ACTUALIZACIONES

El Mdico

El nuevo papel del rin en la diabetes tipo 2

Daniel Abad Prez*, Carmen Surez Fernndez*, Alfonso Soto Gonzlez**, Julin Segura****Hospital Universitario de la Prncesa. Madrid. **Complejo Hospitalario A Corua. ***Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.

3,8 CRDITOS

Actividad acreditada por la Comisin Nacional de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud con

3,8 crditosTest de evaluacin disponible en:http://actualizaciones.elmedicointeractivo.com/diabetest2

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El MdicoEl nuevo papel del rin en la diabetes tipo 2IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LA DIABETES TIPO 2 Y SUS COMORBILIDADES ... 5

NDICE

Prevalencia e impacto de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ........ 5 Importancia de lograr un control ptimo de la glucemia en la diabetes tipo 2 ....................................................................................................... 7 Prevalencia, impacto e importancia del control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en la DM2 ......................................... 8 Puntos clave ....................................................................................................... 14 Bibliografa ............................................................................................................... 14

REGULACIN NORMAL DE LA GLUCOSA .............................................................................. 16Papel en la regulacin de la glucosa de la insulina, glucagn e incretinas (1 parte) ......................................................................................... 16 Mecanismos fisiopatolgicos responsables de la hiperglucemia en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2): Resistencia a la insulina; deficiencia de insulina; aumento de la produccin heptica de glucosa y disfuncin del tejido adiposo (2 parte) ..... 25 Puntos clave ....................................................................................................... 31 Bibliografa ............................................................................................................... 31

EL PAPEL DEL RIN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA ........................................ 33

Introduccin .............................................................................................................. 33 Importancia de la reabsorcin renal de glucosa ................................. 33 Efectos de la hiperglucemia sobre la reabsorcin renal de glucosa ................................................................................................................ 35 Gluconeognesis renal ....................................................................................... 36 Descripcin de los transportadores renales de glucosa ................... 36 Anomalas en el transporte renal de glucosa ........................................ 39 Inhibicin farmacolgica de la reabsorcin renal de glucosa ..... 40 Conclusiones ............................................................................................................ 41 Puntos clave ....................................................................................................... 41 Bibliografa ............................................................................................................... 42

WEBS DE INTERS ..................................................................................................................... 45

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El Mdico

Importancia del control de la diabetes tipo 2 y sus comorbilidadesDaniel Abad Prez y Carmen Surez FernndezServicio de Medicina Interna del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid. PREVALENCIA E IMPACTO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2)La diabetes mellitus (DM) constituye una de las enfermedades ms frecuentes de forma global, con una prevalencia mundial del 8,3% (unos 366 millones de personas) en 2011, segn datos de la International Diabetes Federation (IDF) (1). Adems, mantiene un crecimiento muy rpido (3 casos nuevos cada 10 segundos) en relacin con diversos factores, entre los que destacan el aumento de la obesidad y el sedentarismo, as como el envejecimiento de la poblacin. Crecen tambin los gastos derivados de ella, tanto directos como indirectos, por el coste de sus complicaciones. Asimismo, asocia una alta tasa de mortalidad, siendo responsable de 4,6 millones de muertes en 2011 (1). En Espaa, los datos ms recientes los aporta el estudio di@betes (2), que estima una prevalencia total del 13,8% en personas mayores de 18 aos, si bien slo poco ms de la mitad de ellos (7,8%) estaran diagnosticados. La IDF en 2011 daba una cifra del 8,14% para el rango de edad de los 20 a 79 aos, con algo ms de 2,8 millones de afectados, un gasto medio anual de 3.319 USD/persona/ao, y una mortalidad atribuible de 19.518 personas/ao (1). Tambin ha aumentado la intolerancia a la glucosa, situndose entre el 7,87% de los datos de la IDF 2011 (1) y el 9,2% del estudio di@betes (2), situacin asociada a un riesgo incrementado no slo de desarrollar DM sino tambin de sufrir complicaciones cardiovasculares (Figura 1). An podemos encontrar datos peores si nos fijamos en los pases en vas de desarrollo, la mayora superpoblados, en los que se acumula un gran porcentaje de todos los diabticos del mundo, y en los que se espera un crecimiento ms acelerado. Los ejemplos ms contundentes son India y China, con prevalencias comparadas (WHO Standard) en torno al 9%; an mayores son las de Mxico (casi un 16%) o Brasil (10,36%), con una mortalidad estimada de unos 2.309.290 pacientes/ao entre estos 4 pases. De hecho, la mayora de los

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ACTUALIZACIONES

El MdicoTolerancia alterada a la glucosa y complicaciones macrovasculares

Aumento del riesgo de mortalidad

100 75

Diabetes conocida Tolerancia alterada G Glucemia basal alterada

50

25 0

Enfermedad cardiovascular

Enfermedad coronaria

Ictus

Todas las causas

Adaptado de: DECODE Study Group, Arch Intern Med 2001; 161:397-404.

