Definición:• “El síndrome Pulmón-riñón (SPR) o Renopulmonar (SRP) es

la coexistencia de hemorragia alveolar difusa (HAD) yglomerulonefritis (GN), las cuales se producen porenfermedades de distintos mecanismos patogénicos”.

Hemorragia alveolar difusa

Glomerulonefritis

Síndrome Pulmón- Riñón

• Se caracteriza por la presencia dehemoptisis, anemia ferropénica einsuficiencia respiratoria aguda.

• En general forma parte de una enfermedadsistémica, manifestándose muchas vecescomo signo inicial de la misma.

Hemorragia alveolar difusa

• Afecta a la estructura y función del glomérulo,aunque posteriormente se pueden verimplicadas las demás estructuras de lanefrona.

• Suele cursar con hematuria, a vecesproteinuria, edemas, hipertensión einsuficiencia renal aguda.

Glomerulonefritis

Etiología:

Las etiologías más comunes son:• Vasculitis primarias asociadas a anticuerpos anticitoplasma de

neutrófilos (ANCA).• Enfermedad por anticuerpo antimembrana basal glomerular (Ac-

AMBG).

Causas menos frecuentes son:• El lupus eritematoso sistémico (LES).• Otras colagenopatías.• Vasculitis con ANCA negativos.• Secundarias a drogas.

• Son desórdenes de mal pronóstico y un número significativo de pacientestienen un rápido deterioro clínico.

• La mortalidad del SPR oscila según su etiología entre 25% y 70%.• El diagnóstico precoz y el adecuado tratamiento mejoran la función renal y

disminuyen la mortalidad

Clasificación:• Granulomatosis de Wegener• Poliangeítis Microscópica• Síndrome de Churg- Strauss• Síndrome Pulmón-riñón ANCA positivo idiopático

Vasculitis sistémica ANCA positivos

• Síndrome de GoodpastureAsociado con Ac-AMBG

• LES• Esclerosis Sistémica• Artritis Reumatoídea• Enfermedad mixta del tejido conectivo• Polimiositis

Enfermedades Autoinmunes sistémicas

• Púrpura de Schonlein- Henoch• Crioglobulinemia mixta• Enfermedad de Behcet

Vasculitis Sistémica ANCA negativos

• Propiltiuracilo, D-Penicilamina, Hidralazina, Alopurinol, Sulfasalazina, Carbimazol, Fenitoína

Vasculitis ANCA positivos por drogas

Asociado con Ac-AMBG y ANCA positivos

Vasculitis Sistémica ANCA positivos:

Granulomatosis de Wegener:

• Vasculitis sistémica de arterias medianas ypequeñas y también de arteriolas, vénulas ycapilares.

• Generalmente entre 40 a 55 años, aunquepersonas de cualquier edad pueden estarafectadas.

• El compromiso pulmonar se produce en el 90%de los casos aprox., predominantemente enforma de nódulos, y la HAD en el 10% aprox.

• La afectación renal en forma de GN necrotizanteocurre aproximadamente en el 80% de lospacientes.

• Son comunes las lesiones oculares,dermatológicas y del también sistema nervioso

Poliangeítis Microscópica:

• Vasculitis sistémica de vasos medianos y pequeños.

• La edad de comienzo es entre los 50 y 60 años.

• En esta enfermedad la GN necrotizante está presente en casi todos los casos.

• La afectación pulmonar ocurre en el 30% de los pacientes, siendo su formade presentación más frecuente la HAD.

• Síntomas como fiebre astenia y pérdida de peso, cutáneos y del sistemanerviosos periférico son frecuentes.

Síndrome de Churg- Strauss:

• Se caracteriza por la tríada: asma, hipereosinofilia y vasculitis necrotizantede vasos pequeños y medianos.

• La edad media de comienzo es de 48 años.

• Si bien el compromiso pulmonar es muy frecuente, la HAD se observaocasionalmente.

• Alrededor del 25% de los pacientes tiene compromiso renal glomerular.

Síndrome Pulmón-Riñón ANCA positivo idiopático:• Incluye pacientes con HAD y GN sin otras manifestaciones de vasculitis

sistémica.

