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LES SOINS ONCOLOGIQUE DE SUPPORTS CHEZ LE SUJET AGE

DIU Oncogériatrie 2018 - 2019

Dr C. Prebet Oncologie Médicale et Thérapie Cellulaire Crédit photo : Sacha Goldberger - Mamika

Sommaire

• Généralités – Définitions

• Spécificité du sujet âgé dans les soins de support en oncologie

• Les symptômes liés à la maladie

• Les symptômes liés aux traitements spécifiques

• Prise en charge globale

• Place de la médecine intégrative

• Take home messages

3 Dr C. Prebet - DIU Oncogériatrie 2018 - 2019

Différence entre les Soins de support en oncologie et les soins palliatifs ?


Définitions

Soins de support en oncologie

• Circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie.

• Ensemble des soins et soutiens nécessaires tout au long de la maladie,

• Conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu’il y en a.

• Coordination qui doit mobiliser des compétences et organiser leur mise à disposition pour le patient et ses proches.

• Articulation avec la démarche palliative.

Soins palliatifs

• Loi 99-477 sur le droit à l’accès aux soins palliatifs et à l’accompagnement

• Soins actifs et continus pratiqués par une équipe interdisciplinaire,

• En institution ou à domicile, • Soulager la douleur, apaiser la

souffrance physique, sauvegarder la dignité de la personne malade

• Soutien de l’entourage


Définitions

Soins de support en oncologie

• Organisation de soins

• Tout au long de la prise en charge médicale

• En curatif et en palliatif

Soins palliatifs

• Spécialité médicale

• Lorsque le patient n’est plus/pas curable


Objectifs des Soins oncologiques de support

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Diminuer les effets secondaires des traitements

Diminuer les effets de la maladie

Assurer une meilleure qualité de vie :

physique, psychologique et social.

Définition de la qualité de vie

• Dr K. Calman : Journal of Medical Ethics 1984 : « The Calman gap »

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Espoirs et objectifs espérés

Réalité

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Temps de suivi

Modifications des objectifs Amélioration du contexte

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Energie

Qualité de vie = vie prolongée ?


Qualité de vie = vie prolongée ?

• Evaluating Progression-Free Survival as a Surrogate Outcome for Health-Related Quality of Life in Oncology A Systematic Review and Quantitative Analysis ; Bruno Kovic et al JAMA 10.2018

Allonger la survie, oui, mais à quelle prix ?

Place de l’évaluation de la QoL insuffisante dans les essais cliniques actuels


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Prise en charge pluridisciplinaire coordonnée

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Médecin

Coordination

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Hospitalier

Soin global

Extra-hospitalier

Relais entre équipes

Soins continus

Prise en charge raisonnée

• Référentiels de l’Association Française des Soins Oncologiques de Support (AFSOS)

• Guidelines de l’Association International des Soins oncologiques de support (MASCC :Multinational Association of Supportive Care in Cancer)



Spécificités du sujet âgé dans les SOS

• Syndrome gériatrique

• Déficiences sensorielles et physique

• Diminution de l’adaptation au changement

Les symptômes liés à la maladie

• Douleur

• Anorexie

• Asthénie

• Selon le type de cancer : troubles du transit, saignement, dyspnée, dysphagie…


Douleur : méthodes d’évaluation

• Evaluation de la douleur plus difficile chez le sujet âgé : • Douleur chronique et douleur cancéreuse

• Retentissement sur les ADL et IADL

• Evaluation avec échelle numérique ou échelle des visages à préférer


Douleur : méthodes d’évaluation


• Médicamenteuses • Antalgiques de palier I à III : attention aux risques de confusion • Préférer un palier III à petites posologies vs un palier II :

Morphine - Oxycodone

• Non médicamenteuses : • Radiothérapie à visée antalgique • Radiologie interventionnelle • Analgésie intra-thécale

• Discussion en RCP dédiée


Douleur : thérapeutiques

Anorexie – Prise en charge nutritionnelle

• Symptôme aspécifique mais très fréquent chez le patient atteint de cancer

• Se surajoute chez le sujet âgé à la perte de sensation de soif

• Conséquences très délétères dans l’histoire de la maladie • Cachexie – sarcopénie

• Moins bonne tolérance aux traitements


• Dépistage : seule mesure efficace !

