73

CAPÍ

TULO

A nivel mundial, la enfermedad tromboembólica es un contri-buyente importante a la morbilidad y mortalidad tanto perinatal como materna, y representó el 14,9% de las muertes maternas en 2006, de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud.1 En los países en desarrollo, el tromboembolismo ha superado a la hemorragia y a la hipertensión como la principal causa de mor-talidad materna.2 Las enfermedades venosas tromboembólicas (EVT), como la trombosis venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP), tromboflebitis pélvica séptica (TPS) y trombosis de la vena ovárica (TVO), complican entre 0,76 y 1,72 por cada 1.000 embarazos.3 Las piedras angulares del tratamiento de las EVT yacen en la prevención, diagnóstico certero y tratamiento oportuno. Este capítulo revisará la etiología, diagnóstico, trata-miento y prevención de las EVT.

�� REGULACIÓN DE LA HEMOSTASIA

Una discusión detallada del sistema de coagulación, del sistema anticoagulante, y del sistema fibrinolítico está más allá de alcan-ce de este manual y puede encontrarse en otra parte en textos más amplios. En la Fig. 7-1 se presenta una versión práctica y fácil de usar de las vías regulatorias complejas de la hemostasia y la fibrinólisis.

Embarazo

Como resultado de los cambios fisiológicos que suceden en el embarazo, las EVT ocurren con una frecuencia cuatro veces ma-yor comparado con el estado no-gestacional.4 El período post-parto es incluso más trombogénico, siendo las EVT dos veces más frecuentes que durante cualquier período dado de 6 sema-nas durante el embarazo. Es asombroso que las EVT no ocurran

más frecuentemente, dados los desafíos paradójicos presentados al sistema hemostático durante el embarazo.

Durante la placentación precoz, los sincitiotrofoblastos pe-netran los vasos uterinos maternos para establecer la circulación uteroplacentaria primordial. Subsecuentemente, los citotrofo-blastos extravellosos vasculares invaden a las arterias espirales deciduales y miometriales superficiales, orquestando una con-versión morfológica de estos vasos para que logren un flujo san-guíneo de elevado volumen y baja resistencia dentro del espacio intervelloso. La supervivencia fetal requiere que estos procesos ocurran en ausencia de hemorragia decidual importante (es de-cir, desprendimiento) o trombosis intervellosa. Para garantizar la supervivencia materna, debe evitarse que ocurra hemorragia decidual durante todo el embarazo.

El desafío hemostático más pronunciado al cual se enfren-tan las madres es durante la tercera etapa del parto. Una vez que la placenta se separa de la pared uterina después de la salida del recién nacido, la hemostasia debe lograrse rápidamente en 140 arterias espirales remodeladas para así poder evitar la hemorra-gia potencialmente catastrófica. Mientras que algunos factores locales como la expresión elevada del factor tisular decidual (llámese la tromboplastina) contribuyen a esta hemostasia en el sitio placentario, también se requieren de cambios dramáticos en la expresión materna de los factores de coagulación y de la anticoagulación para poder enfrentar este desafío hemostático.

Además de una hipercoagulabilidad innata, la estasis venosa y el trauma vascular completarán la tríada clásica de Virchow.5 (Véase Fig. 7-2). La estasis venosa existe como un resultado de la resistencia mecánica en la vascularización de las extremidades in-feriores ejercida por el útero grávido, y la dilatación vascular me-diada por los estrógenos.6 Con frecuencia existe daño endotelial durante el puerperio, especialmente en caso del parto instrumen-tal, enfermedad hipertensiva, uso de tabaco e infecciones.

7Enfermedad tromboembólica que complica el embarazo

Christina S. Han y Michael J. Paidas

74 Capítulo 7

Factores de riesgo

En una revisión de los códigos de la International Classification of Disease-9 (ICD-9, por sus siglas en inglés) provenientes de más de nueve millones de admisiones gestacionales y más de 73.000 admisiones postparto en el United States Inpatient Sam-ple (NIS, por sus siglas en inglés), se identificó una lista de facto-res médicos y obstétricos de riesgo para las EVT.

Véanse las Tablas 7-1 y 7-2 para un listado de los factores de riesgo que se observan comúnmente en el desarrollo de las EVT.

Trombofilias

Aquellas pacientes que tengan estados hipercoagulables subya-centes presentan un riesgo inclusive mayor para EVT y otros re-sultados obstétricos adversos. Estos estados trombofílicos pueden dividirse en mutaciones heredables y desórdenes adquiridos.

