fattori di rischio psicologici)

R. Dalle Grave

FATTORI DI MANTENIMENTO DCA (Schmidt, Treasure-Br.J.Clin.Psic.2006)

Alimentazione: effetti dell’alimentazione sulla neuromaturazione (McCormick,2008, VanHolle, 2008)Disregolazione appetito: autoregolazione corteccia prefrontale, lobo limbico e sistema del piacere, ipotalamo e regolazione sazietà (Corwin 2006, Boggiano 2007)Stile di pensiero: tratti autistici, attenzione per il dettaglio a scapito del quadro d’insieme, rigidità attentiva e cognitiva (Lopez et al 2008, Roberts et al 2009, Tchantcuria et al 2008)Fattori interpersonali: iperemotività espressa, essere controllanti e coercitivi, atteggiamento iperaccettante della famiglia (J.Treasure 2007, Kyriacon 2008)

PROGNOSIIN UN TERZO DEI CASI LA MALATTIA DURA PIU’ DI 6 ANNI;

AN % BN %MORTALITA’ 0 – 25 (5) 0 – 7ESITO FAVOREVOLE 25 – 92 11- 71SFAVOREVOLE 0 - 34 0 – 41SUICIDIO 25 – 30 % DEI CASI DI MORTERECIDIVE 10%In altre parole nell’A.N. si osserva il: 50-70% di remissioni, il20% di cronicizzazioni e il 30% con sindromi parziali (Simon Gowers,2007)Un calo di peso del 20-25% comporta rischio elevato di mortalità, del 30-35% rischio molto elevatoIndice di malnutrizione è un calo ponderale >10% in 6 mesi o >5% nell’ultimo mese

QUALI SONO I MEDICI CHE PIU’ SPESSO INCONTRANO PER LA PRIMA VOLTA UN’ANORESSICA O UNA BULIMICA CHE NASCONDE IL PRORPIO DISTURBO?

MEDICI DI FAMIGLIA E INTERNISTI IN GENERE

DIETOLOGI-NUTRIZIONISTI

GASTROENTEROLOGI

GINECOLOGI

DENTISTI

PEDIATRI

Prestare molta attenzione a: MAGREZZA IMMOTIVATA

GONFIORE ADDOMINALE

ACROCIANOSI E ACRODERMATITI

IPERTROFIA DELLE PAROTIDI

LANUGO E EROSIONI DELLO SMALTO

ECCHIMOSI E IPERCAROTENEMIA

ERITEMA AB IGNE

IRREGOLARITA’ MESTRUALI - AMENORREA

OVAIO POLICISTICOPESO DEL BAMBINO ALLA NASCITA

ESERCIZIO FISICO ECCESSIVO

ECCESSIVO PERFEZIONISMO NELLO STUDIO

RICHIESTA DI DIETE MOTIVATE O MENO

ASSUNZIONE DI FARMACI DIMAGRANTI

MANGIARE O BERE DI NOTTE

ALLONTANAMENTO DALLA TAVOLA DA PRANZO

MANGIARE IN SOLITUDINE

CHIUDERSI IN BAGNO SUBITO DOPO MANGIATO

MAGREZZA FREDDOLOSA

MARISPAN: Management of Really Sick Patient with Anorexia Nervosa

October 2010

Box 1 Risk assessment in anorexia nervosa

1. Body mass index: weight (kg)/height2 (m2)□□ anorexia <17.5□□ medium risk 13–15□□ high risk <132. Physical examination□□ low pulse, blood pressure and core temperature□□ muscle power reduced□□ Sit up–Squat–Stand (SUSS) test3. Blood tests□□ sodium low: suspect water loading (<125 mmol/l high risk)□□ potassium low: vomiting or laxative abuse (<3 mmol/l high risk)Note: low sodium and potassium can occur in malnutrition with or without waterloading or purging□□ raised transaminases□□ hypoglycaemia: blood glucose <3 mmol/l (if present, suspect occult infection,especially with low albumin or raised c-reactive protein)4. ECG□□ bradycardia□□ raised QTc (>450 ms)□□ non-specific T-wave changes□□ hypokalaemic changes

