Heparinas de bajo peso

molecular en AP: enfermedad

tromboembólica venosa

BTA 2.0 2014; (4)

BT

A 2

.0Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos

Queda expresamente prohibida la reproducción de este documento con ánimo de lucro o fines comerciales. Cualquier transmisión, distribución, reproducción, almacenamiento, o modificación total o parcial, del contenido será

de exclusiva responsabilidad de quien lo realice.

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A 2

.0Justificación:

•

Insuficiente información sobre uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el ámbito de la atención primaria (AP)

•

Variabilidad en los criterios de prescripción y dosificación de HBPM

•

Incremento del consumo de HBPM en AP, especialmente en enfermedad tromboembólica venosa (ETV)

Objetivos:

•

Aportar información de utilidad para la práctica clínica en AP•

Utilización de HBPM en la profilaxis y el tratamiento de ETV: características diferenciales, posología, seguridad, criterios para la selección de pacientes, uso en situaciones especiales, información y seguimiento de los pacientes

HBPM: características diferenciales•

Químicamente

diferentes: método de fraccionamiento, peso molecular, efecto Wa/IIa

•

No presentan diferencias relevantes en su actividad

•

Costes

diferentes:

•

Indicaciones

comunes (profilaxis y tratamiento de la ETV) con ciertas diferencias.

•

Terapéuticamente similares (eficacia y seguridad),

escasos estudios comparativos.

•

No intercambiables→no

sustituir una por otra una vez iniciado el tratamiento.

•

La selección

puede basarse en criterios económicos, disponibilidad, preferencias del paciente, etc.

BT

A 2

.0

Coste comparativo de las HBPM disponibles en España: coste tratamiento/día en euros

Fuente: Subdirección de Prestaciones. Servicio Andaluz de Salud, diciembre 2014.

2,18

2,33

2,40

2,94

4,09

Dalteparina (Fragmin®) 2.500 UI

Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 UI

Enoxaparina (Clexane®) 2.000 UI

Tinzaparina (Innohep®) 3.500 UI

Bemiparina (Hibor®) 2.500 UI

Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)B

TA

2.0

Elevada incidencia:. 1-2 casos/1.000 habitantes/año (60-69 años), 1 caso/1.000 habitantes/año (>80 años). Prevalencia en España: 3-5%. Riesgo absoluto: 10-20% en pacientes médicos, 15-60% en pacientes quirúrgicos (40-80% en cirugía ortopédica de cadera y rodilla y politraumatizados)

Elevada morbimortalidad:. Riesgo importante de complicaciones y recurrencias, incluso desenlace mortal. En España: 3ª

causa de muerte por enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte hospitalaria evitable

Factores de riesgo:. Edad (>60 años), embarazo, puerperio. Movilidad reducida o inmovilización prolongada: encamamiento, viajes prolongados, escayolas o férulas, etc. Medicamentos: especialmente tratamientos hormonales relacionados con estrógenos. Intervenciones quirúrgicas o traumatismos: especialmente de extremidades inferiores. Enfermedades crónicas o agudas: infecciones, enfermedad cardíaca, alteraciones metabólicas, endocrinas o respiratorias, ictus, varices, neoplasias, deshidratación, diabetes, obesidad (IMC>30 Kg/m2), etc

Trombosis venosa profunda

(TVP)

Tromboembolismo pulmonar

(TEP)

Enfermedad tromboembólica

venosa (ETV)

HBPM: profilaxis de ETV

•

Las HBPM son de primera elección

en la profilaxis de ETV en la mayoría de pacientes quirúrgicos y en pacientes con patologías médicas; salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

•

La profilaxis de ETV con HBPM reduce la morbimortalidad

en los pacientes de riesgo

•

La profilaxis de ETV con HBPM requiere valoración previa del riesgo de ETV frente al

riesgo de hemorragia en cada paciente:

-

Pacientes quirúrgicos:

existen modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia y estratificar el riesgo de ETV (muy bajo, bajo, moderado, alto, muy alto) en función del tipo y duración de la intervención y otros factores de riesgo

