5. disartria espástica
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Disartria Espástica
Darley Aronson y Brown (1969) usaron el término disartria espástica para describir
trastornos del habla que se daban en asociación a alteraciones de la motoneurona
superior (36). La disartria espástica es un trastorno motor del habla producido por
daño bilateral en las vías de activación directa e indirecta del sistema nervioso central
(Imagen 6.1). Se puede manifestar en forma particular o global a nivel de la
respiración, fonación, articulación y resonancia. Sin embargo, generalmente no se
encuentra confinado a un solo componente.
Es característico de este tipo de disartria, la presencia de debilidad y espasticidad
generando movimientos lentos y reduciendo el rango y la fuerza a nivel muscular. La
espasticidad es el sello de las alteraciones de motoneurona superior, motivo por el
cuál, ésta alteración motora del habla recibe el nombre de disartria espática.
Considerando la información proporcionada por la literatura, se establece que
presenta una prevalencia cercana al 8% en relación a los otros tipos de disartria
(imagen 5.2) (20).
A-. Fisiopatología.
Tanto las alteraciones del sistema piramidal (vía de activación directa : Haz
corticobulbar / Haz corticopontino) como las del sistema extrapiramidal (vía de
activación indirecta descrita por Duffy), presentan manifestaciones particulares las
cuales en conjunto constituyen la fisiopatología particular de la Disartria espástica.
Cuadro 6.1 Alteraciones motoras del
habla: Disartria
espástica
A.1 Vía piramidal:
Principal centro voluntario de control motor. Lo constituye la vía de activación directa,
haz bilateral que incluye los haces corticobulbares y corticoespinales y se dirige hacia
los nervios craneales y espinales del tronco encefálico y la médula espinal. Sus fibras
presentan una inervación contralateral. Sin embargo, a nivel de la musculatura facial,
esto solo aplica para la musculatura del tercio inferior del rostro y en menor medida a
la lengua. Esta vía es predominantemente facilitatoria, es decir, conduce al
movimiento, en especial movimientos finos y especializados (20).
Al dañarse la vía de activación directa se genera una pérdida o reducción de los
movimientos finos. Generalmente, ante lesiones agudas, se produce una reducción del
tono muscular y debilidad. Sin embargo, es normal que estas evolucionen con
aumento de tono y espasticidad. La debilidad se asocia en mayor medida a la
musculatura distal, la cual en conjunto con los músculos del habla se relacionan con el
control de movimientos finos y especializados. La alteración de la vía de activación
directa también se relaciona a otros signos, como el signo de Babinsky positivo y
reflejos orales patológicos (succión, mordida y nauseoso) (20). Más concretamente, la
lesión del sistema piramidal al ser un facilitador, se manifiesta en forma de debilidad,
hipotonía, e hiporreflexia (27).
A.2 Sistema Extrapiramidal:
La vía de activación indirecta descrita por Duffy (Sistema extrapiramidal), también
forma parte de la motoneurona superior (20). Al igual que la vía de activación directa
se origina en la corteza cerebral de cada hemisferio. Sin embargo, su curso es mucho
más complicado ya que sus sinapsis ocurren entre la corteza y el tronco encefálico y la
médula espinal. Las conexiones interneuronales cruciales de esta vía incluyen los
ganglios basales, el cerebelo, la formación reticular, los núcleos vestibulares y el núcleo
rojo. La vía de activación indirecta es crucial en la regulación de los reflejos, en la
mantención de posturas, mantención del tono y actividades asociadas a proveer
pautas de movimientos especializados. La mayor parte de sus actividades son
inhibitorias (20).
Al dañarse la vía de activación indirecta, se genera una sobrereactividad (signos
positivos), como el incremento del tono muscular, espasticidad y reflejos
hiperactivos, signos que presentan una interrelación: La espasticidad es el resultado
de la hiperactividad de los reflejos de estiramiento y este se relaciona a la vez con el
aumento del tono muscular. Lo antes descrito da lugar a una resistencia al movimiento
la cual, generalmente es más pronunciada al inicio de los movimientos o en respuesta
a movimientos rápidos (es dependiente de la velocidad). En las extremidades, la
espasticidad tiende a dificultar la flexión de las extremidades inferiores (resistencia a la
flexión de las piernas) y de las extremidades superiores (resistencia al estiramiento)
(20).
