Differential Diagnosis and Management: Episode Iรศ.ทพ.ดร. สรสณห รงสยานนทภาควชาศลยศาสตรและเวชศาสตรชองปาก

คณะทนตแพทยศาสตร มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ

ชมรมวทยาการวนจฉยโรคชองปากแหงประเทศไทย

แลว อะไรทยากบาง ตามททานคด??

การตรวจคดกรองรอยโรคในชองปาก รวมทงการวนจฉยแยกโรคทพบ ไมยากอยางทคด

หลกการทส าคญในการดแลรกษาผปวย คอ 1. การปองกนมากกวาการรกษาทปลายเหต2. การด าเนนนโยบายเชงรกมากกวาตงรบ การตรวจคดกรองรอยโรคตาง ๆ อาท การตรวจและคดกรองรอยโรคกอนมะเรงในชองปาก

จะงายหรอยาก key of success คอ การตรวจและวนจฉยได วาผปวยเปนโรคอะไร

สรปวาหากเราจะตองตรวจและประเมนสภาวะชองปากของผปวย เรามปจจยใดตองจบตาเปนพเศษ บางครบ

• รอยโรคทเกดขนมความสมพนธกบปจจยตางๆ เชน การใสฟนเทยม การบรโภคยาสบ การมโรคทางระบบ การใชยารกษาโรคตาง ๆ เหลานน

• ความชกของรอยโรคจะพบมากในคนสงอาย มประวตการใชยา และมโรคทางระบบ

• รอยโรคจากการอกเสบจากการใสฟนเทยมทหลวม >> พบมากทสด• ต าแหนงทควรจบตาดทสด คอ เหงอกและ กระพงแกม

แลวเพศชายและหญง มผลตางกนหรอไม อยางไรกน

แลกเปลยนและเรยนร สการดแลผปวยทางคลนก

เพอเปนทมดแลรกษาทนตสขภาพมออาชพ

ดใหร ดใหเปนวาอยางไร คอมความผดปกตแลวไมใชความผนแปร (variation)

ลองพจารณาภาพทางคลนกนนะครบ

และภาพนนะครบ

ภาพนละครบ

Oral mucosa: ทบทวนกนอกสกนดกอน

•Masticatory mucosa

• Lining mucosa

• Specialized mucosa

การเปลยนแปลงของเยอบชองปาก เกดจาก

•Adaptational change

• Pathological change

เยอบกระพงแกม (Buccal mucosa)

leukoedema

บรเวณตอไปทเราตองจบตาดอกเปนพเศษ คอทไหนคราบบ

ลนเลยน

Median rhomboid glossitis

ความผดปกตของเยอบผวทพบไดทางคลนก

•Hyperkeratinization

•Hyperpigmentation

•Epithelial hyperplasia/atrophy

• Thickening of epithelium (acanthosis)

• The production of excess keratin on the epithelial surface (hyperkeratosis)

• Accumulations of surface organisms or debris (pseudomembrane)

• The epithelium is

thinner than normal

(atrophic)

• More blood vessels in

the submucosa

• Bleeding into

submucosal tissues

Red lesionsWhite lesions

ใชเนองอกหรอไมครบ

บทบาททส าคญ เบองตน คอ

ดออก วามนไมใชลกษณะทปกตแลวบอกได วาสงทพบ ประมาณไหน

ควรสงตอ อยางไร เรงดวน หรอรอได

• Precancerous lesions and conditions

• Potentially malignant disorders

รอยโรคกอนมะเรง

ค าศพททใชในปจจบน• Premalignant lesions

• Premalignant conditions

• Precancerous lesions

• Cancerous lesions

Potentially malignant disorders

Potentially malignant disorders

1. High Risk- Erythroplakia

- Leukoplakia

- Oral submucous fibrosis

- Erosive lichen planus

2. Life-style related- Smokless tobacco keratosis

-Reverse smoker palate-Actinic Chelitis

Potentially malignant disorders

3. Infection- Hyperplastic candidiasis

- Viral (HPV,HIV,EBV,HSV)