-

Pacientes con patologías médicas:

no se dispone de modelos o escalas consensuadas y/o validadas para estratificar el riesgo de hemorragia o de ETV, aunque existen propuestas para valorar el riesgo de ETV en función del grado de inmovilización y otros factores de riesgo

BT

A 2

.0

HBPM: profilaxis de ETV en pacientes quirúrgicos

BT

A 2

.0

Riesgo bajo-muy bajo: cirugía menor o ambulatoria sin factores de riesgo de ETV adicionales

No se recomienda tromboprofilaxis

farmacológica

Se recomienda movilización precoz y activa

Riesgo moderado-muy alto: la mayoría de intervenciones, con o sin factores de riesgo de ETV adicionales

Se recomiendatromboprofilaxis

farmacológica (HBPM) (*)

Cirugía general y cirugía menor ortopédica y traumatológica

Hasta recuperar movilidad: 5-10 días

Cirugía mayor de cadera y rodilla (artroplastia

y fractura)Mínimo 10-14 días (rodilla), preferible 28-35 días (cadera)

Cirugía oncológica (abdominal y pélvica)

28 días

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular(*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

Riesgo de ETV

HBPM: profilaxis de ETV en pacientes con patologías médicas

•

Elevada morbimortalidad asociada a ETV en estos casos→ tromboprofilaxis

especialmente relevante

•

Pacientes heterogéneos con circunstancias clínicas complejas y factores de riesgo múltiples→ dificultad para decidir tromboprofilaxis

•

Menos información disponible que en pacientes quirúrgicos

•

No hay modelos validados para estratificar el riesgo de ETV, pero la Guía PRETEMED

–elaborada

por la Sociedad Andaluza de Medicina

Interna, SEMI, SEMFyC

–

ha sido ampliamente aceptada

por los profesionales sanitarios por su utilidad en la práctica cínica. La guía plantea el cálulo

del riesgo ajustado de ETV en pacientes con procesos

médicos (ambulatorios y hospitalarios), ponderando diferentes factores de riesgo en cada paciente.

•

Tampoco hay modelos validados para valorar el riesgo de hemorragia en estos pacientes, pero -de forma aproximada-

puede

aplicarse el Índice validado por Wells

BT

A 2

.0

Algoritmo para la tromboprofilaxis en patologías médicas (cálculo del riesgo de ETV)

Cálculo del riesgo ajustado de ETV (RA) (#)RA= suma de pesos de los distintos procesos precipitantes + suma de pesos de otras circunstancias de riesgo.

(Esta fórmula sólo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso asociado con peso ajustado ≥2)

1 2 3

PROCESOS PRECIPITANTES

Embarazo/puerperio (a)Viajes en avión >6 h

Enfermedad inflamatoria intestinal activaInfección aguda graveInsuficiencia cardiaca clase III Neoplasia

ACVA con parálisis de miembros inferioresEPOC con descompensación grave Infarto agudo de miocardioInsuficiencia cardiaca clase IVMieloma con quimioterapia (d)Traumatismos de miembros inferiores sin cirugía

PROCESOS ASOCIADOS

Diabetes mellitusHiperhomocisteinemiaInfección por VIHParálisis de miembros inferioresTVS previa

Síndrome nefróticoTrombofilia (b)TVP previa (c)Vasculitis

(Behçet/Wegener)

FÁRMACOS

Anticonceptivos hormonalesAntidepresivosAntipsicóticosInhibidores de la aromatasaTamoxifeno-raloxifenoTerapia hormonal sustitutiva

Quimioterapia

OTROS

Catéter venoso centralEdad >60 añosIMC >28 Kg/m2Tabaquismo >35 cigarrillos/día

BT

A 2

.0

(a) Peso 3 si: embarazo y trombofilia. Peso 4 si: embarazo y TVP previa.

(b) Peso 2 si: factor V de Leyden en >60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos.

Peso 1 si: factor VIII >150% o factor V de Leyden en <60 años.(c) Peso 3 si: TVP previa espontánea.

Peso 5 si: TVP previa y trombofilia.(d) Peso 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.

RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS

Riesgo ajustado de ETV (RA) Recomendación

1-3 Considerar el uso de medidas físicas

4 Se sugiere profilaxis con HBPM (*)

>4 Se recomienda profilaxis con HBPM (*)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TVS: trombosis venosa superficial; AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. (*) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia; (#) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos

Tomado de: Medrano FJ et al (SAMI), 2007. Guía PRETEMED

HBPM: tromboprofilaxis en algunas situaciones de riesgo de ETV en AP

BT

A 2

.0 Situación de riesgo de ETV (*) Tromboprofilaxis

Inmovilización o encamamiento temporal >4 días + al menos otro factor de riesgo de ETV

Se recomienda tromboprofilaxis

farmacológica

(HBPM) (#)

Viajes prolongados

Sin otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis

Con otros factores de riesgo de ETVNo se recomienda tromboprofilaxis

farmacológicaSe recomiendan medidas físicas (a)

Riesgo especialmente elevado de ETV (b) + viaje larga duración (>6 horas) + alto grado inmovilización (p.ej. avión)

Valorar tromboprofilaxis

farmacológica

(HBPM) en función de factores de riesgo de ETV (#)

Inmovilización miembros inferiores (escayolas, férulas, etc) por traumatismo, fractura u otras lesiones

Valorar tromboprofilaxis

farmacológica

(HBPM) en función de presencia de fractura y/o de otros

factores de riesgo de ETV (#)

Inmovilización o encamamiento crónico o vida sedentaria sin otros factores de riesgo de ETV No se recomienda tromboprofilaxis

(*) Factores de riesgo críticos en AP: edad, patologías crónicas (insuficiencia cardíaca, EPOC, neoplasia, trombofilia), antecedentes de ETV y niveles elevados de estrógenos(#) Siempre que no exista contraindicación o riesgo elevado de hemoragia

Mantener hasta que se resuelva situación de riesgo o factor desencadenante o hasta recuperar movilidad: mínimo 5-10 días

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular(a) Deambulación frecuente, ejercicios de piernas, asiento de pasillo y en algunos casos, medias de compresión(b) Antecedentes ETV, período postoperatorio, inmovilización miembros inferiores por traumatismo y/o factores de riesgo de ETV múltiples

Índice de riesgo de hemorragia en pacientes ambulatorios (validado por Wells)

BT

A 2

.0

Proceso PuntuaciónEdad ≥65 añosAntecedentes de hemorragia intestinalAntecedentes de ictusComorbilidad

asociada (una o más): infarto de miocardio reciente, insuficiencia renal (Cr

>1,5 mg/dl), diabetes mellitus, anemia grave

1111

Riesgo

BajoModeradoAlto

01-2≥3

Tomado de: Barba Martín R (SEMI), 2009

HBPM: tratamiento inicial de ETV

•

Las HBPM son de primera elección

en el tratamiento inicial (5-7 días) de episodios agudos de ETV (TVP y TEP sin complicaciones hemodinámicas), salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia

•

El inicio del tratamiento con HBPM requiere confirmación del diagnóstico

y valoración individualizada

del riesgo/beneficio en cada paciente

•

Antes de disponer del diagnóstico de ETV, puede iniciarse el tratamiento empírico

con HBPM cuando existe sospecha clínica alta y cuando la sospecha es intermedia pero los resultados no se esperan antes de 4 horas. No se recomienda iniciarlo si la sospecha clínica es baja y los resultados se esperan antes de 24 horas

•

En pacientes con ETV de bajo riesgo y circunstancias favorables, el tratamiento inicial extrahospitalario o domiciliario

con HBPM se ha mostrado eficaz, seguro, no complicado, bien aceptado y facilita la recuperación del paciente

BT

A 2

.0

Algoritmo para el tratamiento inicial de ETVB

TA

2.0

Confirmación diagnóstico ETV

Tratamiento inicial extrahospitalario/ domiciliario inmediato: HBPM (*)