Por otra parte, lesiones de la motoneurona superior y la presencia de reflejos
hiperactivos en ocasiones produce la presencia de Clonus, un tipo de contracciones
reflejas repetitivas que ocurren cuando un músculo se mantiene tenso (estiramiento o
stretch) por el examinador. La respuesta refleja luce como un tremor rítmico (20)
Vía de activación directa (Tractos piramidales)
Vía de activación indirecta (Tractos extrapiramidales)
Disminución de movimientos finos y especializados
Aumento del tono muscular
Hipotonía Espasticidad
Debilidad (Mayor a nivel distal que proximal) Clonus
Ausencia de reflejos abdominales Posturas anormales
Signo de Babinsky positivo Hiperactividad en reflejos de estiramiento
Hiporreflexia Hiperreflexia
Tabla 6 .1
Lesiones en la vía de activación directa e indirecta de la motoneurona superior Adaptado de Duffy, 2005
B-. Signos clínicos.
Es difícil encontrar daños selectivos de la MNS o MNI, principalmente porque se
encuentran en zonas adyacentes y superpuestas de la corteza y además viajan muy
cercanamente en su trayecto hacia la MNI. Por este motivo, las personas con parálisis
espásticas muestran una disminución de los movimientos finos y debilidad como
resultado de la alteración de la vía de activación directa, así como también un
incremento del tono muscular y espasticidad por la alteración de la vía de activación
indirecta.
Las mayores alteraciones que afectan el movimiento como consecuencia de esta
alteración son:
- Espasticidad.
- Debilidad.
- Reducción del rango de movimiento.
- Enlentecimiento de movimientos.
C-. Etiología.
La etiología de la disartria espástica la constituye cualquier proceso que dañe la vía
piramidal y la extrapiramidal (Imagen 6.1 y tabla 6.2). Entre ellas encontramos:
-. Enfermedades degenerativas = 40%.
-. Alteraciones vasculares = 29%.
-. Lesiones traumáticas = 10%.
-. No determinadas = 10%.
-. Desmielinizante = 4%.
Imagen 6 .1 Adaptado de Duffy, 2005
Distribución de etiologías de 144 pacientes con diagnóstico primario de alteración del habla
de disartria espástica hecha por la clínica Mayo entre 1999-2001
Etiología Patología Prevalencia
Degenerativas (40%)
-. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) 14%
-. No específicas 13%
-. Parálisis supranuclear progresiva 5%
Vasculares (29%)
-. Accidentes vasculares no hemorrágicos 26%
-. Aneurisma 1%
-. Accidente vascular hemorrágico 1%
Traumáticos (10%)
-. Traumatismo encefalocraneano (TEC) 8%
-. Neuroquirúrgica 1%
Tabla 6 .2
Adaptado de Duffy, 2005 Etiologías más frecuentes de disartria espástica
En la etiología vascular, la más frecuente corresponde a los accidentes vasculares
encefálicos (AVE) en la arteria cerebral media, en la arteria Cerebelar posterior y en
menor medida en la arteria cerebral anterior. Si la lesión es en el territorio de la arteria
vertebro basilar se genera daño a nivel del tronco encefálico. Por último, se puede
mencionar que los accidentes lacunares a medida que se acumulan en el tiempo
pueden llegar a producir disartria espástica.
D-. Síntomas
Las personas con disartria espástica en ocasiones pueden expresar quejas o
descripciones, las cuales proveen pistas en relación al diagnóstico y la localización de la
lesión. Algunos de estos datos tienden a ser específicos a la disartria en cuestión y rara
vez se pueden asociar a otros tipos de disartria (20). Entre las quejas más comunes
encontramos las siguientes:
Habla lenta o con esfuerzo
Lo definen como “Hablar contra una resistencia”.
