Aspectos Fonético- Fonológicos da Disartria Pós­

Traumática: um estudo de caso.

Patricia Felizatti

1

CM-00!20997-1

IIF335a li 11 li

11

li 11 I

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA IEL - UNICAMP

Felizatti, Pa.tric:ta li Aspectos fonjttco-fonológlcos da d1sartr1all

pOs-traumátlca. um estudo de caso I Patricia !I Felizatti Campinas, SP Cs n J, 1998 ~

Orientador Maria Irma Hadler Coudry Dissertação (mestrado) - Universidade

tadual de Camptnas, Instituto de Estudos Linguagem.

11 Es- 11 da 11

1. Neurolinguistica 2. Apraxia 3 Afa­sta. I. Coudry, Maria Irma Hadler. II Uni­versidade Estadual de Campinas. Inst1 tu to de Estudos da Linguagem. til. Título.

11

I'

11 I

I

Universidade Estadual de Campinas

Aspectos Fonético- Fonológicos da

Disartria Pós- Traumática: um estudo de

caso.

Patrícia Felizatti

Orientadora: Pro f" Dra Maria Irma

Hadler Coudry

Instituto de Estudos da Linguagem (IEL)

Mestrado em Lingüística

Aspectos Fonético- Fonológicos da

Disartria Pós-Traumática: um estudo de

caso.

Patrícia Felizatti

Orientadora: Pro f• Dra Maria Irma

Hadler Coudry

Dissertação apresentada ao Departamento de Lingüística do Instituto de Estudos da Linguagem da Universidade Estadual de Campinas como requisito parcial para a obtenção do título de mestre em Lingüística.

Campinas Fevereiro de 1998.

Banca Examinadora:

~ate exemplar é & redaglo final da teti~

' .i e fendi da por _.PAI.!StfH~-- .J:.s;.~.-~ .. ?:.f:\.I.I.:L.---····

a aprova2a pel~ Cauiasdo Julgadora em

ledico esta dissertação aos meus queridos sobrinhos Carolina, Vinicius e Giulia. Tão sapecas! Mas, igualmente, tão

adoráveis !

AGRADECIMENTOS

Quero agradecer a todos aqueles que, direta

ou indiretamente, colaboraram para a conclusão deste

trabalho.

Ao CNPq, pelo apoio financeiro. Processo no

132667/91-6.

Agradeço à amiga Margareth de Souza Freitas,

pela inestimável ajuda.

Ao Dr. Paulo César Musumeci, por ter

realizado o exame otorrinolaringológico em LC.

À Profa Dra. Maria Inês Pegoraro-Krook, pela

elaboração da prótese elevador a de palato, pelo

incentivo e pela amizade.

Ao Dr. João Nogueira Pinto, pela confecção da

prótese elevadora de palato.

À Profa Dra Geralyn M. Schulz, chefe do

Departamento Communication Processes and Disorders da

Universidade da Florida (USA), pela disponibilidade e

pela atenção com que me recebeu.

Aos meus pais, "Seuu Paulo e "Dona" Marlene,

por tudo o que sempre fizeram (e ainda fazem!) por mim.

À Deus, por tudor e por eu ser quem sou,

neste peso e nesta medida ...

Agradecimentos especiais.

Agradeço, especialmente, ao LC por confiar em

mím e pela colaboração nas minhas investidas ....

Agradeço, de coração, à Prof" Dra Maria Irma

H. Coudry (Maza) pela orientação sempre confiável

durante todos estes anos, pela amizade e pela dedicação.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

No primeiro capitulo desta dissertação, são

abordadas as definições e as descrições dos tipos de

disartria, de acordo com a literatura na área. Algumas

considerações sobre disartria e apraxia de fala também são

apresentadas levando-se em consideração os atributos comuns

e os que diferenciam uma da outra. Outras questões

pertinentes ao tema, a exemplo da diferenciação entre

disartria anartria apraxia de fala, dos processos

lingüístico-cognitivos

cada uma delas com um

discutidas.

envolvidos e da

quadro de afasia,

co-existência de

são levantadas e

A neurofisiologia e a neuroanatomia são citadas

neste estudo à medida que se faz crucial a caracterização

da patologia em relação aos sinais e sintomas apresentados

pelo sujeito em estudo.

No capítulo dois, serão apontadas as informações

sobre a história clínica do paciente, bem como os dados que

dizem respeito

fonoaudiológico. A

elevadora de palato

aos exames

relevância do

neuropsicológico e

uso de uma prótese

(PLP) e os resultados obtidos com seu

uso diário e sistemático serão, também, detalhados nesse

capitulo.

No terceiro capitulo, discutirei o fato de os

traços pros6dicos de LC estarem preservados, se comparados

que de forma a sujeitos

diferenciada,

(o Português

não cérebro-lesados, mesmo

ou seja, fora do ritmo de sua língua materna

Brasileiro PB) . Será analisado o nível

prosódico relativamente a aspectos intonacionais, a partir

de enunciados orais produzidos por LC.

{PÁGINA }

Aspectos Fonético- Fonológicos da Disartria Pós­

Traumática: um estudo de caso.

Patrícia Felizatti

{PÁGINA I

ASPECTOS FONÉTICO-FONOLÓGICOS DA DISARTRIA PÓS­

TRAUMÁTICA: UM ESTUDO DE CASO.

Resumo

Considerações iniciais

Metodologia Geral

Notações e Diacriticos

4

5

7

10

Capitulo 1: Revisão Conceitual: Disartria, Afasia, Apraxia de

fala e Anartria. 11

1.1. Apraxia de Fala versus Disariria.

1.2. Disartria versus Afasia.

1.3. Alterações de ordem fásica, práxica e áririca.

19

24

27

1.4. Disartria e lesão no Hemisfério Direito {HD) e no Hemisfério

Esquerdo (HE). 35

Capitulo 2: Esudo Teórico-Clínico do caso LC

2.1. Histórico

2.2. O papel do cerebelo

2.3. Dados fonoaudiológicos iniciais.

2.4. levantamento dos exames neuropsicológicos.

2.5. Apresentação e análise de dados.

41

44

51

61

63

{PÁGINA )

2.6. Prótese Elevadora de Palato (PLP- Palatal Uft Prothesis) 71

2.7. Relevância do uso de uma prótese elevadora de palato para

adequação do padrão de hipernasalidade. 73

Capítulo 3: Anãlise Prosódica da Fala Disãrtrica de LC 79

3.1. Fluência 80

3.2. Análise dos dados 83

Capítulo 4: Contribuição da anãlise dos sinais acústicos dos

segmentos de fala para o estudo da voz, velocidade e duração no sujeito

~ 00

4.1. Medidas dos formantes das vogais encontradas nas

emissões do sujeito em estudo

4.2. Articulação das consoantes !ml e In! 100

107

Capítulo 5: Situação atual do sujeito e comentãrios finais 112

Bibliografia 117

{PÁGINA I

RESUMO

Esta dissertação destina-se ao estudo das vários

aspectos (localizacionistas, neurolingüísticos [fonético­

fonológicos J, neuropsicológicos) que envolvem um caso

clínico de disartria. Tal pesquisa integra-se ao projeto da

área de Neurolingüistica do Instituto de Estudos da

Linguagem (IEL), especificamente ao estudo da relação

entre dificuldades ártricas e práxicas relacionadas com a

produção da linguagem oral.

Neste trabalho, descreverei um tipo específico de

disartria, cuja etiologia é de natureza traumática (pós­

traumática). Incluirei em sua descrição o fato de a

localização da lesão ser difusa e multifocal {comprometendo

tanto o hemisfério direito quanto o hemisfério esquerdo).

O sujeito em estudo (LC) apresentou, como uma das

seqüelas, a paralisia do palato posterior {palato mole),

implicando a ausência de ação do músculo elevador do véu

palatino, acarretando uma grave ressonância nasal na voz e

alterações na emissão das consoantes, as quais requerem a

oclusão da passagem nasal.

Os tópicos relativos à produção verbal analisados

nesta dissertação dizem respeito à velocidade de fala, aos

parâmetros intonacionais,

às alterações

comunicação oral.

vocais

à duração dos segmentas

e à inteligibilidade

fônicos,

de sua

A relação entre a menor velocidade de

fala e a maior duração dos segmentos pode ser verificada na

análise experimental desta pesquisa teórico-clinica.

No presente estudo, além de descrever e analisar

o quadro seqüelar de LC, são apresentados e discutidos os

principias e procedimentos avaliativos e terapêuticos

programados para ele durante seu seguimento longitudinal.

{PÁGINALj}

No capítulo quatro 1 procedeu-se à análise dos

sinais acústicos de segmentos da produção oral de LC 1 para

estudo de velocidade de fala, de duração e de voz.

No quinto capítulo, apresento os dados referentes

aos padrões atuais do sujeito e as conclusões obtidas

através deste estudo.

{PÁGINAbl

METODOLOGIA GERAL

Esta dissertação consiste em um estudo

longitudinal, que se iniciou em dezembro de 1991, baseado

nos dados obtidos em sessões semanais de fonoaudiologia e

no Centro de Convivência de Afásicos (CCA; ver nota 10}, os

quais foram analisados de acordo com as descrições que se

seguem.

No primeiro capítulo, para o levantamento das

informações sobre a história do caso clínico, bem como para

colher os dados citados sobre os exames neuropsicológicos,

pesquisou-se o prontuário do sujeito, no Hospital de

Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).

Na avaliação fonoaudiológica, à qual procedi, em

dezembro de 1991, foram utilizados os seguintes materiais:

espátulas {abaixadores de língua), colher pequena, de

plástico e com cabo longo para os toques no palato

posterior, canudo de calibre fino, gelatina, iogurte (de

consistência pastosa), bolacha salgada, suco natural de

limão, pão com manteiga e copo de água.

Todas as amostras de fala, analisadas nesta

dissertação, foram colhidas durante acompanhamento

fonoaudiológico e neurolingüistico, registrados em áudio­

tape, gravador marca NATIONAL, Modelo RQ-2211MA, e perfazem

um total de onze horas e cinqüenta minutos de gravação, em

dezesseis fitas cassetes. Além disso, tal estudo de caso

conta com registros em vídeo, tanto de sessões individuais,

quanto das do Centro de Convivência de Afásicos do qual LC

participa desde 1992 (ver nota 10).

A qualidade das gravações,

sessões de fonoterapia, mostrou-se

feitas durante as

com mui tos rui dos

{PÁGINA G l

externos captados pelo gravador e também registrados no Kay

Elemetrics Sona-Graph.

Para a descrição dos dados, no capítulo quatro,

utilizou-se o espectrógrafo Kay Eleroetrics Corp. Model

5500r no Laboratório de Fonética Acústica e Pesquisas

Experimentais (LAFAPE), do Instituto de Estudos da

Linguagem (IEL), da Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP), Foram feitas as medidas das freqüências

fundamentais das vogais e das freqüências dos formantes

nasais (FNs) das vogais. Relaciono, abaixo 1 a descrição do

setup utilizado nas medições.

Setup # 80

INPUT SETTINGS Canal 1 Canal 2

Frequency Range DC - 8 KHz DC - 8 KHz

Input Shaping Hi- Shape Flat

Buffer Size 19 secs. 19 secs.

ANALYSIS SETTINGS Lower Screen Upper Screen

Sinal analisado Canal 1 Canal 2

Analysis Format Spectrographic Power bet. cursors

Transform Size 100 pts. (300 Hz) 100 pts. (300 Hz)

Eixo de tempo 50 ms. (1 sec.) 3 1 12 ms. ( 62' 5 ms.)

Eixo de freqüência Full Scale Full Scale

Analysis Window Hanuning Haroming

Averaging Set Up no averaging no averaging

{PÁGINA i-1

DISPLAY SETTINGS Lower Screen Upper Screen

Freq. Divisions 1000 Hz 1000 Hz

dB Divisions 9000 dB

Dynamic Range 42 dB 72 dB

Analysis Atten. 20 dB O dB

FREQUENCY SPAN Lower Screen Upper Screen

Min. Frequency O Hz O Hz

Max.Frequency 8000 Hz 8000 Hz.

Para obter as medidas dos formantes das vogais

foi utilizado, como visto acima, um eixo de tempo de dois

segundos, num filtro de 300 Hz (banda larga) e os cursores

do espectrógrafo foram posicionados de modo a cobrir

somente a vogal, ou seja, o ponto mais estável da emissão

de cada uma das vogais.

Fez-se, nessa pesquisa, o levantamento das

freqüências fundamentais das consoantes !ml e !nl, bem como o

das freqüências dos formantes dos murmúrios nasais das

mesmas consoantes, o da vogal nasal IBI e das freqüências

dos formantes das transições de IPI para cada uma das vogais

e do parâmetro da duração em enunciados curtos.

Os formantes são identificados por um F maiúsculo

seguido de um número indicativo do primeiro, segundo,

terceiro e quarto formantes.

Nesta dissertação utilizou-se, ainda, a letra N

maiúscula, após a letra F e antes da indicação numérica do

formante, para designar a nasalizaçao ( Exemplo: Fl, FNl,

etc.) .

{PÁGINAS')

profundo.

NOTAÇÕES E DIACRÍTICOS

I pausa de duração pequena ou média.

11 pausa mais longa com movimento inspiratório

I - investigadora

ms - milissegundos

ê - consoante nasalizada.

acento anterior à sílaba tônica.

- prolongamento de um segmento.

! : - prolongamento excessivo de um segmento, em

geral, de uma vogal.

{PÁGINA 9}

Capítulo I

Revisão Conceitual: Disartria - Afasia -

Apraxia de fala - Anartria

O objetivo deste capítulo é descrever um dos

tipos de disartria (LEMos,1984), distinguindo-a de outras

patologias (anartria, afasia, e apraxia de fala) que também

referem-se a problemas articulatórios, decorrentes de

lesões neurológicas.

Há várias definições e conceitos de disartria na

literatura neurológica, afasiológica e na que recobre os

estudos sobre distúrbios articulatórios.

O termo disartria originou-se do grego dys +

arthroun, que significa ~'a inabilidade para articular

distintamente."

Elencarei, em seguida, algumas das definições

mais utilizadas na avaliação dos distúrbios articulatórios

de natureza

dificultam

ártrica, ou seja, aqueles

os movimentos implicados

que impedem ou

na produção

diferenciada de sons (ver, a propósito, YoRKSTON, BEUKELMAN E

BELL, 1988).

Uma primeira definição, a de GR~L (1957}, propõe

o termo Disartrofonia para descrever a "alteração motora

neurogênica

articulação/

abrangendo respiração 1 ressonância,

caracterizada por movimentos lentos,

voz e

fracos,

imprecisos e/ou incoordenados da musculatura de fala".

{PÁGINA lO)

Uma segunda definição, encontrada no Blakiston' s

Pocket Medical Díctionary, (BLAKISTON,l993), foi a de que

disartria é o comprometimento da articulação da palavra,

causado por qualquer transtorno ou lesão da língua ou dos

músculos da fala.

Veja-se que esta definição é imprecisa por tratar

separadamente língua e músculos da fala, sendo que aquela é

um conjunto de 17 músculos (8 pares e 1 ímpar) fundamentais

para a produção oral, dentre outras funções 1

Por outro lado, o comprometimento fásico, segundo

a mesma fonte de referência, é produzido por lesões

córtico-cerebrais e nas vias de associação no hemisfério

dominante e não por qualquer defeito no mecanismo da

audição ou da fala (id.).

Segundo ScHUELL et al. (1955 a: 361) os processos

motores envolvem integrações complexas entre os vários

níveis anatômicos relacionados ao córtex e ao tronco

cerebral. "Por essa razão, muitos tipos de disartria

ocorrem tanto na presença quanto na ausência de afasia".

Esse ponto, justamente, será discutido no item Alterações

de ordem fásica, práxica e ártrica, onde propõe-se, baseada

em FREITAS (1997), uma formulação teórico-clínica para tais

processos patológicos.

cruciais

desordens

No entanto, neste momento, apresento argumentos

para a

verbais,

formulação

no que

da distinção entre

tange à diferença

tais

entre

alterações de ordem práxica e alterações de ordem ártrica,

que têm estatutos semiológicos diferentes. A primeira,

frequente em quadros de afasia, tanto decorrentes de lesões

Os a músculos pares da lingua são: genioglosso, estíloglosso, hioglosso, palatcglosso, amigdaloglosso e faringoglosso, lingual inferior e transverso da lingua. O músculo impa.r é o lingual superior. A inervaçiio da sensibilidade da lingua é feita pelo nervo facial (VII par), nos dois terços anteriores, e pelo nervo glossofaringeo (IX par), no terço posterior. A inervação da motricidade lingual é feita pelo nervo hipoglosso (XII par).

{PÁGINA H}

anteriores quanto posteriores, tem implicações diretas na

produção de processos verbais, nos vários domínios ou

níveis de linguagem (Benveniste, 1966, Jakobson, 1969,

1975), considerando, também, as implicações de um nível

sobre o outro, em relação ao todo da linguagem {Jakobson,

1975, Coudry, 1996, 1997). A segunda, consequência de

lesões de tronco cerebral, de ponte e bulbo, cerebelares e

sub-corticais, configura comprometimentos fonético-

fonológicos decorrentes do enfraquecimento dos músculos

fonatórios,

(velocidade

causando lentificação

lentificada de fala

e

disfonia, disprosódia) da produção oral~

e

ininteligibilidade

hipernasalidade,

De acordo com uma terceira definição, a de LEMOs

{1984), disartria é "um defeito na emissão dos sons,

existindo dificuldade em sua articulação e, também, na

conexão de silabas e palavras, sendo esta dificuldade

originada por lesões ocasionadas geralmente no sistema

nervoso central e, especialmente, nos centros bulbares que

comandam o mecanismo fonador".

Em seguida, apresento definições de disartria,

apraxia de fala e afasia, encontradas na literatura,

apontando, quando for o caso, imprecisões terminológicas e

conceituais relativas a aspectos ártricos e fásícos em

quadros síndrômicos diversos.

Segundo ScHUELL et. al~ (1962), a disartria pode

se constituir como sintoma de outros problemas neurológicos

como Mal de

Neuromusculares

Parkinson,

{Miopatiast

Paralisia Cerebral, Doenças

Distúrbios de Transmissão

Neuromuscular,

neurológicas

entre outras) . Dentre as doenças

Lateral degenerativas cito a Esclerose

Amiotrófica' (ELA) •

1 Essa doença, caracterizada pela degeneração progressiva dos neurônios motores da medula espinhal, tronco encefálico e córtex cerebral, acarreta um quadro de

{PÁGINA I,Z~

Veja-se que esta definição também é imprecisa: o

déficit fásico causado por lesão focal é diferente do

déficit ártrico causado por lesão traumática. No primeiro,

pode ocorrer, associado ao quadro afásico, uma "apraxia da

fala que é um déficit da programação motora envolvendo a

produção de fala" (OU verbal) [YORKSTON 1 BEUKELMAN & BELL,

1988]. No segundo, de acordo com os mesmos autores,

~'disartria é uma alteração na produção motora envolvendo

padrões anormais de movimento quanto à precisão,

coordenação e força". Assim, para esses, disartria é uma

alteração motora neurogênica de fala, caracterizada por

movimentos lentos, fracos 1 imprecisos e descoordenados da

musculatura fonatória.

As disartrias constituem um grupo de desordens de

fala resultante de distúrbios no controle muscular

fraqueza, lentidão ou incoordenação dos mecanismos de fala

devido a lesões no sistema nervoso central ou periférico ou

em ambos. O termo abrange a co-ocorrência de desordens {ou

afecções) neurogênicas de muitos ou de todos os processos

básicos de fala: respiração, fonação, ressonância 1

articulação e prosódia (YORKSTON et al., 1988). Segundo os

mesmos autores, a apraxia de fala é um distúrbio

articulatório resultante de uma lesão cerebral, que incide

na incapacidade de posicionar os músculos da fala e de

seqüencializar os movimentos musculares para a produção

voluntária dos fonemas. Esse termo é ainda bastante

utilizado na literatura americana atual 1 que engloba na

formulação desordens motoras de fala diferentes tipos de

afasia, apraxia de fala, anartria e, também, diferentes

tipos de disartria.

di.sart.ria, também progressiva, chegando à completa ininteligibilidade dos enunciados orais.

{PÁGINA 1:\1

Segundo tais autores, tanto a proximidade do

local da lesão quanto a presença de sinais etiológicos

comuns ajudam a explicar a constante ocorrência de apraxia

e afasia, em um mesmo quadro patológico.

DUFIT (1995), representante dessa vertente, define

apraxia de fala como sendo uma "desordem neurogénica de

fala, resultante da diminuição da capacidade em programar

comandos sensório-motores para o posicionamento e a

movimentação dos músculos para a produção volitiva da fala.

Essa apraxia pode ocorrer sem fraqueza significante ou

lentidão neuromuscular e na ausência de distúrbios da

consciência (anosognosia) ou da linguagemu 3 •

DUFFY ( 1995) enumera as caracteristicas articulatórias da apraxia de fala da seguinte maneira:

a) Substituições, distorções, omlssões, adições e repetições perceptiveis. As substituições são mais freqüentemente perceptiveis do que outros tipos de erros, mas muitas substituições podem realmente refletir ou incluir distorções se a transcrição for minuciosa.

b) Substituições perceptiveis tendem a ocorrer numa decrescente, do que se segue: lugar > modo > vozeamento >

freqüência oral/nasal.

em ordem

c) Nas consoantes bilabiais e lingUo-alveolares ocorrem menos erros do que em outros lugares de articulação.

d) As africadas e fricativas são mais freqüentemente comprometidas do que os outros modos de produção.

e) Algumas, mas não muitas, substituições perceptiveis são antecipatórias ou regressivas ("nanana" /banana), algumas são rei terativas/perseverativas {"popado"/"potato"), e algumas, metatéticas ("Dofter Ducky"/"Doctor Duffy").

f Os grupos consonantais estão mais freqüentemente comprometidos do que as cnsoantes que aparecem em silabas do tipo cv ou cvc. A dificuldade ocorre na pronúncia de I krl, ipr!, itr!, lbr!, !kll, lgr!, !Pll.

g) Os erros cansonantais são mais freqüentes, podendo haver, entretanto, esforço para emitir as vogais.

h) As substituições e distorções consonantais são, também, muito freqüentes.

i) As posições dos sons dentro das palavras podem n~o influenciar a freqüência dos erros; quando acontece, a posição inicial é mais dificil, especialmente se o atraso para iniciar e a procura para a posição articulat6ria são incluidos como erros caracteristicos.

