Bilan pré-thérapeutique du cancer de l’œsophage

Bouzid.C, Graba. AService de chirurgie oncologique A

Pr GRABACPMC

introduction

Evolution naturelle du cancer de l’œsophage: - envahissement par contigüité - diffusion lymphatique précoce - diffusion hématologique cancer de mauvais pronostic bilan préthérapeutique +++ optimiser la stratégie thérapeutique

Journal de chirurgie 2000; 137: 325-332J.-Y. Mabrut et col

diagnostic

Endoscopie digestive + biopsies:+ colorations vitales (lugol 1,5% ou bleu de toluidine) Localisation tumorale : T arcades dentaires

Journal de chirurgie 2000; 137: 325-332

Cancer in situ Cancer sous-muqueux

Lugol à 1,5 %Lugol à 1,5 %

Lugol à 1,5 %Evaluation réelle

de l’extension en surface

Dysplasie de Haut-Grade chez un même patient

Extension tumorale

TOGD: baryté, utile au chirurgien: étendue de la résection

lieu d’anastomose transplant à utiliser (dimensions de l’estomac)

Perte de l’axe œsophagien + angulation : envahissement des structures médiastinales adjacentes

Raoul JL et al Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:599-606

Journal de chirurgie 2000; 137: 325-332mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2003, 2 (3) : 32-38

Extension tumorale

TDM:Extension pariétale et voisinageDisparition du plan graisseux entre la tumeur et les structures

adjacentes +++Refoulement de la membraneuse vers l’avant Envahissement aortique *Sensibilité **Spécificité > 90%

*Picus D Radiology 1983; 146 433-438**Thompson WM Semin Oncol 1994;21:447-452

Takashima S Am J Roentgenol 1991; 156:297-302

G Schmutz et al J Radiol 2004; 85

Extension tumorale

IRM: Sensibilité > 90% Spécificité > 85% Tumeur iso intense en T1et hypo intense en T2 Extension mediastinale et cardiaque.

Thompson WM et al; Abdomen imaging 1997;22: 138- 42 G Schmutz et al J Radiol 2004; 85

Extension tumorale

Echo endoscopie: Extension pariétale (lésion hypo échogène) ADP Sensibilité de 95% Paroi œsophagienne : 09 couches par mini sondes à haute fréquence 20mHz ( cancers superficiels)

Extension tumorale

Echo endoscopie:4eme couche: muscularis mucosae, infiltration de la sous-muqueuse

EE 12 MHz : 5 couchesEE 12 MHz : 5 couches MsHF 30 MHz : 7/9 couchesMsHF 30 MHz : 7/9 couches

Risque d’envahissement lymphatique : Risque d’envahissement lymphatique : classification japonaiseclassification japonaise

Yoshida Nippon Geka Gakkai Zasshi. 2002; 103: 337-42; Muto. Gastrointest. Endosc. 2002; 56: 517-21.

0 %0 % 8-19 %8-19 % 47-55 %47-55 %

ep

lp

mm

1/3 > sm

1/3 moy sm

1/3 < sm

musculeuse

sm1

m2m3

m1

sm2sm3

Extension tumorale

Examen endoscopique de l’arbre trachéo-bronchique:

Souplesse de la membraneuse Compression ou envahissement Fistule œso- bronchique

Extension ganglionnaire

TDM et IRMEcho-endoscopie envahissement ggaire si: sphérique hypoéchogène > 10 mm limites précises possibilité de ponction guidéesEcho cervicale et sus clav

Wiersema MJ. Gastroenterology 1997;112:1087-1095Souquet JC Hépato-Gastro 1996; 3:63-66

Bonvalot S Eur J Cancer 1996;32A:893-895

Métastases à distance

Poumon : TDMFoie: TDM abd voire IRM PET scan??Carcinose: laparoscopieCerveau: TDM et IRM si signes d’appelOs: scintigraphie si signes d’appel

Cancers associés

Intoxication alcoolotabagique:

sphère ORL examen ORL panendoscopie des VAS laryngoscopie

J.-Y. Mabrut et al Journal de chirurgie 2000; 137: 325-332

opérabilité

opérabilité ASABody mass index: poids/ taille au carré

valeurs normales: dénutrition: <18,5 poids normal: 18,6 - 24,9 surpoids: 25- 29,9 obésité: > 30

opérabilitéEFR + gazométrie artérielle: CI si VEMS <1l CI si hypoxémie de repos

ECG+ Echo cardio: chirurgie et chimio CI si IDM < 06 mois CI fraction d’éjection < 30%

Fonction hépatique: clinique: ascite, flapping tremor biologique +/- PBF

Nozoe T et al:EJSO 2002; 28:396- 400

Marqueurs tumoraux: intérêt dans le suivi antigène squamous cell carcinoma antigène carcino-embryonnaire Journal de chirurgie 2000; 137: 325-332J.-Y. Mabrut et al

