chirurgie du carcinome hépatocellulaire résection ou transplantation? k. bentabak, a. graba...

Chirurgie du Carcinome Chirurgie du Carcinome Hépatocellulaire Hépatocellulaire

Résection ou Transplantation?Résection ou Transplantation?

K. Bentabak, A. Graba

Service de Chirurgie OncologiqueCPMC, Alger

IntroductionIntroduction

• Le CHC est une complication de la cirrhose

• 5 à 10% de CHC sur foin non cirrhotique

• La chirurgie: Seul traitement à visée curative reconnue

– Résection

– Transplantation

Ni résection ni transplantationNi résection ni transplantation

• Malades non opérables

• Diffusion métastatique hépatique

• Diffusion métastatique extrahépatique– Ganglionnaires– Pulmonaires– Osseuses – Cérébrales et médullaires

Premier niveau de sélection: Premier niveau de sélection: Etat du foieEtat du foie

• Foie normal:– Capacités de régénération sont importantes– Possibilités d’exérèses sont étendues

• Foie fibreux ou cirrhotique (90%):– Terrain fragile– Exérèse est limité par le risque d’IH

• 2 paramètres pour discuter:– Biologie hépatique (TP, albumine, bilirubine)– PBH en foie non tumoral > tumoral

Foie sain: plutôt résectionFoie sain: plutôt résection

• La résection est le traitement de choix– Seul traitement à visée curative validé

• Limites fixées par:

– Volume du foie restant• Poids FR / poids du malade = 0.8 à 1%

– Siège de la tumeur• Envahissement des éléments glissoniens• Envahissement sus hépatiques

Survie après résection des CHC sur Survie après résection des CHC sur foie normalfoie normal

Survie après résection des CHC sur Survie après résection des CHC sur foie normalfoie normal

Globale Sans récidive

0

20

40

60

80

100

Cum

ul.

surv

ival

Année

0 155 10

Année

85

53

36

0

20

40

60

80

10079

0 155 10

32

18

Enquête AFC 2006. N = 586Enquête AFC 2006. N = 586

Place de la transplantation dans le Place de la transplantation dans le traitement du CHC sur foie saintraitement du CHC sur foie sain

• CHC sur foie sain traité par transplantation • Suivi des malades: méta-analyse portant sur 16 centres• N=126 patients

1 an 3 ans 5 ans

CHC fibrolaméllaire 81,5% 45,4% 39,4%

CHC non fibrolaméllaire 71,4% 29,8% 11,2%

KW. Houben & al. Liver Transplantation and Surgery, Vol 5, No 2 (March), 1999: pp 91-95

Observation 1Observation 1

• Mr Y. A., 39 ans

• Mai 2004, CHC sur foie sain

• Nodule de 60mm des segments 5 et 6

• Juin 2004, Bisegmentectomie 5,6


• Août 2007 (38mois)– Récidive sur le segment 7 (4cm) – Envahissement de la VSHdte

• Septembre 2007– Hépatectomie droite

• Janvier 2009 (16mois / 58mois)– Vivant sans récidive

Foie fibreux ou cirrhotique:Foie fibreux ou cirrhotique:RésectionRésection

• Limitée par le risque d’IH irréversible

• Evaluation de la fonction du foie restant

– Tests de clairance du vert d’indocyanine– Classification de Child

• TP, bilirubine, albumine • Ascite, encéphalopathie

• Risque de récidive élevé (> 70% à 5 ans)

Survie après résection sur foie de Survie après résection sur foie de cirrhosecirrhose

Survie à 5 ans = 51%

Lovet JM & al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440

Meilleurs candidats à la résectionMeilleurs candidats à la résection

• Un seul nodule

• Bilirubine normale

• Absence d’HTP

• Transaminases = N ou < 2N


Résection d’un nodule en l’absence Résection d’un nodule en l’absence d’HTP et d’élévation de la bilirubined’HTP et d’élévation de la bilirubine

