Moses Laufer

Psicoanalisti lacaniani

no

.

“E’ sufficiente un solo paziente con una grave patologia borderline per distruggere l’equilibrio della vita del terapeuta a causa delle sue continue richieste di trattamenti “speciali”, disponibilità assoluta, contatto fisico e talvolta sessuale, perfetta sintonia e sforzi eroici per prevenire autolesioni o suicidio; d’altra parte, tutti gli sforzi del terapeuta vengono ripagati solo con disprezzo, rimproveri, ostilità e, talvolta, attacchi fisici diretti”

Fonagy, Attaccamento Sé Riflessivo e D. Borderline. In Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001

DefinizioniDefinizioni

Personalità: la p. è costituita da modalità perduranti di percepire, rapportarsi o pensare a sé stessi o all’ambiente. I tratti di p. sono aspetti rilevanti della p. che vengono mostrati in un’ampia gamma di contesti sociali e personali importanti. Solo quando sono rigidi e maladattativi e causano menomazioni funzionali significative o disagio soggettivo configurano un disturbo di personalità

I disturbi di personalità comprendono anomalie pervasive e persistenti del funzionamento generale della personalità che causano difficoltà nell’area della socialità e/o distress soggettivo, ma che non sono dovute ad episodici disturbi dello stato mentale e che non sono il risultato di processi di pensiero qualitativamente disturbati

Età d’esordio: infanzia adolescenza (entro

la prima età adulta)

Prevalenza: 2% popolazione generale

10% dei pazienti psichiatrici ambulatoriali

20% dei pazienti psichiatrici ricoverati

Etiopatogenesi:

trauma disturbo nel processo di separazione

individuazione attaccamento disorganizzato abuso fisico o sessuale (75%) Disturbo da Deficit Attentivo con

Iperattività

Sintomatologia: sintomi molto diversi, ma soprattutto:

(aggressioni, gesti impulsivi, tentativi di suicidio, abuso di sostanze psicoattive,

furti)

ICD- 10ICD- 10

Disturbo di personalità emotivamente instabile

Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo impulsivo

Disturbo di personalità emotivamente instabile, tipo borderline

“Il DP tende a manifestarsi nell’i. o nell’a.Quindi è improbabile che la diagnosi sia

appropriata prima dei 16-17 anni”

ORGANIZZAZIONE BORDERLINE SECONDO KERNBERG

1. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io

2. Predominanza di difese psicologiche meno mature, quali scissione, proiezione, e identificazione proiettiva, che portano a:

3. un’identità diffusa e una connessa specifica patologia delle relazioni con gli oggetti interni, in cui le rappresentazioni degli altri sono frammentate e fortemente connotate positivamente o negativamente.

E’ inclusa una ampia gamma di disturbi di personalità tra cui: d. antisociale, d. narcisistico, p. “come se”, d. schizoide

Ciclotimia PD istrionico

PD narcisistico

Sadomasochistico BPDBPD

PD paranoide Narcisismo maligno

PD antisociale

PD schizoide

Introverso Estroverso

Problemi di intimità Parziale aggressività Aggressività

Organizzazione Borderline di PersonalitàOrganizzazione Borderline di Personalità

DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:

1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)

2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazione

3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il 3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabilemarcata e persistente, o instabile

Diffusione di Identità

Mancanza di un concetto integrato di sé e degli altri significativi (evidente nelle descrizioni non riflessive, contraddittorie o caotiche di sé e degli altri, e nell’incapacità di integrare o persino di divenire consapevole di queste contraddizioni)

Clarkin, Yeomas, KernbergPsicoterapia della personalità Borderline, 1999

IDENTITÀ DIFFUSA

disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

Concezioni di BergeretConcezioni M Linehan

DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e dell’affettività con impulsività notevole, comparsa entro la prima età adulta e presente in vari contesti come indicato da almeno 5 o più dei seguenti elementi:

1) tentativi esagitati di evitare un reale o immaginario abbandono (non includere i comportamenti suicidari e automutilanti considerati in 5)

2) modalità di relazioni interpersonali instabili 2) modalità di relazioni interpersonali instabili e intense, caratterizzate dall’alternanza di di e intense, caratterizzate dall’alternanza di di iperidealizzazione e svalutazioneiperidealizzazione e svalutazione

3) disturbo dell’identità: l’immagine di sé o il senso di sé sono disturbati in maniera marcata e persistente, o instabile

Difese primitiveDifese primitive

Scissione o dissociazione primitivaScissione o dissociazione primitivaSDOPPIAMENTO SDOPPIAMENTO DELLE IMAGODELLE IMAGO

Identificazione proiettiva

Onnipotenza controllo onnipotenteidealizzazione primitiva

svalutazione negazione

Clarkin, Yeomas, KernbergPsicoterapia della personalità Borderline, 1999

DISTURBO BORDERLINECriteri del DSM IV

4) impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose per il soggetto, quali spendere, sesso, uso di sostanze, guida spericolata, abbuffate (esclusi i comportamenti automutilanti considerati in 5)