Fatiga al hablar
Ocurre con mayor frecuencia en la disartria espástica que en la fláccida.
Necesidad de hablar lento
A pesar de que los deterioros a nivel de habla no son usualmente dramáticos o
rápidos, los pacientes refieren la necesidad de hablar más lento para ser entendidos.
Habla nasal
Parámetro más frecuente en Disartrias fláccidas. En disartrias espásticas se habla de
una mayor presencia de hipernasalidad.
Molestias en deglución
Son comunes en la disartria espástica y pueden estar asociadas a las fases orales y a la
etapa faríngea. Apreciándose generalmente, disminución en el umbral del reflejo de
arcada (se gatilla incluso a nivel dental) y sialorrea.
Dificultades controlando la expresión de las emociones
A esto generalmente se le llama ánimo pseudobulbar y es difícil encontrarlo en otros
tipos de disartria.
E-. Hallazgos clínicos
La disartria espástica, a menudo se asocia con signos motores de alteración bilateral y
síntomas en las extremidades. Sin embargo, puede darse aún en ausencia de estos,
siendo los únicos signos de alteración neurológica: la disfagia y los reflejos orales
anormales (20).
Se pueden atribuir dos grandes alteraciones a la lesión de la motoneurona superior:
parálisis pseudobulbar o parálisis bulbar supranuclear y la hemiplejia espástica. Ambas
caracterizadas por la espasticidad y por el deterioro o pérdida de los movimientos
voluntarios (36). Se denomina parálisis pseudobulbar al síndrome clínico generado por
parálisis espásticas bilaterales que afectan a los músculos bulbares. Su nombre, deriva
de su parecido con la parálisis bulbar (asociada a lesiones de MNI) y refleja la
alteración bilateral de las vías corticobulbares y se relaciona comúnmente con
accidentes vasculares múltiples o bilaterales. Traumas del SNC, alteraciones
degenerativas del SNC, etc (20).
E.1 Mecanismos orales no relacionados al habla.
Disfagia
Su presencia es común y en ocasiones es severa. A pesar de que los pacientes nieguen
su presencia, ante anamnesis más acuciosas, probablemente refieran mayores
precauciones al deglutir, mayores dificultades ante determinadas consistencias o una
deglución más lenta y cuidadosa que antes. La regurgitación nasal es poco frecuente,
sin embargo, la sialorrea es común y generalmente atribuida a una excesiva
producción de saliva, aunque es más probable que se deba a una disminución en la
frecuencia de degluciones o a un pobre manejo de secresiones, complicaciones
asociadas a las dificultades musculares que se presentan como consecuencia de la
motoneurona superior (20).
Algunas investigaciones refieren la presencia de disfagia en la disartria espástica. Entre
ellas encontramos la de Horner, Massey y Brager (1.b), donde se refiere una
prevalencia de disfagia en un 49% de los pacientes con este tipo de disartria. Entre los
signos y síntomas más comunes, los autores refieren:
- Disminución del vigor y de la sensación de labios, lengua y mandíbula.
- Retraso en respuesta deglutoria.
- Disminución del peristaltismo faríngeo.
- Insuficiencia velofaringea (elevación y cierre).
- Sialorrea.
Labilidad emocional
Se describe comúnmente en asociación con la disartria espástica. Corresponde a la
dificultad en el control de las emociones como consecuencia del daño cortical . Cuando
la afección es leve, los pacientes pueden presentar una expresión facial al borde de las
lágrimas. En casos más obvios, estos pueden llorar o reír sin razón aparente, pueden
fluctuar entre la risa y el llanto o pueden presentar dificultades en la inhibición de la
risa y el llanto una vez que ésta comienza. Estas alteraciones, pueden ocurrir durante
el habla y en ocasiones, afectar significativamente la inteligibilidad o eficiencia
comunicativa. (20).
Reflejos patológicos orales
La presencia de estos reflejos es común en este tipo de disartria, en especial los
reflejos de mordida, succión, hociqueo y nauseoso que indican alteración bilateral de
la MNS (20).