• Mesure de la variation du poids ++

• MNA test

• Dosage de l’albumine et de la pré-albumine ?

• Dépistage radiologique : mesure de la masse musculaire sur la coupe en L3



• Consultation diététique dès le début de la prise en charge

• Adapter : • l’environnement : qui cuisine ? Portage des repas ?

• Les plats habituels

• Favoriser la voie orale

• Alimentation artificielle à limiter, au cas par cas.



Les symptômes liés aux traitements spécifiques

• Digestifs

• Hémato-toxicités

• Cutanés

• Toxicité des immunothérapie


Photo : Mamika – Sacha Goldberger

Gradation des effets indésirables

• Référentiel américain des effets indésirables du NIH


• Traduction française par la FFCD

• Grade 1 : léger; asymptomatique ou symptômes légers; pas de traitement spécifique necessaire

• Grade 2 : Modéré; peut nécessiter un traitement local ; risque d’impact dans les IADL

• Grade 3 : Significatif sur le plan medical, mais ne met pas en jeu le prognostic vital; une hospitalisation est à envisager ; impact dans les ADL ;

• Grade 4 : Menace le prognostic vital, nécessite une prise en charge médicale urgente.

• Grade 5 : Décès secondaire à l’effet secondaire


Gradation des effets indésirables

Toxicité digestives : nausées – vomissements chimio-induits NVCI


Facteurs de risques des NVCI

• Caractéristiques propres à la chimiothérapie

• Facteurs individuels • Age < 55-60ans • Sexe féminin • Antécédents de nausées matinales, gravidiques ou mal des transports • Nausées anticipées • Sommeil < 7H le veille de la chimiothérapie • Sujet anxieux • Antécédents de NVCI les précédents cycles

• Facteur protecteur • Intoxication alcoolique


Facteurs de risques des NVCI selon les chimiothérapie

• Classification selon le risque de survenue de nausées-vomissements


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Risque émétisant des chimiothérapies



Chimiothérapies orales



Traitements des NVCI

• Sétrons : Anti-5-HT3, antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 • Granisetron, Odensetron, Palonosetron

• Anti NK-1 : Antagonistes des récepteurs aux neurokinines de type 1 • Aprépitant, Nétupitant, Rolapitant

• Corticoïdes

• Anti-D2 : antagonistes des récepteurs à la dopamine de type 2 • Métoclopramide

• Psychotropes : benzodiazépines et neuroleptiques • Alprazolam, olanzapine


Traitements des NVCI


Molécules Hautement E. Modérément E. Faiblement E.

J1 J2,3,4 J1 J2,3 J1

Anti-NK 1 X X X X

Setrons X X X

Anti-D2 ou X

Corticoïdes X X X ou X

Psychotropes

Pas de place en prévention primaire pour les psychotropes Setrons uniquement les jours de chimiothérapie

Risque émétisant en radiothérapie



Indication de traitement par Setron et Corticoïdes

Les mucites

• Importance d’une évaluation précise : - de l’état buccal - des symptômes rattachés (douleur, odeur, exsudats, hémorragie) - du retentissement • Physique : alimentation, douleur, perturbation de la salivation, dysphonie/rupture de

communication…

• Psychique : perturbation de l’image corporelle, repli sur soi…



Les mucites

• Spécificité des cancers des VADS et traitement par radiothérapie • Mucite grade II à III systématique

• Recommandation : pose d’une gastrostomie d’alimentation avant le début du traitement

• Mucites sous thérapies ciblées : Inh. de mTOR (Everolimus) ou TKI • Bains de bouches systématiques, à base de dexaméthasone


Les mucites : situations spécifiques

• La cryothérapie : recommandée en cas de chimiothérapies hautes doses (melphalan)

• Thérapie au laser « low-level » en traitement préventif pour les cancers des VADS et dans les cas de chimiothérapies hautes doses


Les mucites : Techniques non médicamenteuses

Hémato-toxicité : neutropénie fébrile


• Une morbidité et une mortalité importantes

• Augmente le nombre d’hospitalisation, antibiothérapie

• Retard de traitement (chimiothérapie), diminution de dose



• Facteurs de risques de neutropénie fébrile : • Facteurs liés au type de chimiothérapie • Facteurs individuels

• Prophylaxie primaire : Diminuer les risques de NF dès le 1er cycle de chimiothérapie

• Prophylaxie secondaire :

Diminuer les risques de NF après un événement neutropénique (≥ 2ème cycle de chimiothérapie)

• Les Moyens Médicamenteux : G-CSF Granulocyte Colony Stimulating Factor Régulation de la la production et la libération des polynucléaires neutrophiles fonctionnels à partir de la moelle osseuse.





