BRONCHIOLITE AIGUE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Pr Khaled MENIF

Service de Réanimation Pédiatrique Polyvalente

Hôpital d’Enfants BECHIR HAMZA de Tunis

INTRODUCTION

• Infection des voies respiratoires inférieures la plus fréquente durant la 1ère année

• Souvent bénigne

• Cause majeure d’hospitalisation en hiver :

– Risque d’hospitalisation : 3%

– Recours à la ventilation mécanique : 3 - 9%

• Approche thérapeutique hétérogène

DEFINITION

• La bronchiolite est définie comme :

– Un 1er épisode survenant en période épidémique

chez un nourrisson < 2 ans

– Au décours immédiat d’une rhinopharyngite

– Association : toux, dyspnée obstructive +

polypnée, signes de rétraction, distension

pulmonaire ± râles sibilants ± râles crépitants

AGENT CAUSAL

• VRS +++ :– Paramyxovirus – 75 % des bronchiolites aiguës – 50 - 90 % des bronchiolites qui requièrent une

hospitalisation

• D’autres agents peuvent être en cause :– Rhinovirus ++– Para influenzea, type 1, 2 et 3– Influenzea– Adénovirus type 1, 2 et 5– Autres : Coronavirus (SARS), Métapneumovirus

• Co-infection virale : 5% des cas de bronchiolite

EPIDEMIOLOGIE (1)

• Épidémie :– Hiver : zones tempérées– Saison des pluies : pays tropicaux

• Contagiosité – Portage nasal du virus : 6 – 21 jours– Période d’incubation : 2 – 5 jours– Infection secondaire :

• 46 % des membres de la famille• 98 % enfants hospitalisés• 42 % personnel soignant

EPIDEMIOLOGIE (2)

• La contamination se fait

– Voie nasale ou oculaire

– Directement : gouttelettes émises au

moment de la toux ou éternuement

(rayon de 1 mètre)

– Indirectement : mains, matériel

souillé (virus survit 6 - 8 heures)

FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITÉ

• Facteurs liés au terrain :

– Âge < 3 mois

– ATCD de prématurité

– Pathologie s/s jacente :

cardiopathie, DBP,

mucoviscidose, déficit

immunitaire

– Absence d’allaitement

maternel

• Facteurs d’environnement :

– Bas niveau socio-

économique

– Promiscuité

– Tabagisme passif

Voies aériennes supérieures multiplication virale

Bronchioles

Infiltration mononucluée Nécrose épithéliale Destruction couche péribronchique ciliée

Œdème + Desquamation Altération protection Hypersécrétion mucociliaire

Obstruction des bronchioles

Hypoxémie Distension pulmonaire Atélectasie

PHYSIOPATHOLOGIE

PARTICULARITÉS PÉDIATRIQUES

• Nez :• Responsable de 50% des resistances des VA• La respiration est exclusivement nasale les premières

semaines de vie

• Adaptation respiratoire limitée :• Risque de fatigue musculaire plus élevé et plus rapide• Cage thoracique compliante• Couplage entre les mouvements thoraciques et

abdominaux limité

PHYSIOLOGIE : EFFET DE L’OEDEME

Loi de Poiseuille

Diamètre réduit de moitié, resistance augmente 16 fois

Oedème de 1 mm d’épaisseur, réduction du flux d’air de 60%

R =8 n l

r4

DIAGNOSTIC

• Age : élément important pour le diagnostic• Contact infectieux dans l’entourage• Critères cliniques

– Prodromes : 2 – 5 jours• Rhinorrhée séreuse• Toux sèche irritative• Éternuements • Fièvre modérée < 38°5

– Phase d’état : • Tachypnée• Wheezing• Signes de rétraction• Râles sibilants + crépitants

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Bronchiolite sans signes de gravité :

• Aucun examen complémentaire

n’est nécessaire

Bronchiolite avec signes de gravité :

• Rx thorax :

– Distension pulmonaire Atélectasie

– Peu discriminative

• NFS : – Peu discriminative

– GB > 15 000/mm3 : Ss et Sp 50 %

• CRP :– Peu discriminative

– CRP > 80 mg/l : Ss:35 % - Sp:90 %

• GDS : hématose

• Iono sg: hyponatrémie (SIADH)

RECHERCHE VIRALE

• Confirme le diagnostic

• Sécrétions nasopharyngées

• Utile en milieu hospitalier afin de prévenir une transmission

nosocomiale

• La culture est la technique de référence

• Les tests rapides sont de pratique courante

– Immunofluorescence

– ELISA

• PCR de plus en plus utilisée

Léger Moyen Sévère

Fréquence respiratoire

(cycles/mn) < 40 40 – 70 > 70

Saturation percutanée

(air ambiant)> 92 % 88 – 92 % < 88 %

Signes de lutte Absents Présents Marqués

Alimentation Sans problèmes Difficile Impossible

DEGRE DE GRAVITE D’UNE BRONCHIOLITE AIGUE

LES FORMES GRAVES

• Apnées

• Insuffisances respiratoires obstructives

• Insuffisances respiratoires restrictives

APNEE ET BRONCHIOLITE (1)