- Tertially syphillis

4. Immunodeficiency- Organ tyransplantation

- Graft versus host diseases-Chronic cutaneous lupus erythematosus

Potentially malignant disorders

5. Inherited Disorders

- Xeroderma Pigmentosum

- Dyskeratosis Congenita

- Epidermolysis Bullosa

- Bloom Syndrome

- Fanconi’s anemia

Leukoplakia

• รอยขาวเปนปนหรอแผนทไมสามารถใหการวนจฉยลงไปแนชดทางคลนกวาเปนโรคอะไรได (White patch or plaque that

cannot be characterized clinically as any other diseases)

• ใชในทางคลนก (Clinical term only)

Range from hyperkeratosis (80%) to dysplasia (17%) or even squamous cell carcinoma (3%)

Chemical burn

เรมจะสายตาหาเรอง มองเหนรอยขาว ๆ ขางลนแลวใชไหมครบ

Frictional keratosis

Pseudomembranous candidiasis

Lichen planus

Clinical Practice Guideline for Oral Potentially Malignant Disorders

รอยสขาวในชองปาก

รอยแดงปนขาวในชองปาก

รอยแดงและแผลในชองปาก

• ซกประวตอยางด

• มระบบพรอมจดล าดบ

• เขากบระยะเวลาและสาเหต

จดการรอยโรคในชองปากใหอยหมด

• การซกประวตในเรองระยะเวลาทเกดโรค ควรฟงใหผ ปวยคอย ๆ เลาแลวเรากประเมนวาเขาขายเฉยบพลนหรอเรอรง เปน ๆ หาย ๆหรอไม

• การซกเรองความเจบปวด ควรถามถงปจจยทท าใหอาการนนลดหรอเพมขน

• ฝกตรวจอยางมระบบจะไดไมหลงลมบางบรเวณ

• จดบนทกขนาด ต าแหนง และสของรอยโรคทพบอยางมออาชพ

• ระวงการจายยากลมสเตยรอยดใหจงหนก

• หากจะตดใหตดตรงทแดงปนขาว แตอยาไปตดตรงทเปนแผล

ขอแนะน าเพมเตม

รอยโรคสขาว

เมอพบรอยโรคฝาขาวควรพจารณาหาสาเหตทเกยวของ การซกประวตจะท าใหทราบปจจยเสยงตางๆ เชน การสบบหร การดมสรา หรอการเคยวหมาก การตรวจอยางงายๆ เชน การใชกอสสะอาดเชดรอยโรคออกไปไดจะพอบอกคราวๆไดวาอาจจะเกยวของกบการตดเชอรา หากรอยขาวนนไมสามารถเชดออกไปไดกควรพจารณาถงปจจยอน การ

เปลยนแปลงของผวเยอบชองปากทตอบสนองตอการระคายเคองเฉพาะท เชน ขอบฟนทคมจากการแตกหกของวสดอดฟนหรอฟนเทยม เมอก าจดสาเหตแลวรอยโรคจะหายไป

Leukoplakia คอพระเอก

• จดเปนรอยโรคทมโอกาสเสยงตอการเกดมะเรงทพบไดบอยสด มความชกประมาณรอยละ 1-2

• สวนใหญพบในเพศชาย

• อายมากกวา 40 ปขนไป• พบไดบอยขนในผ ทใชยาสบ โดยพบรอยโรคลวโคเพลเกยในคนสบบหรไดบอยกวาคนไมสบบหร 6 เทา ผ ทสบบหรไรควน (smokeless tobacco) มรายงานพบรอยโรคลวโคเพลเกยไดรอยละ 8-59 และแปรผนตามปรมาณ และชวงเวลาการใชยาสบ

จดนาสนใจส าหรบลวโคเพลเกย

• จากการตดตามดผ ปวยในระยะยาวพบวารอยละ 0.7-2.9 ของ ลวโคเพลเกยเปลยนแปลงไปเปนมะเรงในผ ทไมไดรบการรกษารอยโรค โดยเฉพาะรอยโรคลวโคเพลเกยชนดนอนโฮโมจเนยส (non-

homogeneous leukoplakia) ซงอตราการเปลยนเปนมะเรงเพมขนเปนรอยละ 20-25 ในขณะทรอยโรคลวโคเพลเกยชนด โฮโมจเนยส (homogeneous leukoplakia) มโอกาสเกดมะเรงไดเพยงรอยละ 0.6-5