))Taxas mais elevadas de erros porque os sons ocorrem infreqüenteroente.

ll Taxas mais elevadas de erros por causa das silabas e palavras sem sentido do que para palavras com significado.

ml As taxas de erros aumentam com o aumento de erros aumentam co:m a distância entre

do comprimento da palavra; as taxas os pontos sucessivos do aumento da

{PÁGINA 1~}

Vejam-se, para uma revisão crítica da literatura,

outras referências à disartria e à anartria:

Autores como BLUMSTEIN & BAUM (1987) caracterizam a

disartria, a meu ver de modo abrangente e impreciso, como

um distúrbio de implementação articulatória de ordem

superior ou mais abstrato.

Outra imprecisão, em relação à definição de

disartrias, pode ser apontada na formulação de BARBIZET &

DUIZABO (1985:37) \\são distúrbios da palavra relacionados

às lesões do aparelho fonador ou das vias nervosas que

ligam o aparelho fonador aos centros corticais da

linguagem" (grifo meu). O termo palavra é inadequado para

definir disartria. Lesões no aparelho fonador não implicam

necessariamente distúrbios da palavra; podem decorrer

dessas lesões, por exemplo, cornprome t imen tos de VOZ

(disfonia), de ressonância (rinolalia), com repercussão, em

termos de inteligibilidade e qualidade de voz, na expressão

oral da linguagem.

Segundo DuFFY (1995), o termo anartria refere-se a

uma restrição verbal em razão de uma perda severa do

controle muscular para os músculos da fala. A linguagem e

as habilidades cognitivas do paciente anártrico podem estar

intactas, mas seu sistema neuromuscular não permite a

produção verbal

articulação ( po.r exemplo, as velocidades dos gestos seqüenciais (SMR) são mais dificeis do que a velocidade dos gestos alternantes (AMR)).

n) Taxa de erros mais alta para enunciados volitivos/intencionais versus enunciados automáticos/reativos.

o) Erros inconsistentes; alguns sons não estão sempre errados; os tipos de erros não sào os mesmos em enunciados especificas.

p) os erros ocorrem tanta nas tarefas de fala espontânea quanto imitativas; os erros de imitação geralmente não excedem os erros de fala espontânea sobre produções comparativas.

q) o falante pode, na maioria das vezes, perceber seus erros articulat6rios, predizê-los e esforçar-se para corrigi-los.

{PÁGINAÍ::Í}

Em relação aos termos afasia e apraxia de fala,

tentarei mostrar, esquematicamente, as relações existentes

entre ambas,

(1995:283).

Apraxia de

fala

Afasia

por meio do esquema proposto por DuFFY

lesão no Falando com esforço,

hemisfério afonia. A deglutição e os

esquerdo movimentos orais

automáticos estão normais

lesão no Prejuízos severos nas

hemisfério multimodalidades da

esquerdo linguagem, acompanhada de

apraxia de fala e apraxia

oral nao verbal.

É interessante salientar a notação de KERTESZ

(1985:163-1781 a propósito da coexistência da afasia e da

apraxia devido à proximidade anatômica dos mecanismos de

praxis e de linguagem, ou, também, pelo fato de

compartilharem dos mesmos mecanismos neurais.

Os ajustes terminológicos e conceituais em

relação à apraxia de fala, disartria, afasia e anartria que

integram este estudo vêm de longa data. A literatura

abrange vários exemplos que testemunham tal preocupação.

A.LAJOUANINE e LHERMITTE (1960: 604-629) r em SeU texto

clássico Les troubles des activités expressives du langage

dans 1 'aphasie. Leurs relations avec les Apraxies, nào

achavam que havia uma relação direta entre apraxia e

afasia; eles apontaram que tanto a anartria {tal como

descrita por P. Marie em 1926) quanto a afasia motora podem

persistir sem apraxia buco-facial e que, por outro lado,

esta não é rara em afasia do lobo temporal, na qual não

ocorre anartria. Também NATHAN {1947, apud. Kertesz, op.

cit.) estudou a aprax~a buco-facial em uma pequena amostra

de pacientes cérebro-lesados cujo comportamento verbal ele

descreveu como disartria aprática (apractic dysarthria).

Bay (1962, apud. Kertesz, op. cit.) encontrou apraxia oral

em todos os pacientes afásicos que examinou e denominou de

disartria cortical o que outros autores chamavam de apraxia

oral ou buco-facial. Este autor considerou o esforço e os

espasmos dos movimentos orais comuns para ambos os

distúrbios. Por SUa vez, ALAJOUANINE e LHERMITTE ( 1960)

apontaram que embora a apraxia oral seja comum na afasia de

Broca, tal apraxia tende a ter uma melhor evolução do que

os movimentos de fala (speech movements}, por estes últimos

serem mais complexos.

Estes autores (op. cit. pp.618) postularam que a

supressão da fala na anartria é um fenônomeno transitório,

ligado aos mecanismos da motricidade; diferentemente, a

redução da linguagem na afasia de Broca é um fenômeno

durável e mais complexo, do qual participam as atividades

propriamente ditas da linguagem.

YORKSTON et al. (1988:60) incluem afasia, apraxia

de fala e disartrias num grupo que in titulam '~desordens

neurogênicas da comunicação", o que também não contribui

para uma descrição clara de fatos patológicos.

{PÁGINA{'!-)

1.1. Apraxia de fala versus Disartria

Diferenciar apraxia de fala de dísartria requer,

mais uma vez, a separação de duas desordens motoras de

fala, relacionadas a fenômenos patológicos distintos.

HÉCAEN & ALBERT {1978/86:39), baseados nos achados

de DARLEY et al, 1968 (835-844) i DARLEY et al, 1969a,b; JOHNS &

DARLEY, 1970 (556-583); TROST & CANTER, 1974 (63-79) 1 ainda

nas décadas de sessenta e setenta, apresentam bem a

questão: "dificuldades na programação motora da fala são

frequentemente observadas em pacientes com afasia motora e

tais problemas articulatórios (apraxia de fala) são

distintos daqueles baseados em defeitos dos sistemas de

projeção neuromotora (disartria) e dos que decorrem de

déficit sensorial ou perceptivou. Segundo tais estudos, a

apraxia de fala caracteriza-se pela presença de alterações

na produção articulatória voluntária, quais sejam,

antecipações, substituições, bloqueios, repetições,

aproximações e disprosódia.

De acordo com o que temos visto, e também e

considerando o quadro comparativo possibilitado pelo estudo

em questão (LC), o esperado é que se tenha a apraxia de

fala co-existindo com quadros de afasia motora, acompanhada

de alterações fonético-fonológicas pertinentes a esta

configuração afásica.

Enlbora .ALAJOUANINE e LHERMITTE (1960: 606) utilizem o

termo disartria para qualificar dificuldades articulatórias

associadas a alterações da motricidade oral (por isso

associada à fala -parole), eles não deixam de relacioná-la

com o fenômeno da linguagem (langage).

DARLEY et al (1969a,b} caracterizam as d.isartrias

da seguinte maneira: "um grupo de desordens da fala

{PÁGINA I~}

resultante de distúrbios no controle muscular como, por

exemplo, fraqueza, lentidão, ou incoordenação dos mecanismos da fala em razão de lesão no sistema nervoso

central (SNC), ou periférico (SNP), ou em ambos. As

disartrias também abrangem a ocorrência de alterações

neurogênicas de muitos ou de todos os processos básicos

para a fala, ou seja, respiração, fonação, resson~ncia,

articulação e prosódia".

KENT [1976b, citado em WERTZ 1 R. et al.

(1984/91: 127 distingue apraxia de fala de disartria

mencionando que ambas são neuropatologias que se diferem

quanto à localização da lesão e quanto às manifestações de

ordem motora. Conclui, em seus estudos, que "a lesão que

acarreta a apraxia de fala é usualmente unilateral e

anterior. Por sua vez 1 a lesão que acarreta disartria é

usualmente bilateral se cerebral, mas, é mais típico que

seja subcorticalu.

De acordo com o mesmo autor, a aprax~a de fala

resulta de um distúrbio na programação motora porque estão

envolvidos os sistemas de associação motora. A iniciação,

seleção e seqüencialização dos gestos articulatórios estão

interrompidos 4

Por outro lado 1 tal autor aponta que na disartria

ocorre um distúrbio na execução do movimento devido à

alteração nos sistemas de projeçào motora~ isto é, nas

projeções dos neurônios motores inferior e/ou superior.

o sujeito portador de apraxia de fala (também

referido como apráxico} apresenta, freqüentemente,

hemiplegia à direita e, se a linguagem estiver alterada,

.; Por gesto articulat6rio denomina-se toda a movimentação de órgãos fono­a.r:ticulatórios {OFA) cujo objetivo seja produzir um som modulado com ou sem significado lingüistico {cf. RoDRIGuEs, 1992:15).

!PÁGINA J9}

manifesta-se uma afasia de Broca, que

proeminentemente, o nível sintático da linguagem.

altera,

O sujeito disártrico exibe alterações musculares

do tipo paralisia, fraqueza, ataxia e/ou movimentos

involuntários que repercutem no nível fonético-fonológico

da linguagem. Entretanto, não apresenta alterações em

outros níveis (sintático, semântico e pragmático).

Pacientes apráxicos produzem ressonância normal,

ou melhor, próxima do normal. O equilíbrio da ressonância

no paciente disártrico

encontramos disfonia em

está comprometido.

sujeitos apráxicos.

Raramente

Em muitas

disartrias ocorre disfonia. As funções dos nervos cranianos

estão próximas do limite da normalidade na apraxia de fala 1

mas elas estão comprometidas em alguns tipos de disartria.

Quanto à respiração, alguns sujeitos apráxicos

podem apresentar dificuldade no início da expiração natural

e apráxicos severos também podem apresentar força de fluxo

expiratórío reduzida, Dependendo do tipo de disartria 1 o

paciente pode ter respiração reduzida para a fala devido à

fraqueza ou rigidez muscular, coordenação da respiração com

outros processos de fala, reduzindo a intensidade, com

tendência a não variá-la e com mudança inapropriada e

irregular da intensidade {"monoloudness~"~).

De acordo com YORKSTON (1988:61}, a distinção

entre apraxia de fala e disartria se faz por meio da

caracterização do tipo de alteração que engloba cada uma. A

apraxia de fala é um déficit da programação motora que

envolve a produção de fala, mas não atividades automáticas

ou involuntárias como a deglutição e a mastigação.

Disartria, por outro

motora que afeta os

lado, é

padrões

uma

de

desordem na

movimento,

coordenação e força dos órgãos fono-articulatórios.

produção

precisão,

{PÁGINA;!()}

A descrição da produção verbal de um sujeito

apráxico, feita por DARLEY (in YoRKSTON et al., 1988: 63), é a

seguinte:

He appears uncertain as to how to posi tion his

articulators. He visibly gropes for correct articulation points

but, failing to attain them, is frequently off target. More

often than not he recognizes his errar and tries to correct it,

sometimes seeming to struggle effortfully to do so, even using

bis fingers to try to position his articulators. He may make

several trials to produce the correct sound; he may succeed or

he may in bis successive trials mistakenly assume several

different articulatory postures. Parts of his sentences may be

fluent and well articulated; these islands of fluent speech make

it clear that his problem is not due to inadequacy of

innervation of any specific muscle groups.

o quadro a seguir aponta, segundo diferentes

autores, a interpretação semiológica dada às "perturbações

na programação moto.ra da falaH e foi extraído de LESSER,

1978/81.

{PÁGINAoêb

~-----~0-----00

~~0

-----0---------- ooooo-ooo-oo---~----o~-------0--o-Ooo-~Oool !

Desordens fonéticas (+ fonêmicas). !Desordens de I "esque-seleção e i cimen-

seriação ~~to" I fonêmicas f~nê-lr>i-;;::0- ,---;,;;;;::;;;:::;----0--,----------,-~ ----~ --- rru C!?_,__

OI Sistema :Ois Ruptura fun"-ção hipo-téti-cao

Clas­sifi­cação

I I ! o I i i i

no aparato extra-cortical ou motor periférico/ nenhum controle es peeifico para a linguagem.

'Disartria

, fonêmico ! dis-

Ruptura na programação motora da fala (controle voluntário)

Ruptura ! Ruptura no apa- Í no rato ar- ; apara­ticulatório! to acús­sensório- I tioo/ ar­motor (feedj ticulat6 back mo- 1 rio tor afe- ! (descone rente) . ! -xão das

1

1 áreas de . Wernicke

1 ! ! i e ; i Broca) Afemia I Afasia i Afasia (Broca) : motora ] de Anartria pural1 aferente i condução (P.Ma.rie); (Luria); · (Gesch-Desinteqração 1 Afasia wind) : fonética I simples comi Afasia (Alajouanine); alteração i fonemáti Afas.ia :motora sen.sóri.o ·: ca ( eferente motora ( 1 Héca.en) ; (Luria) ; Sdhuell) ; Apraxia Ap:raxia de fa- e la (Darley); de

aprax.iaj de fala fala

Desordem limi.tada

(proau.ra de sons)

{tenta ti vas de

seguida de infartos na área de Broca (Mohr).

1 auto-; correção :de

; palavras ! 00111 sons

bem articula -dos).

sociado

"" j semãn-i tico ? ! ! i

I i Ruptura ; i

na 1

estabilij dada do~

=~s 1~.: ti.cos verbais ! (lesão ; no j

lobo teml poral)

:asia I :asia

! Werni-

1 cke

condu­ção ( Warrinqt! (neolo­on, [ gismos, Tsvetko-1 para-va) ; ', fasia

Afasia I fonêmiea acústi- 1

1

fluente co- sem au-

amnésica I to­(Luria) corre-

Ição).

I

{PÁGINAW

1.2. DISARTRIA VERSUS AFASIA

Sobre a discussão terminológica que envolve os

termos afasia, apraxia e disartria, sirvo-me da tese de

doutorado de FREITAS (1997)' que contribui para uma

formulação linguistica mais precisa para as alterações

fono-articulatórias nas afasias motoras. Neste trabalho, a

autora procede ao levantamento histórico do assunto e,

também, à descrição das relações entre os diferentes tipos

de afasia com a apraxia de fala.

Através de parâmetros fonético-fonológicos a

autora (op. cit~) descreve as afasias motoras, ressaltando

o papel da atividade motora (englobando aspectos fonéticos

e articulatórios), ou seja, tomada em termos de atividade

simbólica.

Levando em conta a dicotomia clássica

Wernicke/Broca, FREITAS faz referência à afasia de condução,

discute a semiologia das afasias apresentada por Roman

Jakobson e a classificação das afasias motoras do

neuropsicólogo A. R. Luria. Faz uma análise dos distúrbios

ártricos e práxicos caracterizando, assim, as disartrias e

apraxias no contexto linguistico, bem como considera a

repercussão de tais desordens no todo da linguagem.

No tocante à implicação neurofisiológica da

oposição entre sensório e motor, LURIA, 1973 (in MORATo &

FREITAS, 1993:161-173) afirma que a atividade motora da fala

não deveria ser comparada a qualquer outra atividade

motora, mas considerada inerente às funções da linguagem.

Pela definição de YoRKSTON (1988:61) 1 afasia é uma

desordem específica da linguagem, cujos déficits abrangem

todas as modalidades da linguagem, incluindo audição, fala,

leitura e escrita. A afasia é caracterizada pelos déficits

{PÁGINl!iZ31

na compreensão tanto da linguagem verbal quanto da escrita.

Os afásicos têm dificuldade em reter qualquer tipo de

informação simbólica.

Em seu livro (op. cit.) Clinical Management of

Dysarthric Speakers, a autora diferencia afasia de

disartria por itens semiológicos presentes ou ausentes, ao

dizer, por exemplo, que na disartria a compreensão auditiva

e a habilidade de leitura estão preservadas, por oposição

ao que ocorre na afasia. Pergunta-se: as alterações de

velocidade de fala (tanto lentificação como aceleração)

presentes na disartria não interferem na compreensão do

material lido? Ou a autora refere-se à habilidade de

leitura relacionada a aspectos mecânicos (como se fosse um

código), indepentendemente da compreensão? Em outras

palavras, as alterações fonético-fonológicas decorrentes da

disartria não interferem em sua habilidade de ler?

Discutirei esse aspecto no capítulo IV, onde mostrarei o

parametro de duração influindo no timing de produção da

leitura.

A localização da lesão e a etiologia também

diferenciam a afasia da disartria. As lesões que produzem

afasia estão circunscritas em determinadas áreas corticais,

e relacionam-se

localizadas,

esquerdo5 •

para

também com

os sujeitos

conexões

destros,

subcorticais,

no hemisfério

5 A área pré-motora da fala localizada lateralmente na área frontal intermêdia

(GUYTCJI, 1977), quase sempre é dominante também no lado esquerdo do encéfalo. Esta

zona leva à formação das palavras ao excitar simultaneamente os músculos laringeos,

os músculos respiratórios e os músculos da cavidade oral. Os padrões de controle da

laringe, lábios, cavidade oral, sistema respiratório e outros músculos, acessórios

da articulação, são monitorizados pela regi<'io facial pré-motora do córtex (área de

5roca: cerca de 95% das vezes no hemisfério esquerdo) " Quando falamos em hemisfério dominante 1 essa dominância se faz principalmente

em rel~ção às funções intelect~qis ligadas à linguagem.

As lesões que produzem disartria, por outro lado,

podem ocorrer em várias áreas, envolvendo estruturas

subcorticais, e/ou estruturas do tronco cerebral, como já

apontado no inicio deste capitulo.

As etiologias típicas para a afasia são os

acidentes cérebro vasculares esquerdos, tumores ou trauma.

Alguns tipos de afasia {fluente) são caracterizados por

breakdowns articulatórios {YORKSTON et al, 1988: 61) ,

interpretados como um problema de seleção de fonemas mais

do que de produção. Na maioria das vezes,

articulatórios são produzidos sem que o

reconheça, devido a seu estado anosognósico.

tais ~'erros"

sujeito os

Para compreender, por comparação, o fenômeno

articulatório no contexto patológico, a disartria e suas

relações com quadros fásicos, procedi ao estudo de caso LC,

que apresenta um quadro disártrico, decorrente de

traumatismo crânio-encefálico ..

Do ponto de vista da atividade motora, o quadro

patológico de LC caracteriza-se pela ausência de movimentos

do músculo elevador do véu palatino durante a fonação, o

que acarreta hipernasalidade, em razão do não vedamento

velo-faríngeo. Outra sequela de seu quadro disártrico é a

lentificaçào da velocidade de fala, acarretando uma

alteração no ritmo de sua língua materna. No próximo

capitulo apresentarei a descrição teórico-clinica do caso

LC.

A articulação, ou seja, os movimentos musculares da cavidade oral, lingua,

laringe, etc., responsáveis diretos pela real emissão do som, depende das regiões

facial e laringea do córtex motor que ativam os músculos e, o córtex sensitivo,

auxilia no controle das contrações musculares (op. cit.).

{PÁGINA Jfi}

1.3. Alterações de ordem fãsica, prãxica e ãrtrica.

Para analisar as alteraç6es de natureza fásica,

práxica e ártrica, incorporo reflexões do trabalho de FREITAS

(1997).

"A distinção articulatório/fonológico

(identificando-se o articulatório com o fonético) é central

na caracterização dos quadros afásicos com comprometimento

das áreas anteriores do hemisfério esquerdo H, em contraste

com aqueles em que a produção da fala é afetada por

problemas práxicos ou ártricos, que envolvem a execução dos

gestos articulatórios sem afetar o aspecto simbólico da

linguagem (embora o práxico também seja da ordem do

simbólico, no sentido de que toda atividade aprendida é

simbólica") {FREITAS, 1997:44).

A autora (op. cit.) diz que, para uma

caracterização dos problemas de ordem fásica, devemos nos

deparar com a questão da Linguagem

1997:14). Levando em conta a relação

Interna (FREITAS,

entre linguagem e

pensamento, no estudo da afasia, a mesma autora recorreu ao

conceito de Linguagem Interna descrita por VYGOTSKY {apud.

FREITAS, 1997), FRANçozo, 1987 (Linguagem Interna e Afasia}.

Continuando seu percurso, FREITAS pondera que a Linguagem

Interna deva ser sempre o ponto de referência para

descrevê-la, embora a afasia não seja um problema apenas de

Linguagem Interna, afirmando que, "nestes termos, qualquer

quadro que apresente problemas que envolvam a linguagem,

tanto em sua face interna, quanto na passagem da Linguagem

Interna para a Externa, deve ser considerado um quadro

afásico" (FREITAS, 1997:15). Ela considera o fato de que nas

alterações fásicas ocorrem instabilidades, e de que a

afasia acomete um nível da linguagem mas, em seu

funcionamento, há repercussão em outros, confirmando,

assim, o

(Coudry,

1991/93).

caráter

1990/93,

integrativo dos

1991/96, 1990/93;

níveis linguisticos

Coudry e Morato,

Nas afasias existem problemas de compreensão, de

formulação e de expressão da linguagem, isto é, há

dificuldades no processamento das unidades significativas

da lingua (in DARLEY et al. (1975), apud. FREITAS, 1997:461;

há problemas, também, na relação do sistema da língua com

parâmetros ãntropo-culturais.