• Débuter 24 heures après la fin de la chimiothérapie • Pendant 7 à 10 jours • 0,5 MUI (5 µg)/kg/jour en sous-cutanée

• Antibio-prophylaxie non recommandée de façon systématique

• Traitement de la neutropénie fébrile : • Hospitalisation selon critères de gravité clinique

• Bi-antibiothérapie

• Pas de place théorique pour un traitement « curatif » par G-CSF



• Etiologies multifactorielles dans le cancer : • Inflammation

• Insuffisance médullaire

• Causes périphériques (saignement, carences)

• Toxicité liée aux chimiothérapies

• Bilan d’anémie systématique


Hémato-toxicité : anémie

• Transfusion de Produits Sanguins Labiles • Selon les recommandations HAS sur les seuils d’hémoglobine

• Chez le sujet > 65ans, transfusion si seuil d’hémoglobine < 9g/dL

• Agent Stimulants l’Erythropoïèse (ASE) : EPO • Si anémie chimio-induite

• Hémoglobine < 9g/dL ou entre 9 et 11 g/dL + symptômes

• Objectif : taux d’hémoglobine 12g/dL

• Traitement initial pour 4 semaines


Hémato-toxicité : anémie Traitements


Hémato-toxicité : anémie Traitements

Toxicités cutanées • Alopécie :

• proposer prévention par casque réfrigéré

• Prothèse capillaire, accessoires

• Xérose cutanée : • Crème émoliante, hydratante

• Atteintes ungéales • Entretien des ongles, bains anti-septiques

• Toxicité de la radiothérapie : épidermite

Avis dermatologique spécialisé et socio-esthéticienne


Prise en charge globale

• Activité physique adaptée : 30 min par jour fractionnée

• Accompagnement social

• Accompagnement psychologique


La prise en charge psychologique La dépression

• Fréquent chez le patient atteint de cancer et chez le sujet âgé

• Test de dépistage : GDS – Mini-GDS

• Peut nécessiter une introduction de traitement médicamenteux • A petites doses

• Attention aux interactions, ex : Tamoxifène et ISRS


Les médecines alternatives complémentaires

• Fréquent !! 20% déclaré mais en réalité 70 à 80% de recours. • Publication dans la Revue de pneumologie clinique


Les médecines alternatives complémentaires

• Il est important d’encadrer les pratiques

• Ces pratiques ne doivent pas remplacer les traitements conventionnels Risque de surmortalité

• Publication dans le JAMA Oncologie (octobre 2018)


La médecine intégrative

• Publication de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO) – Janvier 2019



Putting Integrative Oncology Into Practice: Concepts and Approaches ; Shelly Latte-Naor, MD1 and Jun J. Mao, MD, MSCE1 – ASCO publication 2019

La médecine intégrative


Nouvelles technologies – Objets connectés

Take home messages

• Prise en charge précoce - Au diagnostic

• Multidisciplinaire et multiprofessionnel

• Techniques médicamenteuses et non médicamenteuses

• Médecine conventionnelle et Médecines alternatives


Bibliographie

• « Supportive Care in Elderly Cancer Patients » The MASCC Textbook of Cancer Supportive Care and Survivorship

• https://qol.eortc.org

• Henry NL, Stearns V, Flockhart DA, et al. Drug interactions and pharmacogenomics in the treatment of breast cancer and depression. Am J Psychiatry. 2008;165:1251–5.

• Johnson SB, Park HS, Gross CP, et al: Complementary medicine, refusal of conventional cancer therapy, and survival among patients with curable cancers. JAMA Oncol 4:1375-1381, 2018

• http://afsos.org

• http://mascc.org


http://afsos.org/

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Documents