enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo

Mariana C. Alvarado NavarreteInternado Obstetricia y Ginecología -

Medicina UFRO 2011

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN EL EMBARAZO

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAGeneralidades

• Tromboembolismo venoso:– Embolía pulmonar– Trombosis venosa profunda

• Aprox. 30% de episodios aislados de TEP están asociados a TVP silentes

• Pacientes con TVP sintomática frecuencia de TEP silente es de 40-50%

• Embarazadas mayor frecuencia y complejidad en diagnóstico– Incidencia de TEV 0.76-1.72/1000 embarazos– 2/3 de casos de TVP en periodo prenatal– 43-60% de TEP ocurren en puerperio

Paul E. Marik, M.D., and Lauren A. Plante, M.D., M.P.H. Venous Thromboembolic Disease. N Engl J Med 2008;359:2025-33.

• TEP principal causa de muerte materna en países desarrollados– Tasas estimadas de 1.1-

1.5/100000 partos en USA y Europa

– 1/3 de las muertes maternas en UK

• Causas de muerte– Falla en diagnóstico– Tratamiento tardío o inadecuado– Tromboprofilaxis inadecuada

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAGeneralidades


Lesión endotelial

Estasis sanguíneo

Hipercoagulabilidad

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología

Hipercoagulabilidad

Estasis venoso aumentado

Drenaje venoso disminuido

Compresión de VCI y venas pélvicas

Movilidad disminuida

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología y Cambios asociados al Embarazo

Thromboembolism in pregnancy. Practice Bulletin No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:718–29.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología


ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFactores de Riesgo

REDUCING THE RISK OF THROMBOSIS AND EMBOLISM DURING PREGNANCY AND THE PUERPERIUM . RCOG Green-top Guideline No. 37a © Royal College of Obstetricians and Gynaecologists November 2009

Trombosis Venosa Profunda

• Cuadro clínico: dolor y aumento de volumen de extremidad (80%)– Diferencia de 2 cm en diámetro de

pantorrilla es sugerente de TVP• Sintomatología sugerente de TVP

de inicio reciente Doppler de venas proximales

• Niveles de Dímero-D:– Útiles en mujeres no embarazadas– Embarazo niveles aumentados de

dímero-D bajo condiciones normales


Lee T. Dressang et al. Venous Thromboembolism During Pregnancy. Am Fam Physician. 2008 Jun 15;77(12):1709-1716.� � �

Trombosis Venosa Profunda

Tromboembolismo Pulmonar

• Diagnóstico es similar a pacientes no embarazadas

• Cintigrafía V/Q y AngioTAC se asocian a exposición a radiación relativamente baja para el feto


Tromboembolismo Pulmonar

Lee T. Dressang et al. Venous Thromboembolism During Pregnancy. Am Fam Physician. 2008 Jun 15;77(12):1709-1716.� � �

¿Qué pacientes debieran recibir Anticoagulación Terapéutica en el Embarazo?

• Toda mujer con tromboembolismo venoso agudo durante la gestación

• Mujeres con historia de trombosis• Mujeres con alto riesgo de eventos tromboembólicos

durante embarazo y puerperio• Mujeres con alto riesgo de padecer trombofilias

hereditarias o adquiridas

• A pesar del riesgo aumentado de TEV en el embarazo y periodo postparto, no se recomienda anticoagulación de rutina para todas las mujeres


REDUCING THE RISK OF THROMBOSIS AND EMBOLISM DURING PREGNANCY AND THE PUERPERIUM . RCOG Green-top Guideline No. 37a © Royal College of Obstetricians and Gynaecologists November 2009

Esquemas de Anticoagulación


¿Cómo manejar un cuadro de Tromboembolismo Venoso de reciente diagnóstico?

• Requiere terapia anticoagulante con HBPM o HNF• Hospitalización inicial en casos de inestabilidad

hemodinámica, trombos de gran tamaño o comorbilidades maternas.

• HNF puede considerarse en el manejo inicial de TEP y en situaciones en las cuales pudiera ser necesaria interrupción del embarazo o trombolisis

• Cuando la paciente logra estabilidad hemodinámica cambio a HBPM previo al alta hospitalaria


¿Cómo monitorizar la terapia anticoagulante?

