LA BRONCHIOLITELA BRONCHIOLITE

AIGUE DU AIGUE DU

NOURRISSONNOURRISSON

Définition(s) de la bronchioliteDéfinition(s) de la bronchiolite

Infection virale respiratoire basse avec sibilances Infection virale respiratoire basse avec sibilances dont l'agent principal est le virus respiratoire dont l'agent principal est le virus respiratoire syncytial syncytial

IncertitudesIncertitudes• Age (jusqu’à 2 ans ?)Age (jusqu’à 2 ans ?)• Premier accès ou récidive ?Premier accès ou récidive ?• Bronchiolite virale ou crise d ’asthme viro Bronchiolite virale ou crise d ’asthme viro

induite?induite?

Agent(s) responsable(s)Agent(s) responsable(s)

Virus respiratoire syncytial (VRS) = 80% (50-Virus respiratoire syncytial (VRS) = 80% (50-90%)90%)

Virus para-influenza (1, 2 et 3) = 5%Virus para-influenza (1, 2 et 3) = 5% Adénovirus = 3% (formes + sévères)Adénovirus = 3% (formes + sévères) Autres virus =Autres virus =

– Virus influenza A et B (grippe)Virus influenza A et B (grippe)– RhinovirusRhinovirus– Métapneumovirus …Métapneumovirus …

Epidémiologie du VRS dans le mondeEpidémiologie du VRS dans le monde

Le VRS circule dans le monde entierLe VRS circule dans le monde entier Pays tempérés: épidémies pendant la Pays tempérés: épidémies pendant la

saison froidesaison froide– hiver et début du printemps dans hiver et début du printemps dans

l ’hémisphère nordl ’hémisphère nord– été dans l ’hémisphère sudété dans l ’hémisphère sud

Pays tropicaux: endémique avec poussées Pays tropicaux: endémique avec poussées épidémiques à la saison des pluiesépidémiques à la saison des pluies

Mortalité: 4 millions /an avant 5 ans dans Mortalité: 4 millions /an avant 5 ans dans le monde le monde

Bronchiolites et virus respiratoiresBronchiolites et virus respiratoires

0

20

40

60

80

100

120

140 BronchiolitesInfluenza A

Parainfluenza 3VRS

 Hôpital Armand-Trousseau: 1995-2000

Epidémiologie: réseau ambulatoire Epidémiologie: réseau ambulatoire BronchoserviceBronchoservice

460000 cas pendant chaque saison épidémique460000 cas pendant chaque saison épidémique 30% des nourrissons de moins de 2 ans30% des nourrissons de moins de 2 ans Taux élevés dans les régions très urbanisées à Taux élevés dans les régions très urbanisées à

forte densité de population: Ile de France, région forte densité de population: Ile de France, région méditerranéenneméditerranéenne

Profil épidémique franc et marqué dans les Profil épidémique franc et marqué dans les grandes agglomérations, avec début précocegrandes agglomérations, avec début précoce

Pas de diffusion épidémique nord/sudPas de diffusion épidémique nord/sud

Théraplix - Aventis

Cinétique des épidémies hivernalesCinétique des épidémies hivernalesEffet des congés de NoëlEffet des congés de Noël

0

20

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80

100

120

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Bronchiolites

Diarrhées aiguës

Semaine N°

1996 1997

Co

ng

és

de

No

ël

N cas/semaine

Cinétique des épidémies hivernalesCinétique des épidémies hivernalesEffet de la grève des transports de 1995Effet de la grève des transports de 1995

0

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100

120

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 50 52 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

Bronchiolites

Diarrhées aiguës

Semaine N°

1995 1996

Grè

ve d

es tr

ansp

orts

Con

gés

de N

oël

N cas/semaine

PhysiopathologiePhysiopathologie Contamination au niveau des muqueuses Contamination au niveau des muqueuses

– par voie aérienne et par les mainspar voie aérienne et par les mains

– pas de virémie mais diffusion par contiguïtépas de virémie mais diffusion par contiguïté

Extension variable de l'infection selon l'âge Extension variable de l'infection selon l'âge – Adulte : diffusion arrêtée par les IgA sécrétoires => Adulte : diffusion arrêtée par les IgA sécrétoires =>

rhino-pharyngite banalerhino-pharyngite banale– Enfant: diffusion limitée => rhinopharyngite, laryngite Enfant: diffusion limitée => rhinopharyngite, laryngite

et bronchiteet bronchite– Nourrisson: rhinopharyngite, otite, laryngite, diffusion Nourrisson: rhinopharyngite, otite, laryngite, diffusion

possible vers les bronchioles => bronchiolite et possible vers les bronchioles => bronchiolite et pneumoniepneumonie

