ECHIPAMENTE SI DISPOZITIVE UTILIZATE IN UROLOGIE

1

Introducere

Istoria medicinii consemneaza o evolutie continua a metodelor imagistice si de tratament, tehnologia fiind o parte importanta a medicinii moderne. Urologia a fost dintotdeauna una din ramurile chirurgicale ce a adoptat cu mult entuziasm tehnologia in sprijinul pacientului. Dezvoltarea si miniaturizarea sistemelor optice si endoscopice a condus la dezvoltarea procedurilor chirurgicale minim invazive ce au inlocuit cu timpul chirurgia traditionala. Realizarea interventiilor laparoscopice prin incizie unica, aparitia chirurgiei robotice, litotritia extracorporeala folosita in managementul calculilor renali sau termoterapia folosita in tratamentul hipertrofiei benigne de prostata sunt doar cateva exemple ce sugereaza impactul tehnologiei in practica urologica, cu rezultate imediate asupra scaderii perioadei de convalescenta si a reintegrarii mai rapide a pacientului in societate. Acest capitol isi propune sa prezinte in mod succint principalele modalitati de investigatie si tratament de care dispune la ora actual medicul urolog, de la cele mai des intalnite pana la cele mai noi si exclusiviste.

Radiografia reno-vezicala

Reprezinta investigatia radiologica fara substanta de contrast utila pentru aprecierea marimii, formei si pozitiei rinichilor, a prezentei calculilor reno-ureterali radioopaci, a calcificarilor lombare, a unor semne indirecte de tumori renale (stergerea umbrei muschiului psoas homolateral, boseluri localizate pe conturul renal) sau pentru evidentierea pozitionarii optime a protezelor urinare. Se efectueaza un film radiologic in ortostatism, antero-posterior, avand ultimele doua vertebre toracale in partea de sus, coloana vertebrala pe mijlocul filmului si simfiza pubiana in partea inferioara.

In functie de aceasta se poate regla regimul expunerilor radiologice, se observa modul in care a fost pregatit tractul digestiv, se culeg informatii asupra umbrelor renale si ale muschiului psoas si se pot evidentia diferite opacitati proiectate la nivelul aparatului urinar (calculi radioopaci).

2

Figura 1- radiografia reno-vezicala stanga arata existenta unei opacitati de 24/15mm la nivelul ariei de proiectie a bazinetului renal stang si altor trei opacitati de 2-3mm la nivelul calicelor inferioare stangi; radiografia reno-vezicala dreapta pune in evidenta un calcul coraliform complet renal stang (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Urografia intravenoasa

Urografia este o metoda imagistica prin care se evidentiaza functia si morfologia sistemului urinar cu ajutorul unei substante radioopace injectata intravenos si a razelor “X”. Substanta de contrast este eliminata la nivel renal si astfel se poate evidentia funtia de secretie si excretie a rinichilor dar si anatomia sistemului pielo-caliceal, a ureterelor si a vezicii urinare. Urografia este utila in investigarea litiazei renale, a hematuriei, a malformatiilor de tract urinar sau a uropatiilor obstructive. Inainte de injectarea substantei de contrast vom efectua o radiografie reno-vezicala, apoi vom realiza filme radiologice la 1, 5, 15 si 45 de minute. Examinarea poate fi completata si de filme realizate in procubit (ureterohidronefrozele si hidronefrozele se opacifiaza mai bine) sau de radiografii oblice. Expunerea centrata pe vezica urinara dupa mictiune poate aprecia reziduul vezical postmictional. Deasemenea putem efectua filme tardive la 2, 4, 6 sau chiar 24 de ore pentru a vedea daca functia renala este intarziata sau rinichiul este “mut” de partea afectata si pentru a preciza sediul obstructiei.

Contraindicatiile metodei sunt reprezentate de: sarcina, alergie la substanta de contrast, insuficienta renala, hepatica sau cardiaca, hipertiroidie netratata, diabet zaharat cu valori mari ale glicemiei, mielom multiplu, puseul hipertensiv. Deasemenea urografia nu trebuie efectuata in colica renala deoarece se constata frecvent rinichi afunctional, “mut urografic”.

3

1

Figura 2- Dispozitive diagnostice radiologice aflate in dotarea Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”

Figura 3 - Calea superioara dreapta in limite normale. Rinichiul stang cu secretie buna, cu indice parenchimatos de 15mm si UHN pana in dreptul vertebrei L3 unde se afla doua opacitati (calculi) de 8 si 2mm. Vezica urinara supla, fara rezidiu (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Figura 4 - Rinichiul drept cu secretie buna, usor intarziata, cu indice parenchimatos pastrat si importanta U.H.N. prin calcul iliac neregulat de 4mm. Pe traiectul posibil al ureterului mediopelvin se mai afla doua vagi opacitati supraetajate de 5mm (calculi). Rinichiul stang cu secretie buna, cu un chist parapielic ce amprenteaza bazinetul si aliniaza calicele , fara a le dilata. Vezica asimetrica, ridicata, cu bara, fara rezidiu (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

4

Figura 5 - Fistula vezico-vaginala: de partea dreapta calcificare de 4mm proiectata pe aripa iliaca si alta de 5mm mediopelvin. Rinichiul drept normal situat, de dimensiuni normale, este mut urografic. Rinichiul stang de aspect normal, cu secretie buna, cu un calcul de 22/8mm in ramura inferioara, fara rasunet caliceal. Moderata staza a ureterului pelvin, care se opacifiaza pana la aproximativ 3cm fata de sacru. Fara se putea evidentia o legatura cu calea superioara stanga, inferolateral dreapta in micul bazin se opacifiaza o cavitate relativ triunghiulara, anfractuos conturata si lacunara care are un traiect de comunicare larg cu vaginul prin care se scurge urina (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Figura 6 – Sindrom de colet drept: rinichiul drept cu secretie buna, cu indice parenchimatos de 12mm si importanta H.N. predominent pe seama bazinetului. Jonctiunea nu s-a putut pune in evidenta, ureterul fiind de calibru normal. Calea superioara stanga in limite normale. Vezica supla, mascata partial de continut intestinal (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Pielografia retrograda (ureteropielografia retrograda)

Ca si urografia intravenoasa (UIV) aceasta tehnica are ca principiu administrarea unei substante de contrast pentru a evidentia tractul urinar. Este folosita atunci cand exista o uropatie obstructiva iar urografia intravenoasa nu permite observarea directa a tractului urinar sau nu poate fi realizata. Cu ajutorul uretropielografiei retrograde (UPR) se evidentiaza ureterul si sistemul pielocaliceal si se pot pune in evidenta defecte de umplere, anomalii ale jonctiunii pielo-ureterale sau anomalii congenitale ale tractului urinar. UPR se face in sala de operatie si necesita un aparat de radiologie mobil si un cistoscop. Abordul ureterului se face prin cistoscopie ceea ce necesita o anestezie locala sau intravenoasa si profilaxia infectiei cu un antibiotic cu spectru larg in doza unica. Sub control cistoscopic se vizualizeaza orificiile ureterale pe care se introduce un cateter (sonda ureterala) de 6-8 Fr. Pe cateter se introduce substanta

5

de contrast ce opacifiaza tractul urinar superior. Injectatrea treptata a produsului de contrast iodat face ca acesta sa urce in contracurent. Sunt realizate diverse clisee pe masura ce ureterul si bazinetul devin vizibile. UPR este un prim timp in nefrolitotomia percutana prin care se opacifiaza arborele pielo-caliceal si astfel este facilitat abordul optim al calicelui dorit.

Figura 7 – Urografia a evidentiat rinichi drept cu secretie buna, malrotat, cu un calcul bazinetal de intensitate medie de 22mm, fara dilatatie caliceala. Jonctiunea este larga si ureterul initial are un calibru crescut pana in dreptul discului L3 dupa care are un traiect medial proiectandu-se peste corpurile vertebrale L4 si L5 si apare latit. Distal de acesta ureterul este hipoton. S-a suspicionat diagnosticul de ureter retrocav, motiv pentru care s-a efectuat examen CT care a infirmat suspiciunea urografica. Ureteropielografia retrograda, efectuata anterior nefrolitototmiei percutanate, a evidentiat traiectul ureterului si aspectul arborelui pielo-caliceal (din colectia “Dr. Pascu “ a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Uretrografia

Uretrografia reprezinta o procedura radiologica de rutina, utilizata pentru vizualizarea si studiul patologiei uretrale. Se poate efectua prin abord anterograd sau retrograd. Abordul anterograd este util in opacifierea uretrei anterioare in timp ce abordul retrograd vizualizeaza mai bine uretra posterioara. Se poate folosi si abordul dublu, anterograd si retrograd, cand uretra nu este opacifiata suficient de bine doar printr-o singura modalitate de abord. Pentru examinarea uretrei se poate folosi si cistouretrografia efectuata la sfarsitul urografiei. Uretrografia este folosita in investigarea traumatismelor uretrale (de exemplu secundare fracturilor pelvine), a stricturilor de uretra, a diverticulilor uretrali (mai ales la femei), a fistulelor uretrale, a incontinentelor urinare sau tumorilor de uretra. O contraindicatie importanta este prezenta infectiei urinare. Tehnica uretrografiei retrograde consta in introducerea substantei de contrast printr-o sonda uretro-vezicala Foley, pozitionata prin umflarea balonetului cu 2-3 ml de ser la nivelul fosei naviculare pentru ocluzia uretrei. Imaginile

6

radiologice sunt facute in decubit lateral drept intr-un unghi de 45 grade, cu membrul inferior drept flectat. Se pot efectua si filme antero-posterioare mai ales la femei.

Figura 8 - Substanta de contrast introdusa retrograd evidentiaza uretra cu calibru crescut pana in portiunea bulbara, unde exista un obstacol ce nu poate fi depasit, iar cea introdusa introdusa pe sonda de cistostomie evidentiaza o vezica mare supla. In Valsalva, colul vezical prezinta aspect normal (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Figura 9 – Acelasi pacient, aspect postoperator. Substanta de contrast introdusa anterograd evdientiaza o vezica mare supla. Dupa scoaterea sondei, in mictiune, colul se deschide suficient, uretra aparand de calibru normal, cu un contur mai neregulat in portiunea bulbo-membranoasa. Rezidiu vezical minim (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Cistografia

Cistografia, este o metoda radiologica ce permite vizualizarea capacitatii vezicale, a conturului si aspectului mucoasei. Este indicata in tumorile vezicale, refluxul vezico-ureteral, traumatismele vezicii urinare, diverticulul vezical, diferite fistule vezicale, postoperator (dupa prostatectomia radicala pentru evidentierea anastomozei uretro-vezicale sau dupa cistectomia cu neovezica), in incontinenta urinara sau prolapsul organelor pelvine. Substanta de contrast poate fi introdusa in vezica urinara retrograd prin catererizarea uretro-vezicala, anterograd prin punctia directa a vezicii urinare sau ca un timp final al urografiei intravenoase. Inainte de introducerea substantei de contrast se face o radiografie reno-vezicala simpla, apoi se fac diverse filme in decubit lateral, ortostatism, in Valsalva sau mictionale in functie de patologia

7

investigata. Filmele efectuate in timpul manevrei Valsalva sau cele mictionale sunt utile in investigarea incontinentei urinare, a refluxului vezico-ureteral, sau a prolapsului vezical. Cu timpul, acesta investigatie a fost completata cu o versiune nucleara denumita cistograma cu nucleotizi, folosita in special in studiul refluxului vezical.