Trombofilias heredables

Las trombofilias heredadas importantes más comunes incluyen la heterocigosidad para el Factor V de Leiden (FVL), la muta-ción de heterocigosidad y las mutaciones del gen de la protrom-bina G20210A (MGP). Otras causas más raras de trombofilias heredadas incluyen: deficiencia de antitrombina (AT), deficien-cia de proteína S, deficiencia de proteína C. Véase la Tabla 7-3 para un resumen de estas trombofilias, sus patrones de herencia respectivos y los riesgos de trombosis.

Trombofilias adquiridas

La trombofilia adquirida más frecuente es el síndrome de anti-cuerpos antifosfolipídicos (SAAF). Aproximadamente el 2% de las pacientes con SAAF experimentarán una EVT en el embarazo, lo que representa aproximadamente el 14% de los eventos de EVT durante el embarazo. El diagnóstico del SAAF requiere de un cri-terio clínico y un criterio laboratorio, según se definió en la con-ferencia de consenso internacional del 2006.8 (Véase Tabla 7-4).

El SAAF es un desorden trombogénico que surge de la orientación autoinmune de las proteínas que se unen a los fos-folípidos aniónicos exteriorizados sobre las membranas de las células endoteliales, tales como la cardiolipina y la fosfatidilse-rina. En más de la mitad de las pacientes con SAAF, los anti-cuerpos responsables surgen como resultado de algún desor-den subyacente como el lupus eritematoso sistémico (LES). Las enfermedades como el LES inducen compromiso endotelial, lo que expone a los fosfolípidos aniónicos que se unen a las pro-teínas especializadas, creando neoantígenos reconocidos por el sistema inmune. Los anticuerpos antifosfolipídicos incremen-tan el potencial trombogénico inhibiendo a los anticoagulantes endógenos unidos a los fosfolípidos aniónicos (tales como la β2-glicoproteína-I, anexina V, antitrombina, trombomodulina, proteína C y S) e induciendo a los procoagulantes (tales como el factor tisular, inhibidor del activador de plasminógeno-I, factor de von Willebrand y activación del complemento).

El tipo y la concentración del anticuerpo antifosfolipídico predicen su patogenicidad. Raras veces ocurre alguna compli-

FIGURA 7-1. Vía hemostática y fibrinolítica. El iniciador primario de la coagulación es el factor tisular (FT) que normalmente no se en-cuentra expresado por las células ni en contacto con la circulación (es decir, las células endoteliales). Después de una disrupción vas-cular, se forman en la membrana celular algunos complejos perivas-culares de FT con el factor VII o su forma más activa (VIIa) derivados del plasma que convierten directamente al factor X en Xa. El FT/VIIa también puede generar indirectamente Xa convirtiendo al factor IX en IXa, que a su vez, forma complejos con el factor VIIIa para conver-tir al X en Xa. El factor Xa, una vez generado, forma complejos con su cofactor, Va, para convertir a la protrombina (factor II) en trombina (IIa). La trombina activa a las plaquetas y escinde al fibrinógeno para generar los monómeros de fibrina, que espontáneamente se poli-merizan y son interconectados por el factor XIIIa una vez que ha sido activado por la trombina para así poder formar un coágulo estable. La coagulación está restringida por una serie de proteínas anticoagulan-tes. La respuesta anticoagulante inicial es mediante la vía inhibidora del FT (VIFT) que se enlaza al complejo FT/VIIa/Xa para detener rápi-damente la coagulación mediada por FT. Sin embargo, el factor XIa activado por la trombina mantiene la coagulación sirviendo como un activador alternativo del factor IX sobre la superficie de las plaquetas. Por lo tanto, la inhibición efectiva de la cascada de la coagulación requiere de la prevención de la coagulación mediada por los factores IXa y Xa. El complejo de proteína C y proteína S activadas (APC/S, por sus siglas en inglés) cumple con esta función inactivando a los factores VIIIa y Va, respectivamente. Sin embargo, el sistema anti-coagulante endógeno más crucial es mediante la inactivación de la trombina y Xa directamente por la antitrombina (AT). Finalmente, la fibrinólisis degrada el coágulo de fibrina. La fibrinólisis es mediada por el activador del plasminógeno tipo tisular (APt) que se une a la fibrina donde activa a la plasmina. La plasmina, a su vez, degrada a la fibrina pero puede ser inactivada por la antiplasmina-α2 incrustada en el coágulo de fibrina. La fibrinólisis es inhibida primariamente por el inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (IAP-1), siendo este el inactivador rápido de la APt. El inhibidor fibrinolítico activable de la trombina (IFAT) constituye una proteína antifibrinolítica alterna.