E.2 Mecanismos musculares
Las alteraciones a nivel de la MNS, tienen un correlato a nivel muscular. El cuadro 6.3,
muestra las alteraciones y el grado de alteración a nivel muscular.
Dirección Ritmo. Velocidad. Rango. Fuerza. Tono.
M.I M.R M.I M.R M.I M.R M.I Tono Muscular.
Normal. Regular Lento Lento Reducido Reducido Reducido Excesivo.
Tabla 6 .3
Adaptado de Duffy, 2005 (20) Disartria espástica: Alteración de los mecanismos musculares M.I = Movimiento individual / M.R = Movimientos repetitivos.
E.3 Alteraciones del habla
-. Procesos motores básicos: Hallazgos acústicos y fisiológicos
El estudio e intervención de las disartrias siempre estará mediado por diferentes
métodos de evaluación, entre los cuales encontramos, los métodos perceptuales,
acústicos y fisiológicos. Estos métodos, permiten caracterizar cada subtipo de disartria,
en base al estudio particular y en conjunto de la información que estos entregan.
1-. Respiración
Existe poca información en la literatura en relación a las alteraciones a nivel
respiratorio de la disartria espástica. Sin embargo, se describen algunos signos y
síntomas característicos, Los cuales se muestran en la tabla 6.4.
Componente del habla Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Respiración Reducción de volúmenes inspiratorios y
espiratorios produciendo una respiración superficial
Capacidad vital disminuida
Se produce una respiración paradójica como consecuencia de dificultades en la relajación en la musculatura abdominal durante la inspiración.
Reducido consumo aéreo Se produce por las mismas razones que el punto anterior
Reducida prolongación de sonidos vocálicos
Tabla 6 .4 Adaptado de Duffy, 2005 (20)
Disartria espástica: Alteraciones a nivel respiratorio
2-. Fonación
Alteraciones mucho más estudiadas y de mayores implicancias que las relacionadas al
punto anterior (20). Las alteraciones a nivel fonatorio se describen en la tabla 6.5.
Componente del habla Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Fonación Disminución -. De armónicos
-. Del flujo aéreo -. De la variabilidad de la frecuencia fundamental
Aumento -. Shimmer y Jitter -. Desviación estándar F0 -. Resistencia glótica
Hiperaducción de cuerdas vocales falsas y verdaderas durante el habla
Monotonía y monointensidad
Aspereza o voz forzada estrangulada
Quiebres tonales
Tabla 6 .5 Basado en Duffy, 2005 (20) y de Love y Webb 2001 (1.b)
Disartria espástica: Alteraciones a nivel fonatorio
3-. Articulación y prosodia
Numerosos estudios han contribuido a un mejor entendimiento de las alteraciones de
estos componentes. Las principales alteraciones se describen en la tabla 6.6.
Componente del habla Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Articulación y prosodia Reducción
-. Tasa global de habla (palabras/min, sílabas/seg y duración de fonemas) -. Aceleración y desaceleración en la articulación
-. Máxima velocidad en el movimiento de los labios -. Habilidad para sostener contracción lingual
Aumento
-. Duración de intervalos no fonatorios -. Duración de la transición fonema a fonema -. Duración entre sílabas
Centralización de los formantes vocálicos
Imprecisión consonántica y distorsión vocálica
Contactos l inguales articulatorios incompletos
Sonorización de sonidos sordos
Acentuación excesiva y uniforme (Prosodia)
Velocidad disminuida (Prosodia)
Frases cortas (Prosodia)
Tabla 6 .6
Adaptado de Duffy, 2005 (20)
Disartria espástica: Alteraciones a nivel articulatorio y prosodia
4-. Resonancia
Se relaciona con alteraciones del velo del paladar, las cuales. A pesar de que no se
puede establecer un patrón resonancial específico, diversos estudios refieren la
hipernasalidad como la más frecuente. Las principales alteraciones se describen en la
tabla 6.7.