Recommandations de la FFCD 2005

FOGD + bx: distance T – arcades dentaires lugol +++ limites T et 2eme localisationRadiographie thoraciqueEcho abdTOGD: localisations T, longueur désaxations fistuleFibroscopie tracheo-bronchique: extension trachéale 2eme localisationExamen ORL: lésion synchrone paralysie recurrentielle CI chirurgie Hepato Gastro, vol 12, n°5, sept-oct 2005

Recommandations FFCD 2005Si pas de meta sur examens précédents: TDM Tho- Abd- Pelv: volume tumoral, gg supra cm Si pas de meta sur la TDM: echo- endo (sauf sténose):ponction petits gg ou gg cœliaques echo- endo mini-sonde: cancer superficiel+++ echo sus- clav+/- ponction gg Panendoscopie ORL sous AG scinti os , TDM cerebrale si signes d’appel PET- scan: intérêt à préciser : meta à distance réponse précoce (J14) à la Rx- Chx

Hepato Gastro, vol 12, n°5, sept-oct 2005

Recommandations FFCD 2005

Cancers associés: examen ORL fibroscopie trachéo-bronchiqueOPERABILITE: Bilan pré-anesthésie (ASA), état général (OMS) état nutritionnel examen respiratoire (EFR, gazométrie) examen cardio-vasculaire bilan hépatique consultation d’aide au sevrage (tabac- alcool)

Hepato Gastro, vol 12, n°5, sept-oct 2005

Le bilan pré- thérapeutique: staging correct classification pré-thérapeutique: cTNM

PET- SCANPrincipe: imagerie métabolique altération du métabolisme du glucose par les cellules tumorales et

détection d’un traceur (18 FDG) capté mais non métabolisé par la cellule néoplasique

Intérêt : meta à distance ADP à distance * tumeurs synchrones si T sténosante > echoendo

Limites: petites ADP et ADP au contact de la tumeur * echoendo> PET scan infiltration parietale*

. Clinical Radiology (2008) 63, 1297e1309 F.U. Chowdhury et alQ. Hu et al. / European Journal of Radiology xxx (2008)

- La TEP a une plus grande précision diagnostique que - La TEP a une plus grande précision diagnostique que l’association scanner échoendoscopie dans l’association scanner échoendoscopie dans la détection des la détection des

métastases.métastases. lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non lorsque scanner et échoendoscopie concluent à une tumeur non

métastatique et qu’une résection est envisagée. * métastatique et qu’une résection est envisagée. *

-La TEP pourrait aussi évaluer précocement (dès J14) -La TEP pourrait aussi évaluer précocement (dès J14) la réponse la réponse à la chimiothérapie ou à la radio-chimiothérapieà la chimiothérapie ou à la radio-chimiothérapie, avec un seuil , avec un seuil

fixé à -30 ou -35% de captation du 18FDG-glucose par rapport à fixé à -30 ou -35% de captation du 18FDG-glucose par rapport à la valeur initiale **la valeur initiale **

* Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, De Wever W, Peeters M, Stroobants S,et al. Utility of* Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, De Wever W, Peeters M, Stroobants S,et al. Utility ofpositron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma.J Clin Oncol 2000 ; 18 : 3202-10).carcinoma.J Clin Oncol 2000 ; 18 : 3202-10).** Wieder HA Brucher BL, Zimmermann F, Becker K, Lordick F, Beer A et al. Time course of** Wieder HA Brucher BL, Zimmermann F, Becker K, Lordick F, Beer A et al. Time course oftumor metabolic activity during chemoradiotherapy of esophageal squamous cell carcinomatumor metabolic activity during chemoradiotherapy of esophageal squamous cell carcinomaand response to treatment. J Clin Oncol 2004;22:900-908and response to treatment. J Clin Oncol 2004;22:900-908

PET- SCAN intérêt dans l’evaluation de la réponse thérapeutique à un tr aitement néo

adjuvant: la réponse métabolique n’est pas synonyme de réponse histologique

Association à l’echo –endo améliore la détection des meta et des ADP àdistance

D. Vallbohmer et al, ASCO 2008, A 4529

Chirurgie Chirurgie

Tum localisée

Bilan pré-thérapeutique

Bilan pré-thérapeutique

Groupes homogènes

Groupes homogènes

Palliatif: endo

Palliatif: endo

Staging préop Staging préop

Tum local avancée

Tum local avancée

T metastase

T metastase

Trt neo adjuv

Trt neo adjuv

Trt endosc

Trt endosc

chirurgiechirurgie

Resecable operable

Resecable operable

Resecable inoperable

Irresecable operable

Irresecable operable

Irresecable inoperable

Palliatif: medicalPalliatif: medical

conclusion

cancer localement avancé lors du diagnostic la chirurgie souvent palliative prise en charge pluridisciplinaire (RCP) Hiérarchie des examens Recommandation FFCD Place du PET- scan

conclusion

« mieux vaut s’éclairer à la chandelle que de rester dans l’obscurité » RESANO

J. Chir. (Pa ris), 1 9 9 7 , 134, n° 9-10, p. 347