Nécrose de l'épithélium cilié respiratoireNécrose de l'épithélium cilié respiratoire Suppression du tapis d'épuration ciliaireSuppression du tapis d'épuration ciliaire Obstruction des bronches de très petit calibre Obstruction des bronches de très petit calibre

(bronchioles)(bronchioles)– formation de bouchons (mucus et débris cellulaires)formation de bouchons (mucus et débris cellulaires)– œdème inflammatoire de la muqueuse bronchiqueœdème inflammatoire de la muqueuse bronchique– hyperplasie muqueuse et hypersécrétion bronchiquehyperplasie muqueuse et hypersécrétion bronchique– broncho-constriction ?broncho-constriction ?

Hypoxie, emphysème et atélectasie segmentaireHypoxie, emphysème et atélectasie segmentaire

Physiopathologie

Immunité anti-VRSImmunité anti-VRS

Immunité humoraleImmunité humorale– Ac neutralisants anti-F et anti-G et IgA Ac neutralisants anti-F et anti-G et IgA

protecteursprotecteurs– Nourrisson < 8 mois : mauvaise réponse Ac Nourrisson < 8 mois : mauvaise réponse Ac

(15-25%)(15-25%)– Effet protecteur des Ac maternels neutralisants Effet protecteur des Ac maternels neutralisants

mais inhibent la montée des Ac post-infectionmais inhibent la montée des Ac post-infection

Immunité cellulaireImmunité cellulaire

Protection anti-VRSProtection anti-VRS

Lente à apparaître et incomplèteLente à apparaître et incomplète Fréquence des réinfections à VRS (36%)Fréquence des réinfections à VRS (36%) Immunité locale efficace chez l’adulte qui Immunité locale efficace chez l’adulte qui

protège contre la diffusion vers l ’arbre protège contre la diffusion vers l ’arbre respiratoire inférieurrespiratoire inférieur

SymptomatologieSymptomatologie

Début = congestion nasale, éternuements, toux, Début = congestion nasale, éternuements, toux, fièvre modérée ou absente (invasion)fièvre modérée ou absente (invasion)

Après 2-3 jours : majoration de la toux, Après 2-3 jours : majoration de la toux, polypnée, distension, freinage expiratoire et polypnée, distension, freinage expiratoire et signes de lutte : tirage sus-sternal, intercostal, signes de lutte : tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal ..sous-costal ..

Auscultation : râles sibilants, ronchi et parfois Auscultation : râles sibilants, ronchi et parfois crépitants (petit nourrisson)crépitants (petit nourrisson)

Cinétique de l ’infection à VRSCinétique de l ’infection à VRS

Evaluation de la détresse respiratoireEvaluation de la détresse respiratoire Fréquence respiratoireFréquence respiratoire

– Polypnée ou bradypnée ou (normale < 1 an 30-40)Polypnée ou bradypnée ou (normale < 1 an 30-40) Volume courant à chaque respirationVolume courant à chaque respiration

– Expansion du thoraxExpansion du thorax– Auscultation des bruitsAuscultation des bruits– Sons ajoutés (wheezing)Sons ajoutés (wheezing)

Travail respiratoireTravail respiratoire- Tirage sternal, intercostal, sous-costal - Tirage sternal, intercostal, sous-costal – Battements des ailes du nezBattements des ailes du nez– Balancement thoraco-abdominal avec entonnoir xiphoïdien ou Balancement thoraco-abdominal avec entonnoir xiphoïdien ou

tangagetangage– Bobbing (mvts antéropostérieurs de la tête)Bobbing (mvts antéropostérieurs de la tête)

OxygénationOxygénation – Cyanose, sueurs, tachycardie, hypertension artérielleCyanose, sueurs, tachycardie, hypertension artérielle– Somnolence, agitationSomnolence, agitation

Epuisement respiratoireEpuisement respiratoire– Bradypnée ou polypnée extrême FR > 70/min ou apnées Bradypnée ou polypnée extrême FR > 70/min ou apnées – Irrégularité respiratoireIrrégularité respiratoire– Silence auscultatoire ougeignement expiratoire (grunting)Silence auscultatoire ougeignement expiratoire (grunting)– Troubles de la conscienceTroubles de la conscience

