dependencia alcohlica - y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol 2 coordinacin, nistagmus, disartria, marcha inestable,

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<ul><li><p>1</p><p>INTRODUCCIN</p><p>Entre el numeroso espectro de patologa orgnica re-lacionada con el excesivo consumo de alcohol pode-mos dividir en aquellas que estn ocasionadas parcial-mente por el alcohol como las que afectan al sistema nervioso central y perifrico, hepatopatas y pancrea-topatas, aquellas condiciones en que el alcohol pre-senta un efecto nocivo como el embarazo, y patolo-gas en donde el alcohol puede jugar un rol importante y que afectan a mltiples campos como la traumato-loga, nutricin, oncologa, etc. A continuacin se ex-ponen las principales patologas orgnicas relacionadas con el consumo excesivo de alcohol.</p><p>Clnica orgnica de ladependencia alcohlica</p><p>TEMA 3</p><p>Benjamn Climent Daz</p><p>INTOXICACIN ALCOHLICAAGUDA</p><p>La intoxicacin etlica aguda es el trastorno relacio-nado con el alcohol ms frecuentemente atendido en los servicios de urgencias, afectando no solamente a adultos sino tambin a adolescentes. Los criterios pa-ra su diagnstico incluyen: ingesta reciente de alco-hol; cambios psicolgicos o en la conducta durante la ingesta de alcohol o inmediatamente despus, inclu-yendo conducta sexual inapropiada, agresividad, inca-pacidad de realizar actividades laborales y sociales, la-bilidad del estado de nimo, alteraciones cognitivas; y uno o ms de los siguientes signos: alteracin de la </p></li><li><p>Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol</p><p>2</p><p>coordinacin, nistagmus, disartria, marcha inestable, dificultad de atencin y dficit en memoria, estupor o coma; sntomas que no pueden ser atribuidos a otras patologas mdicas ni trastornos mentales.</p><p>Diferentes factores pueden influir en la severidad de la intoxicacin alcohlica aguda, entre los que des-tacan: cantidad de alcohol ingerido, peso corporal, to-lerancia al alcohol, concentracin de alcohol de las be-bidas ingeridas y el tiempo de ingesta de alcohol.</p><p>La sintomatologa puede relacionarse con la con-centracin sangunea de alcohol. En pacientes que no abusan del alcohol, los efectos de la intoxicacin etli-ca son relativamente ms predecibles. Por el contrario, los efectos en los individuos consumidores crnicos de alcohol son impredecibles y pueden demostrar poca evidencia clnica de intoxicacin aunque sus concen-traciones sanguneas sean mayores a 400 mg/dl.</p><p>Entre los pacientes que no abusan habitualmente, los signos clnicos ms frecuentemente asociados con </p><p>concentraciones sanguneas es-pecficas son las que se muestran en la TABLA 3-1</p><p>Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin alcohlica y las posibles complicaciones son de-bidas al efecto del alcohol sobre los diferentes rganos. Entre los ms importantes se encuentran los cardiovasculares incluyendo taquicardia, vasodilatacin peri-</p><p>frica y deplecin de volumen que pueden contribuir a la hipotermia e hipotensin. La depresin respirato-ria es el principal riesgo vital en la intoxicacin alcoh-lica. Otros problemas respiratorios son la disminucin del aclaramiento mucociliar y el riesgo de broncoaspi-racin y neumona. Los efectos gastrointestinales in-cluyen nuseas y vmitos, diarrea, dolor abdominal por gastritis aguda o pancreatitis aguda. La intoxicacin al-cohlica aguda puede producir una hepatitis aguda en pacientes con hepatopatas crnicas por alcohol o con historial de abuso crnico. A nivel metablico la in-toxicacin alcohlica aguda es capaz de producir hipo-glucemia, hipokaliemia, hipomagnesemia, hipocalce-mia, hipofosfatemia, hipocloremia, hipoalbuminemia y acidosis lctica. </p><p>La cetoacidosis es probablemente debida a la inhi-bicin de la oxidacin de cidos grasos y se caracteri-za por un aumento del anion gap y de la concentracin de cido betahidroxibutrico, contribuyendo a la mis-ma el ayuno, los vmitos y la deshidratacin (McGuire y cols. 2006). </p><p>TABLA 3-1 Principales manifestaciones clnicas en la intoxicacin aguda alcohlica segn la concentracin sangunea de alcohol</p><p>CONCENTRACIN SANGUNEA DE ALCOHOL EFECTOS CLNICOS</p><p>20-50 mg/dl (4,4-11 mmol/l) Disminucin de la coordinacin motora fina.