หากเมอพบรอยโรคสขาวในชองปาก

เชดออกหรอไม……หากเชดออก

ถามประวตการไดรบสงระคายเคอง สารเคม……หากไมมลองยอมดเชอรา

หากเชดไมออก…..รอยขาวเฉพาะท……วสดอดฟนคม ฟนแตก

ก าจดสาเหตใหหมด…..2 สปดาหควรหาย

……ไมมสาเหตชดเจน……มวสดอดฟนใกลเคยง หรอม การใชยาบางชนด

……..Lichenoid contact lesion/drug reaction

หากไมเขาขายใดๆ ขางตน……แนะน าใหสงผเชยวชาญ หรอตดชนเนอสงตรวจครบ

Tips and Tricks for YOU

• ทนตแพทยตองการจะตดตามดแลผ ปวยดวยตนเองหลงการตดชนเนอ หลกการคอ ถารอยโรคไดรบการวนจฉยวาเปน Mild dysplasia

ใหนดมาตดตามดการเปลยนแปลงทก 3 เดอน แตถารอยโรคไดรบการวนจฉยวาเปน Moderate dysplasia หรอรนแรงกวานน ควรตดรอยโรคออกทงหมด

• ถงแมวาจะพบรอยโรคลวโคเพลเกยขนาดเลก แตถาพบดานขางลน ในผปวยชายอายมากกวา 40 ป ทมประวตสบบหร กควรทจะตดชนเนอไปตรวจเนองจากผ ปวยมความเสยงสงทจะเกดมะเรงชองปาก

รอยโรคสแดงปนขาว

รอยโรคสแดงปนขาวทพบในชองปากสามารถแบงตามการก าเนดโรคไดเปนกลมๆ ไดแก

รอยโรคทเกดจากการตดเชอ (infection) อนไดแก รอยโรคจากเชอราแคนดดา (รอยโรคเชอราชนดอนมกไมท าใหเกดรอยโรคสแดงปนขาวอยางเดยว) รอยโรคจากเชอไวรส(ซงเรมแรกอาจพบเปนรอยสแดงรวมกบอาการน าตอมาจะเกดเปนตมน าและแตกเปนแผลอยางรวดเรว) และรอยโรคจากเชอแบคทเรย (ซงพบไดนอย)

รอยโรคทเกดจากการสมผสสงกระตนหรอสารระคายเคอง (reactive lesion)

รอยโรคทเกดจากภาวะภมคมกนผดปกต อนไดแก การแพ (hypersensitivity) และโรคภมตานทานเนอเยอตนเอง (autoimmunity)

รอยโรคทอาจเปลยนแปลงเปนมะเรง (potentially malignant disorders)

3 ขอแรกมสาเหตชดเจน การซกประวตทด กปราบอยหมด แตหากเปน autoimmune/PMD สงผ เชยวชาญเถอะ

1. หากสามารถขดสวนสขาวออกได2. ลองยอมดเชอรา

2.1 เจอเชอรา…..รกษาดวยยาตานเชอรา2.2 ไมเจอ…..ถามประวตการสมผสสงระคายเคอง รอน เคม

**หากขดออก แตไมเจอเชอรา ไมเคยมประวตสมผสสงใดๆ ท าไงด??

รอยโรคสแดงปนขาวของพนผวทไมมแผลรวมดวย

1. ขดรอยสวนขาวไมออก……ถามอาการเลยแสบหรอไมแสบ

2. ถาไมแสบ…..ไมแสบไมเจบ2.1 มประวตเสยงเรองสภาวะภมคมกนบกพรองหรอไม

…..ถามสงตอผ เชยวชาญเลย2.2 ถาไมมประวตเสยง….อาจมปจจยท าใหระคายเคอง

(บางทระคายเคองนอยๆ กไมถงกบท าใหเจบหรอแสบ)