• 20% des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite :

– Premières semaines de vie+++

– ATCD de prématurité• Age gestationnel < 32 SA

• Age gestationnel corrigé < 44 SA

– ATCD d’apnée en période néonatale

APNEE ET BRONCHIOLITE (2)

• L’apnée peut être inaugurale

• Elle est d’origine centrale ou obstructive

• Mécanisme mal connu : – Hypoxique

– Modification des chémorécepteurs laryngés

– Origine centrale

• Peu ou pas de signes d’obstruction

Piège diagnostique

• Dans 10% des cas, l’intubation est nécessaire

LES FORMES OBSTRUCTIVES

• Les plus fréquentes 60% - 75%

• Résistances élevées

• Fréquence basse

• Pep basse

LES FORMES RESTRICTIVES

• Plus rares : 20%

• SDRA

• Peep

PILIERS DU TRAITEMENT DE LA BRONCHIOLITE

• Abstention de mesures, examens ou manipulations inutiles

• Apport suffisant en oxygène pour maintenir la saturation > 90%

• Apport suffisant en liquide

IL Y A CINQUANTE ANS

« Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is littleconvincing evidence that any othertherapy is consistently or evenoccasionally useful »

Reynolds et al, JPediatr 1963;63 : 1205-7

PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE

• Oxygénation pour obtenir une SpO2 > 90% :– Lunettes nasales

– Hood

• Ventilation non invasive : éviter la VM– Apnée (McNamara F, pediatr pulmonol 1997)

– Détresses respiratoires aiguës modérées

– Précoce, en réa/aux urgences

– CPAP/ masque nasal/canules nasales

– Machines à turbine/nouveaux ventilateurs avec modules VNI/bubble CPAP

– Humidification

VENTILATION MÉCANIQUE

• Modes volumétriques = modes barométriques

• Vt 6 - 10 ml/kg, Ppl < 30 – 35 cmH2O

• Hypercapnie permissive : pH > 7,20 - 7,25

• OHF

obstructive restrictive

Vt 6-10 < 10

Ppl 30 - 35 < 30

Pep < 5 > 5

FR < 20 - 25 Élevée -Ti long

BRONCHODILATATEURS (1)

• Méta-analyse de 15 études comparant 2 mimétiques et placebo

(Kellner, Cochrane Database syst, Rev 2000)

– Aucun effet bénéfique : • Durée de séjour• Saturation en O2

• Sévérité du score

BRONCHODILATATEURS (2)

ADRENALINE

CORTICOIDES

SERUM SALE HYPERTONIQUE

• Le sérum sale hypertonique améliore la clairance muco-ciliaire et réhydrate les voies aériennes

• Cochrane data base 2013:

– Réduit la durée hospitalisation

– n’a pas permis de diminuer les hospitalisations

SERUM SALE HYPERTONIQUE

PRATIQUES INTERNATIONALES

Tunisie Swiss Europe Canada Australie

Broncho-

dilatateurs93,2 % 99 % 61 % 85 % 5 %

Corticoïdes 88,7 % 85 % 11 % 28 % 1 %

24ème Congrès Maghrébin de Pédiatrie : 8 – 10 avril 2005

ANTIBIOTIQUES

• Infections bactériennes sévères: exceptionnelles• NRS< 3mois : bactériurie asymptomatique 1% des cas• Pneumonie bactérienne surtout si insuffisance

respiratoire • A discuter devant :

– Fièvre > 38,5°5 pendant 48 heures et plus– Otite moyenne aiguë avec bombement du tympan– Affection pulmonaire ou cardiaque associée– Foyer pulmonaire radiologique– Élévation de la CRP

HYDRATATION ET NUTRITION

• Perfuser par VIV ou nasogastrique si détresse sévère

• Combler le déficit pendant les premières heures

• Adapter en fonction :– poids, – diurèse– natrémie

AUTRES

• Gouttes nasales : sérum physiologique permet de faciliter la respiration nasale

• Kinésithérapie :– Revue cochrane 2012 de 9 études: aucun

effet bénéfique clinique

– Déconseillée si forme grave car risque de désaturation

PREVENTION

• Immunoprophylaxie : Palivizumab*– Ac humanisés dirigés contre la protéine F du VRS– Immunisation passive– Voie intramusculaire– Délai entre injections : 1 mois– Indications :

• AG < 32 SA et oxygénodependance• Maladie pulmonaire chronique• Cardiopathie congénitale symptomatique