ESAMI PIU’ FREQUENTEMENTE ALTERATI

Potassiemia, amilasiemia

FSH, LH, ormoni tiroidei

Emocromo

Elettrocardiogramma

Densitometria ossea

VALUTAZIONE INTERNISTICAESAME OBIETTIVO: - Generale: grado di malnutrizione, deambulazione,stato del sensorio- Cute e annessi: disidratazione, cute secca, carotenodermia, acrocianosi, disvitaminosi, segni di autolesionismo, lanugo, perdita di capelli.- Parotidi e sottomandibolari: eventuale ipertrofia- Denti: erosione della dentina- Apparato cardiovascolare: frequenza e ritmo cardiaco, eventuali soffi

cardiaci (prolasso mitralico), pressione arteriosa, segni di scompenso: edemi e stasi polmonare (nella rialimentazione).- Addome: dolorabilità, distensione, peristalsi, eventuale epatomegalia.- Sistema nervoso: eventuale presenza di neuropatie periferiche, alterazioni a carico del SNC

ESAMI BIOUMORALI:- Esami di 1° livello: emocromo, ionemia, urea, creatinina, profilo proteico, transaminasi, amilasi, lipasi- Esami di 2° livello: sideremia, ferritina, LH, FSH, ormoni tiroidei

ESAMI STRUMENTALI: ECG, Densitometria Ossea (Moc)

COMPLICANZE MEDICHEbradicardia, aritmie, QT lungo, aritmieipotensionestipsi, colopatia, erosioni esofageealterazioni ormonaliosteoporosineuropatieinfezionialterazioni epatiche e pancreaticheinsufficienza renale

COMPLICANZE MEDICHE• ipogonadismo ipotalamico, riduzione ormoni tiroidei

e attività adrenergica e insulinemia• disidratazione, ipovolemia ( ridotta assunzione H2O,

secr.ADH, assorb.intestinale,e deficit renale concentrazione) iperidratazione (aument.introito H2O, aument.livelli-attività ADH)

• alterazioni equilibrio eletrolitico (ipoK >2,5) e acido-base

• a 6 mesi 66% osteopenia, 26%osteoporosi• sindrome da refeeding (ipofosfatemia!, edemi

periferici e centrali)• anemia normocitica, leucopenia, piastrinopenia

PROGNOSI SFAVOREVOLE

Lunga durata di malattiaEtà di esordio avanzataRelazioni familiari disturbateBMI<13Condotte eliminatorieAlte concentrazioni a.urico e creatinina correlati alla cronicizzazioneBasso peso e bassi livelli di albumina (<2.5) indicatori di mortalità

TRATTAMENTOPRENDERE IN CONSIDERAZIONE QUATTRO

PROBLEMI FONDAMENTALI:

1) COLLABORAZIONE TRA SPECIALISTI (presa in carico psichiatrico-psicologica, presa in carico nutrizionale e nei casi gravi internistica per molteplici complicanze mediche

2) IMPORTANZA DELL’INVIO

3) FUNZIONE ECONOMICA DEL SINTOMO

4) INTERAZIONI FAMILIARI

5) RELAZIONE TERAPEUTICA

Livelli di trattamento dei DCA

Ambulatoriale

• Calo ponderale moderato• Breve durata del disturbo• Condizioni mediche stabili• Motivazione al cambiamento• Ambiente familiare collaborante

Day Hospital •Possibilità di gestione extra ospedaliera delle problematiche

Ricovero

• Severo o rapido calo ponderale (BMI < =15)

• Problemi medici non gestibili ambulatoriamente• Comorbidità psichiatrica• Complicazioni mediche severe• Necessità di separare il paziente dalla famiglia

LINEE GUIDA APA PER IL RICOVERO DEI DCA

ALTRI FATTORI DECISIVI PER RICOVERARE I DCA

Il Centro per i Disturbi Alimentari e dell’Adolescenza di Pietra Ligure(SV)

Padiglione Racamier - Ospedale “S.Corona”

.

