Elementi di psicopatologia

dei Disturbi di Personalità

Vincenzo Bellia Psichiatra, Psicoterapeuta

Direttore Formazione Dmt Scuola di Arti Terapie

Docente a Contratto Università della Val d’Aosta

Il DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

A cura dell’APA (American Psychiatric Association), è giunto alla IV edizione revisionata Si propone di rispondere ad istanze - cliniche - di ricerca - didattiche - epidemiologiche Risponde di fatto a forti interessi - delle compagnie assicurative - delle aziende farmaceutiche

Il DSM: un po’ di storia

DSM-I 1952, improntato al concetto di “reazione” della

personalità a fattori psico-socio-biologici ICD-6

DSM-II Simile al DSM-I, supera il concetto di “reazione” ICD-8

DSM-III

DSM-III-R

1980, introduce il sistema multiassiale e l’approccio

descrittivo a-teorico, con criteri diagnostici espliciti

e validazione statistica. La revisione è del 1987

ICD-9

DSM-IV

DSM-IV-TR

Pubblicato nel 1994 e revisionato nel 2000, dedica

un’iniziale attenzione a fattori culturali e a nuove

patologie. Non vi compare più il termine “nevrosi”.

Prospetta assi per il funzionamento difensivo,

relazionale, socio-lavorativo.:

ICD-10

Censimento 1840 (”idiozia/follia”) e 1880 (7 categorie)

1917: ricerca di denominazioni omogenee tra Ass. Medico-Psicologica

Americana (poi APA), Comm. Naz. Igiene Mentale, Esercito etc.

DSM-IV: la valutazione multiassiale

• Asse I Disturbi clinici

Altre condizioni che richiedono attenzione clinica

• Asse II Disturbi di Personalità

Ritardo mentale

• Asse III Condizioni mediche generali

• Asse IV Problemi psicosociali e ambientali

• Asse V Valutazione Globale del Funzionamento

DSM-IV – Asse I: Disturbi clinici

• Disturbi solitamente diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza (exc. Ritardo Mentale Asse II)

• Delirium, Demenza, Disturbi Amnestici, altri Disturbi Cognitivi

• Disturbi mentali da condizione medica generale

• Disturbi correlati a sostanze

• Schizofrenia e altri Disturbi Psicotici

• Disturbi dell’Umore

• Disturbi d’Ansia

• Disturbi Somatoformi

• Disturbi Fittizi

• Disturbi Dissociativi

• Disturbi Sessuali e dell’Identità di Genere

• Disturbi dell’Alimentazione

• Disturbi del Sonno

• Disturbi del Controllo degli Impulsi n.c.a.

• Disturbi dell’Adattamento

• Altre condizioni oggetto di attenzione clinica

Asse V: Valutazione Globale del Funzionamento

91-100 Funzionamento superiore alla norma in un ampio spettro di attività Ricercato dagli altri – Nessun sintomo

81-90 Sintomi assenti o minimi – efficiente, soddisfatto 71-80 Lievi e transitori sintomi reattivi allo stress – Lievissima alterazione

del funzionamento socio-occupazionale 61-70 Alcuni sintomi lievi o alcune difficoltà socio-occupazionali – Alcune

relazioni significative 51-60 Sintomi moderati – Moderate difficoltà socio-lavorative 41-50 Sintomi gravi – Qualunque grave alterazione nel funzionamento

sociale, lavorativo o scolastico 31-40 Alterato esame di realtà – menomaziona grave in alcune aree

psichiche o sociali 21-30 Comportamento considerevolmente influenzato da

deliri/allucinazioni – Gravi alterazioni della comunicazione o del giudizio – Incapacità in quasi tutte le aree

11-20 Qualche pericolo di far male a sé o agli altri – Occasionale incapacità di igiene personale – grossolane alterazioni comunicative

01-10 Persistente pericolo di far male in modo grave a sé stesso o agli altri – Incapacità di igiene personale – Grave gesto suicidiario

Asse II: Disturbi di Personalità

• Paranoide

• Schizoide

• Schizotipico

• Antisociale

• Borderline

• Istrionico

• Narcisistico

• Evitante

• Dipendente

• Ossessivo-Compulsivo

• N.A.S.