Formes gravesFormes graves

Forme apnéïsanteForme apnéïsante L'apnée peut survenir au début ou au décours de L'apnée peut survenir au début ou au décours de

l'infectionl'infection Elle est imprévisibleElle est imprévisible Elle peut aboutir à une mort subite et justifie Elle peut aboutir à une mort subite et justifie

l'hospitalisation pour monitorage des très jeunes l'hospitalisation pour monitorage des très jeunes nourrissons (< 6 semaines)nourrissons (< 6 semaines)

Risque plus élevé chez l ’ancien prématuré (ATCD Risque plus élevé chez l ’ancien prématuré (ATCD apnées, malaise, bradycardies, hypertonie vagale)apnées, malaise, bradycardies, hypertonie vagale)

Incidence chez les nourrissons hospitalisés = 4,3%Incidence chez les nourrissons hospitalisés = 4,3%

Formes gravesFormes graves

Forme dyspnéïsanteForme dyspnéïsante Emphysème et atélectasie => Emphysème et atélectasie =>

hypoventilation alvéolaire = hypoxie + hypoventilation alvéolaire = hypoxie + hypercapniehypercapnie

Signes de gravité respiratoires et associésSignes de gravité respiratoires et associés Evolution rapide vers l'épuisement et Evolution rapide vers l'épuisement et

l'asphyxiel'asphyxie

Autres signesAutres signes

Malaise Malaise ConvulsionConvulsion Troubles de l ’alimentationTroubles de l ’alimentation

– mauvaise prise des biberons (< 50% de la mauvaise prise des biberons (< 50% de la ration habituelle)ration habituelle)

– fausses routesfausses routes Signes digestifsSignes digestifs

– vomissements , diarrhéevomissements , diarrhée Atteinte laryngée associéeAtteinte laryngée associée

Autres signesAutres signes

Fièvre Fièvre Aspect toxique Aspect toxique 

– hémodynamique périphérique : marbrures, TRC > 3 hémodynamique périphérique : marbrures, TRC > 3 secondes,secondes,

– hypotension,hypotension,– chocchoc

Complication d’embléeComplication d’emblée– pneumopathie étenduepneumopathie étendue– pneumothoraxpneumothorax– épanchement pleuralépanchement pleural

Gravité chez l ’immunodépriméGravité chez l ’immunodéprimé

Etude / 47 patients immunodéprimés de moins de 5 ans et Etude / 47 patients immunodéprimés de moins de 5 ans et hospitalisés pour une infection grave à VRShospitalisés pour une infection grave à VRS

Mortalité Mortalité

15% chez les enfants traités par chimiothérapie15% chez les enfants traités par chimiothérapie

40% chez ceux atteints de déficit immunitaire 40% chez ceux atteints de déficit immunitaire congénital et fortement liée à l’existence d’une congénital et fortement liée à l’existence d’une neutropénie ou d’une lymphopénie. neutropénie ou d’une lymphopénie.

La corticothérapie, comme l’infection à VIH entraînent des La corticothérapie, comme l’infection à VIH entraînent des tableaux d’immunodépression moins profonde et tableaux d’immunodépression moins profonde et l’infection à VRS ne semble pas entraîner une mortalité l’infection à VRS ne semble pas entraîner une mortalité particulièrement élevée.particulièrement élevée.

Critères d ’hospitalisationCritères d ’hospitalisation GravitéGravité

– Aspect toxique,Aspect toxique,– AApnée, cyanose, FR > 60/minute, pnée, cyanose, FR > 60/minute, – SaO2< 94% sous air et au repos ou lors de la prise des SaO2< 94% sous air et au repos ou lors de la prise des

biberons biberons – TTroubles digestifs compromettant l ’hydratation, roubles digestifs compromettant l ’hydratation,

déshydratation avec perte de poids > 5%déshydratation avec perte de poids > 5% TerrainTerrain

– Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 Age < 6 semaines, prématurité < 34 SA, âge corrigé < 3 moismois

– Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire Cardiopathie sous-jacente, pathologie pulmonaire chronique gravechronique grave

– Difficultés psychosocialesDifficultés psychosociales

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Plus une pathologie est fréquente, plus grand Plus une pathologie est fréquente, plus grand est le risque de se tromperest le risque de se tromper

Se méfier des formes atypiquesSe méfier des formes atypiques Importance de l’interrogatoire et de l ’examen Importance de l’interrogatoire et de l ’examen

clinique systématique et completclinique systématique et complet Importance dans les cas atypiques de la Importance dans les cas atypiques de la

radiographie thoracique standard de faceradiographie thoracique standard de face

Diagnostics différentielsDiagnostics différentiels

Foyer pulmonaire bactérienFoyer pulmonaire bactérien Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque CoquelucheCoqueluche Compression trachéobronchique (kyste Compression trachéobronchique (kyste

