SI 8 mois reçu pour dyspnée sifflante.

Fréquence respiratoire :70 cycles/mm.

Fréquence cardiaque :100 Battement /mm.

Battement des ailes du nez.

Écoulement nasal clair – obstruction.

température = 38°5.

Râles ronflants – sibilants.

Coloration rose.

CAT ?

Hospitalisation Oui

Non

Nébulisations de bronchodilatateurs.

Corticothérapie.

Antibiothérapie.

Kinésithérapie.

Autre attitude.

Pas d’effet sur:

Durée d’hospitalisation.

Besoins en oxygène.

Score clinique.

Roque I. cockrone datations Syste Rev 2012

• 41300 NR admis aux urgences (95% hospitalisés)

• Une surprescription des traitements inutiles :

• Bronchodilatateurs, corticothérapie orale, antibiotiques.

Persistance de la prescription de traitements délétères

(antitussifs-fluidifiants).

www.has-santé.fr 2012

Prescription des ATB : 25%.

Absention bronchodilatateurs, corticothérapie 41%.

Sebbanis. Archives de pédiatrie 14/2005:421-426

● La bronchiolite: une maladie virale, souvent

bénigne.

● Evolution par épidémie automno-hivernale.

La maladie infectieuse des Voies Aériennes

Inférieures la plus fréquente durant les deux

premières années de vie.

Les formes compliquées peuvent engager le

pronostic vital.

A- Manifestations cliniques:

- Fièvre, écoulement nasal, obstruction nasale.

- Toux, sifflement expiratoire, freinage expiratoire.

- Signes de lutte respiratoires.

- Signes digestifs.

B - Examens complémentaires:

Rx de thorax:

1- Bronchiolite sévère.

2- Doute (Cardiopathie, corps étranger, contage

tuberculeux)...

3- Symptomatologie persistante au delà de 10 jours.

Tests virologiques:

- Surveillance épidémiologique.

Cas clinique

SI 7 mois.

Dyspnée d’installation brutale.

Toux.

Sibilants.

Fréquence respiratoire 50/mm

Coloration rose.

Râles ronflants au niveau du champ pulmonaire

droite.

Battement des ailes du nez.

Bronchodilatateurs par nébulisation

Pas d’amélioration

Les éléments contre le diagnostic d’asthme sont:

* Non réponse aux bronchodilatateurs.

* L’installation brutale.

Un senior a été appelé, il reprend tout

+ La maman était au travail

+ Examen : * Sibilants bilatéraux prédominant à gauche

* Polypnée

+ Demande une Rx thorax face

Cas clinique

+ Bronchoscopie: fragment de cacahuète bloqué dans

la bronche souche gauche

Corps étranger

Examen:

Asymétrie de l’ampliation thoracique.

Murmure vésiculaire diminue.

Sifflement thoracique.

unilatéral

80% CE sont organiques (cacahuètes)

Traitement : extraction par bronchoscopie

Complication:

- décès

- DDB

- poumon détruit

LM 18 mois admis pour une sifflement thoracique et sueurs

nocturnes .

ATCD: - Bronchiolite: 6 mois (hospitalisation pendant 3 j)

- Atopie familiale.

- Atopie personnelle.

HDM:

* Début : il ya 2 mois

* Traitements antérieurs : Amoxilline + acide clavulanique

puis

+ josacine pendant 15 jours

puis

+ Dipropinate beclometasone pendant 1 mois : (250 gamma/jour

avec baby haler) sans amélioration, mal utilisation du système

d’inhalation

CAT?

Rx thorax

CAT?

TDM Thoracique

+ Recherche de BK (x 3): négative.

+ Fibroscopie bronchique: compression et granulome.

+ IDR à la tuberculine (positive à 20 mm).

+ Notion de contage tuberculeux.

Prise en charge

+ Traitement antituberculeux.

+ Corticothérapie .

+ surveillance: clinique/endoscopique.

+ Dépistage familial.

Cas clinique 2tuberculose: adénopathies

compressives

Clinique

Diagnostic: - Biologie

- Fibroscopie

- Imagerie

- histologie

Traitement

Critères d'hospitalisation:

- Terrain à risque:

- âge <03 mois.

- prématurité.

- cardiopathie congénitale.

- pathologie pulmonaire chronique.

- déficit immunitaire.

- conditions sociales défavorables.

