CISTITE INTERSTICIAL

HISTOLOGIA

CURSO DE MEDICINA

UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO

PALESTRANTES

Vinicius Santiago 414202468 Gabriel Durigon 414202295 Nilton S. Oliveira Jr 414202479 Renan Pereira Honorato 414202423 Luiz Paulo de Faria Sales 414202562 Renato Carbonari 414204060 Wesley Marques 414202529

Caso Clínico

M.F.Z.S., 45 anos, sexo feminino, procedente de Rio Claro-SP, comparece à unidade com queixa de DISÚRIA, POLIÚRIA e DOR ABDOMINAL em baixo ventre, irradiando para região lombar. Referiu ter os sintomas desde os 40 anos de idade, porém em menor frequência: no começo eram episódios isolados, ocorrendo uma vez a cada três meses. As crises começaram a surgir em intervalos menores e agravados por REAÇÕES ALÉRGICAS, INGESTÃO DE ALIMENTOS ÁCIDOS e DIMINUIÇÃO NAS TAXAS DE ESTROGÊNIO;

Caso Clínico

Antecedentes Pessoais: Alergia à poeira doméstica; intolerância à lactose; infecção urinária; leucopenia.

Antecedentes Familiares: Pai e tia com síndrome da dor vesical

Exames Realizados: Urina tipo I, urocultura, teste urodinâmico, cistoscopia;

Diagnóstico: Cistite Intersticial sem úlceras de Hunner

Tratamento: Hixizine, Monuril

Anatomia do Sistema Urinário

Rins Ureteres Bexiga Uretra

Bexiga

A bexiga urinária funciona como um reservatório temporário para o armazenamento da urina. Quando vazia, a bexiga está localizada inferiormente ao peritônio e posteriormente à sínfise púbica; quando cheia, ela se eleva para a cavidade abdominal.

É considerada um órgão oco, e tem capacidade de armazenar cerca de 700 a 800 ml (individuo adulto).

Bexiga

A mucosa é formada por epitélio de transição e por uma lâmina própria de tecido conjuntivo que varia do frouxo ao denso.

Bexiga Epitélio de Transição Ocorre exclusivamente no sistema

urinário Número de camadas de células é variável

dependendo se o órgão está distendido ou não

Epitélio de Transição

Epitélio de Transição

Presente no Ureter e na

Bexiga Urinária

Células da Superfície maiores e

arredondadas

Células internas mais achatadas

Epitélio de TransiçãoBexiga Urinária Vazia

Epitélio de Transição

Bexiga Urinária Cheia

O QUE É A CISTITE INTERSTICIAL?

A cistite intersticial (CI) ou síndrome da bexiga dolorosa (painful bladder syndrome – PBS) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como uma afecção CRÔNICA que acomete a bexiga, caracterizada por dor suprapúbica acompanhada por sintomas como aumento na frequência urinária e noctúria, na ausência comprovada de infecção urinária e/ou outra afecção (HANNO, 2009 APUD DUARTE, 2010).

O QUE É A CISTITE INTERSTICIAL?

• A Cistite Intersticial (CI) também é conhecida como a síndrome da dor vesical (SDV) ou síndrome da bexiga dolorosa (SBD).

• O termo Cistite Intersticial foi citado primeira vez por A.J.C. Skene no ano de 1887 (GEO MS, 2007 APUD DUARTE 2010).

ETIOLOGIA

• Hanash e Pool em 1969 caracterizou como uma condição por sintomas urinários de capacidade vesical reduzida e presença de úlceras na cistoscopia que foi denominado como úlceras de Hunner.

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com SIMON (1997) apud DUARTE (2010) a CI é classificada em dois subtipos:

- CLÁSSICA ou ULCERADA;

- NÃO ULCERADA.

CLASSIFICAÇÃO

CLÁSSICA ou ULCERADA:

acomete cerca de 10 % dos pacientes e apresenta úlceras facilmente visíveis à cistoscopia. As úlceras caracterizam-se como áreas de mucosa avermelhada contendo depósito de fibrina ou coágulos, com vasos sanguíneos se dirigindo para uma cicatriz central. Esses vasos podem se romper durante o enchimento vesical, surgindo petéquias ou sangramento em toda mucosa vesical.

