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86 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 3 - mai-juin 2013

MISE AU POINT

Bronchiolite oblitérante post-transplantation pulmonairePost -transplant bronchiolit is obliterans

J. Le Pavec1,2,3, P. Dorfmüller2,3,4, F. Perros2,3, O. Mercier1,2,3, E. Fadel1,2,3

1 Service de chirurgie thoracique, centre chirurgical Marie-Lannelon-gue, Le Plessis-Robinson.2 Faculté de médecine, université Paris-Sud, Le Kremlin-Bicêtre.3 Inserm U999, centre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis- Robinson.4 Service d’anatomopathologie, cen-tre chirurgical Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson.

La bronchiolite oblitérante (BO) fut décrite pour la première fois en 1984 chez un patient ayant bénéficié d’une greffe cardiopulmonaire qui

développa secondairement un trouble ventilatoire obstructif progressif et persistant consécutif à un remodelage fibreux oblitérant la lumière des bron-chioles terminales (figure) [1]. La BO constitue la complication la plus grave et aussi la plus fréquente qui fait suite à une transplantation pulmonaire (2). La mise en évidence des lésions histologiques de bronchiolite est difficile en raison de la distribution aléatoire des lésions. Ainsi, la Société internatio-nale de transplantation cardiaque et pulmonaire (ISHLT) a défini des critères diagnostiques de BO qui reposent exclusivement sur l’évaluation de la fonction respiratoire. Le terme de syndrome de BO (BOS) a été proposé pour identifier les patients qui développent un déclin progressif et irréversible du volume expiratoire maximal en 1 seconde (VEMS) en rapport avec un trouble ventilatoire obstructif. La classification révisée en 2002 décrit 4 stades de sévérité directement corrélés à l’intensité du déclin du VEMS comparativement à la meilleure valeur obtenue en postopératoire. Un stade supplémen-taire qui tient compte du déclin du débit expiratoire

maximal (DEM) 25-75 a été ajouté afin d’identifier les déclins plus précoces du débit expiratoire (tableau). Plusieurs conditions doivent toutefois être remplies pour que la définition soit complète :

➤ le déclin doit être présent au moins 3 semaines pour qu’il soit différencié des conséquences d’un phénomène aigu ;

➤ la baisse du VEMS doit être associée à un trouble ventilatoire obstructif ;

➤ les modifications du débit expiratoire doivent survenir à distance de tout phénomène aigu (infec-tion, rejet aigu, complications anastomotiques).Chez certains patients, le développement d’un rejet chronique peut prendre des caractéristiques cliniques qui diffèrent de celles habituellement rencontrées dans la BO, s’intégrant dans le cadre plus général de la dysfonction chronique du greffon.

Épidémiologie de la bronchiolite oblitérante

Dans le registre de l’ISHLT publié en 2010, la survie sans BO d’une population de 12 058 patients trans-plantés entre 1994 et 2009 était de 89,7, 67,4, 51,2 et 24,8 % à 1, 3, 5 et 10 ans, respectivement (2). La BO demeure de loin la complication à long terme la plus fréquente après une transplantation pulmo-naire. Elle est responsable du décès de 20 à 30 % des patients à partir de la troisième année après la greffe (2). La BO est une complication qui peut survenir indépendamment des caractéristiques du donneur ou du receveur, et quel que soit le type de transplantation et la pathologie respiratoire sous-jacente. La présentation clinique de la BO est hété-rogène. Le délai d’apparition par rapport à la greffe ainsi que l’évolution sont aléatoires. La BO peut se développer selon un mode aigu et parfois mimer

Tableau. Classification de la sévérité du syndrome de bronchiolite oblitérante (3).