Componente del habla Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Resonancia Alteraciones velofaríngeas -. Movimientos velofaríngeos lentos -. Cierre velofaríngeo incompleto
Hipernasalidad
Tabla 6 .7 Adaptado de Duffy, 2005 (20)
Disartria espástica: Alteraciones a nivel resonancial
-. Dimensiones alteradas
Darley, Aronson y Brown (32) refieren cuatro grupos o dimensiones característicos:
Exceso prosódico / Incompetencia articulatorio-resonadora / Insuficiencia prosódica /
Estenosis fonatoria (tabla 6.8 y 6.9).
Grupo o dimensión Características del habla
Exceso prosódico. Probablemente se relaciona con la lentitud y la repetición de los movimientos. Esta reduce la velocidad del habla.
- Acentuación excesiva y uniforme - Velocidad disminuida (normal =150 palabras por)
Incompetencia articuladora-resonadora. (A mayor severidad, mayor afección de las vocales). Lo produce el reducido rango y fuerza de los
movimientos .
- Distorsión consonántica. - Distorsión vocálica. - Hipernasalidad.
Insuficiencia prosódica. Se atribuyen a la reducida variabilidad de silabas y la reducida variabilidad en el tono, debido a l reducido
rango de movimiento.
- Monotonía.
- Monointensidad. - Reducida acentuación. - Frases cortas.
Estenosis fonatoria.
Es el reflejo del esfuerzo producido en la voz a través de
su paso por la glotis. Secundariamente se produce reducción en la longitud de las frases y en la velocidad del habla.
- Tono bajo.
- Voz forzada o estrangulada. - Quiebres tonales. - Frases cortas. - Velocidad reducida.
Tabla 6 .8 (20)
Adaptado de Duffy, 2005 (20)
Disartria espástica: Dimensiones alteradas y características perceptuales
Grupo o dimensión Características del habla Proceso motor Básico (PMB) afectado
Exceso prosódico.
- Acentuación excesiva y uniforme Prosodia
- Velocidad disminuida (normal =150 palabras por)
Prosodia
Incompetencia articuladora-resonadora.
- Distorsión consonántica. Articulación
- Distorsión vocálica. Articulación
- Hipernasalidad. Resonancia
Insuficiencia prosódica.
- Monotonía. Prosodia y Fonación
- Monointensidad. Prosodia y Fonación
- Reducida acentuación. Prosodia
- Frases cortas. Prosodia
Estenosis fonatoria.
- Tono bajo. Fonación
- Voz forzada o estrangulada. Fonación
- Quiebres tonales. Fonación
- Frases cortas. Prosodia
- Velocidad reducida. Prosodia
Tabla 6 .9 (20) Adaptado de Duffy, 2005 (20)
Disartria espástica: Dimensiones alteradas, características perceptuales, y proceso motor básico
afectado
Disartria por lesión de motoneurona superior unilateral (DLMSU)
Tipo de disartria descrito por Duffy (2005) (20). Corresponde a un distinguible tipo de
trastorno motor del habla asociado a lesiones unilaterales de la motoneurona superior
(MNS). Por este motivo, es considerada por muchos autores como una variante más
leve de la disartria espástica (35) Se puede manifestar en los distintos procesos
motores básicos, sin embargo, frecuentemente afecta la articulación, fonación y la
prosodia. Estas desviaciones características se ven reflejadas comúnmente en
debilidad en el habla, sin embargo, en ocasiones aparecen signos de espasticidad e
incoordinación (20).
A-. Fisiopatología.
Al igual que la disartria espástica, se origina como consecuencia de alteraciones en la
motoneurona superior, afectándose la vía de activación directa e indirecta, con la
diferencia de que en estos casos la lesión afecta estas vías en forma unilateral. En
muchas ocasiones transcurren simultáneamente con hemiplejia o hemiparesia
contralateral (20).
B-. Signos clínicos.