Xla/Plaquetas

IX IXa VIIIa - (APC/S)

TF/VIIa - TFPIX Xa - AT

Va- (APC/S

IIa II

- AT

FXIII Fibrina

- PAI-1- TAFI

tPAplasmina- a1- antiplasmina

DDP

Plaquetas de activación

enferMedad troMboeMbólICa que CoMplICa el eMbarazo 75

cación médica cuando la IgG e IgM de la anticardiolipina sean positivas débiles. Las titulaciones medias o elevadas de anticar-diolipina y la presencia del anticoagulante lúpico se asocian con tasas cuatro veces mayores de trombosis.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

DiagnósticoLa mayoría de los casos de EVT durante el embarazo ocurren en las extremidades inferiores, con predisposición (~90%) por la

FIGURA 7-2. Clásica tríada de Virchow de la hipercoagulabilidad.

extremidad inferior izquierda, secundario a la compresión ana-tómica de la vena ilíaca izquierda por las arterias ilíaca y ovárica derecha.9,10 El diagnóstico clínico de la TVP se complica debido a que sus síntomas inespecíficos se solapan con los cambios fi-siológicos que ocurren en el embarazo, tales como el edema de la extremidad inferior. En un reporte, la sospecha clínica de TVP fue confirmada en sólo el 10% de las pacientes embarazadas, en comparación con aproximadamente el 25% en la población no-embarazada.11 El diagnóstico certero y oportuno es esencial para disminuir la morbilidad materna y fetal, y para tal fin pudiera requerirse de una combinación de varias modalidades.

Tríada de Virchow

EstasisCompresión de venas ilíacas�y Arteria ilíaca derecha por encima de la vena ilíaca izquierda�y Útero grávido

Dilatación venosa mediada hormonalmenteInmovilización

Daño vascularCompresión en el momento del partoParto asistido o instrumental

Sangre hipercoagulable

↑ Factores procoagulantes:

↑ fibrinógeno, niveles ↑ factor V, IX, X, XII, y VIII

↓ Actividad anticoagulante:

↓ Niveles proteína S y ↑ resistencia de la proteína C activada

↓ Actividad fibrinolítica:

↑ IAP-1 y 2 y ↓ actividad de AP-t

= mayor generación de trombina + menor disolución de coágulos

76 Capítulo 7

TABLA 7-1. Condiciones médicas y riesgo de EVT4

Complicación

Proporción de probabilidades (OR, por sus siglas en inglés)

IC 95%

Trombofilia

Antecedente de trombosis

Síndrome de anticuerpos

antifosfolipídicos

Lupus

Enfermedad cardíaca

Drepanocitosis

Obesidad

Diabetes

Hipertensión

Tabaquismo

Abuso de sustancias

51,8

24,8

15,8

8,7

7,1

6,7

4,4

2,0

1,8

1,7

1,1

38,7-69,2

17,1-36,0

10,9-22,8

5,8-13,0

6,2-8,3

4,4-10,1

3,4-5,7

1,4-2,7

1,4-2,3

1,4-2,1

0,7-1,9

IC, intervalo de confianza

TABLA 7-2. Condiciones obstétricas y el riesgo de EVT4

Complicación OR IC 95%

Transfusión

Desórdenes

hidroelectrolíticos y del

equilibrio ácido-base

Infección postparto

Anemia

Hiperemesis

Hemorragia anteparto

Cesárea versus parto vaginal

Embarazo múltiple

Hemorragia postparto

Preeclampsia e hipertensión

gestacional

Trabajo de parto prematuro

Trombocitopenia

7,6

4,9

4,1

2,6

2,5

2,3

2,1

1,6

1,3

0,9

0,9

0,6

6,2-9,4

4,1-5,9

2,9-5,7

2,2-2,9

2,0-3,2

1,8-2,8

1,8-2,4

1,2-2,1

1,1-1,6

0,7-1,0

0,7-9,5

0,8-4,1

TABLA 7-3. El riesgo de EVT en pacientes embarazadas con una trombofilia7

Condición HerenciaPrevalencia de poblaciones europeas

Riesgo de trombosis sin antecedente previo

Riesgo de trombosis con antecedente previo

Deficiencia de antitrombina AD 0,02% - 1,1% 0,02% - 7,2% 11% - 40%

Mutación de protrombina (PGM)�y Homocigótico�y Heterocigótico

AD0,02%2,9%

2,8%0,37% - 0,5%

>10%>10%

Factor V Leiden (FVL)�y Homocigótico�y Heterocigótico�y Heterocigótico FVL/PGM

compuesto

AD0,07%5,3%0,17%

1,5%0,26%4,7%

>10%>10%

Deficiencia de proteína C AD 0,2% - 0,3% 0,8% - 1,7%

Deficiencia de proteína S AD 0,03% - 0,13% <1% - 6,6%

Hiperhomocisteinemia AR <5% OR 6,1

Elevación del factor VII AD ~0,1%

Elevación del factor VIII AD ~0,1%

Elevación del factor XI AD ~0,1%-

AD, autosómica dominante