Syndrome de bronchiolite oblitérante

Classification de 1993*

Classification de 2002*

Syndrome de bronchiolite oblitérante

VEMS > 80 % VEMS > 90 % et DEM 25-75 > 75 %

Stade 0

80 < VEMS ≤ 90 % et/ou DEM 25-75 ≤ 75 %

Stade 0-p

Stade 1 65 < VEMS ≤ 80 % 65 < VEMS ≤ 80 % Stade 1

Stade 2 50 < VEMS ≤ 65 % 50 < VEMS ≤ 65 % Stade 2

Stade 3 VEMS ≤ 50 % VEMS ≤ 50 % Stade 3

* Le VEMS et le DEM 25-75 sont exprimés en pourcentage de la meilleure valeur postopératoire.

Figure. Biopsie pulmonaire d’un patient atteint de bronchiolite oblitérante. Coloration hématoxyline-éosine-safran.

A. Deux artères pulmonaires en coupe (étoiles) et leur bronchiolite adjacente (carrés rouges).

B. Sur le côté gauche de la paroi bronchiolaire, accumulation sous-épithéliale de collagène avec présence de nombreux fibroblastes faisant saillie en direction de la lumière bronchiolaire. À noter, l’importance de la réaction inflammatoire à la périphérie du tissu conjonctif.

C. La totalité de la lumière bronchiolaire est oblitérée par un tissu cicatriciel riche en collagène. La lésion est moins riche en cellules, et l’inflammation apparaît comme un phénomène ancien.

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Points forts » La bronchiolite oblitérante (BO) constitue la complication à long terme la plus fréquente après une

transplantation pulmonaire, à l’origine d’une lourde morbimortalité. » En marge de la BO, qui se caractérise par une diminution irréversible des débits expiratoires, le rejet

chronique peut être associé au développement d’autres atteintes respiratoires qui, avec la BO, entrent dans le cadre plus général de la dysfonction chronique du greffon.

» Le développement de la BO constitue le point culminant d’agressions répétées de l’épithélium bronchique induites par des facteurs exogènes, ou des mécanismes allo- et auto-immuns.

» En l’absence de traitement curatif, l’ensemble des approches thérapeutiques de la BO vise principale-ment à freiner l’évolution de la maladie.

» Une minorité de patients présente une atteinte bronchiolaire caractérisée par une infiltration neutrophile et un trouble ventilatoire obstructif sensible au traitement par azithromycine.

Mots-clésBronchiolite oblitéranteDysfonction chronique du greffonInflammation neutrophileAzithromycine

Highlights » Bronchiolitis obliterans (BO)

remains the major complication and the leading cause of death after lung transplantation.

» In association with classical BO, which is characterized by a progressive, irreversible airflow obstruction, new phenotypes of chronic allograft dysfunction may include some parenchymal and/or pleural abnormalities.

» Bronchiolitis obliterans may represent a final common pathway lesion secondary to multiple immune and non immune insults to the airway epithelium.

» In the absence of curative treatment, most of the thera-peutic options may only limit BO worsening.

» In a minority of patients, bronchiole lesions are char-acterized by neutrophilic cells infiltration, and airflow obstruc-tion may improve with azithro-mycin.

KeywordsBronchiolitis obliterans

Chronic lung allograft dysfunction

Neutrophil inflammation

Azithromycin

A

B C


Bronchiolite oblitérante post-transplantation pulmonaireMISE AU POINT

une infection, mais, chez la plupart des patients, le début est insidieux et prend la forme d’un déclin progressif de la fonction respiratoire (4). Chez 20 % des patients, la BO se développe dans les 2 ans qui suivent la greffe, mais, dans la grande majorité des cas, le début survient plus tardivement (1, 5). Chez certains patients, la BO est déjà au stade 2 ou 3 au moment du diagnostic, tandis que, pour d’autres, la pathologie est d’installation plus lente (5). L’aus-cultation pulmonaire est le plus souvent normale, mais des râles crépitants ou des squeaks peuvent être présents. Le scanner thoracique peut montrer des opacités en mosaïque ou des épaississements bronchiques (4) sans atteinte interstitielle signifi-cative. À mesure que la pathologie progresse, les voies aériennes sont colonisées par Pseudomonas aeruginosa et Aspergillus fumigatus. La survie 5 ans après le diagnostic est estimée entre 26 et 43 %, et la survie des patients ayant une BO est inférieure à celle des patients sans BO de 40 % (4). Outre l’aggravation du pronostic des patients après la transplantation, la BO est une cause de morbidité qui altère sérieusement la qualité de vie (4).