25% HTP + et Bili > Nle

74% HTP – et Bili = Nle


50% HTP + et Bili = Nle

Survie à 5 ans


• Mr. S. A., 48 ans

• Cirrhose postvirale C, Child-Pugh A5

• Mai 2006, Nodule de 45mm du segment 4


• Juin 2006, Segmentectomie 4

• Janvier 2008 (29mois), vivant sans récidive


• Mr. D. M., 74 ans, DID, HTA

• Cirrhose post HCV, Child-Pugh A5

• Juin 2008, Nodule de 47mm du segment 8


• Juillet 2008, Segmentectomie 8 et sous segmentectomie 5

• Janvier 2009, vivant sans récidive

Foie cirrhotique: Foie cirrhotique: Transplantation hépatiqueTransplantation hépatique

• Indéniablement le meilleur traitement– Traite le cancer, l’état précancéreux et la maladie du foie– Survies les plus encourageantes

• Indéniablement le plus compliqué– Investissement médico-chirurgical lourd– Pénurie de greffon – Donneur vivant– Coûts importants– Immunosuppression dans un contexte carcinologique

Caractéristiques du CHC (n=125)

Taille < 30 mm30 à 50 mm> 50 mm

Nombre de nodules 12-3>3

Nombre et taille < 3 < 30 mm< 3 > 30 mm> 3 > 30 mm

Thrombose vasculaireAbsenceSegment-secteurTronc-Br. principale

Récidive

10/78 (13%)8/28 (29%)8/19 (42%)

4/52 (8%)9/41 (22%)13/32 (41%)

5/66 (8%)8/27 (30%)5/12 (42%)

10/107 (9%)5/10 (50%)7/8 (87%)

Bismuth et al. Ann Surg 1996; Adam et al. Ann Chir 1998

Taille et nombre du CHC :Taille et nombre du CHC : facteurs de risque de récidive après TH facteurs de risque de récidive après TH

Taille et nombre du CHC :Taille et nombre du CHC : facteurs de risque de récidive après TH facteurs de risque de récidive après TH

Les plus mauvaises indicationsLes plus mauvaises indications

La meilleure indicationLa meilleure indication

Transplantation hépatique:Transplantation hépatique:Critères de MilanCritères de Milan

• Mazzaferro, New Engl J Med, 1996– Étude prospective, n=48

• Transplantation hépatique si– CHC unique < 5 cm– CHC multiples < 3 nodules < 3 cm– Absence d’envahissement veineux

macroscopique

• Survie globale (4 ans) = 75%

75%

83%

Milan: une définition basée Milan: une définition basée sur des critères d’évaluation imprécissur des critères d’évaluation imprécis

Mazzaferro V. & al. NEJM, 1996; 11: 693-699.

85%

50%

Critères de Milan: trop sélectifs et Critères de Milan: trop sélectifs et restrictifs (restrictifs ( 30 % des cas) 30 % des cas)

Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

HR=2; p=0,12

Milan +

Milan -

Critères de San FranciscoCritères de San Francisco

• Étude rétrospective– N=70

• Critères de l’UCSF

– 1 nodule < 6,5 cm

– 2-3 nodules < 4,5 cm– Diamètre total < 8 cm

• Survie à 5 ans = 75%

Yao FY. & al. Hepatology. 33 (6); 2001: 1394-1403.

Tra

nspl

anta

tion

+ drop out

Délai moyen d’attente 105j (1 à 485)

Rés

ect io

n

HTP- Bili N

HTP+ Bili N

HTP+ Bili +


Comparaison de la résection à la Comparaison de la résection à la transplantation en « intention de traiter »transplantation en « intention de traiter »

Pas de différence de survie à 2 ans

ConclusionConclusion

Résection ou transplantation?Résection ou transplantation?

• Foie normal Résection

• Foie cirrhotique TH et résection se complètent

– La TH est le traitement de choix, mais contre-indications fréquentes

– La TH donne les meilleurs résultats lorsqu’elle est bornée par les critères de Milan

– La résection est discutée si la TH n’est pas applicable

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