Puede verse acompañada de hemiplejia o hemiparesia contralateral, la presencia del
signo de Babinsky positivo y una combinación de signos que incluyen debilidad y
espasticidad la cual usualmente afecta los miembros. Inicialmente tiende a predominar
la hipotonía, hiporreflexia y debilidad, sin embargo, estos signos se presentan de
forma breve en etapas agudas, dando paso posteriormente a la espasticidad, reflejos
de estiramiento hiperactivos y aumento del tono muscular. Los déficits motores a nivel
de los miembros tienden a ser peores cuando la flacidez muscular se mantiene de
forma prolongada luego del accidente vascular. La evidencia sugiere que esta flacidez
se relaciona con alteraciones a nivel de los ganglios basales (núcleos lentiformes) y del
cerebelo.
La participación corticobulbar usualmente se manifiesta con distintos grados de
debilidad facial contralateral, la cual por lo general es llamada debilidad facial central
o supranuclear, para distinguirla de lesiones periféricas del VII par, las cuales
usualmente afectan el rostro a nivel superior e inferior. Similarmente, cuando se
presenta debilidad lingual contralateral esta también es llamada debilidad lingual
central.
Generalmente presentan signos de lesión de la vía de activación directa e indirecta por
lo menos a nivel de los miembros. Sin embargo, dependiendo del sitio de lesión
específico, aparecerán signos de alteración en el miembro superior y/o inferior o en los
músculos bulbares.
C-. Etiología.
La etiología de la disartria por DLMSU se
encuentra constituida por cualquier proceso
que dañe la vía piramidal (vía de activación
directa) y la extrapiramidal (vía de activación
indirecta). De todas las posibles alteraciones
que pueden ocasionarla en este tipo de
disartria la más común son las alteraciones de
origen vascular, constituyendo el 90% de
estas.
A nivel de estas alteraciones vasculares, la
más común es el accidente vascular (29%),
siendo la disartria, una consecuencia
característica de este. Las oclusiones
arteriales a nivel de la carótida izquierda y de
la arteria cerebral media son las más comunes
causas de DLMSU, la cual puede estar acompañada de Afasia y Apraxia del habla.
Imagen 6 .2 Adaptado de Duffy, 2005
Distribución de etiologías de 154 pacientes
con diagnóstico primario de alteración del habla
de DLMSU hecha por la clínica Mayo entre 1969-1990 /1999-2001
Etiología Patología
Vasculares (90 %)
Alteraciones vasculares hemorrágicas
Alteraciones vasculares no hemorrágicas
Traumáticas (4%)
Neuroquirúrgica
Resección de tumores / Talamotomía
Tumores (10%)
Tabla 6 .10
Adaptado de Duffy, 2005 Etiologías más frecuentes de disartria por lesión unilateral de motoneurona superior
D-. Síntomas
Los pacientes con DLMSU generalmente están conscientes de su problema, sin
embargo, pueden minimizar sus efectos, en especial si se preserva la inteligibilidad del
habla. Cuando la etiología es un accidente vascular, en la etapa aguda, muchos
pacientes refieren un mayor asombro por su recuperación que por las dificultades
remanentes. Si la sintomatología es más severa los pacientes pueden presentar
angustia en relación a los efectos en la inteligibilidad del habla o en la eficiencia
comunicativa (20). Además, a menudo, refieren:
- Habla arrastrada y lenta.
- Deterioro en el habla como consecuencia de fatiga y/o estrés psicológico.
- Sialorrea y sensación de pesadez o malestar en el lado afectado del rostro, en
el labio afectado y a veces sensación de pesadez y espesor en la lengua, al
hablar.
- Alteraciones de deglución, especialmente en etapas agudas de la enfermedad
- Labilidad emocional.
- Es común que presenten Afasia y Apraxia en conjunto con la disartria,
alteraciones que tienden a enmascarar esta última pasando desapercibida.
E-. Hallazgos clínicos
Las lesiones que ocasionan la DLMSU, usualmente producen una constelación de
signos y síntomas en el lado contralateral de la lesión, los cuales se detallan en la tabla
6.11.