GRUPPO A

Eccentrici

GRUPPO B

Imprevedibili, inaffidabili, impulsivi

GRUPPO C

Ansiosi

Modelli precoci, stabili, rigidi e pervasivi di esperienza interiore e di condotta,

devianti dalle norme culturali, causa di disagio personale e/o compromissione

socio-lavorativa

Il PDM (Psychodynamic Diagnostic Manual)

Pubblicato nel 2006, è il risultato di un progetto curato dalla American Psychoanalytic Association e da altre società analitiche

Scaturisce dalla dialettica tra

• Psichiatria e Psicoanalisi

• Sistemi nosografici symptom-behavior oriented e approcci

dinamici focalizzati sul funzionamento dell’individuo

• Logica categoriale e ottica dimensionale

• Istanze classificatorie e istanze cliniche

PDM: gli assi

• Asse P pattern e disturbi di personalità

• Asse M funzionamento mentale

• Asse S sintomi e preoccupazioni manifeste

Le modalità caratteristiche del

funzionamento individuale, lungo

un continuum che va dal livello più

sano a quelli disturbati

I patterns sintomatici del DSM-IV,

nei termini dell’esperienza

personale che ne fa il paziente

Le capacità che contribuiscono

alla formazione della personali-

tà e alla condizione di salute o

malattia: elaborare informazioni,

auto-regolare le emozioni,

creare e mantenere relazioni,

rappresentarsi l’esperienza...

La valutazione DSM-IV / PDM

DSM-IV PDM

Multiassiale Multiassiale

Categoriale Sindromi presenti/assenti

Reciprocamente indipendenti

Multidimensionale Spettro: organizzazione predominante

in un continuum

Politetica Proliferazione delle co-morbilità

Prototipica Focalizzazione sull’organizzazione soggettiva

La personalità e il PDM

Un insieme di pattern relativamente stabili di pensare, sentire,

comportarsi e mettersi in relazione con gli altri, un repertorio di

credenze, emozioni e condotte familiari, consci e inconsci, più o

meno adattivi, soddisfacenti, flessibili ovvero rigidi.

Disturbo di personalità: diagnosi differenziale

• I tratti di personalità sono rigidi e stabili nel tempo

• Causano sofferenza a sé e/o agli altri

• Difficile immaginare o ricordare di esser stati diversi

• Comparsa entro la prima età adulta

• Presenza in una varietà di contesti

• Distinti da sindromi sintomatiche, psicosi o danni cerebrali

• Non si tratta di risposta a uno stress cronico

Il continuum D. Borderline

D. Nevrotici

Pers. Sane

identità relazioni affetti morale es. realtà forza dell'io

Livello Nevrotico Livello Borderline

Difese gamma limitata scissione, identificazione proiettiva

Disturbo in aree limitate pervasivo

Relazioni moderatamente problematiche gravemente problematiche

Comportamento relativamente adattato Impulsivo, instabile, autolesivo

Insight presente scarso

Compliance presente scarsa

Transfert moderato, comprensibile intenso, inconsapevole

Controtransfert empatia intenso, tendenza ad agire

Disturbi di Personalità nel Pdm

Dsm-IV, Asse II

Paranoide

Schizoide

Schizotipico

Antisociale

Borderline

Istrionico

Narcisistico

Evitante

Dipendente

Ossessivo-Compulsivo

Schizoidi

Paranoidi

Psicopatici (antisociali)

Narcisistici

Sadici e sadomasochistici

Masochistici (autofrustranti)

Depressivi

Somatizzanti

Dipendenti

Fobici (evitanti)

Ansiosi

Ossessivo-compulsivi

Isterici (istrionici)

Dissociativi

Dsm-IV, Asse I

Disturbi dell’Umore

Disturbi Somatoformi

Disturbi d’Ansia

Disturbi Dissociativi

• Il D. Schizotipico è di fatto

assimilato ai D. Schizofrenici

• Il D. Borderline, nel continuum

multidimensionale, va a designare

il livello di un disturbo di

personalità altrimenti tipizzato

Parcheggio e D. di Personalità

1. Paranoide: Ancora chiuso in un

angolo!

2. Narcisista: Auto più grande ed ornata

3. Dipendente: Ha bisogno di più auto

vicino

4. Passivo-aggressivo: In angolo per

occupare due spazi

5. Borderline: Precisa a chiudere l’auto

della ex girl-friend

6. Antisociale: Ostruisce le altre

7. Istrionico: Parcheggia nel mezzo:

teatralmente

8. Ossessivo: Allineata perfettamente

9. Evitante: A lato ma nello spazio

consentito

10. Schizoide: Non tollera vicinanze

11. Schizotipico: Parcheggio spaziale

© Parcheggio per disturbi della personalità, da Robinson D.J., Disordered

Personalities, Rapid Psychler Press, London, Ontario, Canada, 1996.