Il nostro reparto riserva 2 posti letto per:

adolescenti affetti da break-down evolutivi, sindromi depressive, esordi psicotici, disturbi di personalità;

donne affette da psicosi puerperale e depressione post-partum;

pazienti obesi, BED.

MEDICI DI FAMIGLIA

PEDIATRI

DIP. MATERNO INFANTILE

DIP. DIPENDENZE

DIP. SALUTE MENTALE

FAMIGLIE

UTENTI

SPECIALISTI PRIVATI

AMBULATORIEQUIPE MULTIDISCIPLINARE

TRATTAMENTO AMBULATORIALE

TRATTAMENTOCENTRO DIURNOAlimentazione assistitaTerapie di gruppoPsicoterapia

RICOVERI IN MEDICINA E PEDIATRIAPer trattamenti urgenti

RICOVERI IN SPDCUrgenze psichiatricheletti dedicati agli adolescenti

RICOVERI VOLONTARIRiabilitazione psichiatrica ospedaliera programmata

CDAA-Centro per i disturbi alimentarie dell’ adolescenza

Centro a valenza regionale

COME SI ACCEDE AL CDAA

Terapia AmbulatorialeDH RiabilitativoRicovero

Presa in carico

Visite ambulatorialiDay Hospital Diagnostico

Valutazione psichiatrica e internistica

Regolamento, visita al reparto, data del ricovero

Definizione contratto terapeutico

Medici, PsicologoCollaboratrice amm.va

Riunione assegnazione nuovi casi

Filtro telefonicoScheda telefonica

Accoglimento della domanda

Pazienti o loro familiariSSM, SPDC, MMG, etc.

Invio

ACCESSO DIRETTO SENZA PRENOTAZIONE CUPA

LA PRIMA VISITA SI PRENOTA DIRETTAMENTE AL CDAA AL N. 0196235021 Sig.ra CAPELLI

E' NECESSARIO CHE LA VISITA SIA RICHIESTA CON IMPEGNATIVA DEL MMG PER “VISITA SPECIALISTICA

PRESSO CDAA”

E' POSSIBILE CONTATTARE I MEDICI DEL CENTRO OGNI GIORNO

VIA MAIL: cdaa.pietra@asl2.liguria.itTELEFONO: 0196235021-5028 dalle 8.30 alle 9.00

EQUIPE MULTIDISCIPLINARE CDAA

• Medici psichiatri• Medico nutrizionista• Psicologo psicoterapeuta• Infermieri professionali• Educatori professionali• Operatori sociosanitari • Collaboratrice Amministrativa con specifiche

funzioni di filtro telefonico e informazione per l’ utenza

Modelli teorici di riferimento

Terapia Istituzionale• attenzione al lavoro con e nei gruppi• attenzione agli aspetti interpersonali• cura dell’istituzione• psicopatologia dei legami intersoggettivi(P.C.Racamier, P. Jeammett, M. Sassolas)

Terapia Cognitivo Comportamentale• schema di autovalutazione disfunzionale• gruppo di mindfullness (utilizzo clinico di tecniche

meditative)• alimentazione meccanica• intervento sui fattori di mantenimento del disturbo(R. Dalle Grave, D. Garner)

PSICOTERAPIE• Il più studiato è l’approccio cognitivo-

comportamentale o CBT (Mcintosh 2005, Schmidt 2007)

• >50% adulti bulimici con CBT vanno meglio, mentre 50% diventa non responder a successive CBT (Fairburn 2008)

• La terapia familiare ha un’importante indicazione specie negli adolescenti

• Il 20-30% degli adolescenti con tp familiare vanno meglio (D.La Grange 2007)

• Utilizzati anche approccio psicodinamico e interpersonale etc.

LE REGOLE DEL CDAA

Chiusura dei bagni dopo ogni pasto Orari per l’ utilizzo di notebook e cellulari Permessi d’ uscita con eventuali pastiautonomi Divieto di introdurre cibo, bevande o farmaci Divieto di parlare di cibo o commentare leforme corporee o il peso Divieto di tenere con sé oggetti o sostanzepotenzialmente pericolose

Pasti assistiti

Gli operatori assistono al pasto con atteggiamento non giudicante ma fermo, intervenendo ogni qualvolta si presentino difficoltà o comportamenti sintomatici per

rendere possibile la tecnica dell' alimentazione meccanica. Essa prevede la regola, paradossale, del divieto di parlare di

cibo.