. HBPM durante 5-7 días (hasta INR ≥2, 1-2 días) + ACO-K (iniciar 1as

24 h). Después 1ª

semana continuar ACO-K (3 meses) (#)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TEP: tromboembolismo

pulmonar; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K); PESI: Pulmonary Embolism Severity Index (edad/comorbilidad/hallazgos clínicos); ClCr: aclaramiento de creatinina; (*) Siempre que no exista contraindicación(#) HBPM si contraindicación o intolerancia a ACO-K o riesgo de anticoagulación errática

Circunstancias favorables. ETV bajo riesgo: situación clínica estable, no grave, no complicada. Apoyo social y familiar. Posibilidad de control y seguimiento del paciente. Acceso fácil al hospital en caso de necesidad. Se espera buen cumplimiento. TEP riesgo muy bajo/bajo

(PESI I-II)

Circunstancias desfavorables . TEP sintomático, inestable o masivo y/o riesgo intermedio/alto/muy alto (PESI III-V). Dolor intenso de miembro. Insuficiencia renal grave (ClCr

<30 mL/min). Insuficiencia hepática grave. Diátesis hemorrágica previa, sospecha hemorragia. Trombocitopenia. Obesidad (>120 Kg). Embarazo. Hospitalización por otros motivos. Dudas sobre el cumplimiento

oAlto riesgo hemorragia(Índice Wells ≥3)Tratamiento inicial

hospitalario (HBPM)

SI

NO

NO

SI

Adaptado de: Barba Martín R (SEMI), 2009.

HBPM: tratamiento de ETV a largo plazo •

Se dispone de poca información sobre HBPM en el tratamiento de ETV

a largo plazo

para la prevención secundaria de recurrencias

•

A partir 1ª semana de tratamiento con HBPM tras un episodio de ETV→ continuar tratamiento con ACO-K (antagonistas de vitamina K) 3 meses.

•

No se ha establecido la duración

más adecuada del tratamiento antitrombótico. Puede prolongarse más de 3 meses

o incluso indefinido, en función del riesgo de recurrencias, características y preferencias de cada paciente, riesgo de hemorragia y tipo de ETV.

•

Las HBPM pueden ser una alternativa a los ACO-K

en casos de contraindicación o intolerancia o si existe riesgo de anticoagulación errática (dificultad para el control del INR, incumplimiento, etc); o de primera elección

en el tratamiento a largo plazo de pacientes con cáncer

BT

A 2

.0

Características diferenciales de las HBPM frente a los ACO-K en el tratamiento de la ETV a largo plazo

HBPM ACO-K Administración subcutánea Administración oral

No requiere control de coagulación Control periódico de la coagulación (INR)

Control de la función renal --

Vigilancia de posible trombocitopenia --

-- Riesgo elevado de interacciones

Coste superior Coste inferior

Mayor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer Menor reducción de recurrencias en pacientes con cáncer

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)

Adaptado de: Thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires (2 part). Rev Prescr. 2013 y Low-Molecular-Weight Heparins versus Warfarin for Long-Term Prevention or Treatment of Venous Thromboembolism. CADTH. 2013.

HBPM en ETV: indicaciones autorizadas en España y posología

BT

A 2

.0

HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo

pulmonar; NA: indicación no autorizada; (*) Riesgo ajustado ETV (Guía PRETEMED): Bajo (1-2); Moderado (3); Elevado (4-5) (a) Pacientes inmovilizados; (b) TVP extremidades inferiores; (c) no indicada en TEP grave; (d) Pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios; (e) Pacientes oncológicos

INDICACIONESGRADO DE RIESGO

(Duración recomendada)Bemiparina

(Hibor®)Dalteparina(Fragmin®)

Enoxaparina(Clexane®)

Nadroparina(Fraxiparina®)

Tinzaparina(Innohep®)

Profilaxis ETV en cirugía

Cirugía general, ortopédica y traumatológica con riesgo moderado de ETV(5-10 días)

2.500 UI/día 2.500 UI/día 2.000 UI/día 2.850 UI/día 3.500 UI/día

Cirugía ortopédica y traumatológica y con riesgo elevado de ETV (cadera y rodilla)(Mínimo: 10-14 días, rodilla; preferible: 28-35 días, cadera)