Figura 10 – Scolioza lombara dextroconcava. Calcificare muriforma de 25mm in stanga micului bazin. Nu sunt imagini de calculi. Substanta de contrast introdusa retrograd evidentiaza o vezica mare, supla, usor coborata. In ortostatism vezica coboara jumatate sub conturul superior al oaselor pubiene, pentru ca in Valsalva sa coboare aproape in totalitate (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Figura 11 – Uretrografie retrograda efectuata la sapte zile dupa prostatectomie radicala pentru a evalua anastomoza uretro-vezicala. Se observa extravazarea substantei de contrast (din colectia “Dr. Pascu” a Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Ultrasonografia

Ultrasonografia este o metoda de investigatie moderna, eficienta si neinvaziva, ce a revolutionat imagistica medicala si a adus un plus de certitudine in stabilirea diagnosticelor. Ecografia utilizeaza ultrasunete emise de sonda exploratoare, acestea fiind reflectate de catre tesuturi, recaptate de aceeasi sonda si traduse in imagini cu ajutorul unui program. Folosirea

8

undelor sonore de inalta frecventa pentru a produce imagini in timp real, ofera urologului o metoda simpla si neinvaziva pentru examinarea intregului abdomen si in special a aparatului uro-genital.

Figura 12 - Variate echipamente de ecografie aflate in dotarea Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”.

Un ecograf este alcatuit din: unitatea centrala de procesare (CPU), transductor, ecran, panou de control, un sistem de stocare a datelor si o imprimanta.

Unitatea centrala de procesare (Fig 13): Reprezinta componenta principala a ecografului fiind asemanatoare unui computer. Ea regleaza, amplifica si gestioneaza puterea electrica necesara. Deasemenea realizeaza toate calculele, ajutand la procesarea si analiza datelor. Odata ce acestea sunt prelucrate, se fomeaza imaginea ce este proiectata pe monitor. Unitatea centrala gazduieste microprocesorul, dispozitivele de memorie si de stocare, amplificatoarele si sursele de alimentare.

Figura 13 - CPU (unitatea centrala de procesare)

Transductorul: Este piesa esentiala a fiecarui ecograf deoarece determina forma si calitatea imaginii ecografice. Sonda transductorului genereaza si primeste unde sonore folosind o

9

tehnica la baza careia sta cristalul piezoelectric. Acesta are dubla proprietate de a genera ultrasunete atunci când este stimulat cu un curent electric și de a genera curent electric atunci când este stimulat cu ultrasunete. Cu alte cuvinte, acest cristal reprezintă interfața dintre doua forme de energie, permițând traducerea (ultra)sunetului în imagine. Sondele transductoare vin in multe forme si dimensiuni (Fig 14). Forma transductorului determina aria sa de utilizare; cele lineare produc un fascicul de ultrasunete paralele intre ele si perpendicular pe suprafata lor iar pe ecran va apare o imagine dreptunghiulara, cele sectoriale emit un fascicule divergent dintr-un punct situat in mijlocul suprafetei transductorlui iar pe ecran apare o imagine sub forma unui sector de cerc, iar cele convexe sunt transductoare complexe, reprezentand o combinatie intre formatul sectorial si cel linear. Frecventa emisa determina profunzimea la care ultrasunetele penetreaza tesuturile si rezolutia ce se poate obtine. Cu cat frecventa ultrasunetelor emise este mai mare, cu atat se obtin mai multe detalii anatomice in detrimentul profunzimii penetratiei fasciculului. Sondele cu frecventa mare si profunzime mica sunt folosite pentru examinarea testiculului sau a penisului. Aditional, unele sonde sunt concepute special pentru a realize explorari endocavitare (vagin, rect, esofag) astfel incat sa ajungem cat mai aproape de organul de interes (uter, prostata, inima).

In urologie un rol important in explorarea prostatei il are transductorul trasrectal cu ajutorul caruia putem determina cu precizie volumul glandei si putem aprecia morfologia acesteia, utilizand atat sectiuni transversal cat si longitudinale. Mai mult decat atat, transductorul rectal permite efectuarea biopsiei prostatice ghidate ecografic (Fig 15). Aceasta se realizeaza sub anestezie locala, cu ajutorul unui pistol cu arc automat de biopsie prelevandu-se 10-12 fragmente de tesut ce urmeaza a fi analizate histopatologic

10

Fig 14 - Transductoare de diferite tipuri si utilizari

1

Figura 15 – In figura 1 este prezentat modul de realizare a punctiei-biopsiei prostatice pentru ca in figura 2 sa fie prezentata o sectiune transversala (superior) si longitudinala (inferior) a glandei

Panoul de comanda: Permite ecografistului sa faca ajustarile necesare unei functionalitati optime a transductorului. De asemenea, permite sa prelucreze diferite date si parametrii in timpul examinarii pacientului.

11

Figura 16 - Rinichi drept cu formatiune tumorala in 2/3 superioare de 84 mm, contur neregulat, hipervascularizata la examenul Power Doppler, cu structura mixta.

Figura 17 - Formatiune hiperecogena renala dreapta ce prezinta con de umbra posterior, de 13.2mm diametru

Figura 18 - Ecografie transabdominala cu masurarea celor trei diametre si calcularea volumului prostatic.

12

Figura 19 - Formatiuni transonice renale cu aspect de chist simplu

Figura 20 - Formatiune tumorala vezicala, sesila, de 27.4mm diametru, cu aspect infiltrativ in peretele vezical, situata la nivelul hemitrigonului stang

Rinichii pot fi examinati ecografic in decubit dorsal, decubit lateral sau decubit ventral. Restul organelor tractului urinar sunt examinate in decubit dorsal. Ecografia transrectala este efectuata in decubit lateral cu piciorele flectate sau in pozitie de litotomie.

Rinichii sunt examinati in sectiune transversala si sagitala, lungimea lor fiind intre 9 si 13 cm. Parenchimul renal poate fi bine diferentiat de grasimea perirenala, este omogen, are ecogenitate asemanatoare cu a ficatului si a splinei si este acoperit de capsula renala. Grosimea parenchimului renal este scazuta in pielonefrita cronica si in ureterohidronefrozele importante vechi si este crescuta in pielonefrita acuta, cand apare mai hiperecogen decat in mod normal.

Sinusul renal contine bazinetul intrasinusal, antera si vena renala si tesut grasos dens care ii da aspectul hiperecogen. Hidronefroza reprezinta dilatatia sistemului pielo-caliceal. Diagnosticul de hidronefroza poate fi pus ecografic cu o acuratete de 90-100%. Diagnosticul diferential al hidronefrozei se poate face cu chisturile renale, diverticulul caliceal, megacalicoza congenitala sau bazinetul extrasinusal. In cazul unui obstacol la nivelul ureterului se poate evidentia si dilatatia ureterului, si chiar nivelul obstacolului ureteral.

Un alt element care poate fi diagnosticat usor cu ajutorul ecografului este reprezentat de masele tumorale renale, care pot fi solide sau chistice. Chistele renale au continut clar, fara ecou, dar prezentand intarire acustica posterioara datorita atenuării foarte reduse a ultrasunetelor. Masele solide pot fi identificare fie prin depasirea conturului renal sau prin diferenta de structura si vascularizatie (examinare Doppler) fata de parechimul renal. O alta patologie investigata cu ajutorul ecografiei este litiaza renala. Ecografic se pot vizualiza atat calculii radioopaci cat si cei radiotransparenti ce apar ca imagini hiperecogene situate la nivelul sistemului pielocaliceal si care prezinta con de umbra posterior datorita reflexiei in totalitate a ultrasunetelor. Cu ajutorul ecografiei Doppler se poate vizualiza vascularizatia renala si se poate pune in evidenta stenoza arterei renale sau tromboza venei renale.

13

Vezica urinara se examineaza cel mai bine cu vezica plina, continutul sau fiind in mod normal hipoecogen. Se vor examina initial peretii vezicii urinare, determinand grosimea si conturul lor si apreciind existenta sau nu a formatiunilor tumorale la acest nivel. In interiorul vezicii se pot evidentia calculi (sunt mobili si vor prezenta “con de umbra”) sau cheaguri. Examinarea prostatei va aduce informatii asupra structurii, dimensiunilor si volumului prostatic, asupra prezentei lobului median, cat si asupra ecogenitatii tesutului prostatic (imaginile hiperecogene sunt sugestive pentru litiaza prostatica pe cand existenta unor zone hipoecogene, in special la nivelul zonei periferice, ne poate ridica suspiciunea unui cancer prostatic).

O modalitate mult mai fiabila pentru aprecierea structurii prostatei si a veziculelor seminale este reprezentata de efectuarea ecografiei transrectale. In plus metoda poate fi completata de efectuarea punctiei-biopsiei ecoghidate. Aspectul clasic al existentei unei arii hipoecogene in zona periferica a glandei este intalnit doar in 2/3 din cazurile de adenocarcinom prostatic, pentru ca in 1/3 din cazuri sa avem un aspect izoecogen sau chiar hiperecogen. Datorita acestor limitari ale ultrasonografiei in detectia cancerului prostatic au fost introduse noi modalitati imagistice (elastografia, ecografia cu substanta de contrast), cu care se spera cresterea sensibilitatii.

Cancerul prostatic prezinta o densitate celulara crescuta, deci o alterare a elasticitatii celulare in comparatie cu tesutul prostatic normal. Elastografia in timp real poate vizualiza aceste zone prostatice “dure” care pot fi punctionate tintit. O alta modalitate de evidentiere a tesutului prostatic malign se bazeaza pe faptul ca microvasele care prolifereaza in adenocarcinomul de prostata (si sunt sub rezolutia investigatiei Doppler conventionale), pot fi puse in evidenta folosind agenti de contrast (SonoVue). Acesti agenti de contrast sunt alcatuiti din microsfere de gaz incapsulate, de 2-8 µm diametru, care dupa ce sunt administrate intravenos trec prin circulatia pulmonara si apoi intensifica vizualizarea vascularizatiei organelor in care sunt distribuiti, actionand ca un reflector aditional.

Figura 21 - Barbat de 64 de ani, PSA= 5

ng/ml.

14

1 2 3

Ecografia conventionala a evidentiat o zona hipoecogena la nivelul lobului stang prostatic, elastografia aratand reducerea elasticitatii tisulare la acest nivel. Se observa cum extensia leziunii maligne in tesutul inconjurator este mai importanta atunci cand este apreciata prin elastografie si ca putem folosi o varietate de harti coloristice pentru vizualizarea imaginilor elastografice (din colectia Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Figura 22 -

Acelasi pacient: Imaginile 1 si 2 – Color Doppler si power Doppler – evidentiaza cresterea fluxului vascular la nivelul zonei hipoecogene din lobul stang; Imaginile 3 si 4 – Contrast enhanced color si power Doppler arata o crestere a fluxului dupa administrarea substantei de contrast in zona tumorala; Imaginea 5 – cadence contrast pulse sequencing technology - arata o crestere rapida a fluxului vascular (9 secunde) in zona tumorala (din colectia Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Scrotul si testiculele se examineaza cu ajutorul transductorului cu frecventa inalta si putere mica de penetrare. Se examineaza continutul scrotal atunci cand scrotul este marit de volum, putand exista continut lichidian in hidrocel sau anse intestinale si epiploon in hernia inghinala. Epididimul este marit de volum, cu aspect neomogen in inflamatii acute sau cronice, sau poate prezenta imagini hipoecogene (chisturi). Testiculul poate prezenta in interiorul lui imagini hiperecogene (calcificari) sau zone de consistenta modificata, aspect neomogen si vascularizatie bogata (tumori). Ecografia Doppler a testiculului este folosita pentru a vizualiza dilatatia venelor plexului pampiniform (varicocel) sau pentru a evidentia absenta vascularizatiei testiculului in torsiunea de testicul care reprezinta o urgenta chirurgicala.

Ecografia penisului este folosita pentru a diagnostica impotenta (prezenta sau absenta fluxlui sanguin la nivelul corpilor cavernosi), tumorile peniene, boala Peyronie (se pot observa placile de fibroza ecografic), priapismul (diferentierea intre priapismul cu flux crescut – determinat de prezenta fistulei arterio-venoase si cel cu flux scazut – caracterizat prin absenta fluxului venos) sau stricturile uretrei distale. Ecografia este folosita si intraoperator pentru a punctiona rinichiul sub ghidaj ecografic ca prim timp al nefrolitotomiei percutanate sau atunci cand montam o nefrostomie minima.