Il D. Evitante di Personalità

Inibizione sociale, sentimenti di inadeguatezza,

ipersensibilità alla valutazione negativa

1. Evita di entrare in relazione se non è certo di piacere

2. Evita attività lavorative che implicano contatto

interpersonale

3. E’ inibito nelle relazioni intime per timore di essere

umiliato o ridicolizzato

4. Preoccupato di critica e rifiuto in situazioni sociali

5. Inibito in situazioni sociali nuove per senso di

inadeguatezza

6. Si vede socialmente inetto, non attraente, inferiore

7. Evita il rischio personale e le nuove attività perché ciò

può rivelarsi imbarazzante

Co-morbilità: D. dell’Umore, D. d’Ansia, D. Dipendente, D. Borderline

Il D. Dipendente di Personalità Necessità eccessiva di accudimento, comportamento sottomesso, ansia

di separazione

1. Difficoltà nelle decisioni quotidiane senza un eccesso di consigli e

rassicurazioni

2. Bisogno che gli altri si assumano le sue responsabilità

3. Difficoltà ad esprimere disaccordo per timore di perdere l’approvazione

4. Difficoltà di progetto e iniziativa autonoma (per scarsa fiducia in sé)

5. Farebbe qualsiasi cosa per ottenere accudimento e supporto

6. A disagio e indifeso da solo, per l’esagerato timore di non saper provvedere

a sé stesso

7. Finita una relazione stretta, ne cerca un’altra come fonte di supporto

8. Si preoccupa irrealisticamente di essere lasciato a sé stesso

Co-morbilità: D. dell’Umore, D. d’Ansia, D. dell’Adattamento

D. Evitante, D. Borderline, D. Istrionico

(nell’infanzia D. di Ansia di Separazione)

Il D. Ossessivo-Compulsivo di Personalità

Preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, controllo mentale e inter-

personale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza

1. Attenzione per dettagli, regole, liste, ordine fino a perdere di vista lo scopo

2. Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti

3. Eccessiva deidizione al lavoro fino all’esclusione di svago e amicizie

4. Ipercoscienzioso, scrupoloso, inflessibile su etica e valori (vs. religione)

5. Incapace di gettare oggetti anche consumati e privi di valore affettivo

6. Non delega e non collabora, a meno di sottomissione esatta ai suoi modi

7. Avarizia per sé e per gli altri

8. Rigidità e testardaggine

Co-morbilità:

tratti del “Gruppo A” (ostilità, competitività...),

rischio di I.M.A., D. dell’Umore, D. d’Ansia

Il D. Antisociale di Personalità Inosservanza e violazione dei diritti altrui

1. Incapacità di conformarsi alle norme sociali, ripetute condotte suscettibili di arresto

2. Disonestà (menzogna, falsi nomi, truffe)

3. Impulsività o incapacità di pianificare

4. Irritabilità, aggressività, ripetuti scontri fisici

5. Inosservanza spericolata della sicurezza

6. Irresponsabilità (lavoro, finanze)

7. Mancanza di rimorso (indifferenza/razionalizzazione dei danni arrecati)

Almeno 18 anni, sintomi dai 15 anni, preceduti da D. Condotta

Non si manifesta solo in Schizofrenia o Episodio Maniacale

Co-morbilità:

D. d’Ansia, D. depressivi, D. correlati a Sostanze, D. di Somatizzazione

Gioco d’Azzardo Patologico e D. del Controllo degli Impulsi

D. Borderline, D. Istrionico, D. Narcisistico

Il D. Borderline di Personalità Instabilità delle relazioni, dell’immagine di sé e

dell’umore, marcata impulsività

1. Sforzi disperati per evitare un abbandono reale o

immaginario

2. Relazioni instabili e intense, tra idealizzazione e

svalutazione

3. Alterazione dell’identità, immagine e percezione di

sé marcatamente instabili

4. Impulsività in almeno due aree potenzialmente

dannose (spendere, sesso, sostanze, guida spericolata, abbuffate)

5. Ricorrenti minacce/gesti suicidiari o condotte

automutilanti

6. Instabilità affettiva per marcata reattività (disforia,

ansia, irritabilità per poche ore o giorni)

7. Sentimenti cronici di vuoto

8. Rabbia immotivata e intensa, difficoltà a controllare

la rabbia

9. Ideazione paranoide o transitori gravi sintomi

dissociativi da stress

Co-morbilità:

D. dell’Umore, D. d’Ansia,

D. correlati a Sostanze, D.

Alimentari, ADHD, D. Post-

traumatico da Stress

D. Evitante, D. Dipendente,

D. Istrionico

Il D. Istrionico di Personalità

Iper-emotività e ricerca di attenzione

1.A disagio se non al centro dell’attenzione

2.Perfezionismo che pregiudica il completamento dei compiti

3.Condotta sessualmente provocante

4.Espressione emotiva rapidamente mutevole e superficiale

5.Eloquio impressionistico e privo di dettagli

6.Auto-drammatizzazione, teatralità

7.Suggestionabilità

8.Considera le relazioni più intime di quanto non lo siano realmente

Co-morbilità:

Suicidi dimostrativi, D.