Componentes y Sitio de lesión
Hallazgos
Porcentajes
Mecanismos orales
Debilidad facial inferior unilateral 82%
Debilidad lingual unilateral 52%
Debilidad palatal unilateral 5%
Hallazgos neurológicos
Hemiplejia/Hemiparesia 79%
Déficit sensitivo 20%
Disartria y solo mano torpe 13%
Disartria y solo debilidad bulbar (Cara inferior de la lengua)
5%
Sitio de lesión
Cápsula interna 34%
Cápsula interna incluyendo al Puente 7%
Pericapsular 11%
Alteraciones lobares, corticales y subcorticales (casi
siempre Incluyendo al lóbulo frontal)
27%
Tabla 6 .11 Adaptado de Duffy, 2005
Mecanismos orales primarios, hallazgos neurológicos y sitios de lesión confirmados o presumidos para 56 casos con diagnóstico de DLMSU.
E.1 Mecanismos orales no relacionados al habla.
Tal como se describe en el cuadro 6.11 existen muchos hallazgos en relación a este
punto. Entre estos encontramos la información referida por Duffy y Folger en 1996
(33).
Debilidad facial inferior
Duffy y Folger encontraron que se presentaba en un 82% de los pacientes, porcentaje
similar a los encontrados en otras investigaciones (86% en Melo en 1992).
Debilidad
Ejerce una importante influencia en el rendimiento comunicativo del paciente. Ante
alteraciones de la vía de activación directa e indirecta, generalmente se aprecia
debilidad en los movimientos faciales tanto voluntarios como emocionales o
involuntarios. Por el contrario, si la vía de activación indirecta se presenta
relativamente conservada la expresión facial de emociones como la sonrisa, podría
encontrarse relativamente simétrica, reflejando la habilidad de la vía indirecta en el
control de la expresión de emociones aún cuando el control voluntario se encuentre
alterado. También puede ocurrir lo contrario.
Esta disparidad entre el control voluntario y emocional de la expresión facial es
frecuente en la DLMSU. En general, la presencia de debilidad facial central unilateral
pareciera ser un buen predictor de disartria en pacientes con accidentes vasculares.
Sin embargo, la debilidad lingual no constituye un hallazgo frecuente en este tipo de
disartria (33). Esta situación refleja la existencia de una variabilidad en el grado en que
el XII par craneal (Hipogloso) recibe inervaciones contralaterales y bilaterales de la
motoneurona superior. También explicaría la variabilidad en las alteraciones
características en el habla de las personas con DLMSU (20).
Disfagia
Los estudios en relación a la presencia de disfagia en accidentes vasculares
unilaterales, revelan diferencias en relación a la localización de la lesión a nivel
hemisférico. Love y Webb (2001), mencionan un estudio realizado por Evatt y cols (34),
que estudiaron pacientes con accidentes vasculares encefálicos agudos detectándose
la presencia de disfagia en un 39% de los pacientes con lesiones en el hemisferio
derecho y en el 57% de aquellos con lesiones en el hemisferio izquierdo. Por otra parte
Robbins (1.b) refiere que las alteraciones del hemisferio derecho tienden a presentar
una severidad mayor que las relacionadas al hemisferio izquierdo, por las siguientes
características:
- Penetración y aspiración en mayor número que los AVE del hemisferio
izquierdo.
- Mayor incidencia de aspiración silenciosa que en accidentes vasculares
izquierdos.
- Alteraciones anteriores presentan una severidad mayor que las posteriores.
Como contraparte, Duffy, 2005 refiere que la disfagia en este tipo de disartria, tiende a
manifestarse principalmente por la presencia de aspiración audible o silenciosa. Sin
embargo, la disfagia presente en estos pacientes, al igual que en la disartria tiende a
tener una buena recuperación (20).
Inconsistencias motoras
Las describe Duffy (2005), refiriendo que estas, por lo general son visibles durante la
evaluación oral, en especial en pacientes con lesiones del hemisferio derecho (20).
E.2 Alteraciones del habla
-. Procesos motores básicos: Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Los estudios acústicos y fisiológicos en relación a la DLMSU son limitados. Sin embargo,
en los últimos años, se han desarrollado varias investigaciones, que han ayudado a
establecer la naturaleza de las alteraciones de los subsistemas del habla (20).