Scintigrafia

Scintigrafia renalaScintigrafia renala, tehnica a medicinei nucleare, se bazeaza pe proprietatea unor

substante chimice marcate radioactive (99mTc- Tecnetiu) de a se elimina din organism exclusiv pe cale renala dupa administrarea lor intravenoasa. Imaginile scintigrafice sunt realizate după

15

4 5

administrarea intravenoasă a radiofarmaceuticului specific, obţinând, pe primele secvenţe, informaţii legate de perfuzia renală, apoi, pe secvenţele ulterioare, evaluându-se funcţia renală. Se utilizează fie radiotrasori care se elimină aproape exclusiv prin filtrare glomerulară (tip Tc99m-DTPA, rata clearance-ului sau indicand cu acuratete rata filtrarii glomerulare), prin excreţie tubulară (tip Tc99m-MAG3), fie radiotrasori care se leagă de proteinele tubulare, oferind informaţii despre morfologia renală (tip Tc99m-DMSA, ce permite vizualizarea excelenta a parenchimului renal, fiind recomandat in detectarea leziunilor corticale renale) sau radiotrasori micşti, care îmbină proprietăţile radiotrasorilor enumeraţi (tip Tc99m-GH).

Figura 23 - Studiul renal efectuat la aparatul SPECT-CT Symbia T2 cu Tc-99m-DTPA evidentiaza: Rinichi drept cu dimensiuni reduse, captare omogena, cu secretie prezenta dar excretie mult intirziata, cu rata filtrarii glomerulare de 18,4 ml/min si functie relativa 17,3%. Rinichiul sting - dimensiuni normale, captare omogena, cu secretie si excretie prezente, cu rata filtrarii glomerulare de 88,1 ml/min si functie relativa 82,7% (din colectia Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Scintigrafia renala dinamica consta in administrarea “in bolus” a radiotrasorului, achizitia imaginilor realizandu-se din 20 in 20 de secunde, timp de 20-25 de minute. Ea permite aprecierea atat a perfuziei renale cat si a modului in care radiofarmaceuticul traverseaza rinichiul si apoi se excreta in caile urinare. Spre deosebire de aceasta, scintigrafia renala statica furnizeaza numai date legate de morfologia renala deoarece se bazeaza pe un radiofarmaceutic care se fixeaza temporar la nivelul celulelor tubului contort proximal, achizitia imaginilor facandu-se la 3-4 ore postinjectare.

16

Figura 24 - Studiul renal static (la 1 h) si dinamic, efectuat la aparatul SPECT-CT Symbia T2 cu Tc-99m-DTPA evidentiaza: Filtrare glomerulara: 75,9 ml/min - rinichiul sting si 16,4 ml/min - rinichiul drept. Timp maxim al retentiei renale: 4,501 min - rinichiul sting si 0,500 min - rinichiul drept. Fara captare la nivelul rinichiului drept. Captare omogena la nivelul rinichiului sting (din colectia Spitalului Clinic “Prof. Dr. Th. Burghele”).

Principalele indicaţii ale scintigrafiei renale sunt reprezentate de: evaluarea uropatiilor obstructive; diagnosticul diferenţial al hidronefrozelor obstructive/nonobstructive şi monitorizarea eficienţei terapeutice; hipertensiunea arterială de cauză renovasculară (scintigrafie cu test la Captopril); evaluare cantitativă prechirurgicală (la pacienţii cu rinichi “mut” urografic se determina care dintre acestia necesită nefrectomie); evaluare pre şi posttransplant renal; aprecierea funcţiei renale la pacienţii cu insuficienţă renală; evaluarea malformaţiilor congenitale (cu determinarea funcţiei acestor rinichi malformati).

Scintigrafia osoasa

17

Consta in administrarea unui radiofarmaceutic osteotrop ce se va fixa de una sau mai multe component ale sistemului osos. Izotopul radioactiv utilizat este technetium 99m (Tc99m) care este fixat pe o molecula MDP (un difosfonat) si formeaza astfel radiotrasorul osos 99mTc-MDP. Aceasta molecula odata injectata in organism va reflecta intensitatea metabolismului osos si va permite reperarea zonelor unde metabolismul este anormal: tumori osoase, distructii osoase si procese reparatorii in cursul unor infectii sau a unor metastaze, fracturi osoase care nu au fost evidentiate pe filmul radiografic classic. Indicatia principala a scintigrafiei osoase in urologie este reprezentata de determinarea prezentei unor eventuale metastaze in cadrul diferitelor forme de neoplazii localizate la nivelul aparatului uro-genital, in vederea clasificarii TNM si a monitorizarii terapeutice.

Figura 25 - Studiul sistemului osos "whole

body" evidentiaza focare hipercaptante: oase iliace

bilateral, articulatia scapulo-humerala bilateral,

stern, clavicula bilateral, corpuri vertebrale T8, T9,

T10, T11, L1, L2, articulatie tibio-tarsiana dreapta si

stinga, articulatia genunchiului bilateral, arc costal anterior IX drept si VII sting, sugestive pentru

leziuni secundare.

Investigatia urodinamica

18

Urodinamica este studiul dinamic al transportului, depozitarii si evacuarii urinei. Scopul examenelor urodinamice este acela de a evalua calitatea functionala a caii excretorii, analizand factorii de dezechilibru care genereaza o anumita simptomatologie. Cele mai importante teste urodinamice sunt reprezentate de: uroflowmetria, cistomanometria si electromiografia.

Uroflowmetria masoara debitul fluxului urinar (ml/s) in timpul mictiunii. Poate fi masurat atat fluxul mediu cat si cel maxim. Uroflowmetrul (fig 26) include un dispozitiv pentru captarea urinii si masurarea parametrilor urinari; un computer pentru inregistrarea datele si o imprimanta ce poate reda numele pacientului, al doctorului curant, numele clinicii, data efectuarii testului, graficul fluxului, volumul urinar, etc.;

Figura 26 - Uroflowmetru

In timpul efectuarii investigatiei, pacientul urineaza printr-o palnie speciala intr-un recipient de stocare a urinii prevazut cu o scala. Dispozitivul electronic va inregistra un grafic ce arata modificarile fluxului urinar din secunda in secunda, astfel incat investigatorul poate vedea debitul urinar maxim, debitul urinar mediu, intervalul de timp pana la atingerea debitului maxim, volumul urinat cat si timpul de curgere. Acest test evalueaza suma interactiunilor dintre contractia detrusorului si rezistenta intalnita in evacuarea jetului urinar, prin urmare neputand decela cauza disfunctiei urinare. Valori scazute ale debitului urinar pot orienta spre diferite afectiuni obstructive (stricturile uretrale, hipertrofia benigna de prostate), dar in acelasi timp pot fi datorate reducerii contractilitatii vezicale. Un jet urinar “supranormal” poate fi observant in hiperactivitatea detrusoriana. Efectuarea seriata a uroflowmetriei ofera o modalitate obiectiva de a evalua raspunsul la tratament.

Pentru a evalua debitul urinar maxim, este necesar ca volumul de urina continut in vezica urinara sa depaseasca 150 ml. Curba debitmetrica normal are aspect “in clopot”, cu o panta ascendenta care corespunde deschiderii colului vezical, o amplitudine maxima corespunzand debitului maxim si o panta descendenta.

19

Figura 27 – curba uroflowmetrica obtinuta la un barbat de 66 de ani inainte si la 2 saptamani de la administrarea tratamentului alfa-blocant

Cistomanometria studiaza functia detrusorului si a uretrei in faza de stocare si in cea de evacuare. Principalul component al sistemului este transductorul care transforma variatiile de presiune in variatii de voltaj electric. Aceasta variatie electrica poate fi amplificata si inregistrata pe hartie de un aparat special. Transductoarele de presiune utilizate in urodinamica sunt in general catetere cu doua cai (una pentru umplerea vezicii urinare si a doua pentru masurarea presiunii intravezicale). Masurarea presiunii intraabdominale se realizeaza cu ajutorul cateterelor rectale conectate la un manometru.

P a r a m e t r i i c a r e s e u r m ă r e s c s u n t : p r i m a s e n z a ţ i e d e m i c ţ i u n e , c a p a c i t a t e a cistomanometrică maxima, complianţa detrusoriană si contracţi ile involuntare. In mod normal, in timpul umplerii, presiunea vezicala creste foarte putin (de

20

ordinul a cativa cm H2O), vezica fiind o cavitate cu presiune scazuta. Cresterile exagerate sau fazice ale presiunii intravezicale pot fi urmarea unei contractii detrusoriene fiziologice (mictiune), patologice (contractia vezicala neinhibata), ori se datoreaza unei presiuni exercitate din exterior (tuse, stranut, etc).

Umplerea vezicii se face cu apa sterila, ser fiziologic, substanta de contrast la temperatura camerei (22⁰ C). Volumul atins la sfarsitul umplerii reprezinta capacitatea cistometrica maximala. Cistometria de umplere evaluaza faza de stocare bazandu-se pe determinarea a patru parametri: presiunea intravezicala (Pves), presiunea intraabdominala (Pabd), presiunea detrusorului (Pdet), pierderile de urina. Presiunea detrusorului se determina prin scaderea presiunii intraabdoinale din presiunea vezicala: Pdet=Pves-Pabd. Presiunea vezicala se determina cu ajutorul cateterului vezical iar presiunea intraabdominala se determina cu ajutorul cateterului rectal. La 150-250 ml apare prima senzaţie de micţiune. Cerem pacientului sa se abţină de la a urina si introducem in continuare lichid. In jurul valorilor de 300-450 ml a p a r e n e v o i a i m p e r i o a s a d e a u r i n a , p a r a m e t r u c a r e s e c h e a m ă c a p a c i t a t e cistomanometrică maxima. Aici, curba lent ascendenta a presiunii intravezicale se schimba si aceasta creste brusc, moment care coincide in mod fiziologic cu debutul micţiunii si înregistrarea flow-ului urinar.

Raportul intre cresterea volumului de umplere si cresterea presiunii detrusoriene se numeste complianta vezicala. Vezica are o complianta inalta cand umplerea atinge volume mari fara ca presiunea detrusoriana sa se modifice sau crescand foarte putin. Invers, o vezica a carei presiune creste prea repede are o complianta scazuta. Complianta vezicala scazuta sugereaza scaderea capacitatii vezicale, asociata cu pierderea supletei, a elasticitatii peretelui vezical.

Figura 28 - Micţiune la pacient cu capacitate vezicală redusă

Stabilitatea vezicala defineste evolutia uniforma a presiunii detrusoriene, fara cresteri si scaderi bruste. Daca apar contractii detrusoriene, vezica este numita hiperactiva. Daca sunt prezente contractii neinhibate trebuie precizat si momentul aparitiei lor (la ce volum de

21

umplere), amplitudinea maximala, prezenta eventual concomitenta a nevoii de a urina, pierderea de urina concomitenta.

Cistomanometrii speciale:- endourodinamica – consta in umplerea cistometrica a vezicii printr-un fibroscop, ceea

ce permite, in timpul unei contractii neinhibate, urmarirea comportamentului colului vezical.- videourodinamica - consta in cuplarea explorarii urodinamice cu cea radiologica. Ea este

interesanta pentru explorarea timpului mictional. In faza de umplere se va putea repera un eventual reflux pasiv vezico-ureteral. In ceea ce priveste timpul mictional, se va putea observa comportamentul colului si a uretrei membranoase.

Figura 29 - Hiperactivitate detrusoriană cu pierdere involuntară de urină

Explorarile electrofiziologice reprezinta investigatii complementare bilantului urodinamic destinate a evalua caile neurologice vegetative si somatice, motorii si senzitive, proximale si distale.