Figura 1. Riesgo cardiovascular asociado a los estados prediabticos.

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diabticos viven en pases en vas de desarrollo, incluidos muchos en frica, donde la diabetes causa unas 344.000 muertes anuales (Figura 2). En resumen, prevenir y tratar la diabetes y sus complicaciones debera constituir una prioridad de todos los sistemas de salud a nivel mundial, con especial atencin en los pases en vas de desarrollo.

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Figura 2. Prevalencia mundial de diabetes mellitus (tomado de www.idf.org/atlasmap/atlasmap)

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El MdicoIMPORTANCIA DE LOGRAR UN CONTROL PTIMO DE LA GLUCEMIA EN LA DIABETES TIPO 2En los ltimos aos se han llevado a cabo varios estudios que han demostrado una mejora del pronstico a medio-largo plazo entre los diabticos con control intensivo de los factores de riesgo vascular (FRCV), ya sea la propia DM [UKPDS (3), DCCT (4)], pero tambin la hipertensin (HTA) (5) o la dislipemia (6). Sin embargo, todos ellos han sido estudios de intervencin sobre un nico FRCV, si bien lo que se ha demostrado ms eficaz es su control precoz, pero de forma conjunta (7). Por lo tanto, es ste el enfoque que se requiere en el manejo del paciente diabtico: una visin global que tenga en cuenta todos los FRCV modificables, junto con el control y seguimiento de las alteraciones secundarias a la propia diabetes (nefropata, retinopata, neuropata, etc.) y la educacin diabetolgica, incluyendo dieta, ejercicio y autocontrol de la enfermedad. Respecto a los objetivos glucmicos, en los ltimos aos se ha publicado gran cantidad de informacin sobre los efectos a largo plazo de su control estricto, con resultados a menudo contradictorios. As, en la dcada de los 90, los ms importantes fueron el DCCT (4), en pacientes con DM1, y el UKPDS (3) (Figura 3), en DM2. Ambos son ensayos clnicos de control intensivo de la glucemia con objetivos muy exigentes, en pacientes con y sin retinopata en el primero, y recin diagnosticados en el segundo. Los dos con resultados similares: disminucin significativa y clnicamente relevante de las complicaciones, microvasculares a corto-medio plazo (sobre todo retinopata y nefropata), y macrovasculares en el seguimiento (especialmente cardiopata isqumica) (8). Sin embargo, en la primera dcada del siglo XXI se publicaron 3 estudios en DM2 que pusieron en duda los resultados anteriores: ADVANCE (9), ACCORD (10) y VADT (11). Todos ellos de diseo similar entre s y respecto a los anteriores, con ramas de control intensivo y convencional de la glucemia. Al contrario que en los citados previamente, en estos 3 trabajos los resultados respecto a la mortalidad global y la tasa de eventos cardiovasculares fueron peores de lo esperado y, de hecho, el ACCORD hubo de ser suspendido antes de su finalizacin, al comprobarse una mayor mortalidad en el grupo de intervencin. Tratando de explicar estos resultados se ha llegado a la conclusin de que ambas poblaciones no son comparables; de hecho, la mayora de los pacientes incluidos en estos ltimos eran mayores de 60 aos, con 9-10 aos de evolucin de la DM, y muchos de ellos con enfermedad cardiovascular establecida, mientras que en el UKPDS se incluyeron diabticos recin diagnosticados y en torno a los 50 aos. Este dato es muy relevante y, de hecho, se est empezando a tener en cuenta en las guas clnicas (12,13), estableciendo objetivos de control casi individualizados para cada diabtico. As, pacientes jvenes, recin

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ACTUALIZACIONES

El Mdicodiagnosticados y con escasa comorbilidad, son los que ms se beneficiaran de un control intensivo de la glucemia, con objetivos de hemoglobina glicosilada (HbA1c) por debajo del 6,5%; sin embargo, aquellos ms aosos, con enfermedad evolucionada y mayor comorbilidad, podran no mejorar su pronstico con un control estricto y, por lo tanto, habra que ser ms laxo, permitiendo valores de HbA1c hasta 7-7,5%; incluso mayores en aquellos pacientes en los que el objetivo fundamental debe ser evitar la sintomatologa aguda (descompensaciones hipo o hiperglucmicas) ms que el control a largo plazo.