5) ricorrenti minacce, gesti o comportamenti suicidari, o comportamento automutilante

6) instabilità affettiva causata da una marcata reattività dell’umore (ad esempio intensa disforia episodica, irritabilità o ansia che dura di solito poche ore e soltanto di rado supera pochi giorni)

7) sentimenti cronici di vuoto8) rabbia immotivata e intensa o mancanza di

controllo della rabbia

9) gravi sintomi dissociativi o transitoria 9) gravi sintomi dissociativi o transitoria ideazione paranoide correlata a eventi ideazione paranoide correlata a eventi stressantistressanti

.

INTEGRO ma: Comportamento irragionevole, impulsivo,

caotico, affettivamente fluttuante (comportamento razionalizzato e accettato dal pz.)

Sotto stress regressione a posizioni paranoidee

Identificazione Proiettiva (O. Kernberg)

Meccanismo di difesa primitivo, che consiste :

1. nel proiettare gli aspetti intollerabili dell’esperienza intrapsichica su un oggetto

2. Nel mantenere l’empatia con gli aspetti proiettati

3. Nel cercare di controllare l’oggetto, come proseguimento dell’esperienza intrapsichica intollerabile

4. Nell’introdurre nella vita inconscia dell’oggetto gli aspetti proiettati nel corso della reale interazione con esso

Proiezione La Proiezione consiste: 1. Nella rimozione di un’esperienza intrapsichica

inaccettabile2. Nella proiezione di quella esperienza su un oggetto3. Nella mancanza di empatia con ciò che è proiettato4. Nell’allontanamento ed estraniamento dall’oggetto

come efficace completamento del tentativo di difesa

Non si ha né empatia con ciò che è proiettato, né induzione nell’oggetto di un’esperienza intrapsichica corrispondente

Diniego psicotico (Racamier)

Freud: Modalità di difesa nei confronti delle pretese della realtà esterna.

“Diniego maniacale” Racamier (‘86): è la difesa principale

dell’“agonie psychotique”1) diniego di frammenti dell’Es illuminandone altriper mascherare il “buco” conseguente al d. (psic. che segnala sentimenti incestuosi per la m. per denegare il suo desiderio di separarsi da lei)

Diniego psicotico (Racamier)

2) in una scala di gravità a: diniego di senso e significato

(diniego dell’esistenza esterna dell’oggetto)

b: diniego di autonomia e individualità dell’oggetto (utilizzato come un feticcio

che assicura continue conferme)

La diagnosi strutturale in età evolutiva

F. Palacio Espasa e J. Manzano

Disturbi gravi (organizzazione borderline)Sindrome ipomaniacale Sindrome Depressivo-Schizoide borderlineDisturbo d’identità (Disturbo narcisistico grave)

• Disturbi di personalità lievi (organizzazioni paranevrotiche)

• Disturbi intermedi (organizzazioni paradepressive)

Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi

(Verhulst 1984) Angosce di annichilimento – processi di

pensiero primario – livelli di funzionamento dell’Io mutevoli – disturbo dell’identità –meccanismi di difesa primitivi – stati micropsicotici – funzionamento superegoico inefficace – stranezze del comportamento motorio - marcata attività di fantasia – discrepanze tra interessi e talenti e funzionamento effettivo – fluttuazioni tra ritiro e richiestività, adesività, legami imprevedibili

Caratteristiche del DBP nel bambino vs psicosi e nevrosi

(Verhulst 1984) Disturbo dell’identità: item singolo che

differenzia meglio dai nevrotici Fluttuazioni della relazione, meccanismi

di difesa, livelli mutevoli di funzionamento dell’Io, stati micropsicotici e sentimenti di solitudine : differenze principali dai bambini psicotici

.

Bambini psicotici: ritiro e comportamento solitario, relazioni finalizzate al soddisfacimento dei bisogni, peculiarità nel linguaggio, interessi speciali o talento in un’unica area, resistenza al cambiamento nell’ambiente

Condizioni in Asse I associate o in diagnosi

differenziale DDAI Disturbo della condotta iposocializzato e

aggressivo-ipo. e non aggressivo - socializzato e aggressivo

Ansia di separazione Disturbi iperansiosi Mutismo elettivo Problemi d’identità Disturbi dissociativi Disturbi alimentari (a.n. e b.n.)

