TRAUMATISMELE

Clinica de Chirurgie Elias

Definitie

Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator

↓ Modificari locale: contuzii, plagi

↓

Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,

Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)

Agent traumatic Mediu

* mecanic ⇘ ⇙ * favorabil

* termic Victima * ostil

* chimic * poluat

* electric * varsta * contaminat

* iatrogenic * starea biologica * factor agravant

* robustetea

* numarul

* agresivitatea

Organizarea unui sistem de traume

PrevenirePregatire a cadrelorCercetare, evaluare

Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatiiExpedierea unei echipe medicale de urgenta

TriajControl medical

Evacuare, transport adecvat

SPITAL(CENTRU DE TRAUME)

SCORURI FIZIOLOGICE

Glasgow Coma ScaleDeschide ochii Spontan 4

La stimul verbal 3

La stimul dureros 2

Nu isi deschide 1

Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5

Confuz 4

Cuvinte nepotrivite 3

Sunete neinteligibile 2

Nu raspunde 1

Raspuns motor Asculta comanda 6

Localizeaza durerea 5

Retrage la stimul dureros 4

Flexie anormala la durere 3

Extensie anormala la durere 2

Nu raspunde 1

Trauma Score (TS)Rata respiratorie 10-24/min.

25-35/min.

>35min.

1-9/min.

Nu respiră

4

3

2

1

0

Expansiunea

respiratorie

Normală

Superficială sau retractilă

1

0

PA sistolica 90mmHg

70-89 mmHg

50-69 mmHG

0-49 mmHg

Fără puls

4

3

2

1

0

Reumplere capilară Normală

Întîrziată

Nu există

2

1

0

GCS 14-15

11-13

8-10

5-7

3-4

5

4

3

2

1

E r o r i (TS)

• 20% din pacienţii cu leziuni grave nu sunt identificaţi;

• nu ţine seama de alţi factori preexistenţi traumei, care pot agrava răspunsul fiziopatologic al gazdei;

• subestimează severitatea leziunilor craniene;• aprecierea reumplerii capilare şi a expansiunii

toracice (măsurători subiective şi dificil de efectuat mai ales noaptea) reprezintă o sursă posibilă de eroare.

Revised Trauma Score

• Valoarea codificată 4 reprezintă normalul; orice valoare sub 4 sugerează necesitatea îngrijirii într-un centru specializat în traume. Evaluarea urmărilor traumei necesită utilizarea formulei:RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.

• C = valoarea codificată atribuită unor anumite valori ale GCS, TA şi RR), RTS poate să varieze între 0 şi 8.

Glasgow Coma Scale (GCS)

Presiunea arteriala

sistolica (TAs)

Rata respiratorie (RR)

Valori codificate (CV)

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Scala CRAMS (CRAMS SCALE)

• Un scor CRAMS < 8, sugerează o traumă majoră, iar unul < 9 o traumă minoră.

Circulaţie

Umplere capiulară normală şi TA > 100

Umplere capilară întîrziată sau 85 < TA < 100

Umplerea capilară nu se evidenţiază sau TA < 85

2

1

0

Respiraţie

Normală

Anormală (tahipnee/bradipnee)

Absentă

2

1

0

Abdomen

Abdomen şi torace conformat

Abdomen şi torace moale

Abdomen rigid

2

1

0

Răspuns motor

Normal

Răspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)

Fără răspuns sau decerebrat

2

1

0

Vorbire

Normală

Confuză

Neinteligibil

2

1

0

SCORURI ANATOMICE

SCALA LEZIONALĂ ABREVIATĂ (Abbreviated Injury Scale, AIS)

• 1 = leziune minoră

• 2 = leziune moderată

• 3 = leziune severă neameninţătoare de viaţă

• 4 = leziune severă ameninţătoare de viaţă

• 5 = status critic, supravieţuire nesigură

• 6 = leziune (aproape) fatală

• AIS este o listă de aproape 100 de leziuni, grupate în funcţie de 7 regiuni anatomice mai importante ale corpului: cap/gât, faţă, coloană vertebrală, torace, abdomen, extremităţi, părţi moi, fiecare leziune fiind codificată cu o cifră de la 1 la 6, cu semnificaţiile de mai sus

SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL(Injury Severity Score, ISS)

• ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizaţilor şi are valori cuprinse între 1-75

• ISS se calculează însumând pătratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gât, faţă, torace, coloană vertebrală, abdomen, conţinut pelvin, extremităţi, părţi moi-leziuni externe)

• Un ISS = 16 sugerează o probabilitate de deces de aproximativ 10%• Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75• Erori: ISS se bazează pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,

considerând laziuni cu acelaşi AIS de gravitate egală, fără să ţină cont de localizarea acestora

EXAMENE DE LABORATOR

• Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt• Sumar de urina- hematurie• Glicemie, Alcolemie, Toxice• Transaminaze• Uree, Creatinina• Lipaza, amilaza• Procalcitonina• Coagulare• Test de sarcina

EXAMEN RADIOLOGIC

Torace Fracturi : coaste, stern, clavicula Revarsate : pneumotorax, hemotorax Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm Abdomen Fracturi : vertebre, bazin Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice Corpi straini Craniu, Coloana cervicala, Membre Fracturi Corpi straini

Pneumotorax

Hemopneumotorax

Fracturi costale

Fractura ram pubian

Fractura de bazin

Pneumomediastin

Pneumotorax traumatic

Ruptura diafragm

ECOGRAFIA

Focused Assessment Punctie virtuala

With Sonography for Trauma

Lichid ↙ ↓ ↙ ↘ ↘

Pleura Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis

Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi

Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros

Ruptura de splina cu hemoperitoneu

Examen tomografic• Tomografie cerebrala• Tomografie toracica• Tomografie abdominala si pelvina Gold standard ∗• Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice• Performante superiore si decisive craniu coloana vertebrala torace vase mari• Reconstructii tridimensionale• Stadializari cu consecinte terapeutice - CT abdominal• Nu necesita ortostatism• Substanta de contrast – functia renala

(∗) Stabilitate hemodinamica

Ct hematom retroperitoneal

Ct traumatism cu leziuni hepato-splenice grd v

Leziune hepatica

Ruptura de splina cu hemoperitoneu

Plaga penetranta pericardo-cardiaca

CT. contuzie pulmonara

Hemopericard

Leziune renala stanga

Ruptura diafragmatica

Ruptura diafragmatica

Leziune traumatica de colecist si cai biliare extrahepatice

Ruptura splenica cu hemoperitoneu

Hematom postraumatic hepatic

Leziune de intestin subtire cu pneumoperitoneu

Leziune aortica cu imagine de pseudoanevrism

Alte explorari imagistice

• utilizare limitata

• indicatii restranse

1. Angiografia

diagnostica - leziuni vasculare

terapeutica – organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis

2. Urografia,Cistografie

ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter

nefrograma dupa CT

3. Scintigrafia

teoretic

Explorari invazive

clinica conservator

laborator punctie abdominala laparoscopie

ecografie punctie toracica laparotomie

CT

Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)

Punctia abdominala / Lavajul peritoneal

negativ ± pozitiv

Lichid clar neclar Intestinal, bila, sange

Hematii 50000 50-100000 ≥ 100000

Leucocite 100 100-500 ≥ 500

Puncţia toracica

• Mai frecvent decat cea abdominala-Rx-

Pozitiva aer

lichid Efect terapeutic- pleurostomie

sange toracoscopie

Negativa - risc de leziune pulmonara!

Laparoscopia

• Indicatii

1. Diagnostic incert, investigatii negative2. Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva3. Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic4. Contuzii abdominale-leziune intestinala, mezenterica

-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu5. Plagi abdominale - leziuni diafragmatice

- leziuni colorectale6. Fracturi severe de bazin7. Coma , imposibilitatea urmaririi8. Hipotensiune izolata , neexplicata9. Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta10. Experienta chirurgilor

Laparotomia• Pacient instabil hemodinamic

-semne clinice evidente de peritonita -lichid cert in cavitatea peritoneala -puntie lavaj pozitiva - excluderea certa a etiologiei extraperitoneale• Pacient stabil hemodinamic -leziune de organ intraparenchimatos -leziune de tract gastrointestinal -leziune de vezica urinara- uroperitoneu -peritonita masiva, biliara, stercorala -retentie de corp strain -hematom mezenteric, retroperitoneal masiv -leziune de diafragm Laparotomia inutila 20%1. Neterapeutica rationament2. Negativa laparoscopie echipa pluridisciplinara

Traumatismele partilor moi

integritatea tegumentului

Contuzii Plagi

Contuzile

Etiopatogenie Agent vulnerant extern/ Corpul victimei1. lovire directa simpla2. lovire directa sprijinita ( strivire )3. accelerare / decelerare4. Alte surse de energie ex. : suflu explozie

Factori de diferentiere

• Intensitate• Directie• Conditia victimei• Mediul ambiant• septicitatea

Contuzile – Forme clinice

Contuzii superficiale1. Echimoza

2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)3. Seromul

Contuzii profunde (1) Hematomul profund sub-aponevrotic expansiune - septicitate compresie – tromboflebita,ischemie Atitudine• Expectativa• Expectativa + echo, CT, arteriografie• Chirurgie simpla• Chirurgie complexa + antibioterapie

Contuzile profunde (2)

Sindromul de strivire

Perioda de strivire – 12 ore

- contuzii multiple- anaerobioza - catabolism- mioliza

Perioada Postlezionala

- revascularizare- edem rezorbtie de mioglobinea- IRA- IRA ireversibila

TratamentBoala sistemica – strategie terapeutica

• Reechilibrare

• Atibioterapie

• Chirurgie

• Amputatie de necesitate

• Hemodializa

Echimoza

Hematom intramuscular

Morel Lavalle

Hematom subunghial

Echimoza coapsa

Echimoza picior

Ecografie parti moi

Plagile – clasificare (1)

A. In functie de profunzime. (cavitati seroase)

1. Plagi nepenetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale 2. Plagi penetrante - simple, fara leziuni viscerale - complexe, cu leziuni viscerale B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)* - plagi recente - plagi vechi * Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi

Plagile – clasificare (2)

C. In functie de mecanismul de producere

1. Plagi intepate - chirurgicale : septicitate variabila tratament local severitate variabila - nechirurgicale : plante, tintari, albine, scorpioni, viespi, tratament

general paianjeni, serpi, animale marine 2. Plagi taiate leziune tisulara 3. Plagi contuze septicitate locala 4. Plagi muscate septicitate indusa

Plagi prin arme de foc

• Proiectile primare Proiectile secundare alice , gloante fragmente osoase

Orificiu de intrare traiect orifiu de iesire

Cavitatie ”ciupercizare“

(*) leziuni asociate - cadere, proiectare - proiectile ”secundare“

Plaga contuza maxilo-faciala

Plagi intepate

Muscatura de paianjen/caine

Plagi prin impuscare/injunghiere

Plaga prin injunghiere

Plaga injunghiata cu lezare jejunala

Plaga impuscata - alice

Plaga impuscata cu leziune hepatica

Tratamentul plagilor

Principii medico – chirurgicale

1. Toaleta locala2. Bilant lezional – consult interdisciplinar3. Extirparea zonelor necrozate – amploare variabila4. Hemostaza - temporara - chirurgicala5. Sutura plagi - primara - secundara6. Antibiotice7. Profilaxie antitetanica, antirabica

Etapele vindecarii plagii

TRATAMENTUL MODERN AL PLAGILOR

COMPLICATE IN MEDIUL CHIRURGICAL

Conf. Dr. Adrian MIRON

Vindecarea plagilor este un proces complex si dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu mediul inconjurator si statusul biologic al individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de vindecare a unei plagi (hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare ) sta la baza intelegerii principilor de vindecare a plagii.

Fazele vindecarii plagii

• Hemostaza

• Inflamatia

• Proliferarea sau Granularea

• Remodelarea sau Maturarea

Hemostaza

Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele lezate, vasele de sange raspund prin vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza) trombocitele adera la colagenul vascular expus in urma leziuni.

De asemenea trombocitele secreta substante ce declanseaza cascada factorilor de coagulare ce duce in final la transformarea fibrinogenul in fibrina ce va intari cheagul trombocitar , realizandu-se astfel hemostaza definitiva.

Inflamatia

Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.

Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de prima linie de aparare impotriva infectilor.

Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine (IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)

Faza proliferativa

- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta faza este caracterizata clinic de aparitia :

1 Tesutului de granulatie 2 Procesului de contractie a plagii - Celulele implicate preponderent in aceasta faza

sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial (epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti specializati care au rol procesul de contractie a plagii.

EPITELIZAREA

Epitelizarea este realizata de catre keratinocite , care spre finalul procesului sunt supuse unui fenomen de diferentiere celulara formand astfel stratul exterior al pielii (stratul scuamos)

Faza de remodelare

Pricipalele celule implicate in procesul de remodelare sunt fibrocitele . Acest proces poate dura pana la 2 ani , acest fapt explicand fragilitatea unei plagii aparent vindecate in aceasta perioada .

Fazele vindecarii plagiiFazele vindecarii Interval dupa aparitia

plagiiCelule implicate in aceasta faza

hemostaza imediat Trombocite

Inflamatie Ziua 1- 4 NeutrofileMacrofage

Proliferare

ContractieEpitelizare

Ziua 4- 21 MacrofageLimfociteAngiociteFibroblastiKeratinocite

RemodelareZiua 21 – 2 ani Fibrocite

Fazele vindecarii plagii

Factori ce interfera cu vindecarea plagii

• Traumatism (initial sau repetitiv)• Arsuri atat termice cat si chimice• Retentie de corpi straini• Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte• Infectia• Imunitate scazuta • Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie,

disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)• Boli metabolice ,incluzand diabetul• Malnutritie• Iradiere• Reactii adverse ale unor medicamente• Factori psihosociali

Principii terapeutice ale tratamentului modern in mediul umed de vindecare al

plagilor• Scade deshidratarea si moartea celulara

• Stimuleaza angiogeneza

• Stimuleaza debridarea autolitica

• Stimuleaza reepitelizarea

• Scade rata infectilor ,reprezentand o bariera antibacteriana

• Scade durerea

• Scade costurile

Caracteristicile pansamentului ideal :

• Indepartarea excesului de exudat si toxine

• Umiditate crescuta la nivelul interfetei dintre plaga si pansament

• Permite schimburile de gaze

• Asigura o buna izolatie termica

• Protejaza impotriva unei infectii secundare

• Nu contine elemente toxice

• Nu provoaca leziuni in momentul indepartarii