3.500 UI/día 2.500 UI/12 h o 5.000 UI/día 4.000 UI/día

2.850-3.800 UI/día (1-3

días), después 3.800-5.700

UI/día

4.500 UI/día

Cirugía oncológica (abdominal y pélvica)(28 días)

NA2.500 UI/12 h o

5.000 UI/día NA NA NA

Profilaxis ETV en patologías médicas (*)

Riesgo moderado de ETV (5-10 días)

2.500 UI/día 2.500 UI/día (a) 2.000 UI/día (a) 2.850 UI/día (a) 3.500 UI/día

Riesgo elevado de ETV(5-10 días)

3.500 UI/día 5.000 UI/día (a) 4.000 UI/día (a) 3.800-5.700 UI/día (a) 4.500 UI/día

Tratamiento inicial TVP con o sin TEP

(Hasta estabilizar INR) 115 UI/Kg/día (7±2 días)

100 UI/Kg/12h o 200 UI/Kg/día

(≥5 días)

100 UI/Kg/12h o 150 UI/Kg/día

(10 días)

85,5 UI/Kg/12h o 171 UI/Kg/día

(10 días) (b)

175 UI/Kg/día (≥6 días) (c)

Prevención secundaria ETV (TVP y/o TEP)

(≥3 meses)3.500 UI/día (máximo 3 meses) (d)

200 UI/Kg/día (1er

mes), después 150

UI/Kg/día (2-6 meses) (e)

NA NA NA

Adaptado de: Infac. 2012 y BOT Plus 2.0. CGCOF (Actualización 3/06/2014)

HBPM en embarazo y puerperio•

Embarazo y puerperio: ↑

riesgo

y morbimortalidad

ETV

(especialmente puerperio)

•

Factores de riesgo: ≥35 años, hiperestimulación ovárica, embarazo múltiple, hiperémesis gravídica, preeclampsia, pérdida excesiva de sangre, transfusión y cesárea

•

Evaluar riesgo de ETV

en todas las embarazadas y valorar utilización de tromboprofilaxis

de forma individualizada y consensuada con la embarazada, en función de factores de riesgo de ETV (principalmente antecedentes de ETV y trombofilia). Iniciar lo antes posible (1er

trimestre) y mantener hasta el parto o cesárea

•

Continuar tromboprofilaxis

en el puerperio

o iniciarla si no se administró

durante el embarazo, según factores de riesgo (criterios menos restrictivos)

•

Decidir el tratamiento de ETV durante el embarazo o el puerperio

de forma individualizada tras confirmar el diagnóstico. Puede iniciarse empíricamente según el grado de sospecha clínica y el riesgo de la paciente

•

Las HBPM se consideran de primera elección

en la profilaxis y el tratamiento de ETV en embarazo y puerperio (no a largo plazo). No atraviesan la placenta, no presentan riesgo de teratogenia

ni de hemorragia para el feto y no se excretan en leche materna

•

La dosificación de HBPM

puede ser complicada en embarazo por las alteraciones farmacocinéticas durante el mismo y las diferencias entre la madre y el feto en el peso y el riesgo de hemorragia. Establecer la pauta (dosis fijas o ajustadas según peso) según la situación clínica y el riesgo de ETV de cada paciente.

BT

A 2

.0

Se recomienda utilizar

medias de compresión durante el embarazo y puerperio (≥6 semanas)

HBPM : tromboprofilaxis en embarazo y puerperio

BT

A 2

.0

No se recomienda tromboprofilaxis

farmacológica durante el embarazo

Se recomienda tromboprofilaxis

farmacológica (HBPM) durante el embarazo (*)

. Iniciar lo antes posible, preferentemente primer trimestre . Mantener todo el embarazo y suspender antes del parto o cesárea

Embarazo con reposo o inmovilización

. ≥1 factores de riesgo de ETV y/o

. Antecedentes ETV (no transitorios, no evitables, relacionados con niveles

elevados de estrógenos)y/o

. Trombofilia

de riesgo elevado (antecedentes personales o familiares

relacionados con el embarazo)