Electromiografia – inregistreaza potentialul electric al unitatii motorii, reprezentat de ansamblul variatiilor elementare de potential date de activarea sincrona a tuturor fibrelor musculare apartinand aceleiasi unitati motorii. Toti muschii planseului pelvin pot fi explorati prin electromiograma. Muschiul cel mai frecvent explorat este muschiul bulbocavernos. Sfincterul striat uretral este explorat pe cale perineala. Explorarea electromiografica a sfincterului uretral permite, pe de o parte, a aprecia gradul de denervare iar pe de alta de a evalua valoarea sa functionala. Denervarea sfincterului striat este caracteristica leziunilor neurogene periferice.

22

Figura 30 - Electromiograf

Explorarea arcului reflex sacratIntegritatea arcului reflex sacrat poate fi evaluata prin studiul latentelor sacrate: latenta

reflexului bulbo-cavernos, bulbo-anal, bulbo-transvers si bulbo-striat. Practic se excita aferenta senzitiva (nervul clitoridian, nervul dorsal al penisului) printr-un electrod extern si se masoara timpul in care este obtinuta o contractie electromiografica la nivelul efectorului, adica la nivelul unuia din muschii perineali. Aceasta explorare permite verificarea reflexului senzitivomotor transmis pe calea nervilor rusinosi, in metamerele S2, S3, S4.Cistoscopia:

Cistoscopia este o tehnica endoscopica ce permite examinarea sub control vizual direct a uretrei si vezicii urinare. In prezent, cistoscopia este recunoscuta ca fiind procedura endoscopica cel mai frecvent folosita in urologie. Multe dintre cistoscoape prezinta canale de lucru suplimentare ce permit introducerea altor instrumente accesorii in scopul de a trata sau diagnostica diferite afectiuni urologice (pensa de calcul, pensa pentru biopsie vezicala, etc.). Cistoscopia are multiple indicatii printre care enumeram: decelarea cauzei hematuriei; anomalii ale citologiei urinare; efectuarea uretero-pielografiei retrograde prin introducerea unei sonde ureterale; recoltarea de biopsii; infectiile urinare recidivante; prezenta incontinentei urinare sau a vezicii hiperactive; decelarea cauzelor simptomatologiei urinare (hipertrofia benigna de prostata, litiaza vezicala, formatiuni tumorale vezicale, etc). Exista 2 tipuri de cistoscoape: cel rigid si cel flexibil. Scopul examinarii dicteaza care dintre acestea va fi folosit.

Echipamentul necesar pentru efectuarea unei cistoscopii este reprezentat de:

- O sursa endoscopica de lumina ce foloseste becuri de halogen, argon sau xenon. Unele surse de lumina au posibilitatea de filtrare a lungimilor de unda emise, cu emisia luminii polarizate (permite obtinerea unei imagini pe un fond albastru).

- Un cablu de lumina (permite transmiterea luminii de la sursa printr-un cablu de fibre de sticla).

- Sistemul de irigatie ce permite introducerea si evacuarea continua a aunui lichid incolor si steril (apa sterila sau serul fiziologic).

23

Figura 31 – sursa si cablu de lumina

- O camera video endoscopica de inalta sensibilitate, unele dintre acestea avand posibilitatea de redare a imaginilor 3D (Figura 32).

Figura 32 - Camera video endoscopica: camera video si unitatea de control al acesteia

- Un monitor color.

- Cistoscop, format din teaca, obturator si telescop. Telescoapele sunt construite cu diferite unghiuri de vedere: unghiul de 0° este folosit pentru inspectia uretrei iar cel de 30° este utilizat pentru vizualizarea vezicii. Pentru o mai buna inspectie a colului vezical se pot folosi telescoape cu unghi de 70°.

Figura 33 - Cistoscop rigid (stanga) si flexibil (dreapta)

Cistoscopia in lumina albastra implica instilarea unui agent fotosensibilizant (acidul 5-aminolevulinic) in vezica urinara, precursor al biosintezei hemului. Prin fluorescenta se pot pune in evidenta zonele de displazie mucoasa sau de carcinom in situ care nu sunt evidentiabile prin cistoscopia conventionala. Acest agent determina acumularea de protoporfirine endogene fluorescente in celulele tumorale, acestea aparand colorate in rosu la vizualizarea in lumina albastra.

Cistostopia in NBI (Narrow Band Imaging)

24

Este o metoda imagistica folosita in diagnosticul endoscopic, relativ nou introdusa arsenalul urologic. NBI foloseste o tehnologie de filtrare optica ce imbunatateste in mod radical vizibilitatea capilarelor, venelor si a altor structuri tisulare greu vizibile cu instrumentarul standard, printr-o optimizare a absortiei luminii. NBI utilizeaza doua lungimi de unda: una albastra (440-460 nm) si una verde (540-560 nm). Unda albastra afiseaza reteaua superficiala de capilare, in timp ce lumina verde detecteaza reteaua vasculara subepiteliala. Atunci cand aceste imagini sunt combinate se obtine o imagine foarte detaliata a tesutului superficial. Capilarele de la suprafata sunt afisate ca imagini maro iar venele subepiteliale sunt afisate in culoarea gri. Aceasta tehnica imagistica este utilizata pentru diferentierea zonelor de mucoasa vezicala cu aspect malign.

Figura 34 - Reflexia undelor luminoase (albastra si verde) si vizualizarea retealei vasculare arteriala si venoasa cu ajutorul NBI

NBI foloseste in mare parte aceleasi instrumente ca si cistoscopia standard. Diferentele apar la nivelul camerei video si a monitorului, fiind necesara redarea unei rezolutii foarte inalte (Full HD 1080), ce furnizeaza imagini cu detalii de neegalat si o reproducere extrem de fidela a culorilor.

Uretrotomia

Stricturile uretrale reprezinta stenozari patologice ale lumenului uretral, uretrotomia constand in tratamentul endoscopic al acestor stricturi. Aceasta poate fi facuta “la vedere”, uretrotomia optica interna, sau cu uretrotomul Otis, care este o manevra “oarba”.

Uretrotomia optica interna se fac prin incizie la “rece”. Echipamentul necesar este format dintr-o teaca externa de 20 Fr, un obturator si uretrotomul Sachse care contine un cutit pentru incizia stricturilor, un canal de lucru pentru introducerea unui ghid si telescopul optic cu unghi de viziune de O°. O tija subtire prevazuta cu o lama taietoare in varf poate impinge sau retracta varful lamei prin intermediul unui dispozitiv mecanic actionat de chirurg. Dupa aducerea uretrotomului la nivelul stricturii vom incerca sa introducem lama uretrotomului in orificiul strictural si vom sectiona strictura prin bascularea varfului uretrotomului de jos in sus si retractarea lui in acelasi timp. Incizia stricturii se realizeaza din tesut sanatos pana in tesut sanatos pentru a realiza epitelizarea inciziei si vindecarea lumenului astfel largit.

25

Uretrotomia Otis are indicatie in tratamentul stricturilor scurte ale uretrei retromeatice sau in scop de uniformizare a calibrului uretral inaintea interventiior endourologice joase (TUR-P sau TUR-V). Uretrotomul Otis este acatuit din doua sine metalice unite prin mai multe traverse mobile care pot apropia sau departa cele doua sine cu ajutorul unui dispozitiv mecanic situat la nivelul capatului proximal al aparatului. La nivelul sinei superioare se afla un canal in care poate culisa o lama triunghiulara: lama nu iese in relief cand este impinsa la capatul distal al instrumentului, pentru ca atunci cand este extrasa, sa depaseasa pe aproximativ 2mm sina superioara, producand incizii liniare la nivelul uretrei.

Figura 35 – Uretrotom Otis

Figura 36 – Uretrotomul Sachse

Litotritorul pentru litiaza vezicala

Litotritia vezicala se practica in mod obisnuit pe cale transuretrala si mai rar medicul este nevoit sa foloseasca calea de abord suprapubiana prin traiectul de cistostomie definitiva. Cel mai folosit pentru realizarea litotritiei vezicale este litotritorul Mauermayer-Punch, alcatuit dintr-o teaca externa, obturatorul si elementul lucrativ (Figura 37). Ghiara elementului lucrativ

26

prezinta o deschidere maxima de 2,5 cm si este prevazuta cu un orificiu rotund care permite identificarea calculilor si evacuarea fragmentelor. Pentru fragmentarea calculilor vezicali acestia trebuiesc apucati si triturati intre ghiara elementului lucrativ si marginea tecii externe, evitand in acelasi timp leziunile mucoasei vezicale. Fragmentele rezultate dupa practicarea litotritiei trebuiesc evacuate fie prin lavaj vezical cu o seringa Guyon, fie sub control optic direct folosind ghiara elementului lucrativ.

Figura 37 – Litotritor Mauermayer-Punch (obturator, teaca, element lucrativ)

Ureteroscopia

Este procedura prin care un endoscop foarte fin (ureteroscop), rigid sau flexibil (fig 38), este introdus la nivel ureteral pentru diagnosticarea si tratarea diferitelor afectiuni existente la acest nivel: litiaza ureterala, stricturile sau tumorile ureterale. Daca ureteroscopul este introdus pe uretra, ajungand in vezica urinara si de aici prin orificiul ureteral pe ureter se numeste ureteroscopie retrograda; daca este introdus percutan prin calice si, ulterior, prin jonctiunea pielo-ureterala, descendent - procedura se va numi ureteroscopie anterograda.

Ureteroscopia retrograda presupune:

pregatirea ureteroscopului cu racordarea la acesta a cablului de lumina si a tubulaturii de irigatie (irigatia asigura vizibilitatea necesara si se realizeaza cu ser fiziologic incalzit la temperatura corpului),

cistoscopia prealabila abordului ureteroscopic permite vizualizarea orificiilor ureterale si a eventualei patologii vezicale associate,

trecerea ureteroscopului in vezica urinara transuretral, reperarea orificiului ureteral si trecerea unui ghid cu capat moale pana in bazinet, avansarea ureteroscopului prin jonctiunea uretero-vezicala pe ghid metalic sub

vizualizare directa, avand tot timpul lumenul ureteral in centrul campului endoscopic pana cand ajungem la nivelul obstacolului litiazic,

reintroducerea ureteroscopului pe langa ghid pana in dreptul calculului,

27

in functie de diametrul, pozitia si calibrul ureterului calculii ureterali pot fi extrasi, fragmentati (ultrasonic, pneumatic, electro-hidraulic, laser) si extrase fragmentele cu pensa de calculi sau sonda Dormia (sonde cu “cosulet”) sau impinsi in bazinet,

montarea unei sonde JJ (7-14 zile) sau a unui cateter ureteral (24-48 ore), urmata de caterizarea vezicala pentru 12-48 ore.

In cazul ureteroscopiei retrograde vom realiza ca prim timp un traiect de nefrolitotomie percutanata printr-un calice mijlociu sau superior. Dilatarea traiectului de nefrolitotomie percutanata este urmata de introducerea tecii nefroscopului si a nefroscopului cu realizarea nefroscopiei de orientare si montarea unui ghid metalic ureteral prin jonctiunea pielo-ureterala. Se va introduce apoi ureterorenoscopului prin teaca nefroscopului, pe langa ghidul metalic si se va avansa pe ureter pana in dreptul calculului.

Figura 38 – Ureteroscop rigid si flexibil (stanga), sonde Dormia (dreapta)

Figura 39 – Sonda JJ

Nefroscopia:

28

Nefroscopul este un instrument utilizat pentru vizualizarea si tratamentul afectiunilor sistemului pielo-caliceal. Calea de acces este percutanata. Aplicatiile clinice majore ale acestui instrument sunt in diagnosticarea si tratamentul litiazei urinare, a diverticulului caliceal sau a stenozei de jonctiune pielo-ureterala. Nefroscopul contine un sistem remarcabil de iluminare si de captare a imaginii gratie unui complex de lentile performante, un canal mare de lucru, dar cu un diametru exterior redus. Utilitea cea mai mare a nefroscopului este in tratamentul litiazei renale, odata cu aparitia nefrolitotomiei percutane scazand necesitatea tratamentului chirurgical deschis al litiazei renale.

