chirurgie ambulatoire - chirurgie gyn©cologique

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Présentation de l'atelier gynécologie lors de la journée nationale de la chirurgie ambulatoire le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux

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  • 1. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie Snologique en ambulatoire tat des LieuxExprience du CRLCC Nantes AtlantiquesDocteur F DravetPARIS Janvier 2010 Journe de l AFCA www.chirambu.org - 1

2. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Prsentation du service15 ans dexistenceAutorisation pour 6 litsJusquen Octobre 2006 : 6 places relles ( passage 10 depuis 1ier Nov . 2006 ) Secteur dhospitalisation ddiBloc mixte , partag avec lhospitalisation traditionnelle www.chirambu.org - 2 3. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireActivit du service Ddie la Cancrologie : Pose de sites implantable pour chimio ( PAC ) / Diaz-analgsieChirurgie snologiqueActes de gyncologies : hystroscopies , conisation ,examen sous AGActes de radiothrapie : HDR sophage et bronche /Diaz-analgsiewww.chirambu.org - 3 4. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireActivit du service Recueil de notre activit sur les 18 mois (1/1/2005 30/6/2006) Recens tous les malades accessibles la chirurgie ambulatoireExclus en chirurgie snologique : mastectomie , MCA , ReconstructionNombre total de patients2028 PAC 1538 Chirurgie Snologique423 Actes de gyncologie30 Actes de Radiothrapie37 www.chirambu.org - 4 5. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Chirurgie snologique Chirurgie sans geste axillaire :Tumorectomie ( T )Zonectomie ( Z ) avec reprageChirurgie avec geste AxillaireDMS/HT : 48h Tumorectomie curage (TLAF)Curage axillaire de complment (LAF)Zonectomie curage ( ZLAF )Tumorectomie dtection ganglion sentinelle (TGAS)Zonectomie dtection ganglion sentinelle (ZGAS)Mis part chirurgie mamelonnairecar geste fait trs majoritairement sous ALDsinvagination , Pyramidectomie , Plasties , greffesExclus : Mastectomie, MCA , ReconstructionsDMS/HT : 5 jourswww.chirambu.org - 5 6. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Circuit patient : exemple Tumorectomie + GAS Ambulatoire H . TraditionnelleHeure arrive lhpital07h30 13h00 la veilleHeure injection produit isotopique 09h00 14h00LymphoscintigraphieNon Oui : 16h00-17h00Heure de la chirurgie11h00 Le lendemain matinHeure retour en chambre15h00-16h30 12h00-15h00Heure dpart hpital 18h00-19h00 Le lendemain entre 10h00-11h00Dure globale dhospitalisation< 12 heures48 heureswww.chirambu.org - 6 7. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire CHANGEMENT DE TECHNIQUES CHIRURGICALES ?Nos choix : Pas de drainage des tumorectomies Curage axillaire fonctionnel Pas de drainage axillaire Capitonnage du creux axillaire Instillation de Naropeine ou Marcaine Nous le faisions avant l Ambulatoire ! www.chirambu.org - 7 8. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire 1- Curage axillaire fonctionnel Conservation :Pdicule du Grand dorsal , nerf du dentelNerf sensitif 2ime espace intercostalVeine mammaire externe Lymphostase et Hmostase par clips +++ www.chirambu.org - 8 9. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire2-Capitonnage axillaire Adossement de l aponvrose clavi- pectorale avec le muscle grand dentel aprs le curage Limiter les zones de dcollements --> Diminuer les lymphocles www.chirambu.org - 9 10. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire 3- Instillation de Naropeine injection de 20 ml de Naropeine au niveau :N- plans sous-cutans N N- bord ant. du grand pectoral- contact 2ime EICN--> Effet anesthsiant retard www.chirambu.org - 10 11. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 11 12. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireTaux doccupationComparaison de notre Taux administratif / Taux relTaux jours ouvrs : 90%90% Taux rel administratif : 60%60% Causes : Seulement 6 places relles pour 6 lits autoriss (6 x 365 jours ) Mauvais Quota car : Non possibilit de mettre 2 malades dans le mme lit par jour car dure dhospitalisation longue > 6 8 heureswww.chirambu.org - 12 13. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Variation du taux de chirurgie ambulatoire87.4% 69.5% 57.8% 58.8 % 40.5% www.chirambu.org - 13 14. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Causes Variations du Taux de CA Types de chirurgie : simplicit du geste chirurgical Taux plus lev en cas de Chirurgie sans geste axillaire p : DS 45.4% 40.5%23.3% www.chirambu.org - 14 15. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireCauses Variations du Taux de CAComplexit du circuit patient : Nombres dintervenants Taux baisse en fonction du Nombre dintervenantAussi bien pour la chirurgie avec ou sans geste axillaire p : DS1 intervenantChirurgien seul2 intervenants30.5% Chir + Med nuclaire ou 25.9% Chir + Radiologuep : NS3 intervenantsp : DS 14.7% Chir + Med Nucl . + Radiologuewww.chirambu.org - 15 16. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireCauses Variations du Taux de CA Influence du type de geste ganglionnaireTaux CA plus lev en cas de LAF / GASp : DS30.7% 19.3% Paradoxal :GAS moins de douleurs post opratoires immdiates Temps opratoire plus court quun curage axillaireMais circuit patient plus compliqu mettre en ouvre mais concordant avec nos constatations empiriques :Enqute 2000 : + de chirurgie avec geste ganglionnaire ( TLAF) / aujourd'hui (GAS)www.chirambu.org - 16 17. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoirevaluation des dysfonctionnements ConversionChirurgie snologiqueTaux stable ~ 10 % ( enqute 1999 2004 )Causes : Mdicales64% : nause-vomissement (31%), fatigue (22%), douleur (11%)Personnelles 18% : seule (11%) , anxit (7%)Chirurgicales11% : hmatome( 1.1 % taux malades global )Dysfonctionnement service 7% : retard retour bloc ( 0.7 % taux malades global ) Rhospitalisations nocturnes : Exceptionnelles (1999 : 0.27%, 2002 et 2004 :0 %) Appels nocturnes : trs faibles Chirurgie snologique : 1.5% ( enqute 2002 )Hospitalisation Ambulatoire tout venant : 2.7% (enqute 2004 ) causes principales : prises mdicaments : somnifres , antalgiques www.chirambu.org - 17 18. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 18 19. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Contexte CancrologiqueDiagnostic Pr-opratoireMajorit de nos malades oprs avec un diagnostic pr-opratoire cytoponction , micro biopsie , biopsies par aspiration (mamotome )Intrt +++ pour linformation Consultation Pr-opratoireAnnonce diagnostic de cancerInformation sur lacte chirurgical : droulement , effets attendusDispositif dannonce : consultation IDEAppel du lendemainReconnu par les malades comme un soutien psychologique supplmentaire Consultation Post-opratoireAnnonce des rsultats dfinitifsOrganisation des traitements complmentaires www.chirambu.org - 19 20. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireMesures systmatiques de continuit de soins Visite dautorisation de sortieSystmatique par le mdecin anesthsiste et chirurgien seniors Recherche contre indications sortie conversion / HT Sortie avecCourrier , ordonnance , RDV post opratoirePlaquette dantalgiqueAppel du lendemainSystmatique effectu par une infirmireContrle de labsence de problmeTransfert appel au mdecin ou au secrtariat si problme dtectContrle administratif : RDV , BT , AT . www.chirambu.org - 20 21. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire www.chirambu.org - 21 22. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireQuels sont les freins la progression ?Respect des rgles lgales prconises : Kilomtrage < 100 Km Ne pas tre seule le soir : difficilement compressible Avoir un Tlphone : rarement un problme Chirurgie faible risque hmorragiquewww.chirambu.org - 22 23. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Kilomtrage ? Bassin de recrutement tendu 29 % malades au del des 100 kmSi on les exclus :Taux dambulatoire passe de 40.5% 57 %www.chirambu.org - 23 24. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Temps prparation des malades2 options : Externalisation du temps prparatoire :Reprage +/- Injection GAS la veille en externe Ralisable pour les patients de lagglomration Non raliste pour les gens habitant > 30 km du temps dhospitalisation :Systme anglo-saxonAmbulatoire = one day surgery : moins de 24 h dhospitalisationFreins actuels : Volont dun service ouvert 24 h / 24 h cot personnel mme si quipe plus rduite la nuitTarification lacte non incitative / tout ambulatoire www.chirambu.org - 24 25. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie AmbulatoireTarification lacte non incitativeTARIFS Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) oui mais :Gestes associs le mme jour non rmunrsExemples :ZGAS :injection / scintigraphie et reprage radiologique non cots si le mme jour PAC + Chimiottt :Pose dun PAC et 1ire cure de chimio le mme jourPose PAC non cote Faire venir 2 fois le malade ? cots annexes pour la collectivit : BT , AT . pertes bnfices attendus pour les malades www.chirambu.org - 25 26. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Tarification lacte non incitative Ambulatoire = HT 24h ( 1 nuit ) mais < HT suprieure 2 nuits Exemple : TLAF Tarifs 2007en ambulatoireGHM 24C47Z 995.81 en HT >2 nuitsGHM 09C05V 3099.25 3 TLAF en ambulatoire ~ 1 TLAF en HT/ 48H mais pas mme charge de travail !! +-Cot de production ( Enqute nationale Cot de production / tarifs 2005)Ambul : GHM 24C47Z 940.43 CP:1631.02 : - 690.59 HT/48 h : GHM 09C05V 3026.37 CP:3061.22 : + 34.85 www.chirambu.org - 26 27. 13 janvier 2010 - Journe Nationale de Chirurgie Ambulatoire Avantages dune One Day Surgery Prise en charge malades loignsEntre plus tardiveChirurgie laprs midiDpart le lendemain matinPrparation pr-opratoire + talePlus compatible avec la vie des autres services : radiologie , mdecine nuclairePossibilit de prendre plus de malades Chirurgie possible laprs midiOptimisation du bloc et du service de CAsurveill

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