Abordagem dos pacientes com infecções do trato urinário – cistites e pielonefrites

Universidade Federal de Santa MariaCurso de Medicina

Disciplina de Clínica e Tratamento das Doenças PrevalentesProf.ª Patrícia de Moraes Costa

Alunas: Manuela Cristine Mattiazzi Manuela Seabra Tagliari Mariana Nadalon Picoli

1) Definição

A infecção do trato urinário (ITU) caracteriza–se pela invasão e multiplicação principalmente bacteriana, em qualquer segmento do aparelho urinário, ocasionando uma bacteriúria sintomática ou assintomática. Essa infecção pode acometer o trato urinário inferior (cistites e uretrites) e o trato superior, como os rins e a pelve renal (pielonefrites).

2) Classificação• Tipo de ITU: Bacteriúria assintomática Uretrite Cistite Pielonefrite• Sintomas: Sintomática Assintomática• Recorrências: Esporádica (≤ 1 ITU/6 meses e ≤ 2 ITU/ano) Recorrente (≥ 2 ITU/6 meses ou ≥ 3 ITU/ano) Recrudescimento Reinfecção• Fatores complicadores: Não complicada Complicada

3) Epidemiologia

• No mundo são 150 milhões de casos de ITU sintomáticos a cada ano;

• 90% dos pacientes com ITU manifestam cistite e 10% pielonefrite;

• Em 75% dos pacientes as infecções são esporádicas e em 25% são recorrentes;

• Lactentes mais comuns no sexo masculino;• Crianças e adultos mais comum no sexo feminino;• Idosos comum em ambos os sexos.

4) Manifestações clínicas

Cistite• Início rápido e os sintomas desenvolvem-se

em menos de 24h;• Febre é incomum;• Sintomas duram de 3 a 5 dias;• Disúria (dor, ardor, ou desconforto ao

urinar);• Urgência miccional;• Polaciúria (aumento do número de micções

com diminuição do volume da urina);• Nictúria;• Dor suprapúbica;• Urina turva (pela presença de piúria) e/ou

avermelhada (pela presença de sangue), causada por cálculo e/ou pelo próprio processo inflamatório.

Pielonefrite• Início rápido, com ou sem sintomas

precedentes de cistite;• Aproximadamente 1/3 dos

pacientes desenvolvem bacteremia;• Dor lombar (D.D.: cálculo renal);• Febre(geralmente superior a 38

graus centígrados);• Calafrios.

Esta tríade dor lombar + febre + calafrios está presente na maioria dos

quadros de pielonefrite!

✗

5) Diagnóstico

• Urinocultura;• Leucograma e níveis de proteína C reativa;• Exame simples da urina;• Contagem de piócitos;• Radiografia ou ultrassonografia.

Como diagnosticar uma ITU baixa?

Interpretação do resultado em ITU baixa

Em mulheres jovens com “cistite” esporádica não complicada, o diagnóstico é clínico (disúria+polaciúria). Em homens, porém, é necessário urinocultura quantitativa

≥ 100 UFC/ml= cistite< 100 UFC/ml= uretrite

Como diagnosticar uma ITU alta? Quadro clínico sugestivo + urinocultura ≥ 10.000 UFC/ml

6) Tratamento

• Se baseia na antibioticoterapia;• Uma resposta adequada, seja na ITU alta ou baixa, é a melhora significativa dos sintomas nas primeiras 24-48h; • Na ITU baixa, a ausência de resposta ao tratamento nos leva a pensar nas seguintes condições: trata-se de uretrite e não cistite ou trata-se de bactéria resistente;• Na ITU alta, pode-se pensar na existência de complicações: obstrução urinária e abscesso intra-renal ou perinefrético. US ou TC deve ser solicitado;

• Na cistite e na pielonefrite não complicada, a Escherichia coli é o agente causador em 80-90% dos casos. Em segundo lugar estão os outros Gram-negativos entéricos como Klebsiella spp e Proteus spp e, no caso de cistite em mulheres jovens, o S. saprophyticus (não sensíveis a ampicilina e amoxicilina);

• As Fluoroquinolonas destacam-se em relação a eficácia e segurança terapêutica na ITU do adulto, mas também pelo preço mais elevado.

TRATAMENTO CISTITE PIELONEFRITE

Primeira linha Trimetoprim ou trimetoprim-sulfametoxazol por 3 dias

Fluorquinolona ou trimetoprim-sulfametoxazol por duas semanas oralmente

Segunda linha Fluorquinolona por 3 dias ou cefalosporina por 5 a 7 dias

Cefalosporina injetável até tornar-se afebril seguida por continuação oral, por um total de duas semanas

Mulheres grávidas Nitrofurantoína ou cefalosporina por 5 a 7 dias

Cefalosporina injetável até tornar-se afebril seguida por continuação oral, por um total de duas semanas

Resposta terapêutica

• Cura: cultura negativa após 1-2 semanas;• Persistência: bacteriúra significativa após 48h de

tratamento;• Recidivas: ocorre de 1-2 semanas após o término do

tratamento com mesmo agente etiológico. Indica que o microrganismo persistiu no trato urinário. Se ocorrer 7-10 dias após o tratamento deverá haver novo curso medicamentoso por duas semanas. Novas recidivas devem ter duração de 6 semanas. Recorrências posteriores: 6 ou + meses;

• Todos os pacientes devem ser monitorados com culturas mensais.

• Reinfecção: 80% das recorrências. É a infecção com outro agente etiológico ou diferente sorotipo da mesma bactéria. Ocorre mais tardiamente em relação ao relapso, sendo mais frequente no sexo feminino;

Conduta : ◦ 2 reinfecções em 6 meses ou > 3 reinfecções por ano: tratamento profilático; ◦ < 3 reinfecções por ano: mesmo tratamento da cistite aguda.

7) Prevenção• Esvaziamento vesical pós-coito para mulheres sexualmente ativas;• Dupla ou tripla micção a pacientes com ITU recorrentes;• Em mulheres grávidas com bacteriúria assintomática, cujo o rastreamento

para bacteriúria deve ser realizado em intervalos regulares durante a gravidez, recomenda-se o uso de profilaxia com o uso de antimicrobianos;

• Para pacientes com DM2 também deve ser aplicado rastreamento e profilaxia antimicrobiana;

• Em alguns casos de pacientes com ITU recorrentes também indica-se a profilaxia antimicrobiana;

• Profilaxia antibiótica não deve ser utilizada em pacientes cateterizados, visto que tal método tende a selecionar micróbios resistentes;

• Nas mulheres após a menopausa, com mucosa vaginal atrófica e ITU sintomáticas recorrentes, a terapia de reposição com estriol oral ou vaginal deve ser considerada.

Bibliografia

• Cecil Medicina, Lee Goldman e Dennis Ausiello, tradução da 23ª ed., volume 2 (cap. 306, pag. 2459-2465);

• Projeto Diretrizes - Infecções do Trato Urinário: Diagnóstico. Autoria: Sociedade Brasileira de Infectologia e Sociedade Brasileira de Urologia. Elaboração Final: 4 de junho de 2004. Participantes: Lopes HV, Tavares W.