Autres formes de dysfonction chronique du greffon

À la différence de la BO, qui se caractérise par une diminution irréversible des débits expiratoires, d’autres atteintes respiratoires peuvent se déve-lopper dans le cadre d’une dysfonction chronique du greffon.

Dysfonction neutrophile et réversible des voies aériennes

L’utilisation de macrolides a déjà montré son effi-cacité pour le traitement de pathologies inflam-matoires neutrophiles des bronches telles que la panbronchiolite ou la mucoviscidose. L’adjonction d’azithromycine 3 fois par semaine chez 6 patients atteints de BO a été associée chez 5 d’entre eux à une amélioration du VEMS de 21,6 % après 14 semaines de traitement (6). Au moins 6 études supplémen-taires (4) ont été réalisées, et 4 d’entre elles ont confirmé une amélioration du VEMS d’environ 14 %. De plus, la présence d’une alvéolite neutrophile est associée à une plus grande probabilité d’amélioration de la fonction respiratoire (7). Certains auteurs ont ainsi proposé d’individualiser un sous-groupe de malades porteurs d’une bronchiolite associée à une

alvéolite neutrophile et à la réversibilité du VEMS sous macrolides (8). Ce phénotype pourrait ainsi être associé à des mécanismes de développement, à une présentation clinique et à un pronostic différents de ceux de la forme fibroproliférative classique de BO.

La fibrose des lobes supérieurs

En 2005, une étude nord-américaine a permis d’identifier 13 malades issus d’une population de 686 patients transplantés pulmonaires qui déve-loppèrent une fibrose pulmonaire prédominant dans les lobes supérieurs (9). La plupart de ces patients présentaient un trouble ventilatoire restrictif. L’ana-lyse histopathologique a révélé une fibrose intersti-tielle avec la présence éparse de stigmates de BO et de pneumonie organisée. L’installation et l’évolution étaient variables d’un patient à l’autre, alors que le pronostic semblait uniformément mauvais. La préva-lence de ce type de complication reste inconnue.

Inflammation pleurale chronique

L’étude de J.P. Woodrow et al. a révélé que 36 % des anomalies radiographiques pulmonaires post-transplantation concernaient la plèvre (10). Une autre étude a montré, à l’occasion d’une surveillance scanographique, que 86 % des patients présentaient des épaississements pleuraux 1 an après la trans-plantation (11).

Bronchiolite folliculaire/exsudative

Une étude menée par T.E. McManus et al. a rapporté, chez 13 patients transplantés sur 99, la présence d’une bronchiolite folliculaire caractérisée par un aspect en arbre à bourgeons sur le scanner (12). Cette présentation était associée à une infection précoce par Aspergillus et à une alvéolite neutrophile. Une amélioration clinique et radiographique était obtenue par l’utilisation de macrolides. La survenue d’une bronchiolite folliculaire augmente le risque de développer une BO.

Sténose/malacie des voies aériennes proximales

Une étude récente réalisée par O. Akindipe et al. (13) a décrit, chez 5 patients transplantés, la survenue

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d’un rétrécissement des voies aériennes proximales justifiant une retransplantation. L’analyse des poumons explantés a révélé la présence d’une BO, suggérant qu’il pourrait exister une relation entre le développement de la BO et la survenue d’une ischémie-hypoxie des voies aériennes.