- Signes de gravité: FR>60cpm.- Signes de lutte respiratoires.- geignement, Sao2<92%.- pâleur intense.- cyanose, apnée. - respiration irrégulière.- agitation. - altération de l'état de conscience.- alimentation difficile.- déshydratation.

D - Classification des bronchiolites selon la sévérité:

- Prise en charge thérapeutique:

1- bronchiolite aigue légère à modérée:

1.1- PEC médicale:

Pas de place à la corticothérapie.

Aucune indication des bronchodilatateurs.

Aucune indication des fluidifiants et antitussifs.

Antibiothérapie: si surinfection bactérienne( OMA, foyer parenchymateux pulmonaire).

Kinésithérapie: si encombrement bronchique.

Boissons abondantes , alimentation fractionnée.

Antipyrétiques si fièvre.

PEC à domicile: conseils aux parents.

1.2- PEC à domicile par les parents:

Lavage des mains.

Désobstruction nasale.

Poursuivre l'allaitement maternel.

Tétées fréquentes et fractionnement des repas.

Boissons abondantes.

Eviter le tabagisme passif.

Antipyrétiques si fièvre.

Visite de contrôle après 24h sauf aggravation.

Bronchiolite aigue sévère:

- Libération des VAS: désobstruction nasale.

- oxygénothérapie: spo2<ou égale à 95 %.

- VVP: hydratation.

Bronchiolite aigue sévère:

- Nébulisation de Salbutamol (0,5 %): chez le nourrisson de

plus de 09 mois.

-(Dose maximale: Deux nébulisations de (0,03ml/kg soit 06

gouttes/10kg) avec un min de 0,3ml(06 gouttes) et un max de 1ml(20

gouttes) à 30 min d'intervalle).

- Pas de place à la corticothérapie.

- Antibiothérapie: si surinfection bactérienne (OMA, foyer

parenchymateux pulmonaire).

- Surveillance: FR, FC, Sao2, état de conscience.

Eléments de surveillance:

● Fréquence respiratoire, Sao2,Signes de lutte.

● Etat hémodynamique: FC, TR.

● Coloration: Cyanose, pâleur.

● Etat de conscience.

Signes d'hydratation.

● Température.

Capacité d'alimentation.

Bronchiolite aigue très sévère:

- Idem bronchite aigue sévère.

- Transfert en réanimation.

• Pas d’administration de bronchodilatateurs.

• Pas d’administration d’adrénaline.

• Pas de corticothérapie.

• Pas d'antibiotiques.

• Pas de Kinésithérapie

• Bonne hydratation : sonde naso gastrique ou IV.

• (Si la voie orale est impossible).

• Se laver les mains

• Lutter contre le tabagisme passif

• En courage l’allaitement maternel

• Respecter les indications palivizumabs : en prévention pour les enfants à risque

Paediatrics 2014;134:1474-502

Oxygénothérapie .

(Si Sp O2≤ 92).

• Hydratation.

Encourager l’allaitement .

Antiviraux : Non

Corticoïdes oraux : Non

Bronchodilatateurs : Non

Nébulisation d’adrénaline : Non

Pediatr Child Heath 19-2014; 493-497

Mesures préventives:

- Lavage des mains.

- Eviter le tabagisme passif.

- Encourager l'allaitement maternel.

- Eviter le contact avec toute personne enrhumée.

- Etablir un circuit "bronchiolite" en cas d'épidémie.

- Prévenir la transmission en intra-hospitalier: lavage des mains, bavettes, désinfection du matériel et des surfaces.

- Déclarer les cas.

1.4 millions de décès par an

18% de décès des enfants moins de 5 ans

3 millions d’épisodes par an

Liu L. Lancet 2012;379(9832): 2151-2161

Nair H. Lancet 2013;381(9875): 1380-1390

69

Définition des cas*:

Une pneumonie sévère se définit par la :

• présence de toux ET d’une augmentation de la fréquence respiratoire (par rapport à l’âge) ET d’un tirage

OU

• difficultés respiratoires rapportée par le parent ET d’une augmentation de la fréquence respiratoire (par rapport à l’âge) ET d’un tirage

70

L´augmentation de la fréquence respiratoire est définie selon la catégorie d´age:

•Fréquence respiratoire de 50 par minute ou plus chez des enfants âgés entre 2 mois et <12 mois.

•Fréquence respiratoire de 40 par minute ou plus chez des enfants âgés entre 12 mois et <60 mois.

Critères d’inclusion

• Age > 2 mois et Age < 5 ans • Présentant un tableau d’une pneumonie sévère (voir définition du cas).