Úlceras de Hunner

Disponível em: Fig 1. http://atlanticare.staywellsolutionsonline.com/Spanish/RelatedItems/3,84154 Fig 2. http://epmt.home.xs4all.nl/doctoraalscriptie_cic.htm

(VÍdeo de Úlcera de Hunner)

CLASSIFICAÇÃO

NÃO ULCERADA:

apresenta no início da cistoscopia, mucosa vesical de aparência normal durante o primeiro enchimento e no segundo, pequenas e múltiplas glomerulações e petéquias.

VIDEO 2.

Mastócitos

A base fisiológica para explicar a ocorrência das petéquias ou hemorragias subepiteliais na bexiga de humanos com CI poderia ser atribuída também à ativação de mastócitos, e consequente liberação de substâncias vasoativas como histamina, prostaglandinas e leucotrienos (RECHE, 1998 apud JUNIOR 2004).

SINAIS E SINTOMAS

• Urgência urinária;

• Dor, pressão, ou desconforto originários da bexiga;

• A dor aumenta conforme a bexiga enche

• Disuria, Poliúria, Hematúria ou Nocturia;

• Dispareunia

• A dor pode se irradiar para uretra, abdômen inferior, região lombar, pelve e períneo. As mulheres podem apresentar dor na vulva ou na vagina e os homens, na bolsa escrotal, testículos ou pênis.

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

Sua prevalência varia de acordo com os critérios diagnósticos utilizados. Em populações do nordeste dos Estados Unidos, a prevalência estimada é de 197/100 mil em mulheres e 41/100 mil em homens.

Entretanto, quando submetidos à cistoscopia com hidrodistenção, a prevalência torna-se 45/100 mil entre as mulheres e 8/100 mil entre os homens (KELADA, 2007 e ASTROZA, 2008 APUD DUARTE, 2010). ( Somente ulcerada)

INCIDÊNCIA E PREVALÊNCIA

Portanto, percebe-se que a prevalência é maior em mulheres, na proporção de 5:1, ocorrendo geralmente na idade entre 40-60 anos e principalmente no período da pré-menopausa (VAZ, 2007 APUD DUARTE, 2010).

De acordo com DEJUANA (1977) apud FONSECA et al (2011) a doença é mais comum em mulheres judias e menos prevalentes em negras.

Causas diversas

• Permeabilidade epitelial: As GAGs servem como uma barreira no urotélio e se essa barreira protetora se rompe por alguma razão, os microorganismos e os constituintes urinários podem entrar no epitélio causando infecção.

• Inflamação : Há um aumento no número de mastócitos e assim ocorre a liberação de histamina e leucotrienos, ocorrendo o processo inflamatório da CI.

Causas diversas

• Doença autoimune: Os números de linfócitos T, CD8+ e CD4+ e linfócitos B no urotélio estão aumentados quando comparado com as paredes vesicais normais. Também são encontradas as Imunoglobulinas IgA, IgG e IgM.

• Infecção por bactérias como Gardnerella vaginalis e Lactobacilus sp.

Causas diversas

Algumas pessoas podem ter uma substância na urina que inibe o crescimento de células no epitélio da bexiga. Assim, algumas lesões na bexiga podem causar a CI.

A teoria mais inusitada é de Bowers et al. que considera a CI uma doença psicosomática masoquista.

DIAGNÓSTICO

De acordo com DELL (2009) apud FONSECA (2011) a etiologia e a fisiopatologia ainda não foram elucidadas, e o diagnóstico é de exclusão. A identificação precoce é um desafio, uma vez que a apresentação clínica inicial é semelhante a de várias outras condições, tais como: infecção urinária, endometriose, dor pélvica crônica, vulvodínia e síndrome da bexiga hiperativa etc.

Diagnóstico

• Anamnese rigorosa

• Cistoscopia com hidrodistensão: utiliza a água para encher a bexiga e assim ver as úlceras de Hunner

• Urocultura

• Biopsia: diagnóstico diferencial para câncer.• (video 2)

TRATAMENTO

Devido à provável etiologia multifatorial, o tratamento deverá ser multimodal, ou seja, combinando-se medicações orais com intravesicais. Deve-se incluir medidas não farmacológicas tais como modificações na dieta e estilo de vida.

TRATAMENTO

Analgésicos

Antibióticos: Monuril

Imunosupressores

Pentosano polissulfato: restaura a camada protetora do epitélio

O hidroxizine (Hixizine nome comercial) ou cimetidina: é um anti-histamínico, assim reduz os espasmos da bexiga e reduz a velocidade dos nervos que transmitem a dor

TRATAMENTO

• A amitriptilina é um antidepressivo, mas possui efeitos anti-histamínicos.