Depressivo Maggiore,

D. di Conversione,

D. di Somatizzazione

D. Borderline,

D. Narcisistico,

D. Antisociale,

D. Dipendente

Il D. Narcisistico di Personalità

Grandiosità, necessità di ammirazione, mancanza di empatia

1. Senso grandioso di importanza

2. Assorbiti da fantasie di successo, potere, fascino, bellezza, amore ideale

3. Speciali e unici, compresi solo da persone o istituzioni speciali

4. Eccessive richieste di ammirazione

5. Sensazione del “tutto è dovuto”

6. Sfruttamento interpersonale

7. Mancanza di empatia (sentimenti e necessità altrui)

8. Invidiosi o convinti di essere invidiati

9. Condotte arroganti/presuntuose

Co-morbilità:

D. Distimico o Depressivo Maggiore, umore

ipomaniacale, Anoressia Nervosa, Sostanze

D. Istrionico, Borderline, Antisociale, Paranoide

Il D. Paranoide di Personalità

Diffidenza, sospettosità, interpretazione

malevola delle intenzioni altrui

1. Sospetti di sfruttamento, danni, inganni

2. Dubbio ingiustificato sulla altrui lealtà

3. Riluttanza a confidarsi per il timore che le

informazione siano usate contro di lui

4. Scorge significati nascosti minacciosi in

benevoli rimproveri

5. Porta rancore e non perdona

6. Percepisce attacchi non evidenti agli altri

e reagisce contrattaccando

7. Sospetti ingiustificati di infedeltà del

partner

Co-morbilità:

Antecedente premorboso di

D. Delirante o Schizofrenia

D. Depressivo Maggiore,

Agorafobia, DOC, Alcool,

Sostanze

D. Schizotipico, Schizoide,

Narcisistico, Evitante, B.L.

Il D. Schizoide di Personalità Distacco dalle relazioni sociali, gamma

emotiva ristretta

1.Non desidera e non ama le relazioni

strette (inclusa la famiglia)

2.Attività solitarie

3.Poco o nessun interesse per

l’esperienza sessuale con altri

4.Piacere in poche o nessuna attività

5.Non ha amici o confidenti, eccetto

parenti di primo grado

6.Indifferente alle lodi e alle critiche

7.Freddezza emotiva, distacco,

affettività piatta

Co-morbilità:

Antecedente premorboso di

D. Delirante o Schizofrenia

D. Depressivo Maggiore,

D. Schizotipico, Paranoide,

Evitante

Il D. Schizotipico di Personalità

Relazioni deficitarie, distorsioni percettive e cognitive,

comportamento eccentrico

1. Idee di riferimento (non deliri)

2. Credenze strane e pensiero magico, influenti sulle

condotte e culturalmente dissonanti

3. Esperienze percettive insolite (es. illusioni corporee)

4. Pensiero e linguaggio strani (es. vago, circostanziato,

metaforico, iperelaborato, stereotipato)

5. Sospettosità o ideazione paranoide

6. Affettività inappropriata o coartata

7. Eccentricità di comportamento / apetto

8. Nessun amico o confidente eccetto parenti primo grado

9. Eccessiva ansia sociale che non diminuisce con la

familiarità, sostenuta da preoccupazioni paranoidi

piuttosto che da autosvalutazione

Co-morbilità:

Spettro schizofreniforme

D. Depressivo Maggiore

D. Schizoide, Paranoide,

Evitante, Borderline

• M. Falabella (2001) ABC della Psicopatologia. Magi,

Roma

• DSM-IV e DSM-IV-TR

• PDM (2006) Psychodynamic Diagnostic Manual. Cortina,

Milano 2008

• G.O. Gabbard (1994) Psichiatria Psicodinamica. Cortina,

Milano 1995

• M.F. Lenzenweger, J.F. Clarkin (2005) I disturbi di

personalità. Cortina, Milano 2006

Bibliografia