Contraindicatiile nefrolitotomiei percutanate pot fi:

Absolute – sarcina, tulburari de coagulare, obezitate excesiva, bolnav comatos sau constient, dar necooperant.

Relative – anomaliile renale sau ale scheletului (maresc gradul de dificultate sau uneori fac imposibila interventia), afectiuni cardiovasculare ce necesita tratament anticoagulant sau afectiuni hepatice care se insotesc de deficit al factorilor de coagulare, diabet zaharat decompensate, ulcer duodenal active, HTA necontrolata.

Tratamentul percutanat al litiazei renale presupune urmatorii timpi operatori:

1. Montarea cateterului ureteral in vederea opacifierii si dilatarii sistemului pielo-caliceal, precum si pentru impiedicarea dislocarii in ureter a fragmentelor de calcul rezultate in urma litotritiei.2. Punctia percutanata a unui calice posterior (realizata sub ghidaj ecografic sau fluoroscopic). 3. Dilatarea traiectului de nefrostomie percutanata cu ajutorul dilatatorului metalic telescopic (Alken) sau cu dilatatoare de Teflon tip bujie (Amplatz).

Figura 40 – Set de dilatatoare metalice telescopice

29

Figura 41 – nefroscop si sonda litotritorului pneumatic

4. Introducerea tecii externe a nefroscopului pe ultimul dilatator, urmata de extragerea dilatatoarelor telescopice impreuna cu ghidul, mentinand pe loc teaca externa a nefroscopului si introducerea tecii interne cu telescopul de 0°. Teaca interna impreuna cu teaca externa delimiteaza un spatiu, permitand realizarea circuitului lichidului de spalare.5. Nefroscopia de orientare urmata de litotritia si extragerea fragmentelor de calcul rezultate. 6. Montarea tubului de nefrostomie sau, in cazuri selectionate, a unei sonde JJ anterograd.

Sistemele de litotritie intracorporeala sunt reprezentate de:

Litotritoarele cu ultrasunete (Figura 42)Ca si in cazul ESWL, litrotritoarele intracorporeale functionaza pe principiul transformarii

energiei electrice in energie mecanica (ultrasunete) pentru a fragmenta calculii. Energia produsa de un generator va servi pentru excitarea unui cristal piezoelectric care vibreaza la o frecventa specifica si genereaza o unda acustica (ultrasonica) care in contact cu calculul va produce vibrarea cristalelor component si dezintegrarea lor. Ultrasunetele sunt transmise prin intermediul unor sonotroade foarte subtiri, de diferite diametre, in functie de aria de interes, montate prin canalul central al elementului lucrativ (nefroscop, ureteroscop, cistoscop). Varful sonotrodului va veni in contact direct cu suprafata calculului asupra caruia vom exercita o presiune usoara. O pompa de aspiratie incorporata, asigura o imagine clara pe parcursul procedurii precum si o putere mare de aspiratie a fragmentelor litiazice.

30

Figura 42 – Transformator electro-acustic si sonotroadele folosite

Cu ajutorul nefroscopului, ureteroscopului sau cistoscopului acest sistem este eficient in tratarea calculilor renali, ureterali sau vezicali (Figura 43).

Figura 43 – modalitaea de fragmentare a calculilor renali, ureterali sau vezicali cu ajutorul sonotrodului

Litotritoarele pneumatice (Figura 44)Litotritorul pneumatic combina puterea sursei de energie electrohidraulica cu forta

generata de piesa metalica continuta in canalul central al sondei, care actioneaza ca un ciocan pneumatic ce va fragmenta calculii prin contact direct sub vizualizare endoscopica. Piesa metalica executa miscarea de culisare sub actiunea impulsului transmis de aerul comprimat uscat, energia mecanica generata de acesta fiind transmisa cu ajutorul unei tije metalice si a varfului acesteia asupra calculului. Aceasta furnizeaza o forta de distrugere intre 4-6 kg/cm2. Frecventa impulsurilor variaza de la 1 la 12 cicli/secunda. Avantajele litotritiei pneumatice: constructie simpla, simplu de folosit si de intretinut, nu exista consumabile care sa necesite inlocuirea, sunt relativ ieftine, metoda nu genereaza caldura la varful sondei si implicit nu lezeaza mucoasa tractului urinar.

31

Figura 44 – litotritor pneumatic

Litotritoarele electrohidraulice (Figura 45)A fost prima forma de litotritie dezvoltata. Principiul acestei litotritii este transformarea

energiei electrice in energie mecanica (hidraulica). Cand se produce o descarcare electrica prin electrodul folosit in litotritia electrohidraulica, la capatul acestuia apare o scanteie care vaporizeaza lichidul de irigare steril (ser fiziologic). Se creaza astfel rapid o unda de soc hidraulica ce este transmisa catre calcul. La interfata apa-calcul, diferenta de impedanta acustica determina eliberarea energiei ce duce la fragmentarea calculului. Marele dezavantaj al acestei tehnici este potentialul crescut de lezare a tesuturile din jur. Domeniul de utilizare este in special nefroscopia si ureteroscopia flexibila, datorita flexibilitatii sondelor folosite. Varful sondei se apropie de calcul la aproximativ 3-5mm iar lentila opticii endoscopului nu trebuie avansata pana in apropierea zonei de descarcare din cauza pericolului distrugerii acesteia. Fragmentele rezultate din litotritia electrohidraulica trebuiesc extrase instrumental.

Figura 45 – litotritor electrihidraulic

32

Chirurgia LaserDenumirea de laser reprezintă un acronim pentru "lumină amplificată prin stimularea

emisiei de radiaţii" (light amplification by the stimulated emission of radiation). Conceptul a fost propus de Albert Einstein în 1917 dar abia în 1960 T.H. Maiman a produs prima dată lumină laser vizibilă. În 1966, Parsons, a fost primul urolog care a experimentat laserul pe vezica urinară canină. Tratamentul litiazei reprezinta cea mai frecventa utilizare a laserului în urologie, dar proprietăţile lui îl fac util şi în tratarea altor afecţiuni precum adenomul de prostată, cancerul vezicii urinare, leziuni cutanate genitourinare şi stricturi uretrale.

Einstein a folosit două principii fizice la baza descoperirii sale: lumina călătoreşte în particule de energie cunoscute drept fotoni, şi majoritatea atomilor sau moleculelor există în natură sub o formă energetică scăzută - stare staţionară. Cand un foton cu aceeaşi lungime de undă loveşte un atom stimulat, acel foton şi cel eliberat de atomul lovit sunt descărcaţi simultan şi vor avea aceeaşi fază şi frecvenţă. In mediul laser, populaţia de atomi, se găseşte intr-o incintă, între două oglinzi.

O oglindă este total reflectorizantă, cealaltă fiind doar parţial reflectorizantă, ea având un orificiu. Mediul laser este activat cu energie. Atomii stimulaţi emit fotoni (lumină) care circulă în toate direcţiile în interiorul incintei. Lumina care este paralelă cu incinta este reflectată înainte şi înapoi între cele 2 oglinzi aflate la capete. Fotonii sunt amplificaţi prin coliziuni repetate cu atomii stimulaţi, care emit alţi fotoni în aceeaşi direcţie ca primii, şi cu aceeaşi lungime de undă şi fază. Lumina amplificată iese prin orificiul oglinzii parţial reflectorizante. Mediile laser pot fi diferite (gazoase, lichide sau solide) iar fotonii pot fi emişi cu diferite lungimi de undă şi spectre electromagnetice. Alte caracteristici care influenţează acţiunea laserelor sunt puterea cu care sunt emise şi modul de emisie (continuu, ondulator, pulsatil). In prezent cele mai folosite tipuri de laser sunt: Nd-YAG (neodymium ytrium aluminium gammet); Ho-YAG (Holmium), Thu-Yag (Thulium), CO2, KTP (potassium titanyl phosphate); LBO (lithium triborate); laser diode. Principiul folosirii laserului se bazeaza pe fenomenul de cavitatie – fascicolul pulsatil cu energie inalta, focalizat in imediata apropiere a calculului, va produce trecerea in starea de plasma a materiei. Plasma expansioneaza si creeaza o unda mecanica ce va duce la dezintegrarea calculului. Dupa emisia undei, presiunea lichidului colabeaza si se produce fenomenul de cavitatie.

Pentru litotritia laser a calculilor sunt necesare:

1. Unitatea centrala de litotritie (Figura 46). Gratie dimensiunilor sale reduse, face ca acest aparat sa fie foarte practic. Atat frecventa pulsului cat si cantitatea de energie pot fi controlate manual.

33

Figura 46 – unitatea centrala

2. Fibrele laser (Figura 47). In prezent, exista o gama variata de fibre laser, de unica folosinta sau reutilizabile. Unda laser este transmisa prin intermediul acestor fibre si odata ce fasciculul ajunge la calcul, acesta este fragmentat. Capacitatea mare de absortie a luminii laser de catre calcul conduce la distrugerea acestora indiferent de structura lor chimica. Fibrele subtiri cu diametrul de sub 200 microni permit folosirea unor endoscoape mai subtiri ce pot ajunge pana la nivelul calicelor renale. Fibra laser este directionata cu ajutorul unui ureterorenoscop sau nefroscop.

Figura 47 – fibre laser

3. Elementul lucrativ: ureterorenoscopul (Figura 48) sau nefroscopul percutanat:

Figura 48 – element lucrativ

34

Uretero-renoscopul flexibil este dotat cu doua canale de lucru. Dezvoltat special pentru litotritia laser, un canal poate fi folosit exclusiv pentru fibra laser. Calculul este identificat cu ajutorul uretero-renoscopului iar fibra laser este introdusa in canal pana la nivelul calculului pentru a-l dezintegra. Pentru a elimina fragmentele, se pot introduce instrumente speciale prin al doilea canal de lucru (pense, sonde Dormia).

Litotritia extracorporeala cu unde de soc (ESWL)

Este cea mai utilizata procedura pentru tratamentul litiazei tractului urinar. In general, asigura o rata mare de success cu efecte adverse reduse. Calculii pot fi localizati ecografic sau radiologic. Principalele beneficii ale ecografiei sunt monitorizarea in timp real a procesului de dezintegrare, posibilitatea de tratare a calculilor radiotransparenti si absenta iradierii. Fluoroscopic se vizualizeaza zone ce nu sunt accesibile ecografic existand si posibilitatea injectarii intravenoase a substantei de contrast pentru vizualizarea calculilor radiotransparenti si pentru a aprecia mai exact localizarea calculilor ureterali. Exista litotritoare (figura 49) proiectate in mod dual pentru a oferi ambele posibilitati imagistice simultan.

Litotriptoarele sunt compuse din: sistemul de generare a undelor de şoc (acestea pot fi produse prin mecanisme electrohidraulic, piezoelectric sau electromagnetic), sistemul acustic de lentile care focalizeaza undele de soc (realizeaza un maxim de energie la nivelul calculului si diminua leziunile tesuturilor vecine), sistemul de reperare a calculilor, masa de terapie mobila in toate cele 3 planuri si pupitrul de comandă.

Fragmentarea calculilor se datoreaza fortelor de compresiune generate in urma actiunii undelor de soc. Fronturile sferice ale undelor de soc se vor reflecta pe suprafata calculului si vor da nastere unei forte compresive pe suprafata acestuia care va trece prin calcul. Aceasta forta se reflecta pe suprafata posterioara a calculului contribuind la generarea unor noi forte de tractiune ce se intoarce prin calcul. Sistemul generaza presiuni de peste 1000 de bari ce permit distrugerea chiar si a celor mai rezistenti calculi. La dezintegrarea calculului contribuie si fenomenul de cavitatie produs de presiunea negativa ce se creeaza in urma frontului undelor de soc.