Enfermedad por Ac- AMBG: Síndrome de Goodpasture:

• Definida para casos de HAD, acompañada de insuficiencia renal agudaoligúrica con Ac-AMBG circulantes. Es extremadamente raro.

• Predomina entre los 30-60 años, siendo más frecuente en varones.• La gran mayoría de los enfermos que tienen HAD por SGP son fumadores

activos.• En el 50% de los casos ocurren simultáneamente HAD y GN, en el 40%

presentan GN sin HAD y en el 5% HAD aislada.

Enfermedades autoinmunes sistémicas:

• La HAD es una manifestación rara y grave del LES oscilando sufrecuencia entre 2% y 5.4%.

• En los pacientes con HAD, la manifestación extrapulmonar másfrecuente es la nefritis lúpica configurando un SPR.

• El SPR es una muy rara complicación de la esclerosis sistémica.Aparece en las formas difusas, tardíamente y es de mal pronóstico.

• También se han descripto casos de SRP en artritis Reumatoídea,enfermedad mixta del tejido conectivo y Polimiositis.

Vasculitis Sistémica por ANCA negativos:Púrpura de Schonlein-Henoch:

• Se manifiesta clínicamente por púrpurapalpable esencialmente universal,artralgias o artritis y dolor abdominal.

• Es una vasculitis de vasos pequeñosexclusivamente.

• Puede presentarse a cualquier edadaunque es principalmente unaenfermedad de niños.

• El SPR predomina en adultos y es de malpronóstico.

Crioglobulinemia Mixta:

• Puede asociarse a vasculitis sistémica devasos pequeños y medianos.

• Presenta púrpura, artritis, hepatitis yneuropatía.

• El SPR se observa raramente.

Enfermedad de Behcet:

• Caracterizada por estomatitis aftosa recurrente, úlceras genitales y uveítis.

• Vasculitis de vasos grandes, medianos y pequeños, que puede presentar SPR.

Vasculitis ANCA positivos asociada a drogas:

• Propiltiouracilo, Metimazol, Hidralazina, Alopurinol, D-penicilamina,Sulfasalazina, fenitoína, son drogas que se pueden asociar con vasculitis devasos pequeños ANCA positivos, con HAD secundaria a capilaritis y GNproliferativa necrotizante configurando un SPR.

• El intervalo entre la exposición a la droga y la aparición de los síntomas varíade horas hasta años.

• Estas vasculitis son muy poco frecuentes y no suelen ser tan graves como lasprimarias

Combinación de Ac- AMBG y ANCA positivos:

• En pacientes con SGP, una proporción significativa (entre el 10% y el 30%),tienen conjuntamente ANCA positivos.

• El ANCA-P con especificidad antimieloperoxidasa es el más frecuente ( 75%).

• Las vasculitis ANCA positivos pueden preceder, seguir o acompañar a laenfermedad por Ac-AMBG.

Características del diagnóstico:

• El diagnóstico de SPR se basa en la identificación de hallazgos clínicos,radiológicos, de laboratorio e histológicos.

• El método Histológico es el diagnóstico de certeza. Sin embargo enocasiones, sobre todo en pacientes graves, es de difícil realización.

• Los síntomas pueden depender de la enfermedad propiamente dicha o delas complicaciones.

• La presentación clínica pulmonar es generalmente aguda o subaguda.

• El 50% de las HAD se presentan con insuficiencia respiratoriarequiriendo ventilación mecánica.

• Los síntomas más frecuentes son disnea, tos y fiebre de bajo grado.

• La hemoptisis es la manifestación clínica más común en la HAD,presentándose en el 65% al 70% de los casos.

• La presencia de infiltrados pulmonares bilaterales y difusos conanemia aguda (hallazgo constante) sugiere fuertemente HAD

Manifestaciones Clínicas:

• Insuficiencia respiratoria, hemoptisis, infiltradospulmonares bilaterales y difusos, anemia aguda.HAD

• Hematuria glomerular asintomática con función renalnormal, síndrome nefrítico o GN rápidamente progresivacon insuficiencia renal aguda grave. El síndromenefrítico-nefrótico es poco frecuente.