Critères d’exclusion

•Age < 2 mois ou Age> 5 ans •La principale cause de l’hospitalisation n’est pas liée à l’appareil respiratoire•Corps Etranger

Retour

* WHO interim report. Division of diarrhoeal and acute respiratory disease control. Geneva. WHO document WHO/CDR/95.1. In; 1995.

Population de l’étude

3500 GENETIC ANALYZER

Détection des virus respiratoires et bactéries atypiques : PCR multiplex qui visent

14 virus (Rhinovirus, Adenovirus, Influenza A , Influenza B, Influenza A H1N5, Parainfluenza 1,2,3,4, RSV-A, RSV-B, Cor229E, CorNL63, CorOC 43 et hMPV)

4 bactéries atypiques (Bordetella pertussis, Chlamydophilapneumoniae, Legionella pneumophila et Mycoplasmapneumoniae )

72

Pneumopathies à répétition

Infections respiratoires récidivantes chez l’enfant

Définition

* Broncho-pneumopathies : 2 ou 3 épisodes

annuels

* > 3 bronchites annuelles

Le caractère récidivant de la pneumopathie

est affirmée par la Rx thoracique

BRP récidivantes =/= BRP traînante

Problème du diagnostic

Problème de prise en charge

* Stridor

* Asymétrie de

l’auscultation et/ou

trouble ventilatoire

* Foyer localisé

* Obstacle laryngé

* Extrabronchique (adénopathies médiastinales, anomalie vasculaire ou cardiaque)

* Séquelles de virose

* Obstacle bronchique (corps étranger, granulome, anomalies cgt tumeur..)

Localisées Diffuses

Corps étranger

Granulome

Malformation

Séquelles de virose

Malformations pulmonaires

Séquelles de viroses

Pathologie d’inhalation

Déficit immunitaire

Dyskinésie Trachéobronchique

Maladie ciliaire

Mucovisidose

cardiopathie

Cas clinique

Rx thorax

CAT?

TDM Thoracique

Cas clinique

TDM thoracique

avec injection

Cas clinique

Cas clinique

TDM thoracique

Cas clinique

Rx : forme non compliquée

+ masse arrondie isolée à bords fins

+ Image hydroaerique

+ Trouble de la ventilation

+ Fibroscopie :

Fistulisation/ compression

TDM: opacité bien limitée à parois fine ne prenant

pas le contraste.

Chirurgie : histologie (cartilage et muscle lisse).

E E 28 mois admis le 05/02/2014 pour une détresse respiratoire avec sibilants

Interrogatoire:

- infection pulmonaire sévère à l’âge de 3 mois.

- infections pulmonaires répétées avec encombrement et

sifflement.

- Naissance à terme.

- Pas de syndrome de pénétration.

- Pas de diarrhée chronique.

Examen: - polypnée

- râles ronflants

- sifflements

SaO2 : 79%

Bilan biologique: NFS = normale

Bilan immunologique : normale

Sérologie CMV négative

Mycoplasme négative

PCR : positive pour l’adénovirus

Test à la sueur : négatif

TDM thoracique

Séquelles de virose

Séquelles de virose (bronchiolite oblitérante)

Clinique :

- Enfant sain auparavant.

- Infection sévère ( adénovirus, mycoplasme, ).

- Encombrement.

- Sibilants ne répondant pas aux bronchodilatateurs

- Cassure de la courbe staturo-pondéral.

- Signes d’HTAP.

- Hippocratisme digital.

Rx: - piégeage généralisé ou localisé

- DDB

TDM: - atélectasies segmentaires

- DDB

- aspect en mosaique

O.B 3 mois admis pour un stridor et une toux diurne et nocturne

depuis la naissance et encombrement.

ATCD familiaux : RAS

ATCD personnels : RAS

HDM : depuis l’âge de 15 jours; traitements pris:

- Traitement anti reflux .

- Corticothérapie inhalée : 250 gamma à fluticasone sans amélioration.

- Kinésithérapie.

- Antibiothérapie.

CAT?

Cas clinique

TOGD

Cas clinique

TDM thoracique

avec injection

Au total : double arc aortique.

Importance de l’interrogatoire.

Bien voir les Rx thorax.

Clinique

+ Signes de compression trachéale

* Stridor.

* Encombrement trachéabronchique.

agitation – repas

+ Signes de compression oesophagienne

* Fausse routes.

* Dysphagie.