35

Figura 49 – Litotritoare extracorporeale cu posibilitate de reperaj radiologic (stanga) sau ecografic (dreapta)

Managementul Hipertrofiei Prostatice

Hipertrofia prostatica benigna este o afectiune des intalnita in urologie determinata de cresterea in volum a glandei prostatice odata cu avansarea in varsta. Pe masura ce prostata creste in dimensiuni apare un obstacol in evacuarea urinii cu deschiderea insuficienta a colului vezical si aparitia simptomatologiei obstructive si iritative vezicale: polakiurie diurna si nocturna, imperiozitate mictionala, disconfortul mictional, mictiunea in doi timpi, scaderea calibrului si fortei jetului urinar, senzatia de evacuare vezicala incompleta, dribblingul terminal. Tratamentul acestei patologii a cunoscut o continua evolutie de-a lungul timpului. In cele ce urmeaza vom descrie pe scurt principalele modalitati chirurgicale de tratament ale adenomului de prostata.

Rezectia transuretrala a prostatei (TURP- Transurethral rezection of the prostate)

Rezectia transuretrala a tesutului adenomatos prostatic prezinta rezultate excelente si este considerata tratamentul chirurgical “gold-standard”. Toate modalitatile terapeutice alternative ale adenomului de prostata sunt in general comparate cu aceasta abordare.

Instrumentarul necesar presupune:

1. teaca;

2. obturatorul;

3. elementul lucrativ care este format din telescop, rezectoscop si ansa de taiere, prezentand: canalul de intrare (1) si canalul de iesire (6) al lichidului de irigatie; o fisa interna de reglaj (2); conectorul pentru cablul de curent (3); conectorul pentru fibra optica (4); telescopul (5); canalul de lucru pentru electrod (7) si dispozitivul mecanic care determina prin actionare manuala miscarea de “dus-intors” a electrodului de taiere (8) – vezi Figura 50.

Figura 50 - partile componente ale elementului lucrativ

36

Rezectoscopul cu dublu curent (Iglesias) prezinta un mecanism de irigare si evacuare continua prin teaca a lichidului de spalare, ceea ce va asigura efectuarea rezectiei in conditiile unei presiuni intravezicale scazute. Exista si rezectoscoape monocurent in care rezectia se efectueaza in hiperpresiune, evacuarea lichidului putandu-se realiza doar prin extragerea elementului lucrativ.

Ansele de lucru (Figura 51) vin in diverse forme fiecare cu particularitati de lucru. Electrodul cu bila este foarte util printru realizarea unei hemostaza eficiente la sfarsitul interventiei. Ansa de electrovaporizare are avantajul ca tesutul este dezintegrat pe loc, fara a fi nevoiti sa evacuam resturile tisulare la sfarsitul operatiei, dar are dezavantajul ca nu putem preleva in acest fel probe bioptice. Ansa de taiere, este cea mai folosita, realizand sectionari liniare sau spiralate ale tesutului patologic prostatic si furnizand probe bioptice. Ansa Collins este folosita in alte interventii chirurgicale endoscopice cum ar fi: incizia transuretrala a prostatei, incizia plafonului ureterocelului, etc. 4. Un electrocauter monopolar sau bipolar. Electrocauterul aplica energie de inalta frecventa tesutului biologic pentru a taia, coagula, deshidrata sau pulveriza. 5. Cablul de curent de inalta frecventa.6. O seringa Guyon care se ataseaza tecii rezectoscopului in scopul evacuarii fragmentelor.7. Un cablu de lumina.

Figura 51 – diferite tipuri de anse

Incizia transuretrala a prostate (ITUP –Transurethral incision of the prostate)

Este o procedura chirurgicala folosita in managementul adenomului de prostata de mici dimensiuni, mult mai putin invaziva decat TURP. In aceste cazuri, neavand o capsula chirurgicala bine constituita, atat electroezectia transuretrala a tesutului adenomatos dar mai ales enucleerea prin adenomectomie transvezicala sunt mult mai dificil de realizat.

37

Intrumentul principal folosit in aceasta interventie este rezectoscopul dar spre deosebire de TUR-P tesutul prostatic nu e indepartat. Cu ansa Collins se efectueaza fie o singura incizie la ora 6 (realizata prin colul vezical si uretra prostatica pana la nivelul coliculului seminal), fie 2 incizii la orele 4 si 8 (pornind de la nivelul orificiilor ureterale si sectionand intreaga grosime a colului vezical si a uretrei prostatice, pana la partea superioara a coliculului seminal).

Avantaje: durata scurta a interventiei, morbiditate redusa, rapiditatea procesului de invatare, incidenta redusa de aparitie a ejacularii retrograde sau a sclerozei de col vezical. Dezavantaje: se poate aplica doar in cazul adenoamelor de mici dimensiuni, nu ofera tesut pentru rezultatul anatomo-patologic, in unele cazuri se poate ajunge la TUR-P daca nu se remite simptomatologia obstructiva.

Rezectia transuretrala a prostatei cu ac fin (TUNA-Transurethral needle ablation of the prostate)

Este o tehnica care utilizeaza curenti de radiofrecventa pentru a distruge tesutul adenomatos. Procedura presupune plasarea transuretrala a unor ace fine in cei doi lobi laterali prostatici, prin intermediul unui cistoscop. Prin radiofrecventa se genereaza caldura intensa producand astfel necroza tisulara de coagulare. Leziunile termice apar doar in zone localizate datorita faptului ca semnalul de radiofrecventa este transmis tesuturilor doar prin contact direct. Tesutul este incalzit pana la aproximativ 110 grade la o frecventa de 456 kHz timp de 3 minute. Procedura se efectueaza sub anestezie locala, introducand la vedere acele si plasandu-le succesiv in diferite zone ale prostatei. Procedura este recomandata in cazul pacientilor cu simptome obstructive usoare sau moderate care trebuie avertizati asupra ameliorarii mai reduse a simptomatologiei, comparativ cu TUR-P, si asupra ratei mai crescute de retratament.

Sistemul este compus din:

- Un generator de energie ce furnizeaza energia necesara sistemului (0-15 Wati).

- Un computer – calculeaza si ajusteaza energia curentilor de radiofrecventa astfel incat temperatura de la nivelul tesutului tinta sa creasca la 110°C intr-un minut si sa fie mentinuta pentru cele trei minute ale sesiunii de tratament. Computerul va determina si lungimea necesara a acelor in timpul procedurii pe baza diametrului transvers prostatic (DTP) masurat ecografic. Lungimea acelor va fi egala cu DTP/2 – 6, asigurandu-ne ca varful acelor va fi plasat la 6 mm inauntrul capsulei prostatice. Operatorul va putea selecta aceasta lungime cu ajutorul unui buton situat la nivelul dispozitivului manual de plasare a acelor.

- Senzori de detectie a temperaturii localizati la capatul distal al tecii, la nivelul fiecarui ac de ablatie si la nivelul rectului. Temperatura la nivelul prostatei si a tesuturilor periprostatice este afisata pe display-ul sistemului. Sistemul prezinta un mecanism de inchidere automata atunci cand temperatura uretrala depaseste 46°C, evitandu-se astfel producerea leziunilor uretrale.

38

Figura 52 – generatorul,

- Cateterul TUNA care este de fapt un cistoscop cu diametru de 18.5 French

Acesta este alcatuit dintr-un telescop cu lentila de 0° si din dispozitivul manual de plasare a acelor. Acesta din urma are atasat un cablu de radiofrecventa prin intermediul caruia este transmisa energia catre tesut. La capatul distal, dispozitivul este dotat cu un senzor ce detecteaza temperatura precum si cu doua canale de ghidaj prin care se introduc acele de radiofrecventa in cei doi lobi laterali prostatici. Cele doua ace diverg la un unghi de 40° unul fata de celalalt, si formeaza un unghi de 90° cu instrumentul. Un buton permite doctorului sa aleaga profunzimea de introducere a acelor in tesutul prostatic iar un tragaci este folosit pentru a plasa sau retrage acele. Un sistem de irigatie va asigura un flux de lichid ce scade temperatura tesuturilor radioablate si asigura vizibilitatea procedurii.

Figura 53 – Vedere cistoscopica a acelor de TUNA in timpul pozitionarii acestora la nivelul lobului drept prostatic (poza din stanga) si dupa ce aceasta pozitionare s-a realizat (se poate vedea ca acele nu se mai observa). Instrumentul este rotat 90° pentru a privi lobul drept prostatic, telescopul este retractat pentru a permite vizualizarea directa a acelor, acele sunt plasate in tesutul prostatic prin actionarea tragaciului dispozitivului manual de plasare, iar cu ajutorul unei pedale actionate de picior este eliberata energia sub forma curentilor de radiofrecventa.

39

Termoterapia cu microunde transuretrala (TUMT- Transurethral Microwave Thermotherapy)

TUMT presupune inserarea transuretrala a unui emitator de microunde (antene), atasata unui cateter, in contact cu tesutul prostatic. Microundele vor produce oscilatii ale moleculelor de apa la nivelul tesutului prostatic, rezultand in eliberarea energiei kinetice ce va genera caldura, producand necroza de coagulare la temperaturi ≥45°C, inductia apoptozei si distrugerea terminatiilor prostatice adrenergice.

Sistemul prespune:

O unitate centrala ce permite monitorizarea temperaturii intraprostatice, ajustarea puterii microundelor si calcularea fluxului de racire.

Un

cateter de termoterapie cu microunde (Figura 54, 55). Cateterul este prevazut la capatul distal cu un balon (1). Antena cu microunde impreuna cu senzorii termici este localizata chiar langa balon (2). Acestea urmeaza sa fie plasate in contact direct cu prostata. Acest cateter mai este prevazut cu o cale de circulatie a agentului de racire (3); o poarta de intrare pentru senzorii termici; calea prin care se umfla balonetul (4); o cale de drenaj a urinii (5) si porturile pentru antenele cu microunde (6,7).

Un cateter termosenzitiv rectal (Figura 56) ce presupune un balon rectal impreuna cu termosenzori (1); portul de conectare (2) si o seringa pentru a umfla balonul (3).

40

Figura 54 – balonet (1), antena (2), modalitatea de emiterea a

microundelor (3)

Figura 55

Figura 56 – cateter rectalTerapia transuretrala cu microunde duce la imbunatatirea scorului simptomatic intr-o

masura similara cu TUR-P. Este asociata cu scaderea morbiditatii dar si cu o rata mai crescuta de retratament comparativ cu TUR-P.

Rezectia transuretrala prin plasmavaporizare ( TURis)

Plasmavaporizarea se produce practic fără contact direct între electrod și țesut și fără generarea unei cantități importante de căldură. Printr-un electrod hemisferic, trece un curent de înaltă frecvenţă şi intensitate, cu vaporizarea lichidului de irigatie si producerea unui invelis subtire de gaz in jurul electrodului ce permite alunecarea peste tesut (efect de plasmă între electrod şi tesutul prostatic care se vaporizează). Totodată, se produce o coagulare a vaselor de sânge prostatice, câmpul vizual operator fiind practic limpede.

Vaporizarea convențională nu elimină efectiv țesutul și necesită cantități mari de energie; plasma-vaporizarea, deși este o metodă puțin traumatică, permite rezecții importante din punct de vedere cantitativ și rezultate bune posterapeutice. Această variantă a clasicei rezecţii transuretrale a prostatei are mai multe avantaje: sângerare minimă în timpul actului operator, reducerea timpului operator, îndepărtarea rapida a sondei uretro-vezicale comparativ cu operaţiile clasice ale adenomului de prostată.