Physiopathologie et facteurs de risque

Hypothèse générale

Initialement, la BO était considérée comme un phénomène isolé de rejet chronique d’origine allo-immune. Toutefois, la situation anatomique de l’arbre respiratoire est unique par sa proximité avec l’environnement extérieur, qui l’expose à un certain nombre de facteurs exogènes tels que les micro-orga-nismes, les fumées ou encore le produit du contenu gastrique. L’immunité humorale, par l’action d’auto-anticorps dirigés contre certains antigènes de l’épi-thélium bronchique, et l’ ischémie-hypoxie des voies aériennes pourraient s’associer à l’ensemble de ces facteurs et contribuer à l’activation des différentes populations cellulaires de l’épithélium bronchique et au développement d’une inflammation propice au remodelage des voies aériennes. Après la phase d’inflammation initiale, la production de facteurs de croissance pourrait induire une prolifération des cellules musculaires lisses et des myo fibroblastes. Cette phase serait associée à un dépôt aberrant de collagène, à une fibrose excessive et, à terme, à la réduction de la lumière des bronchioles. L’activation des polynucléaires neutrophiles pourrait aggraver encore les lésions de l’épithélium bronchique par la production de radicaux libres oxygénés et de métalloprotéases. Ainsi, la BO pourrait représenter le point final de phénomènes répétés d’agressions de l’épithélium bronchique (4).

Rôle de la réponse allo-immune

Dans 95 % des cas, la transplantation pulmonaire est réalisée avec au moins 3 mismatchs HLA. Reposant sur l’analyse de la base de données de la Collabo-rative Transplant Study, l’étude de la survie à 5 ans de 8 020 greffons transplantés entre 1989 et 2009 a démontré un lien significatif entre l’abaissement de la survie et le nombre des mismatchs HLA (4). Une analyse portant sur 3 549 greffes pulmonaires réalisées aux États-Unis a montré une association

significative entre le mismatch HLA A (et non B ou DR) et la survenue de rejet justifiant une hospita-lisation (14). D’autres études ont confirmé que le développement d’anticorps anti-HLA de classe I ou II après la transplantation était associé à un risque plus élevé de développer un rejet aigu et une BO (4). De manière complémentaire, la fixation de ces anticorps sur les cellules épithéliales pourrait favoriser des lésions épithéliales et la prolifération cellulaire (4). La survenue d’un rejet vasculaire de sévérité au moins égale à A2 a été identifiée comme étant un facteur de risque de BO. S.A. Yousem (15) rapporta en 1996 que la survenue d’un rejet vascu-laire de sévérité au moins égale à A2 était associée à un risque de BOS de 50 %. Plusieurs études ont montré que le risque de BO était associé au degré de sévérité histologique du rejet aigu, à sa persistance ou à sa récurrence après traitement (4). L’impact de rejets moins sévères (de grade A1) a longtemps été négligé. Récemment, P.M. Hopkins et al. ont montré que moins de 10 % des rejets de grade A1 étaient associés à des symptômes, mais que 34 % des patients asymptomatiques évoluaient vers un rejet plus sévère ou une bronchiolite lymphocytaire dans les 3 mois suivant le rejet (16). Dans cette même étude, les patients qui faisaient de multiples épisodes de rejet de grade A1 présentaient un risque plus élevé de développer une BO. A.P. Khalifa et al. ont montré, chez 228 patients transplantés sur une période de 7 ans, que les rejets de grade A1 constituaient en soi un facteur de risque de BO (17). Le concept de rejet humoral aigu ou chronique après une transplantation pulmonaire reste débattu (4). Toutefois, certains auteurs suggèrent que ces phéno-mènes existent et qu’ils pourraient contribuer au développement de BO (18). En particulier, il a été montré que certains anticorps apparaissant après la chirurgie pouvaient être dirigés contre certains antigènes de l’épithélium bronchique (4).