L’alimentazione meccanica• non è oggetto di contrattazione

con i pazienti dopo che essi hanno accettato il programma di cura.

• la sua somministrazione ed assunzione è cadenzata come avviene per altre eventuali terapie.

• i pazienti sono incoraggiati a mangiare meccanicamente e a considerare il cibo come una medicina

• essa attacca direttamente il sintomo principale, ovvero le alterate condotte alimentari.

Colloquio individualeTutti i pazienti vengono visti settimanalmente da un terapeuta dell’ èquipe insieme ad un operatore del reparto. I colloqui clinici sono finalizzati tra l’ altro a

1) Valutazione Fattori di rischioFattori precipitantiFattori di mantenimento standardFattori di mantenimento aggiuntivi: perfezionismo clinico

bassa autostima nucleareintolleranza alle emozionirelazioni interpersonali disturbate

2) Comprensione e modificazione dei comportamenti sintomatici e delle convinzioni disfunzionali che li sostengono3) Prevenzione delle ricadute e rinforzo della motivazione a mantenere e consolidare i risultati raggiunti

Terapia di Gruppo• Un Gruppo di Psicoterapia settimanale non strutturato,condotto dallo psicologo, centrato su temi relativi alle storiepersonalie familiari dei pazienti o alle dinamiche relazionali in reparto efinalizzato a migliorare il contatto con la sfera emotiva.

• Un gruppo settimanale di Mindfulness condotto da unopsichiatra finalizzato, attraverso l’ utilizzo clinico di tecnichemeditative, a promuovere una maggiore consapevolezza diemozioni sensazioni fisiche e pensieri depressivi o sintomaticidecentrandosi da essi senza giudicarli.

• Un gruppo Psicoeducazionale settimanale condotto dallospecialista in scienze dell’ alimentazione e da un’ infermiereprofessionale finalizzato a fornire informazioni corrette su:sintomi da digiuno, complicanze mediche, condotte dicompenso, l’alimentazione meccanica, i fattori predisponenti,precipitanti e perpetuanti, fisiologia umana, educazione allasalute.

Tavola rotonda

E’ l’incontro dell’equipe con i singoli pazienti, almeno una volta la settimana.Sono discussi i vari aspetti della terapia per una formulazione personalizzata del caso.L’equipe discute con il paziente il programma personale, l’andamento del ricovero, le resistenze al programma stesso.

Assemblea di repartoHa frequenza settimanale. E’ centrata

sull’organizzazione e le difficoltà della vita quotidiana in reparto.

Partecipano operatori e pazienti ricoverati e in DH.

Assemblea con i familiariSi svolge ogni 5 settimane. Il confronto di

esperienze dolorose, emozioni e idee può far emergere nuove valide proposte sul

funzionamento del nostro Centro. Il fine è mettere a contatto linguaggi differenti e

ridurre l’isolamento e lo stigma.

INTERVENTI CON LE FAMIGLIEPrima visita:

• Formulare ipotesi sul contesto in cui si è sviluppato e si mantiene il disturbo

• Formulare ipotesi sul ruolo che il sintomo gioca nella dinamica familiare

• Disvelare alleanze e legami più o meno espliciti o sotterranee resistenze al cambiamento

• Fornire informazioni sul programma di cura e sulle regole

Incontri con la famiglia durante il ricovero

• Punto della situazione sull’ andamento del programma terapeutico• Fornire informazioni corrette sui DCA• Concordare permessi a casa e fornire indicazioni su come

affrontare i pasti a domicilio• Ridimensionare le irrealistiche aspettative di guarigione dei

genitori

INTERVENTI CON LE FAMIGLIEGruppi multifamiliari: • Condotti dal direttore del centro e dalla caposala ogni 5 settimane.

Coinvolgono esclusivamente i familiari dei pazienti in trattamento e di quelli già dimessi.