TB)TB) Corps étrangerCorps étranger MucoviscidoseMucoviscidose

Bilan Bilan

sanguin si doute de surinfection sanguin si doute de surinfection (NFS, CRP,Hémoc)en plus du Thorax(NFS, CRP,Hémoc)en plus du Thorax

ANP pour VRS ou autreANP pour VRS ou autre Pas d’intérêt gazométriePas d’intérêt gazométrie

Prise en charge thérapeutiquePrise en charge thérapeutique Information aux parentsInformation aux parents

Signes d ’aggravationSignes d ’aggravation refus d ’alimentationrefus d ’alimentation troubles digestifstroubles digestifs changement de comportementchangement de comportement détérioration de l ’état respiratoiredétérioration de l ’état respiratoire élévation thermiqueélévation thermique

Mesures généralesMesures générales

Désobstruction nasale avant l ’alimentation Désobstruction nasale avant l ’alimentation (sérum physiologique)(sérum physiologique)

Antipyrétiques si nécessaire et mesures Antipyrétiques si nécessaire et mesures complémentairescomplémentaires

HydratationHydratation– fractionnement des repas (par SG si nécessaire)fractionnement des repas (par SG si nécessaire)– éventuellement, épaississement des biberonséventuellement, épaississement des biberons

CouchageCouchage– proclive dorsal à 30°, tête en légère extensionproclive dorsal à 30°, tête en légère extension

EnvironnementEnvironnement– aération correcte de la chambre, température <19°Caération correcte de la chambre, température <19°C

Les médicamentsLes médicaments

BronchodilatateursBronchodilatateurs– Non indiqués au cours de la première Non indiqués au cours de la première

bronchiolitebronchiolite– Tenter si doute asthme NRSTenter si doute asthme NRS

CorticoïdesCorticoïdes– Efficacité non démontrée au cours de la Efficacité non démontrée au cours de la

première bronchiolitepremière bronchiolite AntivirauxAntiviraux

– Pas d ’indicationPas d ’indication

Les médicaments 2Les médicaments 2

AntibiotiquesAntibiotiques– non systématique en première intentionnon systématique en première intention– Indication si fragilité particulière et/ou signes Indication si fragilité particulière et/ou signes

faisant craindre une surinfection:faisant craindre une surinfection:otite moyenne aiguëotite moyenne aiguëpathologie cardiaque et/ou pulmonaire sous-pathologie cardiaque et/ou pulmonaire sous-

jacentejacentefoyer pulmonaire radiologiquement foyer pulmonaire radiologiquement

documentédocumenté+/-élévation de la CRP et/ou des +/-élévation de la CRP et/ou des

polynucléaires neutrophilespolynucléaires neutrophiles

AutresAutres

Antitussifs, mucolytiques, mucorégulateursAntitussifs, mucolytiques, mucorégulateurs

_ pas d’indication antitussifs contre _ pas d’indication antitussifs contre indiquésindiqués– mucolytiques nocifsmucolytiques nocifs

Kinésithérapie respiratoire non Kinésithérapie respiratoire non systématique (rôle de surveillance ++) systématique (rôle de surveillance ++)

OxygénothérapieOxygénothérapie– indiquée en milieu hospitalier en cas de indiquée en milieu hospitalier en cas de

désaturation marquéedésaturation marquée

TRT préventifTRT préventif

Pour éviter la contagiositéPour éviter la contagiosité Palivizumab (Synagis°)Palivizumab (Synagis°)

– Ac monoclonaux neutralisantsAc monoclonaux neutralisants– 15mg/kg en 5 injections15mg/kg en 5 injections– Indiqués au début de la période épidémiqueIndiqués au début de la période épidémique

chez prématurés de <32 SA < 6 mois avec DBP (O2 chez prématurés de <32 SA < 6 mois avec DBP (O2 >J28) ou avec autre FDR (environnement)>J28) ou avec autre FDR (environnement)

chez enfants < 2 ans traités ds les 6 mois chez enfants < 2 ans traités ds les 6 mois précédents pour affection respiratoire d’origine précédents pour affection respiratoire d’origine périnatalepérinatale

si cardiopathie congénitale avec retentissement si cardiopathie congénitale avec retentissement hémodynamique hémodynamique

EvolutionEvolution

Favorable en 8-10 jours le plus Favorable en 8-10 jours le plus souventsouvent

Passage à l’asthme ds 25% des casPassage à l’asthme ds 25% des cas Séquelles exceptionnelles (DDB)Séquelles exceptionnelles (DDB)