Rôle de l’auto-immunité

Le développement d’autoanticorps dirigés contre des protéines spécifiques de l’épithélium bron-chique a récemment été identifié et incriminé dans la survenue de la BO. Une étude a montré que l’apparition de lymphocytes CD4+ réactifs contre le collagène V était associée à un risque de BO 10 fois supérieur (4). Dans une autre étude, des anticorps dirigés contre la tubuline K-α1 étaient présents de manière significativement élevée chez des patients avec BO (4). Les anticorps anti-tubuline



K-α1 circulants sont capables d’induire la production par des cellules épithéliales en culture de facteurs de croissance profibrosants, ce qui conforte l’idée selon laquelle des phénomènes auto-immuns pourraient induire la formation de fibroses (4). Inversement, il a aussi été montré que la réponse allo-immune pulmonaire pouvait induire la formation d’autoan-ticorps dirigés contre le collagène de type V et la tubuline K-α1 (4).

Autres facteurs de risque

La colonisation bactérienne a longtemps été considérée comme la seule conséquence de la BO. Une étude récente a montré que la colonisation bactérienne (en particulier par Pseudomonas aerugi-nosa) pourrait constituer un facteur de risque de BO. Dans une étude incluant 155 patients transplantés, l’apparition d’une colonisation par Pseudomonas aeruginosa était en effet fortement associée à l’ap-parition d’une BO (4). Le même constat a été fait pour la colonisation aspergillaire (4). Une analyse monocentrique portant sur 161 patients transplantés a montré que la survenue d’une infection pulmonaire d’origine bactérienne et/ou fungique était signi-ficativement associée au développement de BO, avec un hazard-ratio de 3,8 et 2,1, respectivement, si l’infection survenait dans les 100 premiers jours suivant la transplantation (4). L’analyse des lavages bronchoalvéolaires réalisés chez 93 patients transplantés pour le diagnostic d’une pneumopathie virale sur une période de 3 ans a montré que 51,6 % des patients présentaient des prélèvements positifs. La survenue d’un rejet de sévérité supérieure ou égale à A2 ou d’un déclin du VEMS d’au moins 20 % dans les 3 mois suivant l’in-fection fut identifiée chez 33,3 % des patients dont les prélèvements étaient positifs contre seulement 6,7 % des patients dont les prélèvements étaient négatifs (4). Une BO prouvée par biopsie fut diagnos-tiquée chez 10 des 16 patients (62,5 %) au cours de l’année suivant l’infection, ce qui suggère que l’infection pourrait constituer un facteur déclenchant de la BO (4). L’existence d’un mismatch CMV ou la survenue d’une pneumopathie à CMV ont été identifiées comme des facteurs de risque de BO dans plusieurs études. Dans l’étude de V.G. Valentine et al., les taux d’incidence de pneumopathie à CMV dans les 100 premiers jours suivant la greffe étaient respec-tivement de 16, 8, 17 et 19 % chez 130 patients D+R+, D–R+, D+R– et D–R–, traités préventivement

par ganciclovir (19). Quatre-vingt-dix patients reçurent un traitement prolongé par ganciclovir, tandis que 40 interrompirent leur traitement. L’in-cidence cumulée d’infections dans les 2 groupes était de 2 et 57 %, respectivement. Le risque de survenue de BO était significativement augmenté dans le groupe avec arrêt du traitement lorsque l’interruption survenait la première année.Le reflux gastro-œsophagien est considéré comme un facteur de risque d’apparition et d’aggravation de BO. Le reflux gastro-œsophagien est observé chez environ 50 % des patients transplantés (4). La prévalence de la gastroparésie est elle aussi assez élevée (4). Les patients transplantés présentent en outre une altération des phénomènes de toux, en raison de la dénervation pulmonaire, de même qu’une altération de la clairance mucociliaire. L’ensemble de ces facteurs contribue au passage bronchique du contenu de l’estomac. Ainsi, pepsine et sels biliaires peuvent être retrouvés dans le lavage bronchoalvéolaire de patients transplantés, et leur présence est corrélée à la présence d’une BO (4). L’exposition chronique de l’épithélium bronchique aux sels biliaires prédispose à la colo-nisation par Pseudomonas aeruginosa et à une infiltration neutrophilique des voies aériennes. Certains auteurs ont même proposé de réaliser chirurgicalement une fundoplicature gastrique dans les 3 mois suivant la greffe. Cette approche repose sur les résultats d’une étude rétrospective qui a montré, chez les patients ayant bénéficié de cette chirurgie, un taux moins élevé de BO et une meilleure survie (4). Une autre étude a montré que la fundoplicature chez les patients atteints de BO était associée à une amélioration de la fonc-tion respiratoire (4). Toutefois, plusieurs éléments doivent être pris en compte avant que cette atti-tude radicale ne soit adoptée dans l’ensemble des centres de transplantation, car :

