bronchiolite aigue du nourrisson en 2016 .bronchiolite aigue ou asthme du nourrisson débutant

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  • BRONCHIOLITE AIGUE DU

    NOURRISSON en 2016:

    mode demploi pour lurgentiste!

    Pr C GRAS-LE GUEN , Dr M VERSTRAETE et les pdiatres des HUGO

    24 eme CAMU Fev 2016

  • La bronchiolite: un phnomne rcurrent

    24 eme CAMU Fev 2016

  • De nombreux enfants concerns

    1/3 de la classe d'ge (~270 000/an) 2-3 % dhospitalisations

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Week End aux Urgences Pdiatriques

    Samedi: 128 passages 25% < 1 an Dure moyenne de passage: 4.76 h

    Certains patients ont attendu 6 heures avant dtre installs

    12% dhospitalisations

    Dimanche 135 passages 15% < 1 an 15% dhospitalisations

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Messages Lpidmie hivernale de bronchiolite commence Laffluence aux urgences pdiatriques augmente Afin de limiter les dlais dattente des familles:

    il existe des alternatives avant de consulter aux urgences pdiatriques

    AVANT DE VOUS DEPLACER: Contacter en premier lieu votre mdecin traitant Appel au centre 15 :

    Evaluer la gravit de la situation SOS mdecin en ville Rgulation vers les maisons mdicales (CAPS)

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Diagnostic :Bronchiolite aigue ou asthme

    du nourrisson dbutant

    Tout premier pisode de dyspne sifflante avant 1 an est considr comme une bronchiolite.

    En cas de deuxime pisode de dyspne sifflante : Encas d antcdents personnels ou familiaux datopie, ou si

    pisode survenant en dehors de la priode pidmique, avis snior pour dbuter un ventuel traitement par bta 2 mimtique (valuer rponse +++).

    En cas de troisime pisode de dyspne sifflante, considrer quil sagit dun asthme du nourrisson.

    (Reco locale)24 eme CAMU Fev 2016

  • 24 eme CAMU Fev 2016

  • Bronche normale

    CriseDASTHME

    Crisesfrquentes

    Bronchospasme

    Bronchodilatateur+/- Cortisone orale

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Bronche normale

    Bronchiolite = VIRUSPremier pisode

    sifflant

    24 eme CAMU Fev 2016

    Pas de bronchospasme+ Oedeme muqueux

    Pas deffet des bronchodilatateur

    Ni de la cortisone orale

  • Un diagnostic clinique +++

    Polypne: FR = ?? APNEES Tachycardie: Signes de lutte Signes dhypoxie ( CYANOSE) Fivre Sibilants, crpitants, auscultation

    asymtrique24 eme CAMU Fev 2016

    Polypne:

    avant 1 an: >60/min

    aprs 1 an: > 40/min

    Tachy/bradycardie :

    avant 1 an: >180/ 160/< 60

  • PolypneTachycardieHepatomgalie

    INSUFFISANCE CARDIAQUE DU NOURRISSON

    Triade Pige diagnostique !

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Bronchiolite :

  • De nouvelles recommandations

    QUEBEC La bronchiolite: recommandations pour le

    diagnostic, la surveillance et la prise en chargebdesenfants de 1 24 mois. Friedman et al, Paediatr Child Health 2014

    USA: Clinical Practice guidelines, Ralston et al,

    Pediatrics 2014

    24 eme CAMU Fev 2016

  • 24 eme CAMU Fev 2016

  • 24 eme CAMU Fev 2016

  • Recherche de VRS Diagnostic de bronchiolite aigu =

    lanamnse et examen clinique. Pas de tests virologiques didentification

    du VRS de routine ; a rserver aux situations particulires : En dbut dpidmie, vise pidmiologique En cas de doute diagnostic :

    Bilan de malaise ou apne chez un nourrisson Bilan de fivre avec rhinite chez le < 1 mois Signes dinsuffisance cardiaque (hpatomgalie,

    tachycardie) Episode hors priode pidmique

    (Niveau dvidence : B)24 eme CAMU Fev 2016

  • Radiographie pulmonaire initiale?

    En cas de bronchiolite typique: pas de radiographie pulmonaire, mme pour les enfants hospitaliss.

    Rserver cet examen aux situations suivantes : Bronchiolite svre (hospitalisation en REA ou USC) Symptmes inhabituels Pathologie sous jacente : cardiopathie,

    immunodpression, insuffisance respiratoire chronique

    Doute diagnostic (insuffisance cardiaque) A discuter en cas fivre suprieure 39

    pendant plus de 24 heures(Niveau dvidence : C)

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Critres dhospitalisation

    Aspect toxique , altration de ltat gnral Tachypne soutenue

    FR > 80 chez le < 6 mois FR > 60 chez le 6-12 mois FR > 60 et/ou signes de lutte quelque soit lge

    SpO2 < 92% malgr une dsobstruction nasopharynge Cyanose ou survenue dapnes Age < 6 semaines ou grande prmaturit (

  • Dsinfection rhinopharynge

    En cas dobstruction des voies ariennes suprieures, procder des dsinfections rhinopharynges douces.

    (Recommandation locale)

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Kinsithrapie respiratoire en hospitalisation

    Ne pas prescrire de kinsithrapie respiratoire systmatique dans la bronchiolite.

    Navoir recours la kinsithrapie que dans des circonstances spcifiques : pathologie sous-jacente : pathologie

    neuromusculaire, pathologie respiratoire chronique

    trouble mcanique majeur secondaire la ventilation assiste

    (Niveau dvidence : A)24 eme CAMU Fev 2016

  • Median time to recovery was 2.31 days, (95% confidence interval [CI] 1.972.73) for the control group and 2.02 days (95% CI 1.962.34) for the intervention group:no significant effect of physiotherapy (hazard ratio = 1.09, 95% CI 0.911.31, p=0.33

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Kinsithrapie respiratoire en ambulatoire

    Ne pas prescrire de kinsithrapie respiratoire systmatique en ambulatoire dans la bronchiolite.

    Recours la kinsithrapie = situations particulires(surveillance de lenfant en ambulatoire ) Milieu socioconomique prcaire, Difficults dvaluation de la part des parents Pathologie sous-jacente : pathologie

    neuromusculaire, mucoviscidose, dficit immunitaire

    (Recommandation locale)24 eme CAMU Fev 2016

  • Prise en charge des atlectasies ou troubles de ventilation

    Ne pas prescrire de kinsithrapie de manire systmatique (niveau dvidence A).

    Ne pas prescrire un traitement associant corticothrapie (niveau dvidence A) et antibiotiques devant un trouble ventilatoire sans retentissement clinique significatif (niveau dvidence B).

    Traitements rservs aux situations suivantes et discuts au cas par cas : mucoviscidose, pathologie neuro-musculaire, dficit

    immunitaire 24 eme CAMU Fev 2016

  • Antibiothrapie Ne pas prescrire dantibiothrapie chez lenfant prsentant

    une bronchiolite de manire systmatique.(Niveau dvidence A)

    Les seules indications une antibiothrapie sont : (Niveau dvidence B). pathologie sous-jacente : cardiopathie, maladie respiratoire chronique

    (mucoviscidose), dficit immunitaire. signes de gravit demble (respiratoire, hmodynamique,

    neurologique, aspect septique )

    Antibiothrapie discuter en cas dopacit systmatise la radiographie thoracique ou de symptomatologie persistante.

    Si une antibiothrapie est justifie, on recommande lAmoxicilline 80 mg/kg/jour en 3 prises

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Corticothrapie

    Ne pas prescrire de corticothrapie systmique mme en prsence de signe de gravit ncessitant une hospitalisation ou une aide ventilatoire.

    (Niveau dvidence A)

    24 eme CAMU Fev 2016

  • les traitements nbuliss

    Ne pas prescrire de nbulisations de bta-2-mimtiques lors dun premier pisode de bronchiolite ; au 2me pisode :selon antcdents atopiques, anamnse et clinique.(Niveau dvidence B)

    Les nbulisations de srum sal hypertonique doiventtre envisages dans le traitement des bronchiolites aigues modres svres en hospitalisation. diminution significative de la dure dhospitalisation et des

    scores cliniques de gravit H48. Il ny a pas encore de consensus sur leur utilisation :

    la nbulisation de 4 ml de SSH3% toutes les 8h semble la pratique la plus value et efficace. Lindication et lvaluation de son efficacit reposent sur un score clinique de gravit

    (Niveau dvidence A)24 eme CAMU Fev 2016

  • Hydratation et nutrition

    support nutritionnel par sonde nasogastrique ou hydratation par perfusion : selon ltat clinique de lenfant.

    Ce choix guid par lutilisation dun score de gravit ainsi que volution du poids de lenfant. Score < : Poursuite de lalimentation par voie orale,

    fractionnement Score : Alimentation entrale par SNG, en continu

    ou discontinu, avec du lait ou du SRO (si poids > 2kg) Score > : Hydratation par voie veineuse

    (Recommandation locale)24 eme CAMU Fev 2016

  • Traitement : Oxygnothrapie

    Aubertina G, Marguet C, Delacourt C, et al (GRAPP). Recommandations pour loxygnothrapie chez lenfant en situations aigus et chroniques : valuation du besoin, critres de mise en route, modalits de prescription et de surveillances. Arch Ped 2012;19:528-36.

    Valeur normale SpO2 durant le sommeil > 92%. Hors priode nonatale SpO2 rveil > 95%

    GFRUP 14 sept 2012, Necker

    24 eme CAMU Fev 2016

  • Oxygnothrapie Indications de loxygnothrapie :

    SpO2 < 92% Ou SpO2 < 95% avec signes de gravit : cyanose, polypne, geignement,

    signes de lutte respiratoire, troubles de la conscience, difficults alimentaires

    Une fois lenfant stabilis : Viser le dbit minimal dO2 pour SaO2 cible : SpO2 > 94% lveil, 91% dans le sommeil

    (recommandations de lhpital Sainte Justine:Valeurs cibles pour lenfant stabilis SpO2 > 92% lveil, 90% au sommeil)

    Lunettes nasales adaptes lge de lenfant Lunettes nonatales, dbit max 1.5 2L/min Lunettes nourrissons, dbit max 2 3L/min Si dbit maximal atteint : avis mdecin snior

    Sevrage de loxygnothrapie : quand SpO2 > aux valeurs cibles sous oxygne faible dbit chez un enfant

    stable sur le plan clinique. Retour domicile :

    quand

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