• Instilações intravesicais: é a instilação de dimetilsulfóxido (DMSO) na bexiga com auxílio de um cateter. O DMSO bloqueia a reação da inflamação, a redução da sensação de dor, e a remoção de radicais livres, que podem danificar os tecidos.

• Cirurgia: Retirada das terminações nervosas afetadas pelo processo inflamatório.

TRATAMENTO

SCAFURI et al (2000) apud DUARTE (2010) refere que de 51 a 62% dos pacientes conseguem identificar alimentos e bebidas que exacerbam os sintomas da CI (bebidas alcoólicas, refrigerantes, cafeína, frutas cítricas, vinagre etc)

A mudança dos hábitos alimentares objetiva retirar da dieta os alimentos irritantes da bexiga e diminuir a acidez da urina, tornando-a mais diluída por meio da ingestão de maior quantidade de fluidos.

TRATAMENTO

Outras medidas que melhoram a qualidade de vida e podem auxiliar no tratamento são redução do estresse e banhos quentes. Em pacientes que têm dor leve com o enchimento vesical, o treinamento vesical com estabelecimento de micção em horários fixos pode reduzir a frequência miccional. A fisioterapia pode ajudar a relaxar a musculatura do assoalho pélvico em pacientes que apresentam espasmos (DELL, 2007 apud FONSECA, 2011).

CURIOSIDADE

Giannantoni et al. (2006) apud MANGERA (2010) realizou estudo com 14 pacientes e aplicação de 200U de toxina botulínica via cistoscopia, encontrando resultados relatados de importante melhora dos parâmetros urodinâmicos, frequência urinária e dor na bexiga (porém sugere mais pesquisas nessa área).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Skene AJC. Diseases of Bladder and urethra in women. NewYork:WmWood; 1987.

2. Hunner GL. A rare type of bladder ulcer in women; report of cases. BostonMedSurg J; 1915; 172:660-664.

3. Bowers JE, Swarz BE, Leon MJ. Masochism and interstitial cystitis. PsychosomMed1958; 20: 296-302.

4. Oravisto KJ. Epidemiology of interstitial cystitis. Ann Chir Gynaecol Finn 1975; 64:75-77.

5. Curhan GC.Epidemiology of interstitial cystitis: A population based study. J Urology, 161 (2):549-52 1999 Feb.

6. Hanno PM, Landis JR. The Diagnosis of interstitial cystitis revised. J Urology,161(2):553-7 1999 Feb.

7. Koziol JA, Adams HP, Frutos A. Discrimination betwen the ulcerous and the nonulcerous forms of interstitial cystitis by noninvasive findings. J Urology, 1996; 155 (1):87-90.

8. Fall M, Johanson SL, Aldenborg F. Chronic interstitial cystitis: a heterogeneous syndrome. J Urology 1987;137(1):35-8.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

9. Messing EM, Stamey TA. Interstitial cystitis: early diagnosis, pathology and treatment. Urology 1978;12:381-392.

10. Lechevalier E. interstitial cystitis. Prog Urol 1995;5(1):21-30.

11. Fall M, Lindstrom S, Transcutaneous electral nerve stimulation in classic and nonulcer interstitial cystitis. UrolClin NorthAM1994;21(1):131-9

12. Frijofsson A, Fall M, Juhlin R, Persson BE, Ruutu M. Treatment of ulcer and nonulcer interstitial cystitis With sodium pentosanpolysulfate: a multicenter trial. J Urol 1987;138(3):508-12.

13. Peeker R, Aldenborg F, Fall M. The Treatment of interstitial cystitis whith supratrigonal cystectomy and ileocystoplasty: diference in outcome between classic and nonulcer interstitial cystitis.J Urol 1998; 159(5):1479-1482.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

14. Peeker R, Enerback, Fall M, Aldenborg F. Recruitment, distribution and phenotypes of mast cells in interstitial cystitis. J Urol 2000;163: 1009-1015.

15.http://www.uronline.com.br/?faq=cistite-intersticial-sindrome-da-bexiga-dolorosa

16.http://www.physio-pedia.com/Interstitial_Cystitis#cite_ref-International_Bladder_15-1

17. http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2011/v39n7/a2689.pdf