1-. Respiración
Existe poca información en la literatura en relación a las alteraciones a nivel
respiratorio de la DLMSU. Tradicionalmente, se asume que los músculos respiratorios
son controlados bilateralmente por la motoneurona superior y que por lo tanto, no
serían significativamente influenciados por lesiones unilaterales. Sin embarg o, algunos
autores han referido hallazgos a nivel respiratorio en pacientes con DLMSU, los cuales
se muestran en la tabla 6.12 (20).
Componente del habla Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Respiración Respiración disminuida (manejo respiratorio / Debilidad)
Se sugiere que las funciones respiratorias no relacionadas al habla podrían verse afectadas en al menos algunos pacientes con DLMSU y que en algunos de estos la alteración respiratoria podría
afectar el habla, principalmente asociada a debilidad respiratoria unilateral , signo poco común en DLMSU, el cual al presentarse puede afec tar el habla.
Tabla 6 .12 Adaptado de Duffy, 2005 (20)
Disartria por lesión de motoneurona superior unilateral (DLMSU): Alteraciones a nivel respiratorio
2-. Fonación
A nivel fonatorio se refiere en la literatura una mayor cantidad de hallazgos
perceptivos acústicos y fisiológicos. Sin embargo, aún se encuentra en discusión la
importancia de muchos de ellos en la alteración de este componente del habla (20).
Estas alteraciones se describen en la tabla 6.13.
Componente del habla Hallazgos perceptivos acústicos y fisiológicos
Fonación Debilidad unilateral de cuerdas vocales
Disminución -. Flujo aéreo a nivel glótico -. Resistencia laríngea al flujo aéreo
-. Rangos de aducción y abducción
Aspereza
Reducción de intensidad
Voz forzada-estrangulada
Tabla 6 .13 Basado en Duffy, 2005 (20) y de Love y Webb 2001 (1.b)
Disartria por lesión de motoneurona superior unilateral (DLMSU): Alteraciones a nivel respiratorio
3-. Articulación y prosodia
Análisis acústicos y fisiológicos de la articulación, han permitido establecer que al
menos algunos de estos pacientes presentan debilidad de los articuladores
contralaterales al sitio de lesión. Otros pacientes presentan características de
espasticidad o ataxia. En relación a la prosodia se describen algunas alteraciones como
enlentecimientos en la tasa de lectura o irregularidades en las tasas de movimiento las
cuales incidirán en el rendimiento final. Las principales alteraciones se describen en la
tabla 6.14.
Componente del habla Hallazgos acústicos y fisiológicos
Articulación
Distorsión consonántica
Quiebres articulatorios
Prosodia Velocidad disminuida
Aumento de velocidad de segmentos
Acentuación excesiva y uniforme
Tabla 6 .14 Adaptado de Love y Webb 2001 (1.b)
Disartria por lesión de motoneurona superior unilateral (DLMSU): Alteraciones a nivel articulatorio y prosodia
4-. Resonancia
Existen muy pocos estudios en relación a la resonancia. Sin embargo, en las pocas
investigaciones que existen se evidencia que a pesar de que las personas con DLMSU
pueden presentar alteraciones velofaríngeas. Estas no constituyen un hallazgo
característico de estas, motivo por el cual, tradicionalmente no se considera dentro de
los componentes alterados por este tipo de afección.
A modo de conclusión, podemos afirmar que finalmente la DLMSU no llevará a una
alteración totalitaria de los distintos componentes del habla, sino que se confina
principalmente a la fonación, articulación y prosodia. Por esto, a pesar de las
variaciones de severidad que pueda presentar en sus distintas manifestaciones, al
compararla con otros tipos de disartrias y sus consecuencias a nivel comunicativo,
podría considerarse como una afección más leve, ya que transcurre en un período corto
de tiempo, con manifestaciones poco perceptibles incluso para el afectado, siendo
común que estos refieran mayores problemas con las habilidades motoras no
relacionadas al habla.