Quanto às alterações de ordem ártrica,

encontramos (in DARLEY et al. (1975), apud. FREITAS, 1997:53)

os termos anartria e disartria, dizendo respeito a

problemas de fala causados

incoordenação ou perda de tõnus

por

da

fraqueza, lentidão,

musculatura da fala e

não a dificuldades na programação da fala {apraxia) . Quanto

à anartria, é considerada por alguns autores (in LESSER,

(1978) apud.

especificamente

FREITAS, 1997: 51 I

lingüístico

como um "comprometimento

gue se coloca entre a

verdadeira afasia e a genuína disartria, com sua origem no

estágio entre evocação dos ítens lingüísticos e realização

motora". FREITAS comenta que, se há alterações lingüísticas,

devemos admitir o caráter fásico e que, "o fato de haver

variabilidade nos tipos de "erros" não é suficiente para

não alinhar os problemas da anartria com aqueles das

disartrias. Além disso, os adjetivos "verdadeira~' (aplicado

à afasia) e "genuina11 (atribuído à disartria) pode levar à

conclusão de que a anartria já estaria sendo considerada

uma falsa afasia ou uma espécie de disartria adulteradau. E

conclui que, lingüisticamente, não existe ganho em se

considerar anartria como um quadro independente da afasia

já que a primeira "não acrescenta elementos capazes de

avançar na compreensão dos fenômenos lingüísticos

{ PÁGINA;(1}

envolvidos nas alterações articulatórias da fala" (op. cit.

p. 52) •

No que diz respeito à performance lingüística do

SUjeito disártrico, SUS.AN HUSKINS (in FREITAS, 1997:39} afirma

que, na disartria, a linguagem está intacta e somente a

produção da fala está perturbada; mas, em alguns casos,

vários dos mecanismos da fala estão envolvidos/

necessitando atenção à atuação respiratória, fonatória,

ressonatória e articulatória, isto é, respiração, voz,

nasalidade e fala.

As alterações de ordem práxica foram introduzidas

por LIEPMANN (1900) com o objetivo de designar a inabilidade

de um paciente cérebro-lesado, que não apresentava déficit

sensório-motor ou problemas na compreensão do que lhe era

requerido, em executar movimentos propositais FREITAS,

1997: 40) •

No trabalho de HUSKINS (1986} (in FREITAS, op.

c i t.) o conceito de apraxia1 desde sua origem, tem sido

bastante vago e descreve a apraxia buco-facial como sendo

uma forma de apraxia que afeta a habilidade de imitar ou

executar comandos, movimentos faciais e orais. Segundo a

autora, tais movimentos ocorrem mui to normalmente em

situações espontâneas (ex.: o paciente pode sorrir, franzir

as sobrancelhas, mastigar, engolir ou assobiar em situações

contextualizadas}, mas estas mesmas atividades não podem

ser produzidas voluntariamente. Ela afirma ainda que esse

tipo de apraxia é freqüentemente encontrado em pacientes

com afasia de Broca, mas pode também ser encontrado em

pacientes com afasia de Wernicke. HUSKINS (op. CIT.)

diferencia apraxia oral de apraxia articulatória embora uma

não implique a co-ocorrência da outra (apud. FREITAS,

1997:41).

{PÁGINA,lt}

Discutindo o termo apraxia de fala Lesser

(1978;152), cujo capitulo oitavo procede a uma revisão de

aspectos fonológicos e prosódicos decorrentes de lesão

cerebral, aponta a questão de que há mais ênfase em se

referir à articulaçào do que ao nível fonológico, em se

tratando de alterações motoras da fala. Esta autora

enfatiza "a natureza motora da programação da alteração e

inclui distorções fonéticas entre suas caracteristicas"(tal

como procederam DARLEY et al.,1975); no entanto, há outra

interpretação na literatura: os fonemas são bem

articulados, mas a dificuldade está na sua seleção e

seriação. Tal apraxia de fala pode dizer respeito a

alterações na programação motora per se ou, também, no

feedback cinestésico (como essencial para a execução dos

planos motores) e, às vezes ainda, no feedback acústico.

Tal fenômeno é também descrito por LuRIA (1976, 1977) que

usa a distinção entre as duas primeiras alterações para

diferenciar as afasias motoras eferente (envolvendo

programação motora ou organização cinética) e aferente

(envolvendo feedback cinestésico).

Para finalizar, as alterações fono-articulatórias

descri tas por FREITAS { 1997) complementam e tentam desfazer

as confusões terminológicas existentes na área, no âmbito

da lingüística/ considerando a importância entre a

integração dos niveis lingüísticos para pleno funcionamento

da linguagem. Também coloca em pauta, a consideração de

que, em se tratando de linguagem, as correlações

estritamente anátomo-clinicas devem ser relativizadas face

à plasticidade cerebral {FREITAS, 1997).

Em sua tese de doutorado, FREITAS {1997) procede a

uma minunciosa revisão conceitual e terminológica das

alterações de ordem fásica decorrentes de lesões cerebrais

que configuram as afasias motoras no que diz respeito aos

níveis lingüísticos implicados, ou seja,

fonológico. No contexto dessas afasias, a o fonético­

autora revê a

caracterização do que seja apraxia de fala, apontando sua

inadequação, no que diz respeito à ausência de valor

semiológico, uma vez que associa-se a uma desordem isolada

de fala: "( ... ) a chamada "apraxia da fala" (supondo por um

ato de fé que tal quadro exista, ( ... ) a literatura que o

promove não apresenta dados de urna apraxia da fala sem

afasia, embora afirme que ela exista) seria,

indubitavelmente, um legitimo problema lingüistico, de

nivel fonético, isto é, o termo práxico neste caso, seria

não apenas desnecessário, mas inapropriado"{op. cit. 207).

A partir, pois, do estudo de Freitas (1997), e

tendo a minha pesquisa procedido também à revisão dos

termos anartria, disartria, apraxia de fala, apraxia

verbal, oro-facial, buco-facial, articulatória, as

alterações práxicas relativas ao controle da musculatura

facial, considerando o grau de severidade da lesão, dizem

respeito a:

1. uma apraxia buco-facial para gestos implicados

nos movimentos da face, como por exemplo: assobiar, inflar

bochechas, bocejar, franzir a testa, contrair os

supercílios, o prócero, protruir e estirar os lábios,

elevar o ápice ou a ponta da lingua, lateralizar a língua

ora para um lado, ora para o outro, abaixar a mandíbula;

associada ou não à afasia;

2. uma apraxia buco-faringo- laringea associada à

afasia {sobretudo às motoras) em que estão alterados os

gestos fonatórios relativos ao modo e ao ponto de produção

dos sons da língua. Essa forma de apraxia é referida,

muitas vezes, na literatura como apraxia verbal ("apraxia

dos afásicos", nas palavras de BoTEZ, 1987) e compromete

{PÁGINA~}

proeminentemente o nível fonético-fonológico implicado na

produção verbal. Optamos pela formulação "buco-faringo­

laríngea", como propõem Alajouanine e Lhermitte (1960) para qualificar os fatos patológicos relacionados a essa apraxia, devido ao envol virnento das estruturas intra-orais

(lábio, dentes, língua, palato) e, quando for o caso, dos

ciclos vibratórios das pregas vocais, envolvendo faringe e laringe.

Para exemplificá-la, mostro um trecho (do inicio

do processo de avaliação neurolingüistica) de diálogo entre

a ~nvestigadora (M) e a paciente (GR6 ) , para ilustrar a

apraxia buco-faringo-laríngea. Neste dado, de 16/09/97, a

investigadora pede que GR produza seu nome ['agída].

1)

A- ['a.kLta]

M- ['a.gi.da]. Eu quero essa sílaba última aqui,

o ['da]. Quero que a senhora pronuncie esse aqui ó, que a

senhora produza esse aqui, ['da].

A - [ 'ka]

M- [da da da da da da]. Faz o [da], o [da].

t GR, portadora de uma lesão cerebral isquêmica têmporo-parietal e5querda; é viúva, destra, mãe de cinco filhos e tem escolaridade média completa. O quadro lesional data de setembro de 1996, no entanto, ela deu entrada no Ambulatório de Neuropatologia da Linguagem íiEL/FCM) em setembro de 1997, onde é avaliada em seguimento longitudinal, pela Prof5

• Maria Irma Hadler Coudry. Até o momento, ela vem apresentando um quadro de afasia não fluente, em que manifesta-se uma grave apraxia buco-faringo-laringea, com evolução satisfatória, pois consegue monitorar­se em tentativas, na maioria das vezes, bem sucedidas de produção ártrica. A atividade escrita de palavras cruzadas revela dificuldades que apresentam uma estreita relaçAo com as alteraçoes fonológicas produzidas na oralidade: as dificuldades práxicas encontram-se, justamente, nas possibilidades de construçAo das éstruturas segmentais da palavra.

{ PÁGINA 3.\,)

A- [s::]

M - [da] [da]

A- ['na] ['na]

M. mostra o movimento com a ponta {ou com o

ápice) da língua para a paciente.

vozeamento

M - Tem que levantar a língua.

A - [c ·ta]

M- [' da]

A- ['ta]

M- Saiu ['ta]. Saiu parecido.

A - [t' 'sa] (ts:]

M- ['da]. Fala seu nome

A- ['a,kí.ta]

O nome da paciente é Águida. Ela não faz o

necessário para produzir os plosivos e

fricativos sonoros, mas sim para a homorgànica nasal. Neste

exemplo, vemos que, frente à extrema dificuldade para gerar

o plosivo sonoro língua-dental [d], GR, ao esforçar-se para

produzir [da] consegue com um plosivo não sonoro [k] e

emite ka] ~ Em uma segunda tentativa, ainda sob repetição,

produz uma seqüência de sucessivos [ s]. Aqui já notamos a

alteração quanto ao ponto e ao modo de articulação, pois

produziu um fricativo língua-alveolar não sonoro. Na

terceira tentativa para a produção de [da], alterou tanto o

ponto quanto o modo articulatório, conseguindo um [s::). Em

{PÁGINA~~

sua próxima tentativa, na passagem de [d] para [n],

sustentou o ponto de articulação, alterando o modo. Na

seqüência, ela produziu um [ta], não tendo pressão aérea

infra-glótica para fazer com que as pregas vocais vibrassem

em um número maior de ciclos por segundo, suficiente para

produzir o vozeamento, o que a faria produzir um [d], ao

invés de um [t]. Entretanto, o fez para produzir o [n].

Em resumo, GR fez várias tentativas para produzir

seu nome. A investigadora lhe solicitou a emissão do [d] e

ofereceu-lhe pistas de como deveria fazer para posicionar

corretamente a língua a fim de conseguir produzí-lo. O

componente apráxico associado a seu quadro de afasia motora

diz respeito a vários fatores:

articulatórias, 121 à extrema

(1) ao esforço nas produções

dificuldade de coordenar

traços fonéticos relativos à cada

dificuldade de posicionar os órgãos

segmento,

fonatórios a

(3) á

fim de

produzir o fonema requerido, (4) à diminuição na tensão das

pregas vocais impedindo o vozeamento durante a emissão das

plosívas e fricativas sonoras orais e (5) à dificuldade de

diferenciar o ponto de articulação.

{PÁGINA'33}

1.4. Disartria e Lesão no Hemisfério Direito (HD) e no

Hemisfério Esquerdo (HE)

Este item justifica-se, neste estudo, pelo fato

de LC apresentar (como será descrito em detalhes no

capitulo 2) uma lesão traumática no hemisfério direito.

Um dos princípios da lateralização no

funcionamento dos grandes

(1979:113), diz respeito

hemisférios, descri tos por LURIA

ao fato de que se os dois

hemisférios dos animais são equivalentes, no homem um deles

(via de regra, o hemisfério esquerdo) é dominante e o

outro, dominado. Diz o autor: "ao que parece, o caráter

dominante do hemisfério esquerdo começou com o surgimento

do trabalho e o destaque do braço direi to como executor do

papel principal na atividade de trabalho. Por isto o

hemisfério esquerdo desempenha papel dominante nos dextros,

enquanto nos canhotos o papel dominante oblitera-se ou

passa para o hemisfério direitou (op. cit.p.113).

O indicio mais importante do papel dominante do

hemisfério esquerdo no dextro é o fato do trabalho estar

estreitamente ligado à linguagem, sobretudo a oral. Apesar

de~" em termos morfológicos, a diferença entre os dois

hemisférios ser muito insignificante, o hemisfério esquerdo

relaciona-se aos mecanismos envolvidos na produção e

compreensão da linguagem; as partes inferiores das áreas

posteriores do hemisfério esquerdo (regiões temporal e

parietal) estão relacionadas com o "discurso receptor"

{diferença dos sons da fala, formação de processos

articulatórios, que chegam ao sujeito em complexos sistemas

lógico-gramaticais}, sendo as áreas inferiores da zona pré-

motora as que asseguram a transformação dos movimentos da

fala em complexas "melodias cinéticasu do discurso e em

articulação fluente (LURIA, 1979:114).

O caráter dominante do hemisfério esquerdo (nos

dextros} não se manifesta apenas na ocorrência normal dos

processos envolvidos na produção da linguagem oral. A

integridade do hemisfério esquerdo é importante também para

o desenvolvimento de todas as formas de "atividade

consciente" relacionada com o discurso oral.

Segundo este autor, a afecção das regiões do

córtex cerebral, próximas às "zonas do discurso" e

pertencentes às regiões terciárias do córtex, provoca a

perturbação das formas complexas de percepção {agnosia) e a

desintegração das formas mais complexas de operações

lógico-gramaticais que servem de base aos processos

intelectuais ("afasia semântica"). De modo diferente, as

afecções de áreas análogas do hemisfério direito

(subdominante) não provocam semelhantes distúrbios dos

processos cognitivos e se refletem em maior medida no

distúrbio da percepção direta e do campo emocional do homem

(op. cít. p. 114).

Os indivíduos com lesão no hemisfério direito não

apresentam o sistema linguístico comprometido do ponto de

vista de seus níveis (fonológica, sintático, semântico,

pragmático). Estes, em geral, não apresentam afasia. Não

demonstraram erros fonéticos nem fonológicos na produção

dos sons da fala. Entretanto, podem manifestar déficits que

afetam a habilidade em comunicar-se devido à expressão

prosódica estar comprometida, dificultando, sobretudo, a

compreensão dos enunciados orais mais longos. O trabalho de

ScHULZ (1997: 17-20) mostra que ~'lesões no hemisfério direito

{RHD) podem causar problemas na produção da fala,

especialmente, no que diz respeito ao aspecto prosódico da

linguagem".

Um suje i to cérebro-lesado na área têmporo­

parietal do hemisfério direito, situação em que se encontra

LC, apresenta lentificação evidente na velocidade de fala o

que acarreta, também, uma demora para dar as respostas

orais (SCHUELL,1955). LC ocupa alguns segundos para iniciar a

fonação e o faz com um movimento inspiratório profundo

para, em seguida, oralizar.

Em neuropsicologia, como tratam MoRATo & FREITAS

(1993;162), há um grande número de pesquisas indicando que

a prosódía é 1 pelo menos em parte, uma das funções

dominantes do hemisfério direi to (ao lado das faculdades

musicais, da análise visuo-espacial, da percepção holística

de objetos e faces), anatomicamente circunscrita à região

do lobo temporal. As autoras c i tarn,

Ross & MESULAM, 1979 (in op. cit.)

ainda, o trabalho de

que indica não haver

estudos sobre a relação entre prosódia e dominância

hemisférica.

As lesões de hemisfério direito podem provocar

dificuldades para "inferir significado por meio de pistas

circunstanciais, seleção de pistas relevantes, integração e

associação de pistas com experiências passadas e atuaisn

(ScHULZ 1 1997:18). A autora caracteriza estas dificuldades

como "cognitivas"; fica, no entanto, a dúvida de como tais

sujeitos estão sendo "testados", sobretudo considerando a

lentificação psicomotora que podem apresentar.

Em neuropsicologia 1 como tratam MoRATo & FREITAS

(1993}, há um grande número de pesquisas indicando que a

prosódia é, pelo menos em parte, uma das funções dominantes

do hemisfério direito {ao lado das faculdades musicais, da

análise vísuo-espacial, da percepçao holistica de objetos e

faces), anatomicamente circunscrita à região do lobo

{ PÁGINA%}

temporal. 7 As autoras citam, ainda, o trabalho de Ross &

:MEsuLAM, 1979 (in op. cit.) que postula não haver estudos

sobre a relação entre prosódia e dominância hemisférica.

o sujeito em estudo nessa dissertação, LC,

apresenta em suas

desnecessárias de trechos respostas verbais repetições

da pergunta de seu interlocutor,

o que contribui, ainda mais, para o aumento do tempo que

leva para oralizar um enunciado completo. Trago como

exemplo um excerto de diálogo entre investigadora e LC, do

dia 04/08/1997.

2)

I - E o que você fez em seu período de férias ?

LC - No meu período de férias eu fui 11 no

grupo de jovens.

O trecho em negrito é uma repetição desnecessária

para a compreensão do ouvinte, que já dispõe dessa

informação. Além disso ocorrem pausas, ora breves, ora

longas, que funcionam como marcas discursivas de uma

"~ Atribuições hemisféricas:

Hemisfêr.io Esq11erd.o Hemisfério Direito.

Processamento da mensagem de forma Processamento holistico da mensagem e seqüencial paralelo de infonnações (incluindo as

linguageiras)

"mais especializado em linguagem " maior sensibilidade ao contexto

Áreas nobres: Wernicke e Broca relações temporais/ construtivas

ambigüidade lingüistica

referência

inferência

pantomina I númica facial I prosódia

reconhecimento e produção da fala com intenção emocional (exemplo: ironia)

aspectos lingüisticos aspectos discursivos.

Extraido de Mac-Kay, A.P.

produção lentificada 1 em conseqüência de seu estado

patológico. Tal qualidade de produção repercute, em muitos

contextos dialógicos, no papel do interlocutor (que não

sabe se espera LC, se complementa 1 ou se o interrompe 1 para

que chegue mais rápido ao "ponto~~) .

Outro exemplo desse tipo de repetição ocorreu na

mesma sessão, quando estávamos tratando

providências {mostrar para a assistente

sobre

social

as

da

Prefeitura de Leme o fax do hospital de Bauru e marcar dia 1

hora 1 local e reservar lugar na condução) que LC devia

tomar para marcar uma viagem de retorno a Bauru, no dia 8

de outubro de 1997, onde fez tratamento.

A pergunta da investigadora foi para saber se LC

sabia ou não como proceder.

3)

I - Com quem voce tem que falar ?

LC - Com quem ? Com as moças I lá da 11 Promoção

Social.

Mas veja-se que LC, fruto do acompanhamento

longitudinal individual comigo e em grupo, no Centro de

Convivência de Afásicos/IEL/UNICAMP, no trecho subseqüente,

consegue uma resposta apropriada em relação à prática

discursiva em questão.

4)

I - Aí, nesse día em que você for para Bauru/

você vai sozinho, não vaí? Não tem aquela turma

LC - Quando eu vou em Bauru, eu 11 eu 11 eu 11 eu

vou sempre de ambulância.

{PÁGINA JÕ)

É interessante que LC tenha recorrido a "ir de

ambulância", porque essa expressão traz à tona um

conhecimento partilhado entre LC e seu interlocutor de que

somente urna pessoa o acompanha durante a viagem. "Ir de

P...rnbulância" elimina a possibilidade de ''ir de micro­

ônibus''1 condução que toma para ir a campinas, junto com

várias outras pessoas. As pausas longas, que se seguem ou

antecedem às informações relevantes "em Bauru"' e "de

ambulância#, mostram como lhe é custoso elaborar respostas

nprontamente".

{PÁGINA 3'l f

CAPÍTULO 11

ESTUDO TEÓRICO-ClÍNICO DO CASO LC

2.1. Histórico

O sujeito LC foi admitido, em 29/12/90, no

Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP) com hematoma extradural 8 e traumatismo crânio­

encefálico, permanecendo em coma por dezessete dias. Foi

feita drenagem do hematoma extradural9 •

O traumatismo ocorreu após a queda de uma vigota

sobre a cabeça de LCr atingindo-o na região têmporo­

parieta.l do hemisfério direito.

Na data do TCE, LC contava com 17 anos e 5 meses

de idade, exercia a função de marceneiro e havia concluído

a sétima série em curso supletivo. É dextro.

Do ponto de vista neurológico, LC apresentou um

quadro de hemiplegia do lado direito explicada,

provavelmente, por 1..una lesão contra-lateral no hemisfério

esquerdo, em razão do choque e do edema (efeito "chicote").

Ocorreram duas lesões pelo mesmo trauma: uma cortical

acarretando a disartria - e, outra, troncular - acarretando

a hemiplegia.

Em dezembro de 1991, um ano após o acidente, LC

foi encaminhado à clínica de fonoaudiologia, em razão de

ninguém entender o que ele falava. O encaminhamento foi

$ o hematoma extradural consiste num sangramento que ocorre entre o periósteo e a dura-máter. Leva ao aumento da pressão intra-craniana (HIC) e ã hemiplegia.

9 Essas e outras informações foram obtidas no prontuário do sujeito.

{PÁGINA'-101

feito por uma conhecida da família do sujeito. Nesta época,

tive o primeiro contato com LCJ em Leme (cidade onde

moramos), em meu consultório. De acordo com as informações

da mãe do paciente, LC só estava se submetendo, até então,

aos atendimentos de fisioterapia. Já estava conseguindo

andar sem apoio.

A avaliação de linguagem inicial, a qual procedi,

revelou que as sequelas que se instalaram a partir da lesão

são, de acordo com critérios perceptuais (auditivos), a

hipernasalidade e a velocidade de fala lentificada,

interferindo na fluência oral de LC. O exame de linguagem

preliminar revelou que a repercussão da lesão, na

linguagem1 foi maior no nível prosódico e no das segmentos

da fala, o que nos faz concluir que o déficit é de natureza

disártrica, como argumenta Lemos (1984:2): "os distúrbios

disartrias relacionam-se

ritmo, a tonalidade e

com a articulação

a regularidade da

existentes nas

da palavra, o

expressão".

associadas

As disartrias, quase sem exceção, estão

a doenças ou condições que são crônicas ou a

(DE ANGELIS et al 1 1996) . Encontramos, na obra

autores, uma referência ao trabalho de FREY

distingüe três condições freqüentemente

longo termo

dos mesmos

(1984), que

associadas às doenças crônicas: alteração, inabilidade e

limi taç.ão. Destas três condições LC apresenta, coma

alteração, uma

lentos, fracos,

disartria caracterizada por movimentos

imprecisas e/ou incoordenados da

musculatura de fala e, como inabilidade, apresenta redução

e da velocidade de fala e padrões da inteligibilidade

prosódicos alterados YORKSTON, BEUKELMAN & BELL 1 1988). Além

destes, LC também apresenta extrema hipernasalidade como

fator que contribui para o prejuízo da inteligibilidade.

Quanto aos movimentos lentos da musculatura da

fala, e da própria articulação, encontramos, na literatura,

a definição de bradilalia, ou bradiartria, ou bradifasia,

ou bradifemia. 10

Tais termos designam a articulação lenta das

palavras por lesões do neurônio motor superior (que engloba

os tratos corticoespinhal e corticobulbar), do neurônio motor inferior (que localiza-se nos núcleos do tronco

cerebral e dos cornos anteriores da medula espinhal),

lesões do sistema extrapiramidal (nos gânglios da base dos

núcleos subcorticais) e lesões cerebelares.

A partir da avaliação procedida, fiz o

encaminhamento de LC para o Centro de Convivência de

Afásicos (CCA/IEL/FCM/UNICAMP), a fim de mantê-lo em

contato com outros sujeitos (afásicos ou não), em diversas

situações discursivas e de uso sócio-cultural da linguagem,

objetivos centrais do CCA11

LC está, desde 1992, seguindo as sessões do CCA e

mantendo atendimentos semanais de fonoaudiologia, em meu

consultório particular.

As seque las do quadro linguistico que se

estabeleceram após o traumatismo, perduraram por um periodo

aproximado de um ano e três meses, em que o sujeito não

participou de qualquer programa para a recuperação do

sistema motor oral. Esse intervalo de mais de doze meses,

10 Rradi: elemento de composição que designa lentidão, {Do gr. bradys, lento).

n O CCA faz parte da Unidade de Neuropsicologia e Neurolinguistica \tJNNE), do Departamento de Neurologia, da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e do Departamento de Linguistica da UNICAMP, onde funciona. O CCA recobre a proposta de atendimento em grupo da UNNE e da área de Neurolinguistica do IEL e tem como eixo central o elte:reiclo vivo da. linguagem, em diversos contextos enunciativos, com alternância de interlocutores; dele participam sujeitos cérebro~lesados e pesquisadores, vivenciando situaçoes de uso sócio-cultural da linguagem. Esse trabalho com a linguagem (FRANCHI, 1977; GERALDI, 1990) requer a mobilização de vários processos cognitivos envolvidos na atividade simbólica de processos de significação, alterados nos sujeitos cérebro-lesados {linguagem em suas diferentes configurações textuais, memória, atenção ativa, percepção, raciocinio através de infex:ências, gestos). Como no atendimento individual, que todo paciente do CCA tem, o objetivo do atendimento em grupo é tornar visiveis tanto as alterações que ele apresenta e as tentativas de superá-las, quanto os processos alternativos de significação de que lança mão para enfrentar as atividades verbais e não verbais às quais é exposto (CouDRY, 1986/88).

{PÁGINA ~,h)

antes que LC fosse a mim encaminhado,

linguagem verbal deixou de fazer

num ambiente onde a

significativas

oral hesitante

parte de

(ALBANo,1984), contribuiu para

com "procura da palavra"

uma

(sem

rotinas

produção

que se

caracterize um word fínd dífficul ty), o que pode explicar

as dificuldades que LC apresentou nos primeiros exames

neuropsicológicos e neurolinquisticos. Tais dificuldades

foram reinterpretadas ao longo do acompanhamento

longitudinal. A lentificação da velocidade de fala

acrescida de poucas situações de conversa, tanto com

familiares quanto com amigos (pois ficava em casa, sem

fazer nada, com uma mãe idosa e um pai gravemente enfermo,

portador de afasia global), durante um período

considerável, contribuíram, pois, para uma fala hesitante.

Com a intervenção fonoterápica e a participação no CCA,

tais dificuldades foram sendo superadas, permanecendo uma

lentificação no ritmo de sua produção oral. O intervalo

entre o traumatismo crâneo-encefálico (TCE) e o inicio do

programa de intervenção foi significativo para agravar os

sintomas, no sentido de que não foram tratados de imediato.

Os critérios de diferenciação entre déficit

afásico e déficit disártrico, adotados para o

desenvolvimento deste trabalho são:

1) a descrição e acompanhamento dos distúrbios

linguísticos observados durante processo terapêutico;

2) a correlação da natureza da lesão com os danos

linguisticos, e

3) as relações entre hemisfério direito (HD) e

hemisfério esquerdo (HE) no processamento da linguagem.

{PÁGINA~;))

2.2. O papel do cerebelo

O objetivo de introduzir um item sobre cerebelo é

a importância que este órgão tem nos distúrbios ártricos

caracterizados por alterações de ritmo e de prosódia que

acometem os suje i tos portadores de afecções cerebelares.

Tais alterações dizem respeito, também,

disartria, a disartria atáxica (RODRIGUES,

a um quadro de

1992: 83), a qual

será descrita mais adiante. Antes, porém, faço algumas

considerações sobre a origem e formação (durante os

processos embrionários) das estruturas cerebelares.

Os primeiros sinais cerebelares já podem ser

visualizados no decorrer do segundo mês de gestação (GARCIA

et al., 1991}. Dentro do segundo mês, mais precisamente na

quinta semana de gestação, o esboço cerebelar apresenta

duas importantes mudanças: uma de orientação e outra de

volume.

cerebelarr

A mudança

que de

de orientação

início se

faz com que o esboço

dispunha quase que

longitudinalmente, se posicione transversalmente.

O aumento de volume decorre da ativa proliferação

das células que constituem o esboço cerebelar, fazendo com

que as etapas iniciais de formação do cerebelo se projetem

para o interior, ocupando grande parte do quarto

ventrículo, e também para o exterior.

Num embrião de três meses já há a formação da

placa

média r

cerebelar

e as

cerebelares.

que

duas

vai determinar o

porções laterais,

vermis, na linha

os hemisférios

No sétimo mês a superfície externa do cerebelo já

tem o aspecto do cerebelo adulto.

{PÁGINA'/~)

De acordo com a divisão filogenética do cerebelo

tem-se que o arquicerebelo é a porção filogeneticamente

mais antiga e que corresponde ao lobo floculonodular e tem

mui tas conexões com o aparelho vestibular; o paleocerebelo

corresponde aos lobos vermis e anterior. Está associado com

a parte sensitiva dos tratos espinocerebelares; e o

neocerebelo corresponde ao lobo posterior.

Filogeneticamente- é o último a surgir. Apresenta conexões

com o córtex cerebral e relaciona-se com o controle

seletivo dos membros (op. cit.).

O cerebelo monitoriza e faz ajustes corretivos

nas atividades motoras eliciadas por outras partes do

cérebro. Ele é especialmente vi tal no controle de

atividades musculares muito rápidas como a de correr,

datilografar, tocar piano e até falar (GuYTON, 1977) • A

perda dessa área do encéfalo pode comprometer cada uma

dessas atividades, embora sua perda não provoque paralisia

de nenhum músculo.

Ele recebe continuamente informações atualizadas

das regiões periféricas do corpo, determinando o estado

instantâneo de cada região corpórea - posição, velocidade

de movimento, forças agindo sobre ela, e assim por diante.

O cerebelo compara o estado físico real de cada região do

corpo com o estado que é pretendido pelo sistema motor. Se

os dois não se ajustam de modo favorável, os estímulos

corretivos adequados são, então, transmitidos

instantâneamente de volta ao sistema motor, aumentando ou

diminuindo os níveis de ativação dos músculos especificas.

Urna vez que o cerebelo deve fazer as principais

correções motoras de modo extremamente rápido durante o

curso dos movimentos motores, um sistema de entrada

cerebelar de ação mui to rápida e mui to extensa é

necessário, proveniente tanto das regiões periféricas do

{PÁGINA~:)}

corpo quanto das regiões motoras cerebrais. Além disso, o

extenso sistema de saída que também alimenta de modo tão

rápido o sistema motor é necessário para fornecer as

correções indispensáveis dos estímulos motores (op. cit.}.

Os distúrbios articulatórios adquiridos que se

observam em pacientes cerebelares não estão obviamente

cor relacionados com os locais da lesão. Para DARLEY et al.

(1975), eles ocorrem mais freqüentemente na presença de

lesões bilaterais ou generalizadas. Em lesões focais, a

área de comprometimento mais provável é o terço médio do

vérmis cerebelar.

Há pesquisas (RODRIGUES, 1992: 83) que apontam para

uma lateralização das funções cerebelares no que diz

respeito aos aspectos articulatórios, com importante

participação do hemisfério cerebelar esquerdo, o qual está

intimamente conectado ao hemisfério cerebral direito!

responsável pelo processamento de melodias. As alterações

de velocidade de fala (observadas em pacientes cerebelares}

revelam alterações nas conexões cerebrocerebelares entre o

hemisfério cerebral direi to e o hemisfério cerebelar

esquerdo {op. cit.).

A tabela abaixo refere-se aos sinais clínicos

mais comuns de doença cerebelar e foi extraída de DUFFY

(1995: 147).

{PÁGINA'(;}

ZONA DA LINHA MEDIA (vermisl ZONA HEMISFERICA LATERAL

lobo floculonodular e núcleo (hemisférios, núcleos

fastígial) denteado,

globoso e emboliforme)

1. desordem postural e do modo 1. hipotonia

de andar

2. tronco titubeante 2. dismetria

3. posições alternadas ou 3. disdiadococinesia

inclinadas da cabeça

4. anormalidades motoras 4 . ataxia

oculares

5. disartria 5. tremor

6. anormalidades motoras

oculares

7. disartria

Os núcleos denteado, globoso, emboliforme e

fastigial são os quatro núcleos cerebelares profundos.

Estes núcleos recebem estímulos de duas diferentes fontes:

do córtex cerebelar e de todos seus tractos sensitivos

aferentes. A cada momento chega um estímulo de entrada no

cerebelo, que caminha não só para o córtex cerebelar como

também diretamente para os núcleos profundos, através de

fibras colaterais. Então, após um curto intervalo de tempo,

o córtex cerebelar emite seus impulsos de saída para os

núcleos profundos. Assim, todos os estímulos de entrada,

que perpassam no cerebelo terminam, finalmente, nos núcleos

profundos. Todos os tractos aferentes do cerebelo aparecem

nos núcleos profundos nenhum deles surge do córtex

cerebelar, o qual só transmite seus impulsos de saída

através dos núcleos profundos. Os estímulos eferentes são

{PÁGINA 1H!

transmitidos a diferentes regiões do sistema motor,

incluindo o córtex motor, os núcleos da base 1 o núcleo

vermelho, a formação reticular do tronco cerebral e os

núcleos vestibulares ( GUYToN, 1977) .

As afecções cerebelares afetam um número de

movimentos especializados, incluindo os da fala, como

mostram KENT et al. (1997). Esses autores estudaram, através

de métodos acústicos, um tipo de disartria - a atáxica, que

é uma desordem da fala que acompanha a doença cerebelar. Os

dados acústicos derivam das amostras de fala que

confirmaram a hipótese de que desajustes na duração

caracterizam tal desordem ártrica.

As etiologias da disartria atáxica (cerebelar)

foram descri tas e percentualizadas por DuFFY ( 1995; 151) e

estão resumidas no quadro abaixo:

Degenerativas 34 %

vasculares 16%

Desmielinizantes 15%

Indeterminadas 14%

Tóxicas/metabólicas 7%

Traumáticas 6%

Inflamat6rias 5%

Tumor ais 3%

Múltiplas 1%

Outras 1%

A disartria atáxica é mais um déficit da

coordenaçào dos movimentos padronizados do que um déficit

de cada músculo individual, é a quebra na disposição entre

os movimentos simultâneos e seqüencializados, é,

predominantemente, uma desordem articulatória e prosódica

(DUFFY, 1995).

Na disartria atáxica, KENT et al. (1997)

mostraram que os distúrbios relacionam-se com falta de

sincronismo, incluindo aumento na variação das durações dos

segmentos, prolongações de segmentos nas repetições de sílabas e recitações de sentenças e inflexibilidade de mudanças na velocidade de fala. Um amplo desajuste de sincronismo em padrões repetitivos é típico de pacientes

com afecções cerebelares.

Além destes autoresr é corrente na literatura

considerar como disartria (atáxica), por lesão cerebelar 1 a

ausência de coordenação entre os movimentos musculares

individuais na laringe, cavidade oral e sistema

respira tório. A duração de cada som sucessivo resulta em

vocalização confusa, em que as sílabas são mantidas por

longos períodos, resultando em uma fala de padrão quase

ininteligivel.

Os efeitos da desordem cerebelar manifestam-se na

produção lentificada ou acelerada de fala e os pacientes

tornam-se incapazes de executá-la em velocidade normal.

Os autores acima, pesquisaram, através de métodos

acústicos, dois grupos: um deles, com pacientes portadores

de disartria atáxica e o outro, de controle. Do primeiro

fazia parte seis sujeitos adultos, de sexo masculino, com

idade compreendida entre 37 e 71 anos, com diagnóstico de

doença cerebelar

por indi viduos

adquirida.

também do

O grupo controle era composto

sexo masculino com idades

compreendidas entre 30 e 72 anos, os quais não apresentavam

quaisquer afecções neurológicas.

Eles concluíram que um dos papéis principais do

cerebelo é o de determinar o preciso ajuste de velocidade

que é necessário para seqüências longas ou complexas da

atividade motora e essa anormalidade é expressa por meio de

um longo intervalo de tempo.

A disartria atáxica pode ser descrita globalmente

como aquela em que o suje i to apresenta velocidade lenta,

erros articulatórios inconsistentes e disfluência.

A expressão oral é, particularmente, uma

atividade importante para o estudo da função cerebelar

porque, segundo os autores (op. cit), o controle motor

especializado envolve linguagem e cognição, e tem sido

proposto como função do cerebelo e de suas conexões.

Disartria atáxica não é, exclusivamente, urna

doença cerebelar per se. Ela tem sido descrita em pacientes

com esclerose múltipla, lesão do tronco cerebral, tóxica ou

metabólica e traumatismo craniano.

Finalizando, o cerebelo é particularmente

importante na organização têmpora-espacial (RODRIGUEs,

1992:84) de movimentos rápidos e seqüenciados realizados

pelas extremidades dos membros superiores e órgãos fono­

articulatórios.

{PÁGINA50J

2.3. Dados fonoaudiológicos iniciais:

Os dados fonoaudiológicos, obtidos em dezembro de

1991, constam de exame das funções neurovegetativas

(respiração, sucção, mastigação e deglutição), dos órgãos

fonoarticulatórios (lábios, lingual' bochechas e palato) e

da produção oral do sujeito em estudo. 12

No que diz respeito às funções neurovegetativas,

observou-se uma respiração do tipo mista, pausada,

inspiração profunda e expiração audivel, com incoordenação

pneumofonoarticulatória.

A sucção, com canudo, mostrou-se lenta, com

lábios estirados e o canudo foi posicionado em direção à

comissura do lado esquerdo. Fez movimentos de abaixar o

queixo enquanto sugava o danone e/ou gelatina pelo canudo.

A mastigação de bolacha e de pão com manteiga

mostrou-se ruidosa, sem completo vedamento labial e lenta.

Morde com os incisivos centrais (superiores e inferiores) .

Apresentou movimentação rotatória reduzida com predomínio

dos movimentos verticais da mandíbula.

Observei postura de tronco excessivamente

flexionada, utilizando-se da mão esquerda e flexionando a

cabeça em direção ao prato para colocar o alimento na boca.

Ocorrência de sialorréia unilateral direita (postural) .

Não demonstrou dificuldade para identificar

alimentos doce, salgado e azêdo13 •

12 Esses exames foram conduzidos por mim em consultório particular. '~ A discriminação do sabor dos dois terços anteriores da lingua é dada pelas fibras

sensitivas especiais do Nervo Facial (VII) e a do terço posterior é dada pelas fibras aferentes somáticas do Nervo Glossofaringeo (IX} {DUBRUL, 1991).

{PÁGINA'Õj)

LC, esporadicamente 1 nesse período, engasgava ao

beber liquidas. Apresentava tosse sem, no entanto, ocorrer

vômito. A.o comer tanto pão quanto bolacha, ficavam resíduos

de alimento e saliva nas comissuras labiais 1 difíceis de

serem removidos com a ponta da lingua.

Quanto aos aspectos relativos aos órgãos

fonoarticulatórios ficou constatada assimetria facial no

que diz respeito à rima bucal, postura inclinada da cabeça

para o lado direito e 1 como uma disfunção sensorial

associada, está apresentando estrabismo divergente (olho

esquerdo)- confirmado por exame oftalmológico.

Estão alteradas a tonicidade e a movimentação dos

músculos do lado direito da face o que impede, por exemplo 1

que LC estique a comissura labial direita.

Constatou-se que a força muscular das bochechas

(músculo Bucinador) é assimétrica em relação a um lado e

outro da face; LC realiza, com dificuldade e lentidão, o

movimento de retornar a bochecha quando a examinadora a

estica com o auxilio de uma espátula. o mesmo acontece em

relação à língua,

ponta e o dorso,

quando tentamos

sob pressão de

fazer com que

uma espátula.

eleve a

LC não

consegue executar este movimento. Apresenta boa abertura da

cavidade oral, quando lhe é solicitado abrir a boca. No

entanto, se necessita abrir a boca e posicionar a ponta da

língua no lábio superior, a abertura é menor, e há

movimento associado envolvendo a elevação da mandíbula. 14

Os movimentos dos órgãos fono-articulat6rios são

lentos, mas LC é capaz de realizá-los sob repetição,

solicitação da examinadora e quando fala por iniciativa

própria, o que indica não apresentar apraxia.

Exemplificando, ele lateraliza a ponta da língua em direção

ãs comissuras labiais quando a examinadora pede a imitação

H Confira tabela 1 para observar a relação dos músculos palatinos.

{PÁGINA 54

do movimento realizado por ela 1 quando lhe pede para que

lateralize a ponta da lingua em direção à comissura do lado

direito ou esquerdo.

LC não apresenta alterações oclusais. Também não apresenta alterações de palato anterior. Quanto ao

posterior/ relatou ter sentido náusea quando tocado mais

para o lado esquerdo e não conseguiu emiti r qualquer som

devido à sensação nauseante. o lado direito, quando tocado, não lhe desencadeou a sensação de náusea. Este dado pode ser indicativo de pares ia do véu palatino à direita, a

ponto de o paciente sustentar a emissão do [>i] sem o

reflexo de vômito.

A paralisia ou paresia de véu palatino acarreta a

hipernasalidade e a regurgitação nasal. Após deglutição há

resíduo de alimento em dorso de

ICHERNEY, 1994) ."

língua e palato mole

'~ Nesse momento, para complementar os dados de que dispunha, até então, solicitei uma consulta com um otorrinolaringologista. Este exame foi realizado em Leme, em 10/04/1992, em clínica particular e conduzido pelo Dr. PAu-LO CtsAA MusUMECI. os resultados deste exame constam de:

Otoscopia: normal em ambos os ouvidos. Desvio lingual para o lado direito. Discreta paresia de musculatura de lingua. Assimetria facial. Paresia facial direita do tipo central. Mobilidade da asa do nariz: sem alteração Importante paralisia de palato. Mobilidade do palato diminuida e diminuição do

tônus do palato mole. Sensibilidade preservada. Úvula: sem movimentação, com diminuição do tônus muscular. Reflexo corneano ou c6rneo-palpebral presente; indicando que nâo há lesâ.o no

ramo oftálmico do Nervo Trigêmeo (V par craniano). ''Pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a córnea com mecha de algodão,

o que determina fechamento dos dois olhos por contração bilateral da parte palpebral do músculo orbicular do olho. O impulso aferente pa.ssa sucessivamente pelo ramo oftálmico do trigêmeo, gânglio trigeminal e raiz sensitiva do trigêmeo, chegando ao núcleo sensitivo principal e núcleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e não cruzadas originadas nestes núcleos conduzem os impulsos aos núcleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora se faz pelos dois nervos faciais, resultando fechamento dos dois olhos, Entende-se, assim, que a lesão de um dos nervos trigêmeos abole a resposta reflexa dos dois lados quando se toca a córnea do lado da lesão, mas não quando se toca a córnea do lado normal. Já a lesão do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste lado, qualquer que seja o olho tocado. O reflexo corneano constitui mecanismo de proteção contra corpos estranhos que caem no olho, condição em que ocorre também aumento do lacrimejamento. [ ... ) ". A descrição do reflexo corneano foi extraida da página 189, do livro dê MhcHAoo, A. {1993).

Laringoscopia indireta: Pregas vocais sem alterações e com mobilidade presevada. Não apresentou náusea.

Falta de precisã<? no movimento por incoordenação de ação motora. A inércia para o movimento é muito grande.

{PÁGINA G3}

Músculo Elevador

do Véu Palatino

Tensor do Véu

Pala tino

Palato­glosso

Palatofa­ringeo

Uvular

Tabela 1: Músculos do palato.

(GROHER, 1992 - p. 7)

Origem Apice do

Osso Temporal

Fossa do Osso

Esfenóide

superfície inferior

do palato posterior

Palato posterior

Espinha nasal

posterior e aponeu­

rose pala tina

Inserção Aponeurose palatina do

palato posterior

Aponeurose palatina do

palato posterior

Ao lado da lingua

Parede da faringe

Dentro da úvula para formar sua

massa principal ou seu conteúdo

Nervo Vago (X) e Acessório

(XI)

Trigêmeo (V)

Vago (X} e Acessório

(XI)

vago (X) e Acessório

(XI)

Vago {X) e Acessório

(XI)

Ação Levantar o

palato posterior

Estende o palato

posterior. Os músculos

elevador e tensor do Véu

Pala tino atuam na

elevação do palato

posterior (mole) e

obstruem a abertura

nasofaringea durante a

deglutição. Levanta o

palato posterior

para atrás da língua

durante o primeiro

estágio da deglutição.

Fecha a nasofaringe durante o

segundo estágio da

deglutição. Encurta e levanta a

úvula.

A partir de então, as condutas e resoluções tomadas serào notificadas durante a dissertação.

{PÁGINA 5'jl

Por meio dessa tabela visualiza-se que LC pode

estar tendo comprometimento do nervo Vago (X par craniano)

e do Acessório {XI par craniano), pois apresenta paresia do

palato posterior (músculo Elevador do Véu Palatino) e

alterações fonatórias decorrentes (hipernasalidade e

redução da velocidade) da movimentação apenas parcial do

músculo. O controle da fonação também é feito pelos ramos

do nervo Vago, os quais inervam o pescoço, o tórax superior

e os músculos da laringe.

Quando o músculo elevador do véu palatino se

contrai, a porção medial do palato posterior move-se para

cima e para trás,

posterior.

aumentando a extensão do palato

Alguns pesquisadores como PonvrNEC,

SEDLÁCKOVÁ, 1967 f 1973, c i ta dos em MULDER, J. W.

1952;

(1976)'

confirmam a dupla inervação do elevador do véu palatino, ou

seja, durante a fala pelo nervo facial (N.VII) e durante a

deglutição pelo nervo vago (N. XI através do plexo

faringeal.

Há, portanto, um componente bulbar no quadro

disártrico de LC, visto que os nervos envolvidos têm seus

núcleos localizados na região do tronco cerebral denominada

bulbo.

As tabelas 2, 3, 4 e 5, adaptadas de DIJFFY

{1995:107-108) f mostram as relações entre lesões dos pares

de nervos cranianos V, VII, X, XII e nervos Respiratórios

Espinhais, com a respiração/fonação, a ressonância, a

articulação e a prosódia.

Tais tabelas ilustram como as lesões

unilaterais ou bilaterais - do nervo Vago (X par craniano)

afetam estruturas importantes do aparelho fonador (velum,

faringe e músculos intrínsecos da laringe16 }

Tabela 2.

NERVOS CRANIANOS RESPIRJ\ÇAO/FONAÇAO

LESÃO: UNILATERAL BILATERAL

v (Trigêmeo} nenhuma alteração nenhuma alteração

VII (Facial) nenhuma alteração nenhuma alteração

X (Vago): acima do Respiração ofegante. Respiração ofegante.

Ramo Faringeal Intensidade reduzi- Afonia. Frases curtas

da. demais.Estridor

"Pitch"17 reduzido. inalatório.Falta

Frases curtas. R ou- fôlego expira tório.

quidão. Diplofonia H .

X ' abaixo do Ramo íd íd.

Faringeal

X ' somente Ramo Rouquidão soprosa. Sopro, Rouquidão#

Superio.r Intensidade reduzida,

"pitch"reduzido.

x, somente Ramo Intensidade reduzi- Intensidade reduzida.

Recorrente da. Díplofonia.

XII: (Hipoglosso) nenhuma alteração nenhuma alteração

Nervos Respirató- nenhuma alteração Intensidade reduzida.

rios Espinhais Variação de "Pitch"

reduzida. Voz tensa e

grave compensatória)

o núcleo ambíguo emite sinais pelos nervos Glossofaringeo Acessório {XI) . Esse núcleo controla os músculos participante::> mú.sculos laringeos relacionados à fonação.

(IX), Vago (X) e da deglutição e os

17 Bitch: é a sensação psico-fisica relacionada à freqüência fundamental. n Diplofonia é a emissão simultânea de dois sons {pitch) diferentes, podendo ocor·rer em casos de paralisia de prega vocal unilateral ou em casos em que as pregas vocais verdadeiras e falsas estejam vibrando simultaneamente.

{PÁGINA5f;}

Tabela 3:

NERVOS CRANIANOS AR!l'ICULAÇAO

LESAO: UNILATERAL BILATERAL

v {Trigêmeo) nenhuma alteração Consoantes imprecisas:

bilabiais, lábio-dentais,

linguo-dentais, linguo-

-alveolares. Vogais

distorcidas, "glidesH e

liquidas.

VII (Facial} Distorção moderada Distorção ou inabilídade

de bilabiais e para produzir bilabiais e

lábio- dentais. lábio-dentais.

Distorção das Distorção de vogais.

fricativas linguais Distorções de africadas e

anteriores e fricativas linguais

das africadas. anteriores.

X (Vago): acima do Ramo Nenhuma, ou Fraca pressão consonantal.

Faringeal levemente, pressão

consonantal.

X ' abaixo do ramo nenhuma alteração nenhuma alteração

faringeal

x, somente Ramo Superior nenhuma alteração nenhuma alteração

X' somente Ramo nenhuma alteração nenhuma alteração

Recorrente

XII (Hipoglosso) Levemente imprecisas Moderada para severa

as consoantes imprecisão nas consoantes

linguais. linguais e distorções nas

vogais.

Nervos Respiratórios nenhuma alteração nenhuma alteração

Espinhais.

{PÁGINA 51-}

Tabela 4.

NERVOS CRANIANOS RESSONANCIA

LESÃO: UNILATERAL BILATERAL

v (Trigêmeo) nenhuma alteração nenhuma alteração

VII (Facial) nenhuma alteração nenhuma alteração

X (Vago I : acima do Leve Hipernasalidade

Ramo Faringeal. hipernasalidade moderada com

(emissões nasais} . emissões nasais.

X: abaixo do Ramo nenhuma alteração nenhuma alteração

Faringeal~

X: somente Ramo nenhuma alteração nenhuma alteração

Superior.

X: somente Ramo nenhuma alteração nenhuma alteração

Recorrente.

XII (Hipoglosso) nenhuma alteração alterada (?I

Nervos Respirató- nenhuma alteração nenhuma alteração

rios EsPinhais

Tabela 5:

NERVOS CRANIANOS PROSODIA

LESÃO: UNILATERAL BILATERAL

v (Trigêmeo) nenhuma alteração Velocidade lenta

{compensatória ou

principal}

VII (Facial) nenhuma alteração Velocidade lenta

(compensatória

ou principal)

X (Vago): acima do Frases curtas Frases curtas

Ramo Faringeal (insuficiência

frasal) .

{PÁGINA 58!

X: abaixo do Ramo Frases curtas Frases curtas.

Faringeal.

X: somente Ramo Frases curtas Frases curtas

Superior.

X: somente Ramo nenhuma alteração nenhuma alteração

Recorrente

XII: Hipoglosso nenhuma alteração Velocidade

lentificada

(compensatória ou

principal).

Nervos Respiratórios nenhuma alteração Frases curtas.

Espinhais. Variação de

"pitch" e de

intensidade

reduzida.

Inicialmente, a produção oral de LC era

ininteligivel, com velocidade de fala lentificada e o modo

articulatório oral bastante comprometido devido à paralisia

do palato posterior (véu palatino).

A voz estava alterada quanto à ressonância

(hipernasalidade); e quanto à qualidade vocal, a voz estava

gutural, com aspecto de aspereza.

Considerando-se os articuladores lábios, maxila,

mandíbula, palato anterior e posterior, língua e úvula

observamos que LC apresenta, em termos do sincronismo dos

movimentos articulatórios, paralisia do músculo elevador do

véu palatino. Neste momento da avaliação, em que não havia

elementos

o fato

para

de

decidir sobre a natureza do déficit motor, e

a ininteligibilidade (decorrente da

hipernasalidadel necessitar de uma intervenção, foi feito

{PÁGINA 51)

um encaminhamento de LC ao Hospital de Pesquisa e

Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais, da Universidade de

São Paulo, em Bauru. Tal encaminhamento será descrito no

item 2~4 deste capítulo.

{PÁGINA W}

2.4. levantamento dos dados dos exames

neuropsicológicos.

Os exames neuropsicológicos foram realizados na

Unidade de Neuropsicologia e Neurolinguística {UNNE), do

Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas

da Universidade Estadual de Campinas {UNICAMP) 19 •

17/03/1992,

05/05/1992.

O primeiro exame neuropsicológico teve início em

com retorno em 07/04/1992 e concluído em

Neste primeiro laudo neuropsicológico, descrito

no prontuário do sujeito, encontramos:

Exame neuropsicológico: sequela de TCE.

Hemiparesia à direita. Disartria espástica grave e leve

afasia com "word find difficulty''. Leve dificuldade práxica

construcional e de raciocínio intelectual (resolução de

problemas} e operações lógico-gramaticais. Memória visual e

verbal normais.

O resultado do segundo exame neuropsicológico 1

realizado em 24/11/1992, revelou:

Exame neuropsicológico de controle: disartria

1status quo'. Melhor resolução de problemas vísuo~espaciais

e aritméticos.

O exame foi realizado pelo Prof. Dr. BENITO P. DAMASCENO, neurologista e neuropsic61ogo (FCM/UNICAMP), seguindo a bateria de testes neuropsicol6gicos lurianos (" Luria' s Neuropsychological Investigation ", A-L Christensen, 1974). E uma bateria de testes neuropsicol6gicos que abrangem diversas áreas, tais como dominância hemisférica, funções motoras complexas (práxicas), organização acústico­motora, percepção tátil, visual e visuo-espacial, linguagem, memória, capacidade de cálculo e raciocinio intelectual (discursivo e visuo-construcional) {Texto de nota, n. 2, do artigo Neuropsi.coloqi.a da Atividade Discursiva e Seus Distúrbios.DAMASCENO, B. P., In Cad. Est. Ling., Campinas, {19): 147-157, jul./dez.1990}.

{PÁGINA (;JJ

Em 11/11/93, outro exame neuropsicológico foi

realizado, cujo resultado transcrevo a seguir:

Melhora da articulação da fala após uso de

prótese bucal. Continuam raras W.F.D. e parafasias.

Percepção,. memória,. praxias e intelecto preservados.

Dificuldade de cálculo.

Em 27/10/1994, LC submeteu-se a outro exame

neuropsicológico; de acordo com as anotações no prontuário

do paciente encontra-se: houve melhora discreta mas

evidente da fala (lenta,. pausada, silabada, com certa "word

find difficulty", com longas narrativas). Estes achados

serão integrados na discussào do próximo item.

{PÁGINAQ}

2.5. Apresentação e análise de dados.

Antes de passar à análise de um dado de

recontagem de fábula, retomo a caracterização

quadro disártrico de LC.

leitura e

geral do

Em relação à lentificação que caracteriza toda

sua produção oral, observa-se que desde o início do

acompanhamento longitudinal as hesitações de LC eram

acompanhadas de estalos digitais (como se procurasse a

palavra}. Com o trabalho de ritmo desenvolvido na terapia

individual (reconhecimento da sílaba acentuada aumentando

sua intensidade, por meio de instrumentos de percussão e

música) e com sua participação no CCA tais estalos tornam­

se escassos e as pausas menos prolongadas.

Inicialmente, LC era tão lento para falar que

perdia o "fio da meada". Ficava dificil, para ele, concluir

seu raciocínio verbal. É como se disséssemos, numa

conversação entre adultos não neurologicamente

comprometidos, "sobre o quê eu falava mesmo?". O adulto não

neurologicamente comprometido pode "perder o fio da meada"

em razão de divagações, digressões, mui tas explicações ou

interferências de outros que participam do diálogo, etc.;

no entanto, LC perdia a sequência tópica em função da

extrema lentificação, muito aquém do ritmo do português.

Tal lentificação, sobretudo à primeira vista,

pode levar a pensar que sua produção oral caracteriza-se

por uma ''procura da palavrau (word finding difficulty),

como foi indicado na avaliação neuropsicológica inicial. No

entanto, a avaliação fonoaudiológica, levando em conta

aspectos prosódicos (velocidade de fala, coordenação

pne1rrnofônica acarretando uso excessivo de pausas), conclui

que esta lentificação no processamento verbal diz respeito

a tais aspectos, alterados em seu quadro neurológico.

Também a literatura (YoRKSTON 1 1988: 61-63) aponta

que uma diferença entre disartria e afasia é a dificuldade

em encontrar palavras (word finding difficulty ou anomia),

presente na segunda, e ausente na primeira.

Para escrever, LC também é lento (como para

andar, comer, vestir-se, etc.). Não ocorre demora para dar

inicio à escrita de uma palavra a qual sabe que deve

escrever. Uma vez sugerido um terna para escrever sabe

perfeitamente o que fazer. Cumpriu bem a tarefa de

escrever, por exemplo, os nomes dos objetos de uma cozinha

e sobre os temas "O que me deixa fora de mim" e "Como eu me

tornei um torcedor do Corinthians"' (vide anexos I e II) .

Para escrever em sua agenda não apresenta dificuldade na

organização, na ordem cronológica dos afazeres de seu dia­

a-dia. As 'disortografias' que apresenta são compatíveis

com seu grau de conhecimento e uso social da escrita, nada

que sinalize para o patológico.

o dado abaixo (de 22/09/1997) da fábula O Corvo e

a Raposa {vide anexo III) é exemplar em relação ao tipo de

procedimento neurolingtiístico utilizado tanto na avaliação

fonoaudíológíca quanto no processo terapêutico. Sua análise

mostra que LC não apresenta um quadro afásico, mas

disártrico, e que este se caracteriza por uma lentificação

ri tmica 1 com hesitações e alterações na qualidade vocal20 •

Analiso, da fábula, um trecho utilizado para

leitura e recontagem, por parte de LC. Primeiramente,

apresento comentários sobre a leitura deste trecho

destacando o modo como LC lê.

20 Ao ouvirmos a voz de LC temos a sensação auditiva de uma voz rangida, soprosa, rinolálica, de tom mais agravado, de padrão presbifõnico e indicando esforço para falar.

{PÁGINAG1!

5) Leitura de um trecho da fábula

"Para o corv~osl elogios da raposa[ pareciam!

sinceros; I ele então abriu[ o bico[ e o queijo caiu[ nas[ nas[

mãos do[ nas mãos da[ astuta raposa, l que logo o] apanhou, I

dizendo: 1 Senhor corvo, hoje o rato[ e eu[ comeremos[ à sua

saúde!n

O primeiro aspecto destacado refere-se ao tempo

que LC leva para ler esse trecho com 39 palavras. Sua

leitura levou 55 segundos. Um suje i to adulto não cérebro­

lesado o faz num intervalo de tempo compreendido entre 15 e

20 segundos, dependendo da familiaridade com textos

escritos.

A leitura de LC é lentificada e produz intervalos

intermitentes, tal como ocorre em

padrão de leitura é aprosódico

sua expressão oral. Seu

devido às repetições,

que provoca um número incoordenação pneumofônica

excessivo de pausas breves

prejudicar sua compreensão.

Diferentemente do

FREITAS (1993), referindo-se

o

e

que

às

longas, no entanto, sem

ocorre com LC, MoRATo &

demências ou às afasias

semânticas graves, indicam que "leituras assemânticas"

{aspas das autoras) apresentam alterações no uso de

elementos prosódicos e revelam dificuldades de compreensão

do conteúdo semântico por parte do leitor.

Um dos objetivos do acompanhamento fonoterápico é

o de propiciar, ao paciente, recursos terapêuticos

(trabalho com ritmo, percussã0 1 acentuação e melodia) para

que consiga concluir sozinho seus enunciados, como

poderemos perceber com a seqüência abaixo, onde LC vai

recontar o que leu.

{ PÁGINA<ô5)

6) Recontagem da fábula

I - Como é a estória que você leu ?

LC - É ••• um ratol tínhal um pedaço de queijo! e

foi I pral a flol a florestal. Num certo lugar, I ele pôs o

queijo! no chãoj e veio um corvo! roubar] dele mas tinha um

terceiro personagem! a raposa! que viu tudoll e I o corvo!

levantou! vôo e foi parar num galho] de árvore] e a raposa]

engambelou! o corvo! pra dizerl bom dial a elel el e na hora

que eleJ foi falar] com a raposa] caiu o queijo] na mão da

raposa! e oi os doisl dividiram! comendo! comendo o queijo! à

saúde da] do corvo.

I - Qual o final da estória ? Qual a moral da

estória ?

LC - E hummll olá raposa falou! pro corvo! ell

mantenha-se longe] dos falsos I aduladores.

I - E qual o nome da estória mesmo ?

LC - A o rat[ o cor! O Corvo e a Raposa.

LC saiu-se bem na recontagem do texto,

conseguindo entender sua moral e referir-se ao nome da

fábula, corrigindo-se {corvo em vez de rato, também um

personagem da história) . Apesar do quadro disártrico, LC

entende o que lê e consegue relatar o material lido,

sobretudo considerando a pouca familiaridade que tem com

textos escritos.

O esforço do interlocutor, para compreender o que

LC diz, decorre, mais uma vez, da lentificação de sua

{ PÁGINA Gí'}

produção verbal, das ocorrências de pausas em lugares

aparentemente inapropriados, mas que condizem com sua incoordenação pneumo-fono-articulatória, do recurso ao

~'creaky voice", alterando a seqüencialização, interferindo

e comprometendo a plena compreensão do que ele diz.

Apresento um dado de LC, bastante atual (de

05/01/1998), para que se avalie a organização de sua

narrativa oral, compatível com a de qualquer falante do

português brasileiro com seu grau de escolaridade e

variedade de lingua oral.

Neste dado LC refere-se à dificuldade de

encontrar emprego dada sua condição de aposentado, explica

que não recebeu indenização em razão de seu acidente ter

acontecido em período de férias (quando foi ajudar um amigo

a levantar uma caixa d'água}, conta-o detalhadamente,

explicando os motivos de ter sido atendido fora de sua

cidade, em um hospital com mais recursos.

7) Investigadora e LC: primeira sessão

fonoaudiológica de 1998

I - Qual a sua ocupação para 1998?

LC - Por enquanto! não apareceu nada.

I - Mas você está procurando ?

LC Procurar?! A ignorância! das pessoas] é

tanta! que eu! nem peço serviço] que não me dão !mesmo.

I - Você já falou com algumas pessoas e não

conseguiu nada. É isso ?

LC - É.

I - o que eles dizem pra você ?

LC - o que que I eles dizem ?

{PÁGINA !Oh

I - Por exemplo, com quem você já foi falar ?

LC - Por enquanto com ninguém. ~

I- Então como que você ...

LC - Mas! mas a ignorância Idas pessoas é muito,

Patrícia

P - Em que sentido ?

LC - É muito difícil J arranjar um emprego prá

mim. Aliás] eu sou aposentado! e não vão me darl serviço.

I E aí ? Tem algum problema dar serviço prá

aposentado ?

LC - Tem. Porque I a carteira mesmo de serviço eu

tirei ela mas num vai servir prá nada /se eul me machucar

no serviço jelesj eles I num vão indenizar.

I - Você recebeu alguma indenização ? Porque o

seu foi acidente de trabalho, não foi ?

LC - Foi. Mas I foi não I foi I acidente Jlá no

predinho do Donilzete mas eu ['nüj •ta.va] trabalhando.

I - Não era horário de trabalho ?

LC - Não. Era! dia 28 de dezembro. Eu trabalhei!

até dia 20. Ia passar o] o resto das duas semanas, de! 25 ~

à 31. E começar J dia quatro e! foi me acontecer isso. Eu ~

['ta.va] de vagabundagem, né. E o!irmão do Donizetej chamou

para ajudar I levantar uma caixa de água. E! na hora que

['ta.va.moS] puxando a carretilha, a corda! que dá lá em

cima na carretilha I e I levantamos e I quando fomos puxar I

de novo! I a carretilha de lá de cima! [re.bã.'to] eJamarrado

{PÁGINAG2}

com arame I [r e. õe. ·to Jl e li a vi gota I conforme nós

puxávamos!, ia levantando! el levantou até um certo I grau.

E! do jeito que nós puxamos de novo prá baixo,

arrebentou a carretilha[ e I os dois colega meu [e. ·t~o]

num quartinho. Eu só fiquei ! desse lado I e num tinha por

onde escapar! né eu ~

corri I mas num teve jeito I desceu

escorregando I a vi gota _?ateu no chão ! e I quando foi bater

de novoj no chão[ me pegou aqui embaixo!, correndo. Foi uma

só.

I - E você já foi direto para a UNICAMP ?

LC - Aí eu fui I pro hospital daqui. Num tinha I

aparelhagem pra !me socorrer. Eu entrei em !estado de coma.

E jligaram pra Limeira. De Limeira falou que tinha outro

acidentado lá na mesa de operação. Depois ligou! pra

Campinas. Tinha vaga. E fomos com a ambulância~[! El chegou

láT conta a minha mãe, que estavam! me esperando! lá[ com

todos jos aparelhos. Foi assim.

8) CCA

Em relaçào ao CCA {grupo I) gostaria de relatar

um dado de LC, de março de 1997 1 quando o ator José Amâncio

Rodrigues Pereira deu início à atividade de expressão

teatral junto a esse grupo.

{PÁGINAG'j}

José Amâncio, representando um poeta que

procurava um lugar, no IEL, onde estaria ocorrendo um

encontro de poetas, entrou na sala do CCA (grupo I) • Por

causar ao grupo uma certa estranheza (estava maquiado,

vestido de poeta), uma das pacientes, CF, perguntou-lhe

quem era. o poeta identificou-se e explicou o que

procurava~ Disse uma poesia de Guilherme de Almeida e

perguntou imaginando estar no local adequado, aos

integrantes do grupo, se não eram também poetas; ao que LC

respondeu~ comentando, apropriadamente, a identidade de seu

grupo: Nós somos apenas afásicos!.

{ PÁGINA l<ll

2.6. Prótese elevadora de palato (PLP - palatallift

prothesis)

Considerando os primeiros resultados da avaliação

fonoaudiolõgica em relação ao padrão oral de LC foi feito

seu encaminhamento para o Hospital de Pesquisa e

Reabilitação de lesões lábio-palatais, da Universidade de

São Paulo, em Bauru, SP, Brasil. A finalidade deste

encaminhamento foi a de se pesquisar uma possibilidade para

a correção da hipernasalidade de LC para garantirmos a

melhora na inteligibilidade de sua fala.

Em Bauru, LC foi submetido a uma avaliação

fonoaudiológica específica (Anexo IV) visando conhecer as

chances dele vir a usar uma prótese elevadora de palato

(l?LP)" Iver figura no 1] . Na prova de repetição de

palavras 1 cujo objetivo foi o de verificar o nível de

gravidade da hipernasalidade, ou seja, sua expansão para

fonemas orais, foi confirmada a ressonância nasal expandida

a todo o sistema fonêmico e, após a verificação das chances

de mobilidade do palato posterior, foi confeccionado um

aparelho apropriado, de metal e acrílico, para que LC

conseguisse manter parcialmente elevado o véu palatino

diminuindo, assim, o excessivo escape de ar pelo nariz

durante a fonação.

Ele fez uso da prótese elevadora de palato (PLP)

de agosto de 1992 a dezembro de 1994. O objetivo de se usar

esta prótese foi o de manter o véu palatino parcialmente

levantado para o músculo voltar a se contrair, a funcionar

21 Elaborada e confeccionada pela fonoaudi6loga MARIA INtS PEGORARO-KROOK e pelo ortodontista JOÃO HENRIQUE NOGUEIRA PINTO.

{PÁGINA fi}

e a se mexer através do estímulo contínuo do uso diário da

prótese.

A prótese elevadora foi o recurso encontrado para

impedir a emissão nasal de ar durante a produção sonora

oral. SILVA (1996) propõe que ~'para um tratamento completo é

necessário que a prótese seja utilizada em conjunto com um

programa de terapia de fala".

Os objetivos a serem atingidos com a utilização

da prótese são reduzir a hipernasalidade e o escape de ar,

reduzir o grau de atrofia por desuso, aumentar a função

velofaríngea por contínua estimulação e aumentar a resposta

neuromuscular por estimulação.

A PLP é utilizada para adequar a fala de sujeitos

com paralisia parcial ou total do véu pala tino. Aplica-se

ao véu palatino parético a fim de fazer com que se eleve

aproximando-o da parede posterior da faringe, diminuindo o

espaço nasofaríngeo e aumentando o potencial do indivíduo

para fazer o fechamento velofaríngeo necessário para a fala

(MARSHALL, 1971 I .

Houve um efeito curativo no palato de LC; a

musculatura (ver tabela 1, p. 54) sustentou-se, passando a

fechar-se por completo e adquirindo maior mobilidade, a

ressonância hipernasal diminuiu e o refluxo nasal cessou.

LC passou a

principalmente,

fricativas orais.

conseguir manter pressão

durante as emissões das

intra-oral,

plosivas e

A

inteligível,

produção articulatória tornou-se mais

de acordo com um padrão aceitável para

qualquer falante do português brasileiro.

A estimulação do palato por meio da prótese

elevadora fez com que LC recuperasse os movimentos do

palato posterior, segundo concluiu PEGORARO-KROOK {ver nota

201 por ocasião da alta ao paciente na data de 7/10/1995. O

{ PÁGINA l:b}

resultado final foi fotografado e pode ser observado na

figura 222

2.7. Relevância do uso de uma prótese elevadora de

palato para a adequação do padrão de hipemasalidade.

O objetivo do trabalho de PEGOAARo-KROOK (1995) foi

o de avaliar os resultados de análise de fala de pacientes

que apresentam inadequação velo-faringea devido à fissura

palatina, neoplasias malígnas e problemas neurológicos os

quais utilizaram, ou utilizam, a prótese de palato. Os

problemas de produção oral decorrentes dessas alterações

como hipernasalidade, excesso de emissão de ar nasal,

ausência de pressão intra-oral e dificuldades

articulatórias e que resultam no comprometimento da

inteligibilidade, requerem uma análise do caso levando-se

em consideração dados da expirometria, idade do paciente,

hábitos de higiene oral, número de dentes na cavidade oral

e dados nasoendoscópicos da região velo-faríngea (op. cít.

p. 4) •

21 LC é, também, um dos sujeitos da tese de doutorado de PEGORARO-KRooK (1995). Em seu trabalho, a autora faz a distribuição em grupo dos pacientes pesquisados levando em consideraçao a idade, o sexo e as condições do palato. LC é o paciente número 22, do grupo III - grupo dos portadores de problemas neurológicos - e que contava, na época, com 20 anos de idade, sexo masculino e com paralisia total de palato.

As fotografias das visões intra-orais e nasoendosc6picas da área velo-faringea {com e sem a prótese de palato) encontram-se no anexo 4 da tese de doutoramento de PEGOF'A..'W-KROOK.

!PÁGINA13)

Em sua tese de doutorado, PEGORARO-KRooK (1995} faz

o levantamento, em ordem cronológica, dos escritos sobre

utilização, eficácia, tempo de uso e contra-indicações

quanto ao emprego de uma prótese elevadora de palato. Sendo

assim, prossigo com um resumo sobre a literatura descrita

pela autora. Essa bibliografia não faz parte do conjunto de

citações desta dissertação, mas os autores serão referidos

por constituírem o grupo dos principais pesquisadores na

área de prótese de palato.

Os autores, em ordem cronológica, tal como propõe

a autora {op. cit. p. 6-37) são: Harkins (1951b), Gibbons &

Bloomer (1958), Aram & Subte1ny (1959), Bzoch (1964),

Subtelny, Sakuda & Subtelny (1966), Gonzalez & Aronson

(1970), Blakeley & Porter (1971), Rolnick & Hoops (1971),

Kipfrnueller & Lang {1972), Schneiderrnan & Mann (1078), La

Velle & Hardy (1979), Abadí & Johnson (1982) e Turner &

Williarns (1991) .Tais referências recobrem os estudos e

pesquisas sobre os critérios de confecção da prótese de

palato.

Os autores acima consideram que existem fatores

importantes para o adequado ajuste da prótese na cavidade

oral do paciente, tais como os movimentos do véu palatino

(de acordo com diferentes faixas etárias), as vantagens do

tratamento protético, o tipo de prótese mais adequado para

cada patologia, a descrição dos progressos terapêuticos

alcançados, a estimativa aproximada do tempo de utilização

da prótese, bem corno a padronização da relação entre os

parâmetros tempo de uso da prótese e alterações

neurológicas.

A confecção de uma prótese de palato requer

oclusão adequada para a produção dos fonemas anteriores. O

comprimento ântero-posterior da prótese deve ser longo o

suficiente para permitir o contato livre e confortável com

{PÁGINA til

a musculatura das paredes da faringe; caso contrário,

provocará irritação, hiponasalidade, problemas na tuba

auditiva e deslocamento da prótese. Esta deve acompanhar o

contorno do palato duro para não interferir na rápida

movimentação da língua durante a produção oral; deve,

ainda, ficar bem adaptada lateralmente ao palato posterior

{ou duro) para manter o selamento nesta região.

As vantagens da utilização da prótese de palato

são: ajuste imediato do equilíbrio da ressonância, já no

momento inicial de sua colocação, facilidade de modificação

e acomodação, não apresentação de desconforto

leveza e facilidade de higiene. Além

inteligibilidade da consoante nasal

em seu uso,

disso, a

melhora

significantemente com

hipernasalidade reduz

nasais.

a

a prótese, sugerindo

inteligibilidade das

que a

consoantes

A prótese de palato de tipo elevadora é também

indicada para pacientes que apresentam pressão intra-oral

insuficiente para articulação dos sons orais, associada à

hemiparesia de língua e lábios, o que provoca a distorção

desses sons, fala hipernasalízada e dificuldade para

deglutir. Pacientes com inadequação velofaríngea congênita

ou adquirida, de origem anatõmica ou neurológica, não

portadores de fissura de palato apresentam, como

característica da produção oral, hipernasalidade, emissão

de ar nasal, falta de pressão intra-oral para produzir as

consoantes, baixa inteligibilidade e defeitos

articulatórios.

Para facilitar a adaptação, os autores aconselham

períodos alternados de utilização e repouso, até que a

prótese possa ser utilizada durante todo o dia. Em alguns

casos, a estimulação da musculatura é tal que, após um

periodo de uso, a prótese se torna desnecessária.

{PÁGINA "Í)

Os autores referidos no estudo de PEGoRARo-KROOK

11995) utilizaram, em muitos casos, a análise

espectrográfica para a realização das medidas e compararam­

na com os julgamentos perceptuais de nasal idade e medidas

de inteligibilidade de fala, com e sem prótese. Eles

concluíram que:

1) a duração dos fonemas plosivos foi maior

quando a análise foi obtida sem a prótese;

2) a nasalidade e a inteligibilidade de fala

foram consideradas piores quando os indivíduos estavam sem

a prótese;

3) a duração dos fonemas oclusivos variou

proporcionalmente à inteligibilidade de

julgamento da nasalidade na presença de

velofaringea.

fala e no

inadequação

A elevação do palato pode estimular o movimento

das paredes laterais e posterior da faringe, no período

compreendido entre seis e doze meses após a inserção da

prótese. O resultado imediato indica que uma melhora

subseqüente ainda pode ocorrer com o uso contínuo do

aparelho.

Após um período compreendido entre seis meses e

um ano de uso, a prótese pode ser descartada devido à

resposta positiva do tecido à estimulação. A resposta do

paciente em relação ao tempo de uso da prótese depende da

localização da alteração neurológica, segundo MAzAHERI &

MAZAHERI, 1976 (in op. cit. p. 28).

LA VELLE & HARDY 1 1979 (in PEGORARO-KROOK, 1995: 31)

fizeram um estudo longitudinal de sete anos em quarenta

pacientes

prótese de

etiológicos

com incompetência velofaríngea, que usavam

palato de tipo elevadora, cujos fatores

compreendiam: acidentes cérebro-vasculares que

resultaram em disfunção do sistema neuromotor ou dos nervos

{PÁGINA <Çj

cranianos; doenças neuromusculares, como por exemplo, a

esclerose múltipla; tumores no tronco cerebral removidos

cirurgicamente e distúrbios do desenvolvimento ou de tônus

muscular devido à paralisia cerebral. "Os resultados

obtidos com o uso da prótese demonstraram:

a} quatorze pacientes (32%) conseguiram obter o

funcionamento normal do esfíncter velofaríngeo durante a

produção da fala;

b) sete pacientes (16%) conseguiram fechamento

total do esfíncter velofaringeo para a maioria das

emissões;

c) dezenove pacientes (43%) ainda apresentavam

alguma incompetência, apesar de terem obtido uma melhora na

fala com a diminuição do tamanho do espaço velofaringeo; e

d) quatro pacientes (10%1 não obtiveram

resultados satisfatórios; um paciente por apresentar falha

de retençao da prótese por falta de dentes; outro por

apresentar orofaringe profunda, tecido palatal inadequado e

pouco movimento de paredes faringeas; outro por apresentar

severo problema de fala com palato mole imóvel devido a

problema neuromotor congênito e o último por apresentar

rejeição da prótese após algumas horas de uso, já que sua

incompetência velofaringea envolvia a fisiologia da fala

devido à paralisia cerebral".

De acordo com estes autores, a duração deste

estudo demonstrou que a prótese elevadora de palato foi um

efetivo para melhorar a incompetência

dos pacientes selecionados, apesar da

tratamento

velofaríngea

inconveniência e da existência de outros fatores

associados.

ABADI & JOHNSON 1 1982 { in op. cit p. 33) relataram

que a prótese de palato permite ao paciente o

desenvolvimento de uma fala normal, além de favorecer os

{PÁGINA 't1}

movimentos envolvidos tanto na mastigação quanto na

deglutição, devido à separação das cavidades oral e nasal,

contribuindo, também, para a melhora de aspectos sociais e

psicológicos dos pacientes.

{PÁGINA "f~)

Capítulo 111

Anãlise Prosódica da Fala Disãrtrica de LC

Neste capítulo será

emissões da sujeito em estudo

se pelo fato de que no

analisada a prosódia nas

(LC) . Tal escolha justifica-

levantamento dos dados

fonoaudiológicos preliminares (capítulo 1) foram observadas

alterações na velocidade de fala, no contorno

intonacional23 {tanto na direção da curva, quanto na

tessitura24) e na duraçl!io das sílabas.

A articulação, compatível com o quadro disártrico

de LC, mostrou-se laboriosa, lentificada e monótona .

A voz é de qualidade soprosa, com alterações nos

tons (de extremamente grave até falsseto), com poucas

mudanças quanto à intensidade. Entretanto, ao exame de

laringoscopia indireta, nenhuma ocorrência houve no tocante

à coaptação, estrutura anatômica e mobilidade das pregas

vocais (ver nota 14).

A definição de prosódia, utilizada neste estudo,

ê a desenvolvida por GEBARA (1984:111-1121 em sua tese de

Doutorado sobre o desenvolvimento da intonação e dos

processos dialógicos de duas crianças brasileiras:

Contorno refere-se ao formato, ã enunciado em termos de tessitura e de

configuração descritiva e quase visual do direção da curva {cf. S~FA, 1968:85-105).

H Em artigo de ScARPA, (1988) encontramos as seguintes definições para:

Direção da curva: são os movimentos de altura, para cima ou para baixo, no tempo.

Âmbito de altura ou tessitura: é a pauta da voz usada nos contrastes intonacionais: a gradação entre o limite mais alto e o mais baixo no espectro de altura.

{PÁGINAJ1ll

"De um ponto de vista fonético, traços prosódicos

são efeitos vocais constituídos pela variação ao longo dos

parâmetros de pitch, intensidade, duração e silêncio "

Segundo CRYSTAL (1969), o parâmetro intonac;ão é,

basicamente,

fundamental

manifesto por modulações

(FO) o que corresponde,

da freqüência

no plano da percepção 1 à altura ou melodia por modulações da

intensidade e por modulações da duração, como será abordado

no próximo capitulo desta dissertação~

A intonação desempenha determinadas funções e

atua num nível superior ao da palavra (em geral, no nível

do enunciado) (op. cit).

SCARPA (1988:68) considera que na intonação está

relacionada com outros parâmetros prosódícos, sobretudo

ritmo, intensidade 1 duração e pausau.

3.1. Fluência

A discussão do conceito de fluência nesta

dissertação, cuja contribuiçao crucial é o artigo Sobre o

sujeito fluente de Scarpa (1995), faz-se a partir dos dados

de LC, sem desconsiderar, pois 1 sua relação com o

desenvolvimento da linguagem, bem como com o terreno

patológico, onde mui tos equi voe os de avaliação (que

redundam nas ~~chamadas" patologias) têm sido apontados e

estudados.

As pausas, bem como as repetições,

descaracterizam o padrão de fala fluente de LC. Ele tem a

fluência comprometida porque está alterado o ritmo de sua

{PÁGINA 80}

língua materna, o que dificulta a produção de enunciados

ininterruptos, com pausas condizentes com o ritmo do

português brasileiro.

Segundo um dos quatro tipos de fluência descritos

por FILLMORE (apud ScARPA, 1995: 166), LC tem comprometida a

"habilidade/capacidade de falar extensamente, com poucas

pausas, de preencher o tempo com fala. Uma pessoa assim

fluente não pára muitas vezes para pensar no que dizer ou

em como dizê-loN.

Há conceituações diversas para fluência. O termo

fluência pode ser interpretado do ponto de vista da

motricidade, do ponto de vista do fluir informativo do

texto oral ou do desempenho no uso da linguagem (FILLMORE 1

op.cít.).

Em relação a LC 1 intonacionalmente, deve ser

notado que há disfluência maior nas partes não nucleares do

tom (ou do grupo tonal) . Nesse estudo de caso a

lentificaçào é exacerbada. Não é uma disfluência extrema. É

uma disfluência especifica, relacionada a aspectos

fonológicos da prosódia.

Veja-se que Massini (1991:181) considera que "a

alteração da velocidade de fala exerce grande infuência

sobre a duração total do enunciado e das suas metadesu.

Uma vez alterada a velocidade de fala, tanto pra mais

(acelerada) quanto pra menos {lentificada), altera-se a

fluência; no caso de extrema lentificaçãot ocorre uso

excessivo de pausas, maior duração silábica, podendo haver

repetições de segmentos; no caso de extrema aceleração,

ocorre fala ebriosa, velocidade muito rápida, imprecisões

articulatórias comprometendo a inteligibilidade das

produções orais do sujeito.

Segundo a reflexão de Scarpa, desde sua tese de

doutorado em 1984, a respeito da análise da prosódia em

{PÁGINA8}}

fases bem precoces da aquisição da linguagem, poderiamos

analisar que, prosodicamente, as partes mais fluentes do

enunciado de LC são aquelas coincidentes com o chamado

\'acento frasalu ou núcleo do grupo entonacional, isto é,

aqueles centros de proeminência prosódica que revelam

sinais de estabilidade formal do enunciado.

O sujeito em estudo perde a fluência por

apresentar fonação disri tmica, redundâncias (repetição de

enunciados de seu interlocutor, ou de parte deles, como

descrevi nos dados 2, 3 e 4) e repetição, devido ao

desajuste na estrutura temporal, de palavras, geralmente

monossilábicas, ou de segmentos (como vimos no exemplo 4:

... eu li eu li eu li eu vou •.. ) .

No próximo exemplo, também se observa a estrutura

alterada da duração, que resulta em seu "ritmo disártrico",

quando LC usa segmentos curtos, produzindo prolongamentos

ou repetições.

9) LC conta, em 24/11/97, sobre as aulas que

pretendia fazer de hidroginástica:

I - Como é que você entrou na piscina ?

LC - ["e:i"ew!utili'zeylaiska'diDa]

I - Você entrou sozinho ?

LC ["e: I lso"ziijw'nB:wl'tevy·uma·mo:sal "kil

"foyko"migw]

I - Uma professora ?

LC ["e"ma:isl l'e:lyfa'low!vo:·se"pe~dyl

"muítw"te:pwll"pra

{ PÁGINAS,l;}

profe: 'so:ra! i' til :w' e:wl 'nii: 11 'nii: li

'nü: 'fuy'ma:ys'la: ]"

No próximo item serão descritos e analisados

dados para mostrar que as variações intonacionais, nas

oralizações de LC, são poucas, mas ocorrem em situações de

uso social da linguagem (cf. dado n° 7) e em atividades

metalingüisticas, quando lhe é solicitada a repetição de

enunciados interrogativos, de trechos de texto com voz

salmodiada e, também, na emissão de ['8:::] e ['íi:'ã::W: ],

produzidos em contextos de pergunta/resposta.

3.2. Análise dos dados

Os exemplos que se seguem mostram que o sujeito

LC tem condições prosódicas para produzir as diferentes

curvas intonacionais, ou seja, produz contornos

ascendentes, descendentes e ascendentes/descendentes, como

veremos,

(Fita cassete n. 5, lado A, s.d.)

(10)

I - Num joga mais baralho ?

Lc -['e:: 1 'n:il::w:J

I - Não? 26

25 A notação H significa que LC fez pausa preenchida com estalo de dedos 1 apoio este de que se utiliza para manter a continuidade intonacional.

{PÁGINA&3}

LC -['ft:B::W:]. Tom ascendente, médio para alto. --------__/

(Fita cassete n. 8, lado A, 1/10/1992) .

( 11 I Fragmentos de um diálogo entre r (investigadora) e LC sobre uma das vezes em que ele foi a

um restaurante.

I - Em Pirassununga?

LC- ["ê::)

I - Nunca comi sopa de peixe. É bom?

LC - [ . - . ·] E • • • Ascendente/descendente, de tessitura

estreita~ -~

I - Com o Wanderley ?

LC- ('e::]. Ascendente/ descendente, de

tessitura ampla.

I - Seu amigo?

LC- ['8::]. Ascendente/descendente, de tessitura

ampla.

25 A investigadora requisita uma confirmação da resposta anterior,

{ PÁGINJoB'/)

(fita cassete n. 7, Lado A, 3/9/1992).

(12) A investigadora (I) não estava entendendo

qual era o apelido do amigo de LC ...

I- ... é Buiú?

LC-['8::]. Descendente (conclusivo), de tessitura

estreita.

I - É Buiú, o apelido dele ?

LC- ['C::]. Descendente, de tessitura ampla.

I- Ah!. Então não é Búiu, nem Buíu. É Buiú? É

Buiú ?

LC- ['e::]. Conclusivo, com voz risonha, de

tessitura ampla.

Pelos exemplos, observamos que, no que diz

respeito às respostas monossilábicas, LC mantém algumas

variações nas direções das curvas intonacionais,

semelhantes às de um falante não disártrico. Apresenta tons

complexos (ascendente/descendente} de tessitura tanto ampla

quanto estreita. E os tons variam de médio-alto à baixo.

Na transcrição das respostas de LC, optou-se por

marcar a tonicidade de ['e: :] , seguindo um dos quadros de

vogais descritos por C1\MARA JR. (1953). A vogal I e I é dada

como um fonema, do Português Brasileiro, produzida na parte

anterior da boca/ em que não há arredondamento dos lábios e

que constitui um dos sete fonemas do quadro de vogais

tônicas, a saber: lal,lellel, lil, lo!, lol e lnl (op.

cít.) .

Nos dados transcritos a seguir, tento mostrar os

tipos de tons que LC apresenta (dado n°13) e o fato de

imitar satisfatoriamente a emissão da investigadora e fazer

uso adequado do acento nas sílabas tônicas, nos enunciados

multi-silábicos de repetição dos vocábulos - sábia, sabia e

sabiá - (dada D0 14).

acha mais

(Fita cassete n°, 3- lado 1. Fevereiro de 1992).

(13)

I - Qual é o carro que você mais gosta ? Que você

bonito ? Monza ?

LC- ['fi:E::w:].Descendente. Médio-alto para

LC - ['i:ll'fi:ü: :fi:s:]

~ __ ·:::---~

I - Qual ?

LC- ['fi:ü::fi:lill'ê::fi:ü::lfi:li:].

I - Fusca ? Fusca ?

LC- ['e::]. Descendente. Médio para baixo.

baixo.

I - Você gosta de Fusca ?

LC - ('8::]

I - É ?

LC - ['e::]

I - Verdade ? Ou você está me gozando ?

LC - I ·- - - 1 n:-e: :w: . Médio alto para baixo, de

tessitura ampla.

A intonação que LC deu ao último segmento deste

diálogo foi compativel com o sentido de "não deboche 11, em

um tom assertivo.

Os tons ascendentes/descendentes, deste dado,

ocorrem, mais frequentemente, nas asserções enfáticas.

O exemplo abaixo constitui um enunciado com mais

de um vocábulo e com uma pausa prolongada entre eles.

Neste contexto verbal, LC precisou inspirar para retornar a

fonação. É frequente a ocorrência desta incoordenação nas

oralizações de LC, um dos aspectos observados quanto ao

tempo de fonação (curto} em seu quadro disártrico.

I 13' )

[ ' fi : ü : : fi: B : I I '·" : :fi: ü : : I fi: B : 1

~--~ LC fez uma quebra indevida no grupo intonacional

que interpretei como uma pausa preenchida por um movimento

inspiratório profundo, decorrente de uma incoordenação

pneumo-fono-articulatória. Segundo CRUTTENDEN ( 198 6) , a pausa

é um dos critérios mais mencionados na demarcação dos

{PÁGINA& h

grupos intoacionais. o autor {id.) descreve as pausas em

duas categorias: as pausas preenchidas e as não preenchidas

{silêncio). As pausas ocorrem etn lugares típicos da

enunciado, o que não ocorre na produção oral de LC.

Em relação ao segmento de exemplo (13'), houve um

aumento da intensidade na monossilabo tõnico:['E:: 1 e na

primeira vogal da palavra ['fi:ü: :fi:B:].