Manifestación Renal

• Es variable dependiendo de si el paciente está estable otiene insuficiencia respiratoria. En la auscultaciónpulmonar frecuentemente se escuchan estertorescrepitantes bilaterales.

Examen Físico Cardiopulmonar

• Artritis, sinovitis, inflamación ocular, sinusitis, púrpura,neuropatía periférica.Otros

Exámenes:

• El hallazgo más frecuente es el de ocupación alveolar bilateraldifusa, con broncograma aéreo, afectando predominantementeambas bases pulmonares, respetando vértices y ángulos costo-frénicos.

Radiografíade Tórax

• Áreas de consolidación alveolar y zonas en vidrio esmerilado.• Estas opacidades suelen aparecer agudamente y cambian de lugar,

extensión y densidad en escaso tiempo. • Disminuyen rápidamente y desaparecen sin consecuencias.

TAC

• VSG y PCR elevadas• Leucocitos y plaquetas elevados en Vasculitis y disminuidos en

LES.Hemograma

• Es de fundamental importancia para el diagnóstico deglomerulonefritis.

• Glóbulos rojos dismórficos, acantocitos, cilindroshemáticos, y proteinuria

• La proteinuria en orina de 24 horas determina su grado yes útil para el seguimiento clínico-terapeútico.

Exámen de orina

• Es alta en casos agudos de hemorragia pulmonar.• Un aumento mayor al 30% del basal o > ó igual al 130%

del predicho es fuertemente sugestivo de HAD

Difusión de monóxido de

carbono

• El lavado broncoalveolar es considerado el método deelección para el diagnóstico de HAD.

• Además, sirve para descartar lesión de la vía aérea einfección pulmonar.

Broncoscopía

Investigación de la Etiología:• Los ANCA y los Ac-AMBG siempre serán determinados inicialmente

por ser las causas más comunes.

Tratamiento:

OBJETIVO: Disminuir la mortalidad por HAD e intentarimpedir la pérdida irreversible de la función renal.

• Primera Etapa de Inducción: Mayor inmunosupresiónpara controlar la enfermedad activa.

• Segunda Etapa de Remisión: Menor inmunosupresiónpara mantener remisión y disminuir efectos adversos.

• Pacientes con SPR por vasculitis asociadas a ANCA:

• El tratamiento inicial consiste en administrar metilprednisolona IV1000 mg/día durante 3 a 5 días.

• Continuar con Prednisona VO 1 mg/kg/día durante el primer mes yluego disminución progresiva de la dosis en los 3-4 meses siguientes.

• Los corticoides deben asociarse con inmuno-supresores, siendo laciclofosfamida la droga de elección.

• La dosis recomendada es de 0.5-1 gr/m2 sc, administradamensualmente en pulsos endovenosos o de 1-2 mg/kg/ día por víaoral.

• En los casos con insuficiencia renal severa se recomienda laimplementación de recambio plasmático durante la primera semana,intentando conseguir una mayor probabilidad de supervivencia y derecuperación renal.

• Las indicaciones actuales para utilizar recambio plasmático enpacientes con vasculitis de pequeños vasos son:

a) Pacientes con Ac- AMBG y ANCA asociados

b) HAD que no responde rápidamente a altas dosis de corticoides yciclofosfamida.

c) Compromiso renal severo desde el inicio.

• El Rituximab es un anticuerpo monoclonal anti CD20, demostró serefectivo y bien tolerado y debe considerarse en las vasculitis conformas severas que no responden al tratamiento o en los pacientes enlos que el tratamiento citotóxico tiene elevada morbilidad.

Bibliografía:

• Risso, J. A., Mazzocchi, O., De All, J., & Gnocchi, C. A. (2009). Síndromepulmón-riñón. Medicina (Buenos Aires), 69, 663-673.

• Uribe, R. R. Nefrología. Prácticas & procedimientos. Guías de prácticaclínica. Tomo VII: Pontificia Universidad Javeriana.

• http://www.revistanefrologia.com/modules/editorial/files/algoritmos_3.pdf

• http://www.sochire.cl/bases/arch960.pdf

• http://nefrousat.wordpress.com/2012/06/07/sindrome-pulmon-rinon/