</p><p>50-100 mg/dl (11-22 mmol/l Alteracin del juicio y la coordinacin.</p><p>100-150 mg/dl (22-33 mmol/l)Ataxia, hiperreflexia, prolongacin del tiempo de reaccin, cambios en el humor, alteraciones de la conducta.</p><p>150-250 mg/dl (33-55 mmol/l) Letargia, disartria, hipotermia, amnesia, diplopa, nauseas y vmitos.</p><p>300 mg/dl (66 mmol/l) Coma en el bebedor no habituado.</p><p>400 mg/dl (88 mmol/l) Depresin respiratoria, coma, muerte.</p></li><li><p>3</p><p>TEMA 3 Clnica orgnica de la dependencia alcohlica </p><p>No hay que olvidar que la intoxicacin etlica aguda puede estar asociada a gestos autolticos y est pre-sente en muchas patologas psiquitricas atendidas en los servicios de urgencias como trastornos de perso-nalidad, personalidad antisocial y trastornos afectivos. Adems, el riesgo de accidentes, traumatismos y deli-tos se encuentran incrementados en la intoxicacin et-lica aguda. Tambin hay que tener en cuenta la posi-bilidad de intoxicaciones por mltiples sustancias, ya que el policonsumo es frecuente sobretodo en pobla-cin joven. Esto condicionar los cuadros clnicos que presentarn los pacientes en los servicios de urgencias. </p><p>En algunos pacientes la intoxicacin etlica aguda cursa con un estado de excitacin con heteroagresivi-dad importante que finaliza con sueo espontneo o inducido, presentando amnesia del episodio. Se cono-ce con el nombre de intoxicacin patolgica y en mu-chos casos no hay dependencia a alcohol ni historial de dao neurolgico, considerndose que es una reac-cin idiosincrsica al consumo de alcohol.</p><p>El diagnstico de la intoxicacin etlica aguda se basa en la anamnesis, que puede ser dificultosa por el estado clnico del paciente y la exploracin fsica que debe incluir valoracin de signos vitales, estado de hidratacin, signos relacionados con un abuso crni-co de alcohol (telangiectasias, eritema palmar, atrofia muscular, araas vasculares, etc), exploracin cardio-rrespiratoria, abdominal y neurolgica bsica. La de-terminacin de la alcoholemia es importante pero no se correlaciona necesariamente con la clnica. Es ne-cesaria la realizacin de hemograma, bioqumica b-sica con glucosa, funcin renal, electrolitos, amilasa, </p><p>transaminasas y txicos en orina. La determinacin de gasometra y osmolaridad o el clculo del anion gap y osmol gap vendrn supeditados a la sospecha de alte-raciones del equilibrio cido-bsico o la ingesta de al-coholes ms txicos como el metanol. </p><p>Como exploraciones complementarias bsicas la realizacin de radiografa de trax y electrocardiogra-ma son recomendables. La realizacin de otras explo-raciones vendr condicionada por las manifestaciones clnicas (ecografa abdominal, TAC, etc).</p><p>El diagnstico diferencial debe realizarse con dife-rentes patologas entre las que destacan: intoxicacio-nes por otras sustancias (otros alcoholes, otras drogas de abuso, monxido de carbono, psicofrmacos), alte-raciones metablicas (encefalopata heptica, hipoglu-cemia, cetoacidosis diabtica, uremia), enfermedades infecciosas (sepsis, meningoencefalitis), neurolgicas (convulsiones, accidentes cerebrovasculares, encefalo-patas), traumatismos (crneoenceflicos, hematoma subdural), patologas tiroideas, etc.</p><p>Es muy importante no olvidar que el paciente con una intoxicacin aguda alcohlica puede presentar conco mitantemente otras patologas relacionadas o no con el abuso de alcohol. Una correcta valoracin del pa-ciente permitir su diagnstico. El limitar la asistencia sanitaria urgente (diagnstico y tratamiento) en estos pacientes al problema de la intoxicacin alcohlica agu-da con un alta temprana del servicio de urgencias puede conducir a pasar por alto la presencia de otras patologas graves que pueden poner en riesgo la vida del paciente (neumonas, hemorragias cerebrales, etc.).