– Doses : 15 mg/Kg– Durée : 5 mois

PREVENTION

• Hygiène :

– Lavage des mains par une SHA ou savon antiseptique

– Décontamination des jouets, stéthoscopes, surfaces

• Pollution

• Tabac

• Collectivité : éviction, règles d’hygiène, isolement des

malades

• Allaitement maternel les 6 premiers mois de vie: réduit

la morbidité des infections respiratoires

OBSERVATION

• Nouveau-né de sexe féminin, née le 14/01/04, est admise le 29/01/04 soit à J15 de vie pour malaise

• Antécédents personnels– Naissance par césarienne indiquée pour utérus

cicatriciel et pré-éclampsie– Terme : 36 semaines 3 jours– PN : 3350 gr, TN : 51cm, PC : 34cm– Apgar : 9-10– Allaitement maternel exclusif

• Antécédents familiaux– Mère : âgée de 24 ans, GII PII, bien portante– Père : âgé de 32 ans, bien portant– Fratrie : sœur âgée de 3 ans, enrhumée

• Histoire de la maladie :– Le début remonte au jour de l’admission marqué par

l’apparition d’accès de cyanose, motivant la consultation des parents aux urgences de l’hôpital d’enfants et l’hospitalisation du malade en pédiatrie générale.

– L’examen clinique à l’étage a objectivé un accès de cyanose avec désaturation à 70% et bradycardie à 75 battements/mn

– En dehors des accès de cyanose, l’examen clinique était normal

– Devant la récidive du malaise la malade a été transférée en réanimation

• Examen clinique en réanimation

– Poids : 3200gr

– Dextrostix : 1,27 g/l

– Température : 36,5°

– Examen respiratoire : plusieurs épisodes d’apnée accompagnés de désaturation et de bradycardie nécessitant l’intubation et la ventilation du patient

– Pas de défaillance hémodynamique

– Examen neurologique : bonne réactivité et bon éveil en dehors des malaises

QUELLES SONT VOS HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?

QUELLES SONT LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A

DEMANDER ?

• Examens para cliniques :– Radiographie du thorax : normale– Ionogramme sanguin :

• Natrémie : 132 mEq/l• Kaliémie : 3,8 mEq/l

– Glycémie : 5,2 mmol/l– Calcémie : 2,2 mmol/l– Ponction lombaire :

• Cytologie : 1 EB/mm3

• Glycorrachie : 0,5 g/l• Albuminorrachie : 0,3 g/l

– GDS réalisés sous VMC : • PH : 7,42• PaCO2 : 38 mmHg, PaO2 : 75 mmHg• HCO3 : 21 mmol/l

– NFS :• GB : 13.200/mm3

• Hb : 14 g/dl• Plaquettes : 320.000/mm3

• Le diagnostic retenu est une infection

des VRI devant isolement du VRS par

IFI

• Attitude thérapeutique :

– Ventilation mécanique

– Gavage gastrique discontinu par du lait

maternel avec un apport de 100 Kcal/Kg

• Evolution après 48 heures : – Fièvre à 38°5– La patiente devient obstructive :

• Accès de toux avec blocage thoracique• Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires

– Radiographie du thorax :• Distension pulmonaire• Opacité du sommet droit

– GDS réalisés sous VMC : • PH : 7,38• PaCO2 : 65 mmHg, PaO2 : 80 mmHg• HCO3 : 18 mmol/l

– CRP : 22 mg/l– Prélèvement trachéal : négatif

QUELLE SERA VOTRE ATTITUDE THERAPEUTIQUE ?

• Prise en charge thérapeutique :

– Ventilation mécanique

• Pmax plus importante

• Fréquence lente

– Apport hydrique à 120ml/Kg/j par voie entérale

– Pas de traitement broncho-dilatateur ni

corticoïde

– Pas de traitement antibiotique

• L’évolution a été marquée par

l’apparition à J4 d’hospitalisation d’une

altération de l’état de conscience

associée à des convulsions cloniques de

durée brève

• Quelle sera votre conduite ?

• Bilan étiologique :

– Dextrostix et glycémie normaux

– Ionogramme :

• Hyponatrémie : 116 mEq/l

• Kalièmie : 3,5 mEq/l

– Urée : 2 mmmol/l

– Créatinine : 35 µmol/l

• Il s’agit probablement d’une SIADH devant cette

hyponatrémie avec :

– Un état d’hydratation correcte

– L’absence d’insuffisance rénale

• Traitement :

– Restriction hydrique à 30 ml/kg/j

– Lasilix 2 mg/kg

– Correction de l’hypo natrémie avec une vitesse de

2 mEq/l par heure en ciblant 125 mEq/l

• L’évolution a été marquée par :

– Correction de la natrémie à 123 mEq/l

– Absence de récidive des convulsions avec

amélioration de l’état de conscience

– Extubation à J10 de ventilation