PREVALENCIA, IMPACTO E IMPORTANCIA DEL CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) EN LA DM21.- HipoglucemiaLas hipoglucemias constituyen, sin lugar a dudas, el factor que ms limita el tratamiento y ms empeora la calidad de vida de los diabticos, con alto riesgo vital y probabilidad de secuelas a largo plazo, tanto neurolgicas como traumatolgicas, si acontecen cadas durante los episodios (Figura 3). Por lo tanto, evitarlas, especialmente por las noches, debe ser uno de los objetivos fundamentales del tratamiento. Su presencia se asocia a una mayor mortalidad cardiovascular, admitindose hoy que es ms un marcador de riesgo que un factor de riesgo. No todos los frmacos tienen el mismo riesgo de hipoglucemia; as, el que ms se relaciona es la propia insulina, seguido de sulfonilureas y glinidas. Menos frecuentemente se dan en tratamientos con frmacos sensibilizadores (metfor-

El nuevo papel del rin en la diabetes tipo 2

Concentracin plasmtica de glucosa

6

110 100

5 90 80

4

70 60

Mayor riesgo de arritmias cardiacas 1

Neuroglucopenia progresiva 2

3 50 40 230

Prolongacin anmala de Deterioro cognitivo la repolarizacin Comportamiento inusual cardiaca: QTc y QTd Crisis comicial Coma Muerte sbita Muerte cerebral

mmol/L

1 20mg/dL

10

1. Landstedt-Hallin L et al. J Intern Med. 1999;246:299-307. 2. Cryer PE. J Clin Invest. 2007;117(4): 868-870.

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Figura 3. Complicaciones y efectos de la hipoglucemia grave. Adaptado de Landsted-Hallin L, et al. J Intern Med 1999 y de Cryer PE. J Clin Invest. 2007.

ACTUALIZACIONES

El Mdicomina o glitazonas), con las incretinas (anlogos del pptido similar al glucagn 1 GLP-1 o inhibidores de la DPP-4) o con los inhibidores de las -glucosidasas, aunque son posibles con cualquiera de ellos. Para su tratamiento se recomienda la ingesta de azcares de absorcin rpida, siempre y cuando el paciente tenga un buen nivel de conciencia, acompandolo de alimentos que contengan hidratos de carbono de absorcin ms lenta para evitar una nueva cada tras la elevacin inicial (en pacientes tratados con acarbosa o miglitol hay que administrar glucosa simple y no azcar comn, ya que est inhibida la enzima necesaria para su absorcin). Si est inconsciente, se debe usar glucagn intramuscular en el medio extrahospitalario, y suero glucosado intravenoso a nivel hospitalario. Especial atencin hay que poner a la presencia de hipoglucemias entre los pacientes con neuropata autonmica, en los que la sintomatologa puede aparecer en niveles ya graves. Lo mismo le ocurre a quienes sufren episodios de repeticin, porque desarrollan cierta tolerancia, a menudo reversible si se evitan una temporada, por lo que en ellos estara indicado un objetivo de control menos estricto, al menos durante unas semanas. La mejor forma de reducir las hipoglucemias es a travs de la educacin diabetolgica, para que dieta, ejercicio y administracin de la medicacin se lleven siempre a cabo de la forma adecuada, evitando periodos de ayuno o ejercicio intenso tras la insulina o los secretagogos, educando en autoajuste de dosis segn glucemias capilares (sin esperar a la consulta) o usando el mejor sistema de administracin de insulina para cada paciente.

2.- HipertensinLa hipertensin (HTA) constituye el FRCV ms frecuentemente asociado con la DM2 (a menudo en formas refractarias o de difcil control), y uno de los que ms potencia su riesgo. Hasta el 80% de los diabticos sern hipertensos a lo largo de su vida (14), y hasta el 75% del la enfermedad cardiovascular de los diabticos podra ser atribuible a la HTA (15). Por lo tanto, la presin arterial (PA) debe controlarse no menos de una vez al ao y, deseablemente, en todas las consultas del paciente. Adems, hay que buscar activamente la presencia de ortostatismo, habitual en DM por la neuropata autonmica que a menudo asocian (Figura 4). Las cifras objetivo para el control de la PA estn siendo causa de controversia en los ltimos aos ya que, si bien el valor para la PA diastlica (PAD) tiene una evidencia cientfica slida (3,5), no es tan potente la existente para el lmite de PA sistlica (PAS), basada nicamente en estudios de cohortes. As, aunque se recurre frecuentemente a la cifra de 130/80 mmHg como valor mximo deseable, establecida desde el JNC-7 (16) y apoyada posteriormente por la

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ACTUALIZACIONES

El MdicoPrevalencia de hipertensin en los pacientes con diabetes tipo 2Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) 100 9071

Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) 93 80

Prevalencia de Hipertensin (%)

50

0HTA definida como 140/90 mm Hg.

Figura 4. Prevalencia de HTA en DM2 (Adaptado de Tarnow L, et al. Diabetes Care 1994;17:1247-1251.

10

Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) (17) o la Asociacin Americana de Diabetes (ADA) (12), algunas guas, como la NICE, son ms permisivas, y aconsejan cifras siempre inferiores a 140/80 mmHg, pero lo ms prximas posibles a 130/80 (130-135/80-85 mmHg) (18). En los ltimos aos se han publicado dos estudios que han tratado de clarificar este valor (19,20). En el primero, se compar una reduccin de la PAS por debajo de 120 mmHg con el control convencional de la misma (