</p></li><li><p>4</p><p>Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol</p><p>El manejo del paciente con una intoxicacin alco-hlica aguda pasa por una adecuada estabilizacin de las manifestaciones clnicas que presente en la asisten-cia urgente (Vonghia, 2008). Es necesario un adecua-do control de la va area por la posible depresin de la funcin respiratoria y para evitar broncoaspiraciones. En algunos casos es necesaria la ventilacin mecnica.</p><p>La canalizacin de una va venosa perifrica y la ad-ministracin de fluidos intravenosos y suplementos vi-tamnicos (tiamina, piridoxina) es el tratamiento inicial que debe emplearse. La correccin de las deficiencias de electrolitos se realizar segn los resultados de las determinaciones analticas. No suele ser necesaria la administracin de bicarbonato sdico en la cetoacido-sis alcohlica, corrigindose habitualmente con fluidos y glucosa. La realizacin de hemodilisis o dilisis peri-toneal no se recomienda excepto en casos de niveles muy altos de alcohol (&gt;5 g/l) y persistentes alteracio-nes metablicas graves a pesar del tratamiento con-vencional. No hay estudios controlados que demues-tren la mejora de la supervivencia.</p><p>Como regla general, todos los pacientes intoxica-dos deben tener una determinacin de glucosa, se-guido de una infusin de dextrosa si hay presencia de hipoglucemia. Los pacientes que se presentan en es-tado de coma secundario a la intoxicacin deben re-cibir al menos 100 mg de tiamina intravenosa junto con dextrosa para prevenir o tratar la encefalopata de Wernicke. </p><p> El uso de otros tratamientos depender de las manifestaciones clnicas que presente el paciente y </p><p>comorbilidades: antiemticos si presenta vmitos, analgsicos y antipirticos, oxigenoterapia, BZD o neu-rolpticos si presenta agitacin psicomotriz, calenta-miento fsico ante hipotermia, etc. Algunos pacientes pueden presentarse con alteracin del sensorio, agita-dos, violentos o poco colaboradores. En estos casos, el uso de sedacin qumica podra ser necesario para pre-venir que el paciente se dae a s mismo o a otros. Las BZD y los antipsicticos son frecuentemente usados en estos pacientes, pero con precaucin, ya que pueden empeorar la depresin respiratoria causada por el al-cohol. </p><p>En el caso de intoxicacin etlica en mujer embara-zada, adems de lo expuesto anteriormente, debere-mos confirmar la edad gestacional, ya que un feto via-ble puede modificar la actitud clnica. La ecografa y la ecografa doppler nos aportarn informacin sobre el latido fetal, perfil biofsico fetal, estimacin de la se-mana de gestacin, estado de la placenta. La realiza-cin de una cardiotocografa externa continua es reco-mendable ya que se han descrito casos de taquicardia fetal, deceleraciones tardas e incluso parada fetal. Se considerar la cesrea electiva en caso de ausencia de latido fetal o signos de sufrimiento fetal (Silva, 1987; Fischer, 2003). Toda embarazada atendida por una in-toxicacin alcohlica requiere de un seguimiento es-trecho del embarazo y una derivacin urgente a los dis-positivos asistenciales especializados. </p><p>Todos los pacientes atendidos en cualquier servicio de urgencias, tanto extrahospitalario como hospitala-rio, por una intoxicacin alcohlica aguda, deben ser valorados para detectar la presencia de abuso crnico </p></li><li><p>5</p><p>TEMA 3 Clnica orgnica de la dependencia alcohlica </p><p>o dependencia al alcohol. Esto es importante para po-der realizar una intervencin sobre la conducta de abu-so de alcohol y los riesgos para la salud, especialmen-te en adolescentes y adultos jvenes y para prevenir la aparicin de un sndrome de deprivacin a alcohol en pacientes con dependencia en las horas siguientes a su asistencia, con el consiguiente riesgo de complica-ciones y la necesidad de un adecuado tratamiento. En caso de detectar un problema relacionado con el abu-so de alcohol, al alta el paciente debe ser derivado al dispositivo asistencial especfico (unidades de alcoho-loga, unidades de conductas adictivas, etc.) y a la con-sulta especializada correspondiente (Medicina Interna, AP, Digestivo, Neurologa, Pediatra, etc.).