• Datos poco claros• En dosis terapéuticas de HBPM mantener antifactor Xa

0.6-1.0 U/mL, habitualmente no es necesario controlar niveles

• Pacientes en tratamiento con dosis SC terapéutica de HNF TTPK en rango 1.5-2.5 basal, control a las 6 horas post inyección

• Anticoagulación profiláctica no requiere monitorización• Obtener niveles de plaquetas previos a inicio de terapia

con HNF


Manejo de Terapia Anticoagulante en el Parto

• Switch de HBPM a HNF en el último mes de embarazo o lo más pronto posible ante parto inminente– Suspender anticoagulación e inducir parto dentro de 24 horas– Objetivo: disminuir riesgo de hemorragia periparto

• Bloqueo neuroaxial desfase de 10-12 horas después de la última dosis profiláctica de HBPM o 24 horas post última dosis terapéutica (Sociedad Americana de Anestesia Regional y Medicina del Dolor)– Si paciente inicia trabajo de parto mientras está con HNF control con

PTT– Reversión de efecto de heparina rara vez necesario– En mujeres cuya terapia anticoagulante se debe suspender medidas

de compresión neumática


En caso de parto vía Cesárea…

• Cesárea: riesgo 2 veces mayor de eventos tromboembólicos– En pacientes sanas: 1/1000 pacientes

• Recomendable medias compresivas en mujeres que no reciben profilaxis anticoagulante

• No hay estudios que avalen tromboprofilaxis farnmacológica de rutina en cesárea

• En pacientes con factores de riesgo: medias compresivas + HNF o HBPM

• Pacientes con TVP 2-4 semanas preparto filtro de vena cava removible– También en pacientes con TVP recurrente a pesar de anticoagulación

correcta


¿HBPM o HNF?

Tooher R,Gates S,Dowswell T,Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatalperiod. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD001689.

¿HBPM o HNF?

Tooher R,Gates S,Dowswell T,Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD001689.

Cuando los signos y síntomas sugieran TVP de inicio reciente, el examen inicial más recomendado es la Ecotomografía Doppler de venas proximales

CONCLUSIONES

A


Anticoagulante de elección: Heparinas Una manera razonable de minimizar complicaciones hemorrágicas postparto es reanudar anticoagulación no antes de 4-6 horas luego de parto vaginal, y 6-12 horas posterior a cesárea Warfarina, HNF y HBPM no se acumulan en la leche materna y no inducen efecto anticoagulante en el RN fármacos compatibles con la lactancia

CONCLUSIONES

B


Mujeres con historia de trombosis que no tienen una evaluación completa sobre causas subyacentes, deberían ser sometidas a screening de SAF y trombofilias hereditarias Anticoagulación terapéutica está recomendada en mujeres con tromboembolismo agudo durante embarazo o aquellas con alto riesgo de TEV (portadoras de prótesis valvulares mecánicas) Mientras se reinstaura terapia anticoagulante en el postparto, son útiles medidas de compresión neumática Mujeres en TACO deben cambiarse a HBPM o HNP en el último mes de embarazo o prontamente en vista de parto inminente Se recomienda aplazar bloqueo neuroaxial 10-12 horas posterior á última dosis profiláctica o 24 horas posterior a última dosis terapéutica de HBPM Se recomienda medidas de compresión neumática previo a cesárea en mujeres que no estén recibiendo tromboprofilaxis

CONCLUSIONES

C


Gracias

Bibliografía• Thromboembolism in pregnancy. Practice Bulletin

No. 123. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2011;118:718–29.

• REDUCING THE RISK OF THROMBOSIS AND EMBOLISM DURING PREGNANCY AND THE PUERPERIUM . RCOG Green-top Guideline No. 37a © Royal College of Obstetricians and Gynaecologists November 2009

• Paul E. Marik, M.D., and Lauren A. Plante, M.D., M.P.H. Venous Thromboembolic Disease. N Engl J Med 2008;359:2025-33.

• Tooher R,Gates S,Dowswell T,Davis LJ. Prophylaxis for venous thromboembolic disease in pregnancy and the early postnatal period. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5. Art. No.: CD001689.

• Lee T. Dressang et al. Venous Thromboembolism During Pregnancy. Am Fam Physician. 2008 Jun 15;77(12):1709-1716.� � �

enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo

Health & Medicine