* Infection pulmonaires.

Diagnostic:

+ Rx thorax face (profil).

+ Fibroscopie bronchique.

+ Echographie.

+ TDM.

+ IRM.

Traitement:

Chirurgie dans les formes symptomatiques

LM de 9 mois hospitalisé pour polypnée et bilan

d’une cassure de la courbe pondérale. Les parents

signalent un essoufflement et l’existence de sueurs

lors de la prise des biberons. Selles normales, non

pâteuses, pas de régurgitations. Il existe un souffle

systolique

traitement antérieur :- antibiothérapie

- antileucotrienes

Evolution : pas d’amélioration .

Nourrisson de sexe masculin, âgé de 16 mois, issu d’une

grossesse normale. Accouchement à terme, voie basse.

• Hospitalisation à 12 j pour une bronchiolite VRS-, mise en évidence d’un

situs inversus complet.

• Infections ORL récidivantes dont 1 otite perforée D

• Episodes de sifflements, Dc d’asthme NRS

• Encombrement persistant malgré Singulair et Flixotide

Cas clinique

Analyse de l’ultrastructure

• > 30 coupes de cils dans > 10 cellules ciliées

• normal : < 10% cils anormaux

• anormale : >20 % cils anormaux

• tous les cils portent la même anomalie

Cil N Cil AN

Dyskinésie ciliaire primitive

• Maladie rare, prévalence = entre 1/10 000 et 1/20 0000

• Arguments cliniques

• Arguments généraux : consanguinité, infections récidivantes des VA

hautes ET basses, début précoce, anomalie de latéralisation des

viscères

• Arguments pneumologiques : toux ou bronchorrhée chronique, DDB

surtout si début précoce, parfois néonatal, DR néonatale

• Arguments ORL : OSM, perforation tympanique

• Autres : kystes rénaux, rétinite pigmentaire, cardiopathie, polysplénie,

doigts surnuméraires, atrésie des voies biliaires, anomalie de la

gyration et hydrocéphalie

• Analyse de la fonction ciliaire

• Mesure de la concentration ou du débit de NO nasal (dès la naissance

par mesure en volume courant, disponible à partir de 6 ans par mesure

en apnée)

• Evaluation du battement ciliaire

• Prélèvement ciliaire par brossage nasal et/ou bronchique

• Analyse du battement ciliaire par (mesure semi-quantitative en

microscopie optique ou strobo-tachymétrie ou photo-oscillométrie ou

vidéo-microscopie numérique à haute vitesse)

• Analyse de l’ultrastructure ciliaire

• Prélèvement ciliaire par biopsie nasale et/ou bronchique

• Analyse de l’ultrastructure ciliaire par microscope électronique à

transmission

Dyskinésie ciliaire primitive

142

Dyskinésie trachéo-bronchique• Trachée : réduction de calibre des VA > 50 % lors de l’expiration spontanée

ou de la toux , bronches >75%?

• 2 types

•Type I ou primaire : congénitale ou sans pathologie associée

•Type II ou secondaire : avec pathologie associée (AO, VATER /

VACTERL, anomalies d ligne médiane, cardiopathies congénitales,

compressions vasculaires)

• Signes cliniques les plus fréquents : stridor, sifflements, bronchites à

répétition, toux chronique, révélation dans la première année de vie après un

intervalle libre

• Recherche systématique dans le cadre de syndromes spécifiques ou

cardiopathies congénitales

• Endoscopie souple (majoration possible en bronchoscopie rigide si

respiration spontanée), AG en respiration spontanée (pas de

pression positive)

•TDM et endoscopie virtuelle : complément plutôt

qu’alternative

Nourrisson de sexe féminin, âgé de 8 mois, issu d’une

grossesse normale. Accouchement à terme, voie basse. Terrain atopique

familial

• Hospitalisation à 15 j pour mauvaise prise pondérale

• Hospitalisation à 5 sem pour une bronchiolite

avec multiples opacités alvéolaires bilatérales

• Episodes de sifflements, Dc d’asthme NRS

• Persistance d'un encombrement bronchique

• Hospitalisation pour récidive

Cas clinique

- Peut se diagnostiquer tardivemant malgré dépistage

néonatal national mis en place en 2002 en France

(environ 4% de faux négatifs) d'où nécessité de

réaliser TS lors de symptômes évocateurs

- En cas de TS N on peut faire une analyse exhaustive

du gène CFTR

Pneumopathies à

répétition