</p><p>SNDROME DE DEPRIVACINA ALCOHOL</p><p>La aparicin no planificada del sndrome de depriva-cin a alcohol sucede al cesar abruptamente su con-sumo o bien al disminuir la cantidad por cualquier cau-sa tras periodos prolongados de tiempo con ingestas excesivas, en los cuales se podr hallar niveles de al-cohol en sangre detectable. Los pacientes con depen-dencia a alcohol pueden presentar inicio de sntomas de deprivacin matutinos, tras el perodo de descan-so nocturno, que cesan con el reinicio del consumo. En los pacientes con dependencia alcohlica que ingresan en un hospital por patologas agudas mdicas, quirrgi-cas o psiquitricas existe un riesgo importante de apa-ricin de un sndrome de deprivacin a alcohol. Es ne-cesario evaluar al ingreso hospitalario la probabilidad </p><p>de aparicin para realizar el tratamiento de prevencin. Este sndrome de deprivacin no planificado se pue-de iniciar de forma imprevista, con sintomatologa que puede confundirse con otros cuadros clnicos y con una gran repercusin en la evolucin clnica con un incre-mento de la morbimortalidad. (Chang y cols., 2001). La aparicin no planificada de un sndrome de depriva-cin a alcohol es una complicacin aguda que requie-re de un manejo especfico con una estrecha vigilancia mdica.</p><p>La ingesta crnica de alcohol produce un aumen-to de la actividad GABA (cido gamma-aminobutrico), que es el mayor neurotransmisor inhibidor, conducien-do a una reduccin de la actividad neuronal responsa-ble de los efectos sedantes del alcohol (incoordinacin motora, deterioro cognitivo, etc). Esto conllevar a una reduccin en la funcin de los receptores GABA. El ce-rebro se habituar a la ingesta crnica de alcohol y se-rn necesarias cada vez mayores cantidades de alco-hol para tener los mismos efectos sedantes. La ingesta crnica de alcohol producir una regulacin al alza de los receptores para el NMDA (N-metil-D-aspartato). La reduccin abrupta en la ingesta crnica de alcohol producir un predominio de la actividad excitatoria del sistema NMDA sobre el GABArgico, provocando la aparicin clnica del sndrome de deprivacin (Rogaws-ki, 2005).</p><p>El sndrome de deprivacin a alcohol puede empe-zar en periodos tempranos de entre 6 y 12 horas tras cesar o disminuir el consumo y cursa con ansiedad, irri-tabilidad, inquietud, insomnio, temblores, sudoracin, nuseas, vmitos, taquicardia, hipertensin, cefalea </p></li><li><p>6</p><p>Evidencia y herramientas para abordar al paciente con trastornos relacionados con el alcohol</p><p>moderada e hiperpirexia. Los pacientes habitualmente se encuentran coherentes, pero pueden presentar mo-derado deterioro cognitivo. Los sntomas alcanzan un mximo entre las 10 y 30 horas poscesacin y persis-ten varios das (Blondell, 2005). Este cuadro puede re-solverse en unas 72 horas o bien progresar con mayor agitacin, diaforesis y temblores, con anorexia, nuseas, vmitos y diarrea, taquicardia e hipertensin arterial. Puede haber un estado confusional con alucinaciones visuales o auditivas y crisis convulsivas. Las crisis con-vulsivas generalizadas tnico-clnicas (rum fits) pueden ocurrir en las primeras 12 a 48 horas, siendo raras pos-teriormente. Aparecen en un 10% de los pacientes en deprivacin de alcohol y habitualmente en pacientes con historial crnico de abuso de alcohol. Normalmen-te son simples, pero pu...</p></li></ul>