• Hanno la funzione di favorire il confronto tra le diverse esperienze delle famiglie per cercare di superare vissuti di impotenza e fallimento e contrastare l’ isolamento e lo stigma.

• L’ interazione diretta con i vertici del centro può favorire la collaborazione e la fiducia nei confronti dell’ èquipe.

Interventi di parent-training: • Coinvolgono i genitori dei pazienti che frequentano il DH

riabilitativo e si avvicinano alla conclusione del programma al CDAA

• Hanno la funzione di promuovere l’ acquisizione di alcune nozioni sull’ alimentazione assistita e specifiche competenze nell’ assistenza al pasto

• Si utilizza il coinvolgimento diretto attraverso tecniche di role-playing.

Finalizzato a prevenire l’ evoluzione verso la patologia conclamata in casi di adolescenti o giovani adulti in situazione di breakdown evolutivo.

E’ una prima risposta a “bassa intensità” in situazioni di rischio per ridurre l’ incidenza di ricoveri psichiatrici in giovane età.

Interventi di TF nel corso del ricovero per i pazienti per i quali appare evidente come il sintomo anoressico, e il conseguente blocco evolutivo, sia l’ epifenomeno di un disagio dell’ intero sistema familiare e, quindi, funzionale al mantenimento dell’ equilibrio (famiglia organizzata intorno al sintomo).

INTERVENTI CON LE FAMIGLIEAmbulatorio di terapia familiare

sistemico-relazionale

OBIETTIVI

• Continuità didattica e collegamento con le scuole di provenienza.• Supporto della sfera affettivo-relazionale e dell’ autostima.• Rinforzo delle risorse vitali positive e contrasto dell’ isolamento sociale.• Rinforzo e integrazione del progetto di cura.• Contrasto della dispersione scolastica.

PROGETTO DI ISTRUZIONE DOMICILIARE EDI TEMPORANEA INTEGRAZIONE SCOLASTICA

AZIONI

• Inserimento temporaneo in scuole secondarie di primo e secondo grado della Provincia di Savona durante il periodo di ricovero.• Possibilità di seguire le lezioni in videoconferenza• Possibilità di lezioni individuali al CDAA (Progetto Scuola in Ospedale)

Alcuni dati sull’attività del C.D.A.A.Anno 2010

Ricoveri 83Giornate di degenza 3361Numero medio giornaliero ricoveri 9,4Degenza Media 40,49Tasso di occupazione 94.9%Pz ASL2 savonese 42%Pz altre ASL liguri 34%Pz extra regione 24%

Pazienti trattati in DH 126Giornate di degenza in DH 1384Presenza media giornaliera in DH 6,21Interventi ambulatoriali 125Visite ambulatoriali e in DH 4515

Alcuni dati sull’attività del C.D.A.A.I semestre Anno 2011

Ricoveri 44Giornate di degenza 1670Numero medio giornaliero di ricoveri 9,3Degenza Media 37,95Tasso di occupazione 94.9%Pz ASL2 savonese 35%Pz altre ASL liguri 35%Pz extra regione 30%

Pazienti trattati in DH 54Giornate di degenza in DH 531Presenza media giornaliera in DH 5,71 Visite ambulatoriali e in DH 1652

Ricoveri riabilitativi I semestre 2011

Età14 - 18 anni: 1218 - 24 anni: 1024 - 30 anni: 10 30 - 40 anni: 6

> 40 anni: 6

DiagnosiAnoressia nervosa: 17 Bulimia nervosa: 10Altri DCA 12Disturbi Psicotici 5

Provenienza18 dalla ASL 2 Savonese14 altre AASSLL Liguri

12 extra regione

DH Riabilitativo I semestre 2011

Fascia d’età14 - 18 anni: 1618 - 24 anni: 1324 - 30 anni: 930 - 40 anni: 5

> 40 anni: 11

DiagnosiAnoressia nervosa 19Bulimia nervosa 9DCA NAS 19 Psicosi 8

Provenienza31 dalla ASL 2 Savonese

13 dalle altre AASSLL Liguri4 extra regione

GRAZIE PER L’ATTENZIONE