** ระวงรอยทเราขดไมออกและไมพบปจจยเสยงใด ๆในสองขอขางบน อาจจดเขากลม immunologic conditions

รอยโรคสแดงปนขาวของพนผวทไมมแผลรวมดวย

1. ขดสวนขาวไมออกและมอาการเจบ ๆ แสบ ๆ รวมดวย

2. ไมพบรอยสขาวคลายลกไม…..อาจมปจจยท าใหระคายเคอง3. พบรอยสขาวคลายลกไม

3.1 วสดอดฟนเกาๆหรอไดรบยาบางอยางนาน ๆ(lichenoid contact lesion/drug reaction)

3.2 ไมพบปจจยชกน าใด ๆ….lichen planus

**หากรอยโรคทพบอยหนาน สงตอผ เชยวชาญนาจะเหมาะสมครบ**

รอยโรคสแดงปนขาวของพนผวทไมมแผลรวมดวย

Tips and tricks for you

ทนตแพทยควรหลกเลยงการใหยากดภมคมกน เชน สเตยรอยดทงชนดเฉพาะทและชนดทางระบบ หากยงไมมการวนจฉยโรคทชดเจน การลองใหยาสเตยรอยดแมวาจะชวยลดการอกเสบไดในหลายกรณ แตหากรอยโรคนนเกดจากการตดเชอ ยาสเตยรอยดจะท าใหเชอโรคลกลามขน

การตดชนเนอเพอสงตรวจทางพยาธวทยา ในกรณรอยโรคสแดงปนขาวเชนน ทนตแพทยควรเลอกตดบรเวณทมทงสแดงและสขาวปนกน ไมควรตดบรเวณทมลกษณะคลายแผล

รอยโรคสแดงและแผล

วาดวยเรองของรอยโรคแดงหรอแผล

รอยโรคเหลานอาจจะเรมตนมาจากการเปนตมน าพอง (vesicles/blisters) ทตอมาแตกออกเกดเปนแผลขน หรออาจเปนรอยโรคแผล (ulcerative lesions) ตงแตแรกกได

รอยโรคแผลในชองปากอาจแบงตามลกษณะการเกดของแผลเปน แผลเฉยบพลน แผลเรอรง และแผลกลบเปนซ า รอยโรคแผลในชองปากสวนมากเปน Non-malignant และสวนนอยเทานนทจะเปนแผลมะเรง

Acute multiple ulcers

- Primary herpetic gingivostomatitis

- Herpes zoster / varicella zoster virus infection

- Herpangina

- Hand foot mouth

- Erythema multiforme

Acute, commonly single ulcer

- Traumatic ulcer

- Necrotizing sialometaplasia

- Deep fungal infection: Histoplasmosis

Blastomycosis

Mucormycosis

- Tuberculosis infection

Chronic multiple ulcers

- Pemphigus vulgaris

- Mucous membrane pemphigoid

- Bullous pemphigoid

- Erosive / ulcerative lichen planus

- Lupus erythematosus

- Chronic erythema multiforme

Chronic single ulcer

- Chronic traumatic ulcer

- Squamous cell carcinoma

- Ulcerative lesion associated with malignant

salivary gland neoplasms

แผลกลบเปนซ า (recurrent ulcers)

- Recurrent aphthous ulcers

- Herpes labialis / recurrent intraoral herpes

simplex virus infection

Tips and Tricks for you

การตรวจและการใหการรกษารอยโรคแผลในชองปาก ควรท าอยางเปนระบบดงทไดกลาวมาแลว แบงแผลออกตามระยะเวลาการเกดแผลหากไมแนใจหรอสงสยวาเปนแผลทมความเกยวของกบมะเรงหรอไม เชน แผลเรอรงทไดรบการรกษามาแลวไมหายภายใน 2-4 สปดาห ควรสงผ เชยวชาญเพอท าการตดชนเนอไปตรวจ เพอใหแนใจวาเปนแผลทมสาเหตจากอะไร หากไมแนใจวาเปนแผลอะไร ไมควรใหยาไปกอนโดยเฉพาะยาในกลมสเตยรอยด เพราะอาจท าใหรอยโรคมการลกลามได

Leukoplakia/erythroplakia

คงพอไดสาระและขอคดน ากลบไปใชในการท างานและดแลผปวยกรณทเกยวของกบโรคของเนอเยอออน

และรอยโรคกอนมะเรงในชองปากกนนะครบ