ETV: enfermedad tromboembólica venosa; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; ACO-K: anticoagulantes orales (antagonistas de vitamina K)(*) Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia y consensuado con la embarazada(#) Pueden sustituirse por ACO-K a partir 3er

día según situación de la paciente, siempre que no exista contraindicación o intolerancia o riesgo de anticoagulación erratica

. Parto

(≥2 factores de riesgo de ETV) o

. Cesárea (≥1 factores de riesgo de ETV) o

. Antecedentes ETV y/o trombofilia

Se recomienda administrar HBPM ≥7 días según factores de riesgo de ETV

(*) (#)

NO SI

SI

Puerperio Puerperio

Se recomienda reiniciar

HBPM ymantener ≥6 semanas (según factores de riesgo) (#)

NO No se recomienda tromboprofilaxis

farmacológica

HBPM en insuficiencia renal y obesidad

•

Insuficiencia renal

–

Las HBPM presentan elevada excreción renal → Riesgo de acumulación→Ajustar

dosis en función Cl Cr, siguiendo indicaciones específicas de cada HBPM (diferencias farmacocinéticas)

–

Insuficiencia renal grave (Cl Cr

<30 mL/min) → HNF posible alternativa, especialmente si concurrren

otros factores de riesgo de ETV como edad avanzada y/o debilidad

BT

A 2

.0

•

Obesidad

–

HBPM se distribuyen mal en tejido graso →Dosificación

complicada → Se ha propuesto utilizar dosis ajustadas según peso para profilaxis y tratamiento, según peso medido en el momento de instaurar HBPM

–

Información escasa, no se dispone de recomendaciones definitivas, especialmente para pacientes extremadamente obesos

Cl Cr: aclaramiento de creatinina

HBPM: seguridadB

TA

2.0

CONTRAINDICACIONES. Alergia a heparina. Trombopenia

en pacientes con agregación in vitro a HBPM. Procesos hemorrágicos activos

REACCIONES ADVERSAS

Más frecuentesHemorragias. > riesgo en edad avanzada y/o insuficiencia renal y/o otros factores de riesgo . ↑

riesgo con la dosis y/o duración del tratamientoTrombocitopenia. Frecuencia: 0,1-1% de pacientes tratados con HBPM. Aparece habitualmente días 5-21 de tratamiento. > frecuencia y/o gravedad en pacientes ya tratados con heparinas, pacientes quirúrgicos o traumatológicos y mujeres. La mayoría de casos: 5 primeros días, moderados (plaquetas >100x109/L), no sintomáticos, reversibles, no inmunes, no requieren suspender tratamiento. Con menos frecuencia: cuadros graves (plaquetas <150x109/L), autoinmunes, >5 días de tratamiento, potencialmente mortales, requieren suspender tratamiento y sustituir por otros anticoagulantes

Menos frecuentes. Lesiones cutáneas en lugar de inyección. Reacciones hipersensibilidad. Hiperpotasemia. ↑

transaminasas. Priapismo. Tratamientos prolongados (≥3 meses): osteoporosis y fragilidad ósea

PRECAUCIONES. Discrasias sanguíneas, hemofilia . Úlcera gastroduodenal

activa . Hemorragia intracraneal reciente, . Traumatismo o cirugía reciente, especialmente neurológica u oftálmica . Endocarditis bacteriana aguda. Hipertensión arterial no controlada . Tratamiento concomitante con fármacos ulcerogénicos

o antiagregantes plaquetarios . Últimas semanas de embarazo o posparto inmediato. Retinopatía hipertensiva o diabética. Insuficiencia renal o hepática graves. Alteraciones de la coagulación. Aneurisma cerebral. Anemia de origen desconocido

HBPM: control y seguimiento de los pacientes en AP

•

Mantener comunicación

adecuada con pacientes, familiares y/o cuidadores

•

Proporcionar información

apropiada, comprensible y suficiente sobre ETV (síntomas, riesgos, recomendaciones, etc) y HBPM (posología, efectos adversos, etc)

