Beta2-microglobulina en líquido cefalorraquídeo de recién nacidos con infección congénita sintomática por

citomegalovirus: Un indicador certero de la gravedad de la afectación del sistema nervioso central

Ana Alarcón Allen

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BETA2‐MICROGLOBULINA EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DE LOS RECIÉN 

NACIDOS CON INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CITOMEGALOVIRUS: 

CAPACIDAD PREDICTIVA DE LA LESIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ANA ALARCÓN

TESIS DOCTORAL

UNIVERSITAT DE BARCELONA FACULTAD DE MEDICINA

PROGRAMA DE DOCTORADO “MEDICINA”

Beta2-microglobulina en líquido cefalorraquídeo de recién nacidos con infección congénita sintomática por

citomegalovirus: Un indicador certero de la gravedad de la afectación del sistema nervioso central

Ana Alarcón Allen

DIRECTORES DE LA TESIS:

Dr. Alfredo GARCÍA-ALIX PÉREZ Dr. José QUERO JIMENEZ

Barcelona, noviembre de 2011

ÍNDICE TESIS DOCTORAL: “BETA2-MICROGLOBULINA EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DE RECIÉN NACIDOS CON INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CITOMEGALOVIRUS: UN INDICADOR CERTERO DE LA GRAVEDAD DE LA AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL” Ana Alarcón Allen 1. INTRODUCCIÓN 11

1.1. LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CITOMEGALOVIRUS 12 1.2. EL LCR. MARCADORES DE INFECCIÓN, INFLAMACIÓN Y DAÑO NEURONAL 32

1.3. ASPECTOS POR DILUCIDAR ACERCA DE LA LESIÓN DEL SNC ASOCIADA A LA

INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV 44

2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 47 3. MÉTODOS 49

3.1. POBLACIÓN, ÁMBITO Y DISEÑO DEL ESTUDIO 49

3.2. DEFINICIONES OPERATIVAS 49

3.3. ANÁLISIS DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO 50 3.4. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN 52

3.5. SEGUIMIENTO NEUROEVOLUTIVO 53

3.6. REGISTRO DE LOS DATOS 57

3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO 57 3.8. ASPECTOS ÉTICOS 57

3.9. FINANCIACIÓN 58

4. RESULTADOS 59

4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES 59 4.2. HALLAZGOS EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO 62

4.3. HALLAZGOS DE NEUROIMAGEN 68

4.4. RELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Y LA NEUROIMAGEN 69

4.5. TRATAMIENTO ANTIVIRAL 71

4.6. EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROS DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO 71

4.7. MORTALIDAD Y DESCRIPCIÓN DE LOS CASOS LETALES 73 4.8. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO 73

4.9. RELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS EN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DURANTE

EL PERIODO NEONATAL Y LA EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA A LARGO PLAZO 80

4.10. RELACIÓN ENTRE LAS ALTERACIONES DE LA NEUROIMAGEN Y LA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO 83

4.11. VALOR PREDICTIVO DE OTROS HALLAGZOS NEONATALES 86

4.12. VALOR DE LA COMBINACIÓN DE LOS HALLAZGOS EN LCR Y EN LA

NEUROIMAGEN PARA PREDECIR EL NEURODESARROLLO A LARGO PLAZO 87 5. DISCUSIÓN 89

5.1. BETA2-MICROGLOBULINA: UN EFICIENTE BIOMARCADOR EN LCR DE LA LESIÓN

CEREBRAL ASOCIADA A LA INFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV 89

5.2. UTILIDAD DEL ANÁLISIS CITOQUÍMICO ESTÁNDAR Y DE LA CONCENTRACIÓN

CITOCINAS PROINFLAMATORIAS EN EL LCR DE LOS NEONATOS CON INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV 90

5.3. ENOLASA NEURONAL ESPECÍFICA COMO MARCADOR DE DAÑO NEURAL EN LA

INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV 92

5.4. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN LA INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV: GAMA DE HALLAZGOS Y VALOR PREDICTIVO 92

5.5. EL ESPECTRO DE LAS ALTERACIONES EN EL NEURODESARROLLO EN LOS

NIÑOS NACIDOS CON INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV 95

5.6. OTROS PREDICTORES NEONATALES DE LA EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA A LARGO PLAZO EN LA INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV 97

6. CONCLUSIONES 99

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 101 GLOSARIO DE ABREVIATURAS 118

ARTÍCULOS PUBLICADOS 119

1. INTRODUCCIÓN

1.1. LA INFECCIÓN CONGÉNITA PORCITOMEGALOVIRUS

El citomegalovirus (CMV) es un virus de lafamilia Herpesviridae específico de la especiehumana. La infección por CMV se caracterizapor la presencia de inclusiones intranuclearesy citoplasmáticas en células de gran tamaño(citomegálicas) (figura 1). Se encuentra am-pliamente diseminada en la especie humana,siendo mayor su prevalencia en los países envías de desarrollo y en los estratos socioeco-nómicos desfavorecidos de los países másdesarrollados. La prevalencia de la seropositi-vidad frente a CMV aumenta con la edad,aunque los patrones de adquisición de la in-fección varían entre poblaciones de acuerdo afactores geográficos, étnicos y socioeconómi-cos.1 Según un estudio epidemiológico llevadoa cabo en nuestro país, la seropositividad aCMV ha disminuido en los últimos años, sien-do la tasa global actual de 57% y observándo-se un aumento en la seroprevalencia con laedad.2 En la historia natural de la infecciónhumana por CMV, