colica abdominala

Download Colica abdominala

Post on 26-Nov-2015

110 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Referat

TRANSCRIPT

CAPITOLUL IV: STUDIU DE CAZ

CULEGEREA INFORMATIILORA. INFORMATII SOCIALENUME: G.PRENUME: C.VARSTA: 10 ANIDOMICILIU: Pitesti, jud. ArgesOCUPATIE: elev clasa a IV- a, Scoala Generala nr.13 PitestiNATIONALITATEA: romanaRELIGIE: ortodoxaDATA INTERNARII: 14.02.2010.ORA INTERNARII: 19:30MOTIVELE INTERNARII:durere in fosa iliaca dreapta.senzatie de voma, febra.ISTORICUL BOLII:pacientul acuza de circa o saptamana dureri in fosa iliaca dreapta, insotite de circa doua zile de febra si senzatie de voma.DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: colica apendiculara.

B. EXAMEN CLINIC GENERALGREUTATE: 28 kgINALTIME: 1,20 mSTARE GENERALA: modificataSTARE DE CONSTIINTA: prezentaFACIES: palid, incercanatTEGUMENTE: normal colorateMUCOASE: normal colorateSISTEM GANGLIONAR: nedureros la palpareSISTEM MUSCULAR: normotonSISTEM OSTEOARTICULAR: integru morfofunctional SISTEM RESPIRATOR: torace cu aspect normal;sonoritate pulmonara normala;murmur vezicular fiziologic.APARAT CARDIOVASCULAR:TA 105/60 mmHg;AV 80 pulsatii/minut;soc apexian in spatiu V intercostal stang;zgomote cardiace ritmice; suflu sistolic gradul I-II mitro-aortic.

APARAT DIGESTIV:abdomen suplu, mobil, dureros spontan si la palpare in fosa iliaca dreapta;tranzit intestinal fiziologic;senzatie de voma;ficat, cai biliare: la limita superioara, spatiu V intercostal drept; limita inferioara la rebord;splina nepalpabila.APARAT URO-GENITAL:mictiuni fiziologice;urini de aspect normal;loje renale nedureroase.SISTEM NERVOS:orientat temporo-spatial.ANTECEDENTE PERSONALE: nesemnificative.ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: parotidita epidemica in urma cu 2 luni.CNDITII DE VIATA SI MUNCA: igienice.ALERGII: nu prezinta.

C. NEVOI FUNDAMENTALE AFECTATEPACIENT: G.C., 10 aniDIAGNOSTIC: colica apendicularaSALON: 2

1. NEVOIA DE A COMUNICA P: comunicare ineficace la nivel afectiv;E: neadaptarea la rolul de bolnav;S: frica.2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP: durere in fosa iliaca dreapta;E: apendicita acuta;S: durere in fosa iliaca dreapta.3. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA P: digestie alterata;E: proces inflamator;S: senzatie de voma si greturi.4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURAP: postura inadecvata;E: durere in fosa iliaca dreapta;S: pozitie atalgica.

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNIP: somn perturbat;E: durere;S: ore insuficiente de somn (6h).6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACAP: dificultatea in a se imbraca;E: durere in fosa iliaca dreapta;S: imbracare lenta.PLAN DE NURSINGPACIENT: G.C. SALON: 2DIAGNOSTIC CLINIC: colica apendicularaDATACULEGEREA INFORMATIILORDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

14.02.2010- durere in fosa iliaca dreapta;- greturi;- scaune moi;- dificultate ina se imbraca;- pozitie inadecvata;- TA=110/60 mHg;- AV= 80 pulsatii/min celer, volum normal;- R=17 respiratii/min;- respiratie superficiala ritmica, tip costal inferior, miscari simetrice. 1.NEVOIA DE A COMUNICAP: comunicare ineficace la nivel afectiv;E:neadaptarea la rolul de bolnav;S: teama.- pacientul sa comunice cu echipa de ingrijire in urmatoarele 12h.- explic pacientului necesitatea internarii si importanta comunicarii cu echipa de ingrijire.- pacientul comunica eficient cu echipa de ingrijire.

2. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP: durere;E: inflamatie apendiculara;S: durere in fosa iliaca dreapta.- pacientul sa exprime diminuarea durerii in urmatoarele 24h.- asez pacientul la pat, ii recomand sa se linisteasca si sa se aseze intr-o pozitie comoda.- administrez Piafen3 fiole(5ml) i.m. (analgezic), Movalis fiola.- durerea s-a ameliorat.

3 NEVOIA DE A BEA SI A MANCA P: digestie alterata;E: apendicita acuta;S: senzatie de voma si greturi.- pacientul sa nu mai prezinte senzatia de greturi si voma in 10h.- invat pacientul sa inspire profund pentru reducerea senzatiei de voma si a greturilor;- servesc pacientul cu tavita renala in caz de varsaturi.- administrez Metoclopramid 1 capsula (10mg) oral Antiemetic.- pacientul nu mai prezinta greturi si senzatie de voma.

DATACULEGEREA INFORMATIILORDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

4. NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURAP: postura inadecvata;E: durere in fosa iliaca dreapta;S: pozitie inadecvata.- pacientul sa prezinte o postura corespunzatoare in termen de 24h.- recomand pacientului sa stea linistit in pat in pozitie de decubit dorsal.- pacientul si-a imbunatatit postura.

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNIP: somn perturbat;E: durere in fosa iliaca dreapta;S: ore insuficiente de somn.- pacientul sa se odihneasca corespunzator in termen de 24h..- creez conditii optime pentru odihna;- invat pacientul tehnici de relaxare care sa le practice inainte de somn.- administrez Diazepam 1 comprimat (10mg), seara la culcare, oral.- pacientul si-a imbunatatit somnul.

6. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACAP: dificultatea de a se imbraca;E: durere in fosa iliaca dreapta;S: se imbraca singur.- pacientul sa se imbrace si dezbrace singur in 24h.- ajut pacientul sa se imbrace si sa se dezbrace.- pacientul se poate imbraca si dezbraca singur.

DATACULEGEREA INFORMATIILORDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

15.02.- dureri in fosa iliaca dreapta;TA= 110/60 mmHg;AV= 80 pulsatii/min;- puls ritmic, celer, volum normal;R= 15 respiratii/min;- respiratie superficiala, ritmica, tip costal inferior, miscari simetrice;T=36,9C.1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP: durere;E: apendicita acuta;S: dureri in fosa iliaca dreapta.- pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in urmatoarele 6h.- asez pacientul intr-o pozitie comoda si efectuez tehnici de relaxare.- recoltez sange pentru Hemoleucograma, Calcemie, Eree, Creatina, Proteine totale TGO, TGP, Glicemie;- recoltez urina pentru examen de urina;- insotesc pacientul la radiologie pentru radioscopie pulmonara;- pregatire preoperatorie Testare xilina= neg. Testare penicilina= neg. Efectuez clisma evacuatoare;- masor TA= 110/70 mmHg;- administrez Diazepam 1 comprimat (10mg) Fenobarbital 1 comprimat (15mg), oral.- durerea s-a diminuat.

2. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNIP: dificultatea de a se odihni;E: durere;S: ore insuficiente de somn (6h).- pacientul sa se odihneasca corespunzator in termen de 12h.- indepartez toate sursele care ar putea perturba somnul pacientului;- ii spun sa efectueze tehnicile de relaxare invatate.- pacientul s-a odihnit mai bine.

DATACULEGEREA INFORMATIILORDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

16.02.INTERVENTIA CHIRURGICALA- dureri postapendicectomie TA=110/60 mmHg AV= 78 pulsatii/min;- puls ritmic, celer, volum normal;R= 16 respiratii/min;- respiratie superficiala, ritmica, tip costal superior, miscari simetrice T= 36,5C.1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP: durere;E: interventie chirurgicala;S: cicatrice postoperatorie.- pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in termen de 24h.- linistesc pacientul si ii recomand sa nu faca miscari inutile.- administrez Algocalmin 3 fiole (1 fiola 2ml)/zi, i.m.- pacientul si-a exprimat diminuarea durerii.

2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE P: alterarea integritatii;E: interventie chirurgicala;S: cicatrice postoperatorie.- pacientul sa prezinte plaga operatorie cu evolutie buna.- invat pacientul sa-si pastreze pansamentul curat si intact.- cicatrice postoperatorie cu evolutie buna.

3. NEVOIA DE A ELIMINAP: eliminare insuficienta cantitativ;E: apendicectomie;S: cantitate mica de urina.- pacientul sa prezinte o eliminare urinara adecvata in termen de 24h.- ii dau pacientului sa consume multe lichide pentru a favoriza eliminarea.- pacientul a urinat spontan (600ml).

4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCAP: alimentatie inadecvata cantitativ si calitativ; E: interventie chirurgicala;S: regim hidric.- pacientul sa consume lichide pentru a preveni deshidratarea.- ofer pacientului sa consume lichide neindulcite.- pacientul a consumat lichidele oferite.

5. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNIP: somn perturbat;E: dureri postoperatorii;S: ore insuficiente de somn.. - pacientul sa se odihneasca corespunzator.- linistesc pacientul si ii creez conditii optime de odihna.- administrez Diazepam 1 comprimat (10mh) oral, seara.- pacientul nu s-a odihnit corespunzator.

DATACULEGEREA INFORMATIILORDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

19.02.- dureri postoperatorii;TA=110/70mmhg.AV=76 pulsatii/min.- puls ritmic, celer, volum normal;R= 16 respiratii/min;- respiratie superficiala, ritmica, tip costal superior,T=36,7C.1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP: durere;E: apendicectomie;S: durere postoperatorie.- pacientul sa-si exprime diminuarea durerii in 12h.- ii spun pacientului sa se mobilizeze cu grija.- administrez Algocalmin 3 fiole/zi, i.m.- durerea s-a diminuat.

2. NEVOIA DE A-SI PROTEJA TEGUMENTELE P: alterarea tegumentelor;E: apendicectomie;S: plaga chirurgicala.- pacientul sa aibe o plaga chirurgicala cu evolutie buna.- invat pacientul sa-si pastreze pansamentul curat pentru a nu se infecta.- efectuez pansament cu Betadine iodat in conditii perfecte de asepsie.- plaga chirurgicala cu evolutie buna.

3. NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNIP: dificultatea de a se odihni;E: dureri postoperatorii;S: ore insuficiente de somn.- pacientul sa se odihneasca suficient in termen de 12h.- recomand pacientului sa efectueze tehnici de relaxare inainte de culcare;- indepartez posibilitatea factorilor perturbatori.- administrez Diazepam 1 comprimat oral, seara.- pacientul s-a odihnit corespunzator.

DATACULEGEREA INFORMATIILORDIAGNOSTIC DE INGRIJIREOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

AUTONOMEDELEGATE

22.02.- dureri postoperatorii;TA= 110/60 mmHg AV= 73 batai/min R= 16 respiratii/min T=36,8C.1. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELEP: durere;E: apendicectomie;S: dureri postapendicectomie.- pacientul sa-si exprime diminuarea durerii.- recomand pacientului