•

No

se requiere control

rutinario de la coagulación (anti-Xa), aunque puede ser recomendable en obesidad, insuficiencia renal o embarazo

•

Realizar seguimiento de los pacientes

para comprobar cumplimiento (dosis y duración) y detectar

posibles complicaciones o reacciones adversas:

–

Episodios hemorrágicos o alteraciones del riesgo de hemorragia, especialmente en pacientes con insuficiencia renal. Signos o síntomas de alerta: hematomas, petequias, epistaxis, hematuria, melenas

–

Trombocitopenia: Efectuar recuento plaquetario previo a la administración de HBPM, repetir a las 24 h en pacientes que habían recibido heparinas (100 días anteriores) y regularmente en pacientes de riesgo elevado (quirúrgicos, traumatológicos, ya tratados con heparinas, y/o comorbilidad).Signos o síntomas de alerta: ↓

recuento plaquetario >30-50% o trombocitopenia <150x109/L y/o nuevas trombosis, lesiones cutáneas en lugar de inyección o reacción sistémica (fiebre, escalofríos, temblores, etc) → suspender tratamiento HBPM→ confirmar diagnóstico→tratamiento

urgente–

Controlar niveles plasmáticos de electrolitos en pacientes con riesgo elevado de hiperpotasemia

(diabetes, insuficiencia renal, antecedentes de acidosis metabólica o hiperpotasemia, tratados con ahorradores o suplementos de potasio)

BT

A 2

.0

HBPM en ETV: puntos claveB

TA

2.0

•

Las HBPM podrían considerarse terapéuticamente similares

pero no son

intercambiables

•

Salvo que exista contraindicación o riesgo elevado de hemorragia, las HBPM son anticoagulantes de primera elección en la profilaxis y el tratamiento inicial de ETV

•

Para estratificar el riesgo de ETV

en pacientes no quirúrgicos y valorar la utilización de tromboprofilaxis

(HBPM), puede utilizarse la Guía PRETEMED. En general, se recomienda en pacientes con inmovilización temporal >4 días y al menos otro factor de riesgo de ETV

•

Se recomienda mantener

la

profilaxis mientras persista el riesgo de ETV o hasta recuperar la movilidad (5-10 días) en la mayoría de los casos; y prolongar sólo en cirugía de riesgo elevado

•

Tras un episodio de ETV,

iniciar tratamiento

con HBPM (+ ACO-K) hasta estabilizar INR (5-7 días) y después continuar con ACO-K

•

En el tratamiento de ETV a largo plazo

para prevenir recurrencias, las HBPM pueden ser una alternativa

a los ACO-K cuando existe contraindicación, intolerancia o riesgo de anticoagulación errática; o de primera elección

en pacientes con cáncer

•

Salvo excepciones, las HBPM no requieren control

rutinario de la coagulación, pero sí

recuento plaquetario

y un seguimiento

para controlar el cumplimiento

y detectar posibles reacciones adversas

(hemorragia y trombocitopenia)

Bibliografía recomendada•

Medrano FJ et al. Guía PRETEMED sobre prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. SAMI. 2007.

•

Heparinas de bajo peso molecular en atención primaria. Infac. 2012; 20(9). •

Using low molecular weight heparin. WeMeRec

Bull. 2011. •

Barba Martín R. Protocolos enfermedad tromboembólica Venosa. SEMI. 2009. •

Prevention and management of venous thromboembolism. SIGN 122. 2010. •

Guyatt

GH et al. Executive summary: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012; 141(2 Suppl):7S-47S.

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Testroote

M et al. Low molecular weight

heparin

for

prevention

of

venous

thromboembolism

in patients

with

lower-leg

immobilization. Cochrane

Database

Syst

Rev. 2008; 4: CD006681•

NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk. Reducing the risk of venous thromboembolism

(deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. CG92. 2010.

•

NICE. Venous thromboembolic

diseases: the management of venous thromboembolic

diseases and the role of thrombophilia

testing. CG144. 2012.

BT

A 2

.0

BT

A 2

.0Más información:

Bol Ter Andal. 2014; 29(4)http://www.cadime.es/