As vogais tônicas e abertas tendem a tons mais

altos e a uma duração mais longa (para as noções de vogais

tônicas, tons e duração, veja-se PETERsoN & LEHISTE, citados

por FIGUEIREDO, 1990). LC tem preservada esta distinção e

alonga mais as vogais do que as consoantes, visto que nessa

ocasião sua ressonância era ainda predominantemente nasal.

(Fita cassete n. 7 03/09/1992).

( 14)

Repetição dos vocábulos sábia, sabia e sabiá.

['fi:'ê: :iii:I:'ê:] {ií:ií:m:i: ·e:]

Os movimentos de altura, neste dado, não podem

ser tomados como exemplo de oposição entre diferentes tons.

As três curvas apresentam tendências terminais, isto é, são

três curvas descendentes. No oxitono (sabiá) não há sílaba

pôs t6níca, não podendo haver o que MoRAES (1987) chama de

~'queda substancial na pós tônicau, quando se refere à

intensidade da sílaba tônica como marca acentual. LC,

apesar de produzir um tom descendente, aplica a esta vogal

uma duração maior devido a sua excessiva lentificação.

MAssiNI (1991:46} formula a seguinte hipótese, a

partir da observação de seus dados; "o/um correlato físico

{PÁGINA3~}

do acento em português do Brasil poderia ser uma queda

(brusca) da amplitude na(s) silaba(s) pós-t6nica(s).

Como a hipótese acima está for;-mulada em relação

às sílabas pós-tônicas - o correlato acústico seria uma

queda da amplitude média nessas sílabas - , tal fato não

deveria ocorrer nas palavras oxítonas, já que elas não têm

sílabas pós-tônicas"'.

A subida na altura, das oxítonas, coincide tão

somente com o acento de intensidade. O acento de

intensidade, em português brasileiro {PB), como demonstra

MAssrNI(l991), MoRAEs (1987) é função, em ordem decrescente,

dos parâmetros de duração, altura e intensidade.

A análise das medidas das frequências

fundamentais das vogais ('9], [i] e [E], respectivamente,

mostraram que LC faz variações nas frequências de acordo

com o acento de intensidade que recai sobre tais vogais nos

contextos em que elas aparecem, ou seja, "contextos nulos"

ou de palavras isoladas {cf.DELGADO MARTINs,1988). No exemplo

da oxítona sabiá, (perceptível do ponto de vista auditivo)

considerei duas fases para a última vogal: uma primeira em

que o início da vogal [ã] é átono e uma segunda fase em que

essa mesma vogal é mais tônica, como veremos no próximo

capitulo desta dissertação.

Fora de situação de repetição, fica difícil

perceber como LC delimita a sílaba tônica. No exemplo 12 a

investigadora não entendia "Buiúu. Ele se referia ao

apelido de um de seus amigos que é igual ao de um

personagem de um programa de TV.

Em um exemplo mais atual, de 05/01/98, são

apontadas as variações de intonação que LC está

apresentando, mais frequentemente, e que são compatíveis

com o padrão de normalidade. Trata-se de um diálogo entre a

{PÁGINA89}

investigadora (I) e LC sobre a dificuldade que ele está

tendo para encontrar emprego (dado 7, reapresentado como

7, ) :

I 7' )

I - Mas você está indo procurar ?

LC- Procurar~!/~:ância/~~~~~~as/é tanta

que eu/nem peço serviço

indenizar.

I - Com quem você já foi falar ?

LC - Por~enquanto\com ninguém.

dão/ mesmo. Se /

Um dos aspectos terapêuticos abordados com LC foi

o de marcar a sílaba tônica com uma batida ou um toque mais

forte num instrumento, a fim de aumentar a intensidade e

favorecer a percepção dela, bem como a análise de sua fala.

Exemplo disto é: escolhendo uma palavra e por meio de

batidas feitas pela investigadora (com a mão, com coco 1

pandeiro, surdo) ele deveria reproduzi-la verbalmente.

Preferencialmente foram selecionados trissilabos

{paroxítonos, proparoxí tonos) e dissílabos oxi tonos. Neste

trabalho, também foram introduzidas canções, de diferentes

ritmos, conhecidas dele (Trem das onze, Parabéns pra você).

{PÁGINA~Ol

As variações frequentes nas curvas intonacíonais

de LC (dado 7) tornam sua produção oral menos monótona (se

comparada com os dados 12, 13, 14 e 15) e mais aceitável em

relação à estrutura prosódica de narrativas orais.

Vimos que em enunciados longos (como o dado 7) ,

ocorre a nivelação dos tons, ou seja, as variações

intoacionais são muito tênues e, quando ocorrem, coincidem

com os momentos de acento lexical ou de acento principal de

grupo de força. Isto também ocorre durante a leitura em voz

alta de trechos de jornais, revistas ou livros.

Grupo de força ou grupo tonal é definido como uma

unidade rítmica, delimitado por um padrão entoacional

chamado tom. Representa uma "''unidade de informação" que o

locutor quer transmitir (cf. CAGLIARI 1 1981).

Muitas vezes LC finaliza a enunciação com creaky

voice, tal a lentificação (neurológica) do ritmo do

português. Há também correções no parâmetro de altura

falsetto - e na duração.

LC fez uso, algumas vezes, da voz de falsetto

para tornar mais inteligivel suas oralizações. Entretanto,

essa modalidade de voz não ocorre com frequência dentro de

seu padrão habitual de variações nas qualidades de voz.

Transcrevo, a seguir, um texto lido primeiramente

pela investigadora e, em seguida, por LC. O texto

caracteriza-se pelo diálogo entre um garçom e um freguês

havendo/

vocábulos

nas respostas do freguês 1 enunciados cujas

constituem aliterações com a fricativa

labiodental não sonora [f] e é um texto suscepti vel à

variações intonacionais durante a leitura~

15)

(Fita cassete n.8, lado A, Ol/10/1992).

{PÁGINA 'Jj}

I.- Você vaí ler agora. Prestou bem atenção do

jeito que eu li, não prestou ? 27

Um homem, entrando no restaurante, é saudado pelo

garçom que lhe diz:

• Bom dia, I como vai ?

• Fraco, faminto, fatigado. -----~---------

• Desejai almoçar ?

• Fineza,! fazer fritas.

"',_ ~"'-~F' ---"'~. ---~-·-"'-··

• Maisl alguma! coisa ?

• Feijão! e farofa.

• Aceita pão ? _ _/J

• Faça fatias.

2' o titulo do texto é No Restaurante e é de autor desconhecido.

{PÁGINA q<l,l

• E para beber ?

_ __/"-~

• Frapê de framboesa.

• De onde o senhor vem ?

~-:::;:r

• Fernandópolis.

------• O que! o senhor faz ? -----

____)'> __r--- . _./'

• Fabrico! fechaduras.

• E antes disso ?

• Fui ferreiro.

~ _r---'--

• Por que li deixou de ser ______ ;íl

-·----···-~-__yq

• Faltou ferro.

?

{PÁGINA'l3}

O garçom serviu o freguês e

terminou perguntou-lhe:

• Como estâ o café ?

• Fino e fraco.

• _:: como [o senhor gosta ?

___j _ __..---._-~;:;r

• Forte e!! fervido.

• Aceita! sobremesa ?

• Figo fresco.

---• O garçom desafia:

pagará a despesa.

quando este

Foi formidável,\fazendo fiado 1 fico freguês. - -----·~-~----·--·--·----··

~-__..L'-- ~_.r--,___r-~·-

{ PÁGINA '1'/ }

O ti tu lo e o início do texto foram omitidos por

LC durante sua leitura. Ele apresenta um padrão de leitura

bastante lentificado, com pouca (ou quase nenhuma) variação

de curva entoacional nas sentenças afirmativas e um pequeno

contorno entoacional nas sílabas finais dos enunciados

interrogativos. Houve, como esperado 1 pausas indevidas com

interrupção abrupta no grupo intoacional, o que interferiu

na velocidade de leitura.

Na repetição com voz salmodiada (dado 16)

verifica-se que LC faz a repetição muito próxima à da

investigadora, ou seja 1 mantendo, conforme o modelo, tons

baixos (graves} ou altos (agudos), em que se nota mais

adequação nas variações de altura.

Nesta ocasião, LC já apresentava padrão

inteligível de fala, uma melhor coordenação pneumo-fono­

articulatória e uma redução considerável da

hipernasalidade.

16) Versos salmodiados (musicalizados)

(Fita cassete n. 15. Data: 18/4/1995).

I.: - Agora nós vamos fazer o seguinte . . . Hoje

você está sem a prótese elevadora e vai tentar fazer igual,

hein ?

I.: -Lá vai São Francis~o --~-·~ ,___,,,<' .

I

LC~: -Lá vai São Francisco

{PÁGINA 'l5}

I.: -Pelo cam~nho 1-" -~--/

LC: - Pelo cam~nho

LC: - De pé desca~ço ~---~~~

I.: - :::.:: pobrezil~ho --~~

Como mostram as curvas intonacionais, LC faz

variações de altura e de intensidade. O limite que ele

estabelece no final de cada verso para fazer o tom mais

agudo ou mais grave difere do da investigadora. Esta

antecipa o inicio da subida para antes do inicio da última

sílaba e agudiza levemente antes de descer para o tom

grave. Já LC estabelece para o início da última sílaba do

verso a subida ou a descida do tom. Este aspecto é

característico da voz monótona que ele ainda apresenta, do

padrão masculino de voz (que não consegue sustentar um tom

mais agudo tanto quanto a voz feminina) e da exacerbada

lentificação da velocidade oral, obrigando-o a esforçar-se,

do ponto de vista vocal, para sustentar a emissão enquanto

recita o verso.

{PÁGINA'ltJ

Capítulo IV

Contribuição da análise dos sinais

acústicos dos segmentos de fala para o estudo

da voz, velocidade e duração no sujeito LC.

o objetivo deste capítulo é o de descrever os

dados analisados no espectrógrafo Kay Elemetrics Corp.

Model 5500, no Laboratório de Fonética Acústica e Pesquisas

Experimentais (doravante LAFAPE) do Instituto de Estudos da

Linguagem (IEL), da Universidade Estadual de Campinas

(UNICAMP), durante os anos de 1992 e 1993.

A lesão têmporo-parietal do hemisfério direito

causou alterações no nível prosódico, modificando a melodia

da fala e restringindo os parâmetros intonacionais (como

visto no capítulo anterior) e no nível dos segmentos em

que, também devido à hipernasalidade, houve aumento no

tempo de sua eroissào (consoantes nasais, vogais nasais,

vogais tônicas e sílabas

proparoxítonas) . KENT et al.

oxítonas, paroxítonas e

(1979), realizando a análise

acústica espectrográfica da fala de cinco

portadores de patologia cerebelar difusa com

pacientes

distúrbios

articulatórios, observaram que eles mostravam uma tendência

à duração uniforme das sílabas, com prolongamento de

segmentos fonéticos usualmente breves, tais como vogais

átonas, consoantes mediais ou em grupos e pausas

intersilábicas.

{PÁGINA'f3l

Os experimentos que fundamentam este estudo de

caso visam a uma melhor compreensão do dê fiei t da produção

oral de LC, no que concerne à duração e ao traço

linguístico de nasalidade.

A diferença acústica é percebida pela ressonância

nasal que se observa, especialmente, na emissão das

consoantes orais que são, conseqüentemente, substituídas

pelas nasais fm] e [n]. Estas são articuladas com os lábios

ocluidos e a pressão aérea é expelida através do nariz pelo

abaixamento do palato posterior (c f. MILLER & NICELY, 1955,

apud. LEHISTE, 1960).

Nos próximos ítens desta dissertação, abordarei a

nasalidade, os resultados das medidas dos formantes das

vogais {com suas ressonâncias nasais) e de algumas das

medidas das transições das consoantes para as vogais. A

partir destas análises é que pretendo mostrar algumas

conclusões e apontar outras etapas a serem desenvolvidas no

seguimento terapêutico de LC.

Formante segundo FRY (1979)' é o termo

empregado para uma ressonância do sistema em seu contexto.

O termo formante é muito comumente aplicado para a

frequência na qual ocorre o pico no espectrógrafo.

Uma outra definiçã.o, a de KENT & READ {1992}, é a

de que um formante é o modo natural de vibração

(ressonância) do tracto vocal. Teoricamente, há um número

infinito de formantes mas, por praticidade, os três ou

quatro formantes menores são os que apresentam interesse de

análise. Os formantes são identificados por um F maiúsculo

seguido de um número indicativo do primeiro, segundo,

terceiro ou quarto formante.

A nasalização aparece como um formante extra na

região de baixas freqüências, com valores em torno de 250 a

450 Hz (GURLEKIAN et a1., 1996) •

{ PÁGINA 'l'j )

FuJIMURA {1962) estudou as consoantes nasais pela

utilização de uma técnica de análise/ síntese descri ta por

BELL et al. (1961). Ele encontrou, em todas as consoantes

nasais, uma tendência a possuírem três propriedades comuns:

a} a ocorrência de mui tos primeiros formantes baixos que

localizam-se em, aproximadamente, 300 Hz e estão bem

separados dos mais altos formantes; b) os fatores de

as sombreamento {~'damping factorsu) dos formantes estão

relativamente mais elevados; e, c) alta densidade dos

formantes no campo de freqüências, além do aparecimento de

anti-ressonâncias.

4.1. Medidas dos formantes das vogais encontradas

nas emissões do sujeito em estudo

Em comparação com os primeiros e segundos

formantes das vogais jaj, jej, j&j, jíj, joj, lo\ e \ui do

português brasileiro (PB), foram obtidos resultados que

mostram as características das vogais nasais. No estudo dos

dados espectrográficos observou-se a presença de formantes

extras, indicados por FN. Assim, a primeira ressonância

nasal encontrada foi descrita como FNl e as demais, FN2 e

FN3, número máximo de ressonâncias nasais quantificadas.

Tomando, por exemplo, a primeira vogal lal do enunciado:

"Digo E!_prá ele", encontramos:

{ PÁGINAJro}

[ii]:

FNl 360 Hz

Fl 800 Hz

F2 1360 Hz

F3 2240 Hz

FN2 3040 Hz

F4 3760 Hz

A duração da transição do segmento I p I para o

segmento vocálico I B I é de 90, 62 ms. Há um aumento da

duração também na transição. Para se ter uma idéia, um

outro falante adulto do PB e sem comprometimentos

neurológicos, tem, no mesmo intervalo de transição, um

tempo de duração de 40 ms.

O corpus para este experimento é semelhante ao

corpus utilizado por SousA (1994), sobre a nasalidade no PB.

Foi pedido a LC para que falasse a frase "Digo ----- pra

ele", onde o espaço em branco deveria ser completado pelos

seguintes segmentos monossilábicos: j pa! , I pe 1, ! pE!, I pi 1,

I po I , I po I, I pu I, apresentados ao paciente em fichas que

deveriam ser lidas na ordem acima descrita. r,c realizou sem

dificuldade tal procedimento.

Entretanto 1 os monossilabos empregados

constituem-se do plosivo não sonoro IPI associado às vogais

acima mencionadas possibilitando, também, o levantamento

das medidas das transições de [p] para cada uma das sete

vogais.

Como pista para a seleção das ressonâncias

nasais, foram consideradas as informações de FANT {1962),

de que a primeira ressonância nasal encontra-se na região

{ PÁGINA.lal/

abaixo do primeiro formante, acarretando um aumento na

frequência do primeiro formante.

HATORI, YAMAMOTO & FuJIMUAA (1958) f verificaram que

as principais características do traço de nasalização das

vogais são: uma ressonância extra em torno de 250 Hz; uma

anti-ressonância em, aproximadamente, 500 HZ; e componentes

fracos e difusos entre os formantes das vogais,

particularmente na região de frequências entre 1000 à 2500

As vogais abertas nasalizadas I e I e I õ I foram

consideradas em minha pesquisa por estarem presentes na

produção oral de LC.

No enunciado: ~'Digo po prá ele" f a vogal I o I da

sílaba 22 soa (auditivamente) como [õ] e tem as seguintes

medidas:

FNl 280 Hz

Fl 680 Hz

F2 1040 Hz

FN2 1720 Hz

F3 2320 Hz

FN3 3120 Hz

r"4 3560 Hz

A vogal aberta I o! 1 produzida por LC, tem um

Unico FN 1 o qual coincidiu com o valor de Fl:

"Digo pó prá ele".

[ õ l

{ PÁGINA .lOq

FN1 360 Hz

Fl 360 Hz

F2 1040 Hz

F3 2320 Hz

F4 3440 Hz

Segundo GURLEKIAN ET AL. (1996), quando referem-se

às análises qualitativas e quantitativas dos formantes

nasais (nasalização), pode aparecer um formante extra nos

locais de baixas freqüências ou um aumento da largura de

banda de Fl. A medida da freqüência varia entre 250 a 450

Hz. Eles ainda afirmam que isso ocorre mais freqüentemente

com a vogal I a I . Entretanto, valores idênticos tanto para

FNl quanto para Fl, podem estar indicando o aumento na

largura de banda do primeiro formante da vogal [õ].

Entre as vogais lei e lei as distinções sào

maiores como podemos observar nos seguintes exemplos:

FNl

Fl

FN2

F2

FN3

F3

F4

"Digo ~ prá ele"

[é ):"

320

640

1920

2240

2760

3680

4200

"Digo pe prá elen.

Hz

Hz

Hz

Hz

Hz

Hz

Hz

za o tempo de transição de [p] para [ t J é de 115 ms.

{ PÁGINA,Ql}

[e I:

Fl 640 Hz

F2 1720 Hz

F3 2640 Hz

FNl 3000 Hz

F4 3760 Hz

Quanto à vogal I i I estão descritos dois valores

tanto para FO quanto para cada um dos formantes. Houve uma

variação no enunciado e o sujeito verbalizou [ 'ifi:i:: ], ou

seja, l'pi! em vez de j'pil~ Este é um segmento passível de

extenso prolongamento durante as emissões de LC ocorrendo,

também, uma co-articulação da vogal [i] com o murmúrio

nasal. A duração do ponto mais estável da emissão da vogal

é de 198,4 rns.

Nos achados de SousA (1994: 93), encontramos, na

média dos valores, os resultados de 155,6 ms para a duração

completa da vogal [I] e de 87,35 ms para a duração da vogal

menos o murmúrio. A autora {op. cit.} confirma, em seu

estudo, que as vogais nasais são mais longas em razão do

murmúrio nasal ser coarticulado à vogal. Entretanto, este

munnúrio~ ao ser isolado no espectrógrafo, não pode ser

reconhecido como uma vogal nasal.

A contaminação nasal contribuiria para o aumento

do parâmetro duração?

Com a análise dos dados das medidas dos formantes

representadas nos quadros comparativos das vogais

responder-se-á, seguindo-se à apresentação dos dois quadros

abaixo, a esta pergunta~

[I J (mais intenso) . FO = 170 [i] (menos intenso). FO = 155

!lz Hz

Fl 320 Hz Fl 360 Hz

F2 2000 Hz F2 - 1800 Hz

F3 3040 Hz F3 2280 Hz

F4 3400 Hz FNl - 3040 Hz

FNl 3840 Hz F4 3960 Hz

~'Digo pu prá ele"

[ü]

FO 160 Hz

Fl 320 Hz

F2 960 Hz

FNl 1800 Hz

F3 2400 Hz

F4 3320 Hz

A ressonância nasal (além de perceptível

acusticamente) é verificada pelo número de formantes nasais

para cada uma das vogais e expandida para todos os

segmentos orais de LC. Tal expansão é mais um fator que

contribui para a alteração na estrutura da duração,

configurando o que denominamos o "ritmo disártrico" de LC

Em sua caracterização cognitiva geral tem que ser

considerado a lentificação de sua motricidade como um todo:

LC também é mais lento para andar, nadar, gesticular, etc.

Não procedi à diferenciação entre as medidas de

duração entre vogais tônicas, átonas e pré-tônicas.

{PÁGINAM)

Entretanto, apresentarei mais adiante uma amostra da

posição da vogal tônica, tendo como parâmetro o dado n° 14.

Verifica-se 1 pelos dados das medidas dos

formantes, que a influência de um formante nasal prevalece

na região do primeiro formante e que há um deslocamento de

Fl nas nasais, ou seja, se compararmos os valores das

vogais orais obtidos com um informante adulto, também do

sexo masculino, com um padrão de voz isento de quaisquer

alterações, constataremos que LC possui valores mais altos

para F2, com exceção da vogal [e], no enunciado "'Digo pe prá

ele" ..

4.2. Articulação das consoantes [m] e [n]:

Todo o quadro consonântico oral de LC é

substituído pelas nasais lmlou lnl. Com exceção das

oclusivas velares que ele omite, há nasalização irrestrita

na produção de todas as outras. A constante contaminação do

modo nasal com que articula os segmentos vocálicos e

consonantais, contribui, crucialmente, para a falta de

inteligibilidade de sua fala, mesmo mantendo os pontos

articulatórios.

Semelhantemente às plosivas, as consoantes nasais

são produzidas com um vedamento na cavidade oral

supralaríngea. Porém, em contraste com as plosivas, o véu

pala tino está aberto. O som é propagado por meio do nariz

durante a oclusão oral de uma consoante nasal e é espalhado

pelo nariz e pela boca quando a oclusão oral é realizada~

{ PÁGINA.lOí;}

Existem muitas conseqüências acústicas da abertura da

cavidade nasal na produção de urna consoante nasal (LIEBERMAN

& BLUMSTEIN, 1988). A largura de banda das freqüências e a

duração das transições dos formantes coloca a articulação

das nasais de uma maneira similar à das consoantes

plosivas. Num falante comum, as transições dos formantes

são movimentos rápidos, os quais ocorrem em,

aproximadamente, 50 ms {COOPER et al., 1952).

Na produção de uma consoante um

fator acústico

cavidade nasal

que surge

durante

em consequência

nasal

da

existe

abertura da

a fonação: é

SOUSA (1994).

o murmúrio nasal

Em sujeitos sem

tal murmúrio ocorre

descrito,

quaisquer

também,

alterações

por

articulatórias,

previamente ao fechamento velofaringeo. No caso em questão,

esse murmúrio também tem uma duração mais longa {do que em

sujeitos não cérebro-lesados) em razão do véu palatino

permanecer em constante abertura, além da hipernasalidade

que acarreta o aparecimento dos formantes nasais.

Atualmente, com a modificação do quadro pelo uso da prótese

elevadora de palato e pelo seguimento terapêutico,

individual e em grupo, observamos uma redução da

hipernasalidade e maior inteligibilidade na produção oral.

No trabalho de LIEBERMAN & BLUMSTEIN (1988, op.

cit.), encontramos a notação de que o murmúrio nasal tem um

espectro caracterizado por urna frequência baixa, em torno

de 250 Hz. Além disso, ele apresenta ressonâncias

adicionais acima de 700 Hz. Outra diferença no espectro do

murmúrio é a presença de anti-formantes ou zeros, também

denominados de anti-ressonâncias por outros autores, como

SHO\JP & PFEIFER {apud. LASS, N, J.; 1976). ÜS anti-formantes

são lugares de concentração de energia acústica, o que

reduz a amplitude para a ou perto da freqüência da anti­

ressonância.

{PÁGINA !Oi'}

O murmúrio nasal não é o mesmo para as consoantes

nasais que variam no lugar de articulação (FuJIMURA, 1962).

Entretanto, os estudos que exploram as pistas acústicas

para as consoantes nasais têm mostrado que a presença de

uma freqüência baixa no murmúrio de banda larga, em torno

de 250 Hz, precedendo o começo das transições dos

formantes, é suficiente para a percepção de uma consoante

nasal, independentemente do lugar de articulação (CooPER et

al., 1952).

Um exernplo29 de murmúrio nasal é o que podemos

observar no espectrograma no 1 de LC durante a produção da

palavra: sábia, foneticamente representada por

['fi:§:m:i::B:]. No dado do espectograma n°2, de 22/09/1992,

foram levantadas as medidas de duração e dos valores das

freqüências dos formantes. A partir da emissão da palavra

sábia, nota-se que a duração:

a) de todo o enunciado é de 1,705 seg.

b) do murmúrio final [fi l é de O, 168 seg.

c) do murmúrio final [ê] é de 0,109 seg.

d) de [fi l é de 0,237 seg.

e) do [il) tônico é de 0,373 seg.

f) de [iii] com o murmúrio é de 0,240 seg.

g) de [ i I é de 0,225 seg.

h) do murmúrio [ i I é de 0,160 seg.

i) de [B] com o murmúrio é de 0,193 seg~

2~ os dados de LC sobre as medidas da duração do murmúrio nasal são anteriores à utilização da pr6tese elevadora do palato {PLP).

{ PÁGINAI08)

As vogais tônicas - quando em contextos nulos, ou

seja, na palavra isolada, {cf. DELGADO MARTINS, 1988) e em

contextos de oxítonas - registram duas fases onde observam­

se variações nos valores de FO e nos valores das

frequências dos formantes, como mostra o espectrograma n°

3, referente à expressão "A Tatá"

A Tatá: [ ii: ifi:lí: 1 fi:il::]

Primeiro [B] da palavra Tatá: átono e final de

silaba.

FO 151 Hz

FN1 280 Hz

Fl 720 Hz

FN2 1440 Hz

F2 2400 Hz

F3 2920 Hz

F4 3760 Hz

Segundo [B] da palavra Tatá: tônico, final de

sílaba e de palavra~ Primeira fase:

FO 138 Hz

FN1 320 Hz

Fl 680 Hz

FN2 1160 Hz

FN3 1440 Hz

F2 2360 Hz

F3 2960

F4 3720 Hz

{PÁGINA 10/1

Segunda fase: mais tônico do que a fase anterior.

FO 152 Hz

FNl 240 Hz

Fl 720 Hz

FN2 1280 Hz

F2 2360 Hz

F3 2960 Hz

F4 3720 Hz

Através de estudo cine-radiográfico, MAcHADo, em

artigo de 1993, nos mostra dados importantes sobre os

fenômenos de nasalização vocálica em PB, mais

especificamente, sobre o dialeto da cidade do Rio de

Janeiro. A autora apresenta um modelo em que leva em

consideração o lugar do aperto máximo do conduto vocal, a

abertura da cavidade oral, os movimentos do véu do palato e

a posição dos lábios. Ela conclui que para a realização de

['ã], a lingua estende-se sobre a superfície inferior da

cavidade bucal, cujo volume aumenta consideravelmente; e

recua seu dorso em direção à parede da faringe, onde se

realiza a maior apertura no conduto vocal. Assim como em

[B], as vogais [õ] e [ü] também apresentam a maior apertura

do conduto vocal na faringe.

O lugar do ponto mais elevado da lingua na

cavidade bucal situa-se na região pós-palatal para [B],

velar para [ü] e pós-velar para [õ).

Existe uma progressão no grau de apertura na

cavidade faringea que consiste no fator articulatório que

distingüe as vogais palatais (maior apertura do conduto

{PÁGINA I lO}

vocal na região alvéolo-palatal) das faríngeas (maior

apertura do conduto vocal na faringe). A forma da cavidade

faringea que se acopla à cavidade bucal 1 para a formação

das vogais, tem um papel determinante na composição dos

timbres vocálicos (op. cit.).

As vogais nasais distingUem-se das orais

correspondentes pelo abaixamento do véu palatino, redução

da cavidade bucal, redução da cavidade faríngea para as

vogais [i], [ ã] e [ õ] e aumento desta cavidade para [fi] e

[ü], contração da parede da faringe e longa duração (op.

cit.) .

{PÁGINA! li)

CAPÍTULO V

Situação atual do sujeito e comentários finais

Este capítulo destina-se a comentar a situação

atual do sujeito, tendo em vista, em seu quadro disártrico,

a melhora do aspecto fonético e a manutenção de aspectos

fonológicos. Também serão considerados dados atuais de sua

vida. 30

Quanto à escrita, observa-se uma disgrafia

funcional (LC passou a escrever com a mão esquerda devido à

hemiparesia à direita}, além de uma tendência a não manter

o traçado na horizontal (ver anexos II e III), dificuldade

que pode estar relacionada à lesão parietal. Durante o

acompanhamento longitudinal, houve melhora na qualidade do

grafismo e no alinhamento cursivo, bem como na construção

do texto. Mas aponto uma condição dificil na vida de LC,

que pode ser avaliada por meio das informações e

comentários contidos no dado 7, em que relata a dificuldade

de arranjar emprego, tendo sido aposentado com 21 anos

(atualmente tem 24) • Endende-se que ele não tenha vontade

de escrever; continua sem freqüentar escola, sem exercer

atividade profissional, tendo uma vida bastante inativa.

No aspecto vocal, LC consegue manter um padrão de

VOZ inteligível, tendo reduzido acentuadamente a

hipernasalidade. Note-se que foi possível a transcrição do

dado 731 sem que a hipernasalidade acarretasse problemas de

LC continua em atendimento fonoaudiológico freqüentando o CCA mensalmente.

in di vi dual uma vez por semana e

n Diferentemente deste dado, outros analisados antes da introdução da PLP foram produzidos em contextos de repetição, tendo em vista a dificuldade da investigadora de compreende-lo

{ PÁGINAII<.J

compreensão por parte da investigadora. Atualmente, a

velocidade de sua fala é, ainda, lenta. Quando solicitado a

falar forte {aumentando a intensidade e agravando o tom)

percebemos melhora na qualidade de voz e na velocidade de

fala. Também verificam-se mais variações no padrão das

curvas intoacionais.

No que diz respeito ao sistema sensório-motor­

oral, constatamos que LC mantém simetria facial quando em

repouso, falando ou mastigando. Os movimentos solicitados

de distender a comissura labial esquerda para o lado

esquerdo é, ainda, restrito, bem como o de lateralização da

mandibula para o mesmo lado~ Não consegue inflar a bochecha

do lado esquerdo. Mas executa o movimento adequadamente

quando solicitado a inflar as boch-echas direi ta e esquerda

simultaneamente. Persiste a tendência de manter a cabeça

inclinada para o lado direito. Me-lhorou a velocidade com

que realiza as atividades com a língua, ou seja,

lateralizá-la, movimentá-la para cima e para baixo, estalar

e retirar o elástico ortodóntico da ponta.

Neste estudo apresentou-se um modo de formular

lingüisticamente os fen6menos disártricos presentes no

estudo do caso LC. A distinção ártrico/fásico não significa

ausência ou presença da dimensão lingüística. Em relação

ao eixo ártrico, tanto o aspecto fonético da disartria

(hipernasalidade) quanto o fonológico {ritmo) são

interpretados do ponto de vista lingüístico. A lentificação

psicomotora caracteriza o estado cognitivo geral de LC e

obviamente, dada a localização da lesão (têmporo-parietal

direita) e seu efeito "chicote" (em razão de etiologia

traumática), é proeminente em sua produção oral.

Já é uma tradição nos estudos língüísticos de

patologias cerebrais a introdução do conceito, e de seus

desdobramentos, de nível do sistema linguistico, baseada em

{PÁGINA 113)

BENVENISTE (1966) e em Jakobson (1969). Como aponta CoUDRY

(1997), ao argumentar em favor dessa formulação para a

Neurolinguística (em que pesa o termo lingüístico), JAKOBSON

(1975), referindo-se a Benveniste como um dos primeiros a

propor a importância de estudos estritamente linguisticos

sobre as síndromes afásicas 1 coloca a afasia como sendo,

antes de tudo, uma desintegração da linguagem relacionada

ao quadro de um dado nível linguistico, considerando as

relações entre os demais níveis e o todo da linguagem.

O estudo do caso LC, desenvolvido junto a urna

área de Neurolingüistica comprometida com o estudo

lingüístico de patologias cerebrais, mostrou que seu quadro

disártico corresponde a alterações fonético-fonológicas da

linguagem, mas diferentemente do que ocorre nas afasias

motoras (em que o nivel fonológico também está alterado),

como vimos no capitulo I.

Para estudos como este, apresentam-se como

cruciais as pesquisas em fonética acústica e articulatória 1

na compreensão dos fenômenos lingüisticos que ocorrem em

afecções de natureza ártrica (disartrias, anartria) bem

como naquelas de natureza fásica {afasias/ apraxia de fala

e apraxia verbal).

A disartria de LC compromete sua fluência verbal,

o que diz respeito a aspectos prosódicos e ritrnicos

{velocidade

fonológicos.

lentificada) da linguagem e, portanto,

O comprometimento motor da inervação dos

músculos do palato posterior acarretando paralisia do véu

palatino e conseqüente hipernasalidade configura o

aspecto fonético do quadro disártrico de LC, responsável

pela ininteligibilidade de sua produção oral antes da PLP.

A partir da intervenção terapêutica, por meio da PLP,

constata-se uma mudança no quadro disártrico de LC: uma

{PÁGINA ll'j)

importante redução da qualidade hipernasal e a manutenção

de um padrão fonológico alterado, em relação ao ritmo de

sua língua materna.

Uma última observação 1 de quem finaliza um estudo

teórico-clínico: sempre que houver lesão cerebral ou

cerebelar, convém que processos cognitivos e lingüísticos

sejam cuidadosamente analisados a fim de se descrever o

quadro sequelar do lesionado cerebral ou cerebelar. Este

cuidado, tomado nesta dissertação, fez com que aspectos

teórico-metodológicos pertinentes à fonoaudiologia, à

lingüística e neurolingüistica e, ainda, à neuropsicologia

fossem considerados no levantamento e análise dos dados

para a elaboração do diagnóstico e das

terapêuticas.

condutas

{PÁGINA 115"}

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[PÁGINA 1<1<}

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ANEXOIT

Exemplo de sua escrita atual

Coleção Fábulas do Bosque. Tradução: Olga

Cafalcchio. São Paulo: Editora Maltese Ltda,1993.

O CORVO E A RAPOSA.

Um rato havia roubado uma fatia de queijo e

se preparava para saboreá-la num lugar tranqüilo. Ele

penetrou então no bosque com seu queijo e se ajeitou

atrás de uma moita, perto do local onde uma raposa

tirava uma soneca.

O rato não percebeu que às suas costas um

corvo olhava com tentação o pedaço de queijo. E mal o

rato o colocou no chão, o corvo se apossou dele e fugiu.

A raposa acordou com o barulho e viu a cena. E resolveu

dar uma lição ao corvo, que se acomodou num galho de urna

árvore para poder comer o queijo sem ser incomodado.

Oh, bom dia, senhor Corvo! Que lindo dia,

não ? cumprimentou-o amavelmente a raposa.

"O que estará tramando a raposa ?", pensou o

rato, que acompanhava tudo de seu esconderijo.

Que magnífica aparência o senhor tem hoje,

senhor CorvoJ - continuou a raposa. Tem razão os que

dizem que o senhor é muito elegante. E também ouvi dizer

que o senhor tem uma belíssima voz. Oh, que prazer teria

em ouví-lo cantar

Para o corvo, os elogios da raposa pareciam

sinceros; ele então abriu o bico e o queijo caiu nas

mãos da astuta raposa, que logo o apanhou, dizendo:

Senhor Corvo, hoje o rato e eu comeremos à sua saúde

E o corvo, admirado, ficou olhando o rato e a

raposa dividirem aquele saboroso pedaço de queijo.

Mantenha-se longe dos falsos aduladores.

ANEXO H!

Anexo IV

Avaliação Fonoarticulatória relizada no Hospital de Pesquisa e Reabilitação de Lesões Lábio-Palatais (HPRLLP) da Universidade de São Paulo (adaptada de DALSTON, 1983 por PEGORARO-KROOK 1 M. I.)

AVALIAÇÃO FONOARTICULATÓRIA.

NOME: ____________________________________________ ___

RG ';c;--,-e>;c---;--;-,,---------------------------------SExo: 1 1 M I I F DN: _/ __ /_ EXAMINADOR: DATA: ___ / ___ / __ _

IDADE: ANOS MESES.

FONOTE.RA.PIA: ( ) NUNCA ( ) EM TERAPIA

( ) ALTA CIRCUNSTANCIAL

( ) ALTA DEFINITIVA

( ) INTERROMPEU

RESPONSÁVEL --------------------------------­LOCAL ,o:c;;;------------------------------

FREQÜÊNCIA

I I INDIVIDUAL

I I GRUPO

I I AMBOS

1. SELAMENTO LABIAL: I I ADEQUADO

I I PREJ. RETR.

I I PREJ. HIPOT.

I I PREJ. MÁ-OCLUSÃO

I I TENSÃO DE

2' MOBILIDADE DE LÁBIOS: I I o I I 3 I I 4 I I 5

3' MOBILIDADE DE LÍNGUA: I o I I 3 I I 4 I I 5 I I 4. FRÊNULO LINGUAL: I I o I I I 4 I I 5 I I 6 5. ARCADA DENTÁRIA:

6 • MORFOLOGIA DO VÉU: ( ) 0

( ) OPERADO ( ) NÂO OPERADO

( ) FIBROSE ACENTUADA

7. ÚVULA: ( ) NORMAL ( ) BÍFIDA

( ) HIPOTRÓFICA

8. FÍSTULA DE PALATO: ( ) 0 ( )

I

MENTALIS

I I 1 I I

I I 1 6 1

) INTACTO

I I 2 6 I

NÂO OPERADO

I I 2

2 I 3

( ) DEISCENTE

) SULCADA

( ) DEISCENTE

AUSENTE

6

( ) VESTIBULAR ( ) PALATO DURO ( ) PALATO MOLE ( ) TRANSIÇÃO ( ) OUTRAS:

TAMANHO: MM. 9 • COMPRIMENTO DO VÉU: ( ) 0

I I 3 I I 4 I I 5 10. AMÍGDALAS PALATINAS: ( ) 0

I I +3 I I +4 I I +5

I I 1 I I 6

I I +1

I I 2

I I +2

11. ANEL DE PASSAVANT: ( ) 0 ( ) NÃO OBSERVÁVEL

( ) TENTATIVA ( ) OBSERVÁVEL.

12. INSERÇÃO DO MÚSCULO ELEVADOR: ( ) ANTERIOR

( ) MÉDIA { ) POSTERIOR ( ) INDEFINIDA

13. MOBILIDADE DO VÉU: (FALA) LADo DIREITO: ( ) 0

111 112 I 3 114 115

LADO ESQUERDO: ) 0 ) 1 ) 2 ) 3

I I 4 I I 5 I I 6 (GAG) LADO DIREITO: { ) 0 1 2 3

I I 4 I I 5 I I 6 LADO ESQUERDO: ( } 0 ( ) 1 ) 2 3

I I 4 I I 5 I I 6 15. HIPERNASJ\LIDADE: I I o I I 1 ( I 2 I I 3

114 (15 116 117 16. HIPONASALIDADE: ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3

I I 4 I I 5 I I 6 I I 7 17. EMISSÃO DE AR NASAL; ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2

(13 (14 115 116 117 I I lal I I lnaj I I soPRO

I I jfj I I jsj I I lll jkj I I jij I I juj

VOCÁBULOS; ( ) PLOSIVOS FRASES: ( ) PLOSIVAS (

18. MÍMICA FACIAL: ( ) 0 ( ) 1

FRICATIVOS ) FRICATIVAS

I I 2 114 115 116 117

19 . ANCORAGEM DE LÍNGUA: ( ) 0 ( ) ADEQUADA ( ) INADEQUADA ( ) IMPOSSÍVEL TESTAR.

20. OBSTRUÇÃO NASAL : ( ) 0 ( ) NÃO ( ) E ( ) D ( ) BILATERAL ( ) TOTAL ( ) PARCIAL

( ) COM IRS ( ) SEM IRS

3

21. REFLUXO NASAL: ( ) 0 ( ( ) NUNCA

PASSADO ( ) PRESENTE

2 2 . FUNÇÃO VELOFARÍNGEA: { ) 0 ( ) 1 I I 2 I I 2, 5

23. DISTÚRBIO ARTICULATÓRIO COMPENSATÓRIO:

( ) SISTEMÁTICO

( ) ASSISTEMÁTICO

I I o I I 1 I I 6

I 2 I I 3 I I 4

FALA ESPONTÂNEA: IDEM À FALA DIRIGIDA { ) PIOR { ) MELHOR

) 1' 5 I I 3

I I 5

2 4 ~ TIPOS DE DISTÚRBIO ARTICULATÓRTO COMPENSATÓRIO;

25. DISTÚRBIO ARTICULATÓRIO DESENVOLVIMENTAL: ( ) 0 ( ) NÀO ( ) SIM

2 6. INTELIGIBILIDADE: ( ) 0

I I 3 I I 4 I I 5 I I 1

I I 6 27. TIPO DE VOZ :~~-------

28. TOM:

I I 2

2 9 • INTEN;;:S;;I;;cD;;:AD;;E~, --,---,-_-0-_-_-_-,--~---,-------,-_-:;_ 30. DISFLU~NCIA: ) 0 ( 1 ( 2 I I 3 I I 4 I I 5 I I 6 { ) NORMAL PARA A

IDADE. 31. LINGUAGEM: RECEPÇÃO!

I I 3 I I 4 I EXPRESSÃO:

3 I I 4 I I 32. OUTRAS ANORMALIDADES:

33. AUDIÇÃO: ( ) NORMAL

I I 5

o I 1 I 6.

I I o 5 I

I I 1 6

( ) DEGLUTIÇÃO ATÍPICA

I I I I I I

APRAXIA

DISARTRIA

OUTRAS:

( ) ALTERADA

( ) AUDIOMETRIA

TEXTO UTILIZADO PARA AS GRAVAÇÕES DE FALA:

HOJE É DIA DE FEIRA

2

2

"TODOS OS DOMINGOS DE MANHÃ TEM FEIRA. DONA ROSA SEMPRE

APARECE LOGO CEDO COM SEU CARRINHO. ELA GOSTA DE OLHAR TUDO ANTES DE

COMPRAR. HOJE ELA ACHOU BONS PREÇOS NA BANCA DE JOSÉ. DECIDIU PEDIR UMA

DÚZIA DE LARANJAS E UM QUILO DE CHUCHU. AINDA QUIS SETE BATATAS E

ALGUMAS CEBOLAS. NA HORA DE PAGAR, VIU QUE O HOMEM DEU O TROCO ERRADO.

ACHOU JUSTO DEVOLVER O DINHEIRO. SEU JOSÉ FUCOU FELIZ POR TER FREGUESES

HONESTOS COMO DONA ROSA."

TEXTO CONSTITUÍDO SOMENTE POR FONEMAS ORAIS:

A HISTÓRIA DO URSO PRETO

"ESTA É A HISTÓRIA DO URSO PRETO QUE VEIO DA FLORESTA.

HOJE ELE VIVE ATRÁS DAS GRADES DO ZOOLÓGICO DA CIDADE. TODOS OS DIAS ELE

APARECE LOGO CEDO PARA VER OS OUTROS BICHOS. GOSTA DE OLHAR OS PÁSSAROS

E DE OWIR O BARULHO DAS ARA:RAS. OU'rRO DIAt RESOLVEU SAIR DA JAULA.

LOGO VIU QUE ERA DIFÍCIL. FICOU TRISTE POIS DESCOBRIU QUE ESTAVA PRESO.

DECIDIU QUE DEVERIA ESPERAR O DIA DE StrA VERDADEIRA LIBERDADE. ''

TEXTO CONSTITUÍDO SOMENTE POR FONEMAS NASAIS:

A VIDA NA FAZENDA

"ANINHA E JOÃOZINHO ERAM IRMÃOS E MORAVAM NUMA. FAZENDA BEM

GRANDE. NAS MANHÃS DE DOMINGO r LEVANTAVAM BEM CEDINHO E IAM BRINCAR COM

OS ANIMAIS. ALIMENTAVAM AS GALINHAS E OS PINTINHOS E DAVAM BANHO NO

CACHORRINHO. TAMBÊM REGAVAM AS PLANTAS DOS CANTEIROS E APANHAVAM

LARANJAS NO POMAR. QUANDO FICAVAM COM FOME IAM NA COZINHA DE DONA BENTA.

PEDIAM BOMBONS E ROSQUINHAS DE MORANGO. A BONDOSA SENHORA SEMPRE ATENDIA

A VONTADE DAS CRIANÇAS COM MUITO CARINHO • "

Fig. l PRÓ1ESE ELEVADORA DE PALTO

Fig. 2 Comoleto vedamento do Véu Palatino

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