Psicopatologia dello sviluppo

Elementi legati allo sviluppo Borderline in età prescolare: non

possono sopportare la separazione dalla madre, non hanno standard stabiliti per definire ciò che è buono e ciò che è cattivo, mostrano incapacità a esprimere un’ampia e modulata varietà di sentimenti e sono incerti riguardo alle distinzioni sessuali

Psicopatologia dello sviluppo

Elementi legati allo sviluppo Borderline in età scolare: non mantengono senso

di identità di ruolo nel gioco o nella fantasia, il controllo degli impulsi rimane povero, con stati imprevedibili, non mostrano piacere nelle interazioni coi pari né un incremento dell’indipendenza dai genitori né un senso di appartenenza ad una comunità estesa, non hanno risolto il complesso edipico attraverso i canali sublimatori, la rimozione e il raggiungimento della costanza del sé e dell’oggetto

Psicopatologia dello sviluppo

Elementi legati allo sviluppo B. preadolescenti e adolescenti: senso

di identità non acquisito, pensiero astratto non adeguato all’età, mancata lotta per l’autonomizzazione dalla famiglia, percezione della famiglia non realistica, identità di ruolo sessuale non stabilita, fantasie masturbatorie pregenitali

I DPB IN ETÀ EVOLUTIVA SONO STABILI ?

Bernstein 96: i DP non persistono nel 43% degli adolescenti

Perry 93: adulti B dopo 10 anni : 52% manteneva la diagnosi

Fonagy & Target 97: Attachment and Reflective Function: their role in self

organization

Se viene internalizzato un comportamento ansioso difensivo materno, il risultato può essere quello di un sé costruito attorno a una falsa internalizzazione. Questa può essere una via per comprendere come un bambino con Dp giunga a sentire un senso di alienazione dal proprio sé.

Scala del Sé Riflessivo :valuta la chiarezza delle

rappresentazioni del soggetto relative agli stati

mentali degli altri e al proprio stato mentale

Esempio di Sé Riflessivo all’AAI: “Non potevo sapere cosa avesse in mente. Poteva reagire lasciandomi confusa e frustrata. Poi, talvolta,

capivo che era perché aveva avuto un litigio con papà o qualcosa del genere, ma questo non avveniva

sempre.”(2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati

mentali: Riconoscimento dell’opacità del mondo mentale degli altri e al tempo

stesso del principio di causalità psichica)

Sintomi border come Strategie difensive per disattivare la capacità di

mentalizzazione (Fonagy, Attaccamento, stati border e teoria della mente,

modificato)Molti aspetti del DBP possono essere spiegati alla

luce della difficoltà di riflessione del Sé 1. Dipendenza = difficoltà a mantenere una

rappresentazione dell’oggetto (e del terapeuta) come figura di riferimento pensante

2. Assenza di interesse per l’altro, crudeltà = mancanza di una adeguata rappresentazione della sofferenza dell’altro

3. Identità diffusa = fallimento nel rappresentare i propri sentimenti con chiarezza

4. Difficoltà a seguire le associazioni come manifestazione esterna della difficoltà a rappresentare lo stato mentale dell’altro

5. Difficoltà nel comunicare le esperienze emotive

6. Frequente assenza della natura “come se” del transfert

Funzione di rispecchiamento della madre e funzioni

psicoterapeutiche Interesse per le competenze in evoluzione del

bambino Attribuzione di significato all’attività del bambino Condivisione del potere Affermazione del senso di sé in espansione e

dell’identità Validazione dell’importanza continua del bambino

per la madre Accettazione e gestione degli impulsi Essere disponibile al bisogno Tolleranza sia della regressione che della crescente

autonomia

Psicofarmacoterapia

Non c’è farmaco che non sia stato utilizzato (Kernberg), ma:

Utilizzare farmaci solo se esistono sintomi bersaglio

Trasmissione intergenerazionale

dell’attaccamento (in linea con AAI)Prime esperienze di attaccamento del

genitore

Rappresentazione dell’attaccamento del genitore

Comportamento genitoriale

Esperienze di attaccamento del bambino

Modello della relazione di attaccamento

Processi Riflessivi

del genitore

Processi Riflessivi

del bambino

Modello della relazione

di attaccamento del bambino

Esperienza interpersonale del bambino

con il genitore

Esperienza interpersonale con il proprio

genitoreRuolo dei processi riflessivi nella trasmissione transgenerazionale

dell’attaccamento(da: P. Fonagy, M. Target Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001.

Cortina)

Ruolo dei processi riflessivi nella trasmissione transgenerazionale dell’attaccamento

(da: P. Fonagy, M. Target Attaccamento e Funzione Riflessiva. 2001. Cortina)

Da: Fonagy & Target, 2001 Cortina: Modello classico e modello dialettico della formazione dell’oggetto

contenente

Diade madre-bambino

Modello classico

Modello dialettico

Bambino più grande

Processi del Sé riflessivo e monitoraggio metacognitivo

(Fonagy)1. Citazioni specifiche di stati mentali2. Sensibilità alle caratteristiche degli stati mentali3. Sensibilità per la complessità e la diversità degli

stati mentali4. Tentativi di collegare gli stati mentali ai

comportamenti osservati5. Comprensione della possibilità di cambiamento

degli stati mentali e dei corrispondenti cambiamenti nel comportamento