Plasma vaporizarea necesită un generator de curent bipolar de înaltă frecvență. Se utilizează un rezectoscop de 24 Fr cu curgere continuă și cu canal separat de irigare. Ca irigant, s-a utilizat soluție salină 0.9% la temperatura camerei.

Figura 57 - Electrodul de tip hemisferic utilizat în cadrul tehnicii de TURis plasmavaporizare (în imagine aplicat pentru

tratamentul adenomului de prostată)

HoLAP ( Holmium Laser ablation of the prostate)

Este o alternativa chirurgicala minim invaziva, oferita ca tratament alternativ TURP. Aceasta tehnologie foloseste energia laserului Ho:YAG pentru a indeparta tesutul prostatic excedentar. O fibra subtire si flexibila este introdusa printr-un rezectoscop, transmitand energia tesutului prostatic. Medicul controleaza directia si cantitatea de energie laser folosita. Energia

41

este transmisa sub forma unor pulsatii de cateva milisecunde, producand predominant un efect fototermic, vaporizand tesutul tinta. Odata cu realizarea acestui deziderat, fluxul urinar poate fi reluat.

Ho:YAG laserii emit un fascicul cu lungimea de unda de 2140 nm. Avantajul acestora consta in faptul ca energia este absorbita rapid si intr-o proportie foarte mare de apa si de lichidul intracelular, producand incalzirea tesutului prostatic adiacent sondei si determinand vaporizarea acestuia. Din moment ce penetranta laserului holmium in tesuturi este de 0.4mm, conductanta termica catre tesuturile inconjuratoare este limitata, fara producerea unor leziuni termice semnificatice. Avantajele acestei proceduri sunt: nu carbonizeaza si nu lezeaza tesutul inconjurator; permit un control precis asupra penetrabilitatii tisulare; asigura o hemostaza superioara; permit litotritia in caz de evidentiere a unui calcul fara a fi necesar un alt dispozitiv.

Intrumentarul necesar este compus dintr-un generator de energie, un cistoscop si sonda side-firing Ho:YAG ce preia si transmite energia. Marele avantaj al acestei tehnici este reprezentat curba abrupta de invatare, dezavantajele majore fiind lipsa tesutului pentru examen anatomo-patologic si durata mai mare a procedurii comparativ cu TUR-P.

Figura 58 – fibra laser side-firing Ho:YAG (fasciculul laser este transmis spre lateral permitand operatorului vizualizarea zonei de actiune a acestuia)

Enucleerea cu laser a prostatei ( HoLEP- Holmium laser enucleation of prostate)

HoLEP, enucleerea laser a tesutului adenomatos prostatic, este o procedura chirurgicala minim invaziva introdusa in anii ’90. Decizia de a alege HoLEP sau HoLAP este determinata in principal de dimensiunile prostatei. Vaporizarea este indicata pentru o prostata mai mica de 60 cm cubi in timp ce enucleerea este recomandata in cazul glandelor de dimensiuni mai mari.

42

Figura 59 – rezectoscop, fibra laser si teaca prin care aceasta se introduce

Instrumentarul folosit in aceasta tehnica include un laser Ho:YAG de 80-100 W, o fibra de cuart end-firing de 550 µm si o teaca prin care se introduce aceasta fibra, un telescop standard si sitemul video atasat acestuia, un rezectoscop cu flux continuu, un nefroscop 26 French prin care se introduce morcelatorul si serul fiziologic care va fi folosit ca irigant (Figura 59 si 60).

Figura 60 – nefroscopul prin care se introduce sonda morcelatorului

43

Figura 61 – tehnica de enucleere a lobului median si a lobilor laterali prostatici

Tehnica HoLEP mimeaza enucleerea tesutului adenomatos din adenomectomia transvezicala, lobii prostatici fiind enucleati si impinsi in vezica (Figura 61), de unde sunt fragmentati cu un morcelator si aspirati.

HoLRP ( Holmium Laser Resection of the Prostate)

Aceleasi principii si echipamente sunt folosite si in rezectia prostatei prin unde laser cu holmium (HoLRP-Holmium Laser Resection of the Prostate). Tehnica consta in rezectia retrograda a tesutului in fragmente mici (~1-2 grame) si fragmentarea tesutului rezecat in interiorul vezicii urinare pentru a permite evacuarea sa prin canalul de lucru al rezectoscopului. Datorita faptului ca HoLEP SI HoLAP prezinta rezultate mult mai bune, in prezent aceasta metoda este tot mai rar folosita.

Vaporizarea fotoselectiva a prostatei (VPV) (Photoselective vaporization of the prostate )

Acest tratament cu unde laser este o tehnica noua, folosita in chirurgia minim invaziva pentru tratamentul hipertrofiei prostatice benigne. Fasciculul laser poate fi transmis cu usurinta prin mediile de lucru lichide si este absobit cu mare fidelitate de catre oxihemoglobina din tesutul prostatic.

Prin dublarea frecventei puls al sistemului Nd:YAG, cristalul de KTP, creeaza fascicule de lumina verde cu o lungime de unda de 532 nm, care au avantajul actiunii doar pe anumite tesuturi, realizand o penetrare redusa la jumatate, cu coagulare si vaporizare intermediare. Fasciculul de lumina de 532 nm foloseste culoarea verde din spectrul de lumina, in timp ce tehnologia Nd:YAG, ce foloseste o lungime de unda dubla, se afla in zona infrarosie a spectrului de lumina. Datorita penetrantei optice reduse in tesut (0.8 mm), conduce la o vaporizare mult mai eficienta, cu o putere mai mare de focalizare, producand o hemostaza foarte buna.

Vaporizarea tesutului prostatic este obtinuta printr-o crestere brusca a temperaturii tisulare consecutiv aplicarii energiei laser (de la 50°C la 100°C). Cresterea brusca a temperaturii tisulare duce la aparitia vacuolizarii intracelulare, cu cresterea initiala a presiunii intracelulare si in cele din urma afectarea integritatii acesteia.

Sistemul foloseste un generator de laser KTP (Potassium Titanyl Phosphate) de 80W, 532nm si un laseroscop (GreenLight HPS sau Greenlight PVP). Fibra laser utilizata este de 600 µm, tip side-firing, prezentand posibilitatea de deflectare 70 de grade a razei laser, si care este introdusa printr-un cistoscop, cu flux continuu, de dimensiuni reduse. Ca mediu irigant, sunt folosite in timpul procedurii solutiile saline sterile reci, uneori chiar si apa.

44

Vaporizarea este efectuata sub vizualizare directa, procedura incepand la nivelul colului vezical si continuand cu cei doi lobi laterali prostatici catre apex. Principalul avantaj al acestei tehnici este lipsa de sangerare, facand-o astfel o metoda sigura la pacientii la care tratamentul anticoagulant nu poate fi intrerupt.

Figura 62 – Greenlight laser

Stenturile prostatice

Temporare sau permanente, de diferite forme si dimensiuni, ele reprezinta o alternativa la tratamentul chirurgical al adenomului de prostata, realizand un by-pass al obstructiei subvezicale care va duce la restabilirea fluxului urinar. In general, stenturile permit restabilirea unui debit urinar excelent, asigurand in acelasi timp un comfort sporit pacientului cu o importanta ameliorare a simptomatologiei.

45

Figura 63 – Stenturi prostatice permanente

Stenturile permanente sunt frecvent reprezentate de spirale metalice inserate la nivelul uretrei, designul lor permitand prin dilatare radiara aplicarea unei presiuni usoare asupra peretelui uretral astfel incat sa-l mentina deschis. Sunt folosite in special la pacientii cu risc chirurgical crescut pentru a indeparta obstructia jetului urinar determinata de: hiperplazia benigna de prostata, stricturi uretrale recidivante sau disinergia vezico-sfincteriana. Dupa inserarea acestora la nivelul uretrei se produce epitelizarea si incastrarea lor progresiva, minimalizand riscul migratiei. Avantaje: inserare usoara sub anestezie locala, cu sangerare minima, pacientul putand fi externat in aceeasi zi. Dezavantaje: pot cauza disconfort moderat, prin migrare pot duce la retentie de urina sau incontinenta, se pot infecta fiind dificil de extras, diametrul redus va limita alte interventii endoscopice joase.

Figura 64 – Stenturi prostatice temporare

Stenturile temporare reprezinta dispozitive interne care pot fi introduse si indepartate la fel de usor precum o sonda Foley. Sunt folosite pentru a mentine fluxul urinar in special dupa proceduri care nu rezolva imediat obstructia subvezicala: brahiterapia, crioterapia, termoterapia cu microunde, etc. Avantajele folosirii lor: sunt usor de introdus si de extras, permit mictiunea voluntara, sunt preferate sondelor Foley de catre pacienti. Dezavantaje: nu vor putea asigura mictiunea voluntara daca vezica urinara sau sfincterul extern nu prezinta contractilitate normala, pot cauza disconfort moderat sau mictiuni frecvente, pacientul poate

46

prezenta retentie de urina sau incontinenta daca diametrul sfincterului nu este corespunzator sau daca acesta nu este corect pozitionat.

Managementul cancerului prostatic

Brahiterapia

Brahiterapia reprezinta o forma de radioterapie in care sursa de radiatie este plasata la nivelul tesutului tumoral si care, prin energia produsa, distruge tesutul cu care se afla in contact. In cazul cancerului de prostata brahiterapia poate constitui unica modalitate terapeutica sau poate fi folosita in asociere cu iradierea externa, in functie de situatia clinica a fiecarui pacient. Brahiterapia este o metoda cu atat mai eficienta cu cat elibereaza doza de iradiere in plina tumora, tesuturile invecinate fiind mult mai putin iradiate. Spre deosebire de radioterapia externa, se administreaza doze aproape duble, crescand astfel eficacitatea procedurii.

In prezent sunt utilizate doua protocoale de brahiterapie:

1. brahiterapia cu doze inalte – foloseste ca sursa radioactiva Iridiu 92, sursele radioactive fiind plasate in prostata o scurta perioada de timp.2. brahiterapia cu doze joase – foloseste ca sursa radioactiva Iod 125 sau Paladium 103 si implica implantarea permanenta a semintelor radioactive, de marimea unui bob de orez in prostata. Sursa radioactiva isi pierde progresiv activitatea. Perioada de injumatatire este de circa 2 luni. Altfel spus, puterea sursei scade la jumatate dupa fiecare 2 luni, astfel incat, dupa 1 an de la implant, 98.5 % din energia sursei este deja eliberata in tesutul tinta. Dupa pierderea radioactivitatii semintele raman in prostata si nu produc nici un discomfort.

Implantarea se face transperineal cu ajutorul unor ace fine, sub anestezie rahidiana sau generala. Pacientul este plasat in pozitie de litotomie. Un transductor ultrasonic este plasat intrarectal pentru a repera prostata. De transductor este solidarizata o grila metalica dreptunghiulara, perforata echidistant, ce va ghida implantarea transperineala a acelor in prostata sub control ecografic. Softul dispozitivului de brahiterapie inregistreaza in timp real toate informatiile oferite de transductor, rezultand o apreciere volumetrica precisa a tesutului prostatic in raport cu sistemul de coordonate al grilei, si va propune o anumita distributie a acelor si a pozitiei surselor.

47

Figura 65 – Imagini ale prostatei in sectiune transversala sunt captate de la nivelul bazei pana la apex, astfel incat sa putem realiza planul de tratament. Prostata, uretra si rectul sunt conturate in rosu, verde si albastru pentru a

produce o interpretare corecta 3D a anatomiei prostatice.

Acele de implantare au lumenul adaptat dimensiunii surselor. In cazul brahiterapiei cu doze inalte (HDB) toate acele sunt plasate la inceputul procedurii si sunt mentinute in placa de ghidaj suturata la perineu pana la incheierea brahiterapiei. Pozitia exacta a fiecarui ac si relatiile acestora cu organele aflate in imediata proximitate pot fi vizualizate in figura 66. Acele sunt conectate la aparatul de HDB. Sursa unica de Iridiu, este mobilizata prin intermediul unui resort care o propulseaza si o retrage prin lumenul fiecarui ac, succesiv, parcurgand rand pe rand acele plasate in prostata pe durata a cateva minute. La fiecare sedinta se elibereaza fractiuni de doza (doza de iradiere fiind eliberata in 2-4 fractiuni la interval de minim 6 ore), intre fractiuni sursa fiind retrasa in aparatul de radioterapie. Avantajul este o iradiere scazuta a personalului medical deoarece incarcatura radioactiva este distribuita automat de catre aparat.

In cazul utilizarii dozelor scazute de brahiterapie se implanteaza seminte radioactive prin impingerea lor cu ajutorul unui mandren de lungime egala cu lungimea acului. Cincizeci pana la 150 seminte radioactive sunt inserate in tesutul prostatic cu ajutorul a 20-40 ace (Figura 67), acest numar variind in functie de forma si marimea prostatei. Depunerea surselor se va face la varful acului, ceea ce conteaza fiind pozitia reala a acestora, inregistrata de sistemul de planning pe masura ce acestea sunt abandonate in prostata.

48

Figura 66 – aparatul de HDB si pozitionarea acelor in cazul brahiterapiei cu doze inalte

Figura 67 – seminte radioactive si pozitionarea permanenta a acestora in cazul LDB

Criochirurgia

Principiul crioterapiei consta in folosirea tehnicilor de inghetare pentru a produce moartea celulara prin: ruptura directa a membranei celulare de catre cristalele de gheata, deshidratare si denaturare proteica, staza vasculara si microtromboza cu ischemie consecutiva, apoptoza, crioactivarea raspunsurilor antitumorale imune. Avantajul procedurii este cel de a prezerva structurile vitale inconjuratoare (vezica urinara, rect, bandeletele neuro-vasculare) printr-un proces de inghetare foarte precis, ce asigura un maximum de tesut prostatic distrus, cu afectare minima a structurilor inconjuratoare.

Factori care afecteaza eficacitatea distrugerii tisulare cuprind: viteza racirii tesuturilor, durata procesului de inghetare, viteza reincalzirii, numarul de cicluri inghetare-incalzire, proximitatea vaselor mari de singe. In general o temperatura de inghetare de minim -40° C timp de 3 minute este considerata a fi suficienta pentru eradicarea eficienta a tumorii.

Crioterapia este o procedura chirurgicala simpla, pacientul fiind de multe ori externat in acceasi zi. Ca si in cazul brahiterapiei, este introdus un transductor intrarectal pentru a vizualiza prostata pe parcursul interventiei si pentru a ne asigura ca sondele de crioterapie sunt introduse in pozitia dorita. Introducerea criosondelor se va face folosind o matrice atasata transductorului intrarectal. Dupa infuzia nitrogenului lichid sau a gazului de argon fiecare criosonda introdusa produce temperaturi foarte joase ce ingheata tesutul din jur si distruge celulele tumorale. Criosondele sunt plasate bilateral in regiunile anteromediale, posterolaterale si posteromediale. Sunt plasate pina la 30 de astfel de sonde pentru a atinge un model de inghetare uniform. Pe parcursul acestei proceduri, uretra este protejata prin introducerea unui cateter pe care sunt instilate solutii saline incalzite.

49

Figura 68 – modalitatea de inserare a criosondelor cu ajutorul transductorului intrarectal si a matricei

Procedura a cunoscut o dezvoltare semnificativa dupa introducerea sondelor de crioterapie care folosesc gazul de argon si care le-au inlocuit pe care care folosesc ca agent de racire nitrogenul lichid. Argonul raceste rapid sondele pana la –187°C si poate fi inlocuit aproape instantaneu cu heliu la 67°C atunci cand se doreste realizarea rapida a dezghetului. Mai mult de atat, sondele care folosesc argonul au un diametru mult mai mic ceea ce permite plasarea acestora intr-un numar mai mare dar si introducerea lor transperineala fara a fi

necesara dilatarea traiectului percutanat.

HIFU – Terapia cu ultrasunete de inalta intensitate

HIFU reprezinta o forma de terapie minim invaziva folosita in tratamentul pacientilor cu adenocarcinom al prostatei. Se bazeaza pe focalizarea energiei ultrasunetelor, cu generarea unor temperaturi de ~195° intr-un interval de timp scazut (mai putin de 3 secunde), avand ca scop distrugerea celulelor tumorale prostatice.

Din motive anatomice abordul transrectal pare cel mai potrivit pentru distrugerea tesutului tumoral prostatic datorita pozitionarii transductorului HIFU in imediata proximitate a zonei target. Sonda intrarectala este echipata cu un transductor care va genera un con de ultrasunete de inalta frecventa. Transductorul HIFU prezinta o apertura de 37 cm si o distanta focala de 25,5 cm. In punctul de convergenta al ultrasunetelor (distanta focala) este inregistrata imediat o crestere marcata a temperaturii, cu distrugerea celulelor prostatice in zona respectiva.

Ulterior inserției intrarectale a sondei HIFU, aceasta permite vizualizarea tesutului prostatic concomitent cu focalizarea si eliberarea ultrasunetelor spre aria de interes. Sonda va contribui la determinarea ecografica a unor puncte de reper la nivelul apexului prostatic, colului vezical, peretelui rectal, capsulei prostatice, pentru a permite computerului aprecierea corecta a modului de distributie energetica in diferite zone prostatice (de obicei patru). Un sensor termic, cu care este prevazuta sonda, ne aduce un plus de siguranta, permitand monitorizarea temperaturii la nivelul peretelui rectal, cu evitarea leziunilor la acest nivel.

50

Figura 69 – sonda intrarectala si bratul articulat de care este atasata

Metoda este indicata in special la pacientii cu un volum al prostatei mai mic de 40 grame. Sonda este atasata ferm la masa de operatie prin intermediul unui brat flexibil, care permite in acelasi timp, realizarea cu acuratete a actului terapeutic. Dupa introducerea intrarectala a sondei, acest brat articulat este blocat, ramanand astfel pe toata durata procedurii. Utilizând tehnologia HIFU efectele adverse frecvent intalnite in cazul tehnologiilor concurente, precum impotenta si incontinenta, vor fi reduse semnificativ, calitatea vietii pacientului fiind imbunatatita.

Utilizarea unei interfete digitale, prin intermediul unui display generos, permite medicului sa monitorizeze cu usurinta desfasurarea procedurii si sa mentina un control total asupra sesiunii de terapie. Monitorul de inalta rezolutie afiseaza: datele de identificare ale pacientului, imaginile obtinute ultrasonografic in timp real, parametrii sistemului precum si toate comenzile ce pot fi setate in prealabil. Pe parcursul terapiei, pot fi realizate masuratori ale temperaturii la nivelul peretelui rectal, poate fi setata intensitatea pulsului de ultrasunete, durata acestuia, durata totala a interventiei, etc.

Unitatea de racire este controlata de sistemul central de comanda. Aceasta raceste in mod continuu si circula apa prin transductorul HIFU, localizat la varful probei, pentru a asigura o transmitere eficienta a energiei acustice catre prostata si in acelasi timp mentine o temperatura scazuta la nivelul peretelui rectal, cu realizarea in siguranta a procedurii terapeutice. Unitatea centrala, este un dispozitiv mobil ce contine toate elementele electronice necesare pentru efectuarea terapia HIFU. Aceste componente includ: sistemul de imagistica cu ultrasunete (ecograful), amplificatorul de unde HIFU, sistemele electronice ce asigura mobilitatea transductorului, circuitele de siguranta, precum si un computer ce inregistreaza planul de terapie si il pune in aplicatie. Consola este conceputa pentru a fi usor de utilizat, cu o interfata atractiva ce ajuta doctorul sa localizeze, sa focalizeze, sa trateze si sa monitorizeze intregul act terapeutic in timp real. Imaginile sunt in mod automat salvate pe un hard disk. Imagini cadru pot fi de asemenea obtinute si tiparite prin intermediul unei imprimante incorporate.

Figura 70 – unitatea centrala si displayul aparatului

Sistemul robotizat Da Vinci

Prima interventie urologica asistata robotic a fost efectuata in anul 1991, fiind imprumutata si adaptata din neurochirurgie, pentru ca in anul 1992 sa apara primul sistem, ROBODOC, disponibil in scop comercial. Sase ani mai tarziu pe

51

piata au aparut sistemele Zeus (in prezent nemafiind disponibil in scop commercial) si putin mai tarziu Da Vinci.

Da Vinci functioneaza dupa urmatorul principiu: 3 sau 4 brate robotice (Figura 71- centru) sunt comandate de la distanta de catre o unitate centrala endoscopica (Figura 71- stanga), sistemul prezentand si consola operatorie a chirurgului (Figura 71- dreapta).

Figura 71 – unitatea centrala endoscopica, bratele robotice si

consola chirurgului

Robotul chirurgical, situat deasupra pacientului, detine

un brat ce controleaza camera endoscopica si inca 2 sau 3 brate ce sustin instrumentele folosite pe parcursul interventiei. Acestea sunt articulate, permitandu-le realizarea cu usurinta a celor mai complexe miscari, astfel incat sa poate aborda teoretic orice zona, indiferent cat de greu ar fi aceasta accesibila. Sistemul furnizeaza imagini 3D cu o amplificare optica de 10x si prezinta un sensor de eliminare a tremuratului. Aceste particularitati redau operatorului impresia ca instrumentele robotizate din interiorul pacientului sunt de fapt extensii ale bratelor sale. Sistemul creaza un mediu de imersie telerobotic optim pentru o chirurgie de inalta precizie sau pentru diverse tehnici reconstructive.

Consola centrala este locul de unde operatorul va controla bratele robotice in timpul operatiei prin intermediul a doua unitati de control adaptate la policele si indexul fiecarei maini, ce ii permit efectuarea tuturor miscarilor anatomice. Asadar miscarile degetelor si articulatiilor medicului sunt convertite in semnal electric pentru ca apoi aceste semnale, prin intermediul unui computer sa fie transmise si replicate de bratele robotice. Consola mai este dotata cu pedale (pentru controlul camerei si schimbarea bratelor de lucru) si un sistem de vizualizare al interventiei sub forma unui monitor special binocular prin care medicul vede mediul de lucru. Consola este conectata catre sistemul video si catre unitatea robotizata prin cabluri.

Sistemul de vizualizare de inalta definitie 3D si unitatea de procesare a imaginilor, furnizeaza un cadru de lucru de o claritate impresionanta. O imagine de ansamblu a ceea ce vede operatorul este redata intregii echipe chirurgicale prin intermediul unui monitor atasat sistemului de prelucrare si procesare a imaginilor, ce furnizeaza o imagine panoramica a intregului act operator.

52

53

Figura 72 – modalitatea de organizare a salii de operatie in cazul procedurilor robotice

Bibliografie:

Calomfirescu N. Manu-Marin A. Urodinamica si Neurourologie. Bucuresti: Editura Academiei Romane; 2004. pag. 49-53; 80-90.

Kacso G., Radulescu M. F. Brahiterapia cu implant permanent de Iod 125 în cancerul prostatic nonmetastatic. Revista Noutatea Medicala 2008; 16(4):287-296.

Lucan M. Tratat de tehnici chirurgicale urologice. Bucuresti: Editura Infomedica; 2001. pag. 161-166.

Nicolescu D. Bazele chirurgiei endourologice. Bucuresti: Editura Eurobit; 1997. pag 5-17; 59-126; 132-143; 194-199; 202-209; 221-252.

Sinescu I. Urologie Clinica. Bucuresti: Editura Medicala Amaltea; 1998. pag. 54-64.Sinescu I., Gluck G. Tratat de Urologie. Bucuresti: Editura Medicala; 2008. Pag. 1154-1162;

2407-2410.

54