➤ la méthode diagnostique du reflux gastro-œsophagien (pHmétrie contre impédancemétrie) est toujours débattue ;

➤ le reflux gastro-œsophagien comme le reflexe de toux peuvent s’améliorer au cours du temps ;

➤ la fundoplicature peut être associée à des compli-cations importantes comme une dénutrition ;

➤ les indications précises, le délai et la technique de fundoplicature restent à définir ;

➤ l’effet de la fundoplicature sur la fonction respi-ratoire et la survie demeure inconnu en l’absence d’études contrôlées. L’ischémie du greffon peut survenir durant l’ex-plantation, à cause de l’absence de vascularisa-


MISE AU POINT

tion bronchique après implantation ou en raison de lésions ultérieures de la microcirculation (4). Dans une étude portant sur 334 patients trans-plantés, 65 présentèrent une dysfonction primaire du greffon qui fut significativement associée au risque de développer une BO (4). L’ischémie du greffon pourrait induire le développement de conditions inflammatoires propices au remode-lage vasculaire et à l’angiogenèse qui, eux-mêmes, pourraient constituer d’importants stimuli de la fibrose des voies aériennes.

Rôle des neutrophiles

De nombreuses données suggèrent une implication de l’inflammation neutrophile dans le développe-ment de la BO (8). De récentes études ont montré que l’IL-17 exerçait des propriétés attractantes sur les neutrophiles du fait de sa capacité à induire la synthèse d’IL-8 par différents types cellulaires des voies aériennes. En effet, le taux d’IL-17 est élevé dans les voies aériennes des patients atteints de BO et induit la production par les cellules musculaires lisses et les cellules épithéliales d’IL-8, qui, elle-même, induit la colonisation des voies aériennes par les neutrophiles. La voie IL-17/IL-8 pourrait être activée par des phénomènes allo- ou auto-immuns, la colonisation bactérienne ou le reflux gastro-œsophagien. Toutefois, l’origine précise de cette infiltration neutrophile n’est pas entièrement comprise. Le rôle anti-inflammatoire de l’azithro-mycine dans la BO repose sur ses effets inhibiteurs sur l’axe IL-17/IL-8 ainsi que sur l’amélioration du reflux gastro-œsophagien par effet agoniste de la motiline en plus de l’inhibition de la pullulation bactérienne.

Traitement

L’optimisation du traitement immunosuppres-seur afin de prévenir la survenue du rejet aigu est une étape cruciale de la prise en charge. Plusieurs études ont évalué l’effet des modifications des immunosuppresseurs (dose et molécule) chez des patients présentant une BO. Chez certains patients, cette attitude a permis de stabiliser le déclin de la fonction respiratoire sur une courte période. La nature rétrospective, l’absence de groupe témoin ou les faibles effectifs ne permettent pas de conclure clairement ni d’établir la supériorité d’un traitement par rapport à un autre.

Macrolides

Plusieurs études ont montré une amélioration du VEMS chez environ 1/3 des malades atteints de BO traités par macrolides. Deux études (20, 21) ont évalué l’effet à long terme de l’azithromycine. Une réponse initiale définie par une augmentation d’au moins 10 % du VEMS fut observée chez 30 à 40 % des malades, mais 30 à 40 % d’entre eux présen-tèrent un déclin ultérieur de leur fonction respi-ratoire. En analyse multivariée, la réponse initiale à l’azithromycine et la précocité du traitement se sont révélées protectrices contre la progression et la rechute de la maladie. Ces résultats suggèrent que l’azithromycine n’est bénéfique que chez peu de patients atteints de BO (10 à 15 %) et confortent aussi l’idée que la BO constitue une situation patho-logique qui s’aggrave inéluctablement avec le temps. Malgré le bénéfice modeste sur la fonction respi-ratoire apporté par l’azithromycine, l’utilisation de ce traitement a été associée à une réduction signi-ficative de la mortalité (20-22). Un autre aspect pertinent concernant l’utilisation de l’azithromycine pourrait intéresser la prévention de la BO. Dans une étude prospective récente contre placebo (23), le traitement par azithromycine était instauré dès la sortie de l’hôpital. L’incidence de la BO était alors significativement abaissée (12,5 %) comparative-ment au groupe placebo (44,2 %). Les marqueurs d’inflammation systémique, le VEMS et la neutro-philie au lavage bronchoalvéolaire étaient en amélioration dans le groupe azithromycine. Il n’était toutefois pas noté de différence significative entre les groupes concernant la mortalité, probablement en raison du faible effectif.

Statines

Dans une large étude réalisée en 2003, il fut montré que les patients traités par statines pour dyslipidémie présentaient un risque moins élevé de développer une BO (24). De plus, les patients traités par statines présentaient un risque plus faible de BO sévère et une meilleure survie. Hélas, aucune étude complémentaire permettant de confirmer ces résultats n’a été réalisée. Des données in vitro (4) montrent que la simvastatine inhibe la libération par les cellules épithéliales bronchiques de médiateurs du remodelage ainsi que la production d’IL-17 et de TGFβ. En pratique, beaucoup d’équipes de transplantation pulmonaire utilisent largement les statines aussi pour leurs



propriétés immunomodulatrices, même si leur effet n’a pas été démontré.

Irradiation lymphoïde totale

A.J. Fisher et al. ont publié leur expérience concer-nant 37 patients atteints de BO évolutive qui béné-ficièrent d’une irradiation lymphoïde totale. Chez les 27 patients qui suivirent le programme complet d’irradiation, le déclin du VEMS passa de 122,7 à 25,1 ml/mois. Les patients dont le déclin était le plus important avant l’irradiation étaient les plus susceptibles de répondre au traitement (25).

Photophérèse extracorporelle

Deux études monocentriques récentes ont apporté des résultats concernant la photophérèse extracor-porelle pour le traitement de la BO. C. Benden et al. ont montré l’effet de ce traitement chez 12 patients à différents stades de BO. Le déclin du VEMS s’améliora, passant de 112 à 12 ml/mois après 12 cycles de traite-ment (26). Les mécanismes par lesquels la photophé-rèse améliore la BO demeurent largement inconnus.

Retransplantation

En 1998, R.J. Novick et al. (27) rapportèrent leur expé-rience de retransplantation chez 230 malades suivis dans 47 centres internationaux. Soixante-trois pour cent des patients bénéficièrent d’une retransplanta-tion pour BO. La survie immédiatement après la trans-plantation semblait plus faible lors de la deuxième greffe que lors de la première. Toutefois, la survie des patients retransplantés pour BO n’était pas différente de celle des patients retransplantés pour une autre indication. De manière complémentaire, la récidive de BO après retransplantation était aussi fréquente qu’après la première transplantation. Trois études monocentriques ont confirmé ces données (4).

Conclusion

La dysfonction chronique du greffon, et en particulier la BO, constitue le principal obstacle à la survie à long terme des patients après une transplantation pulmonaire. Une meilleure compréhension des facteurs de risque et des mécanismes à l’origine des lésions bronchiolaires doit permettre d’améliorer le pronostic de cette complication sévère. ■

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Références bibliographiques

bronchiolite oblitérante post- transplantation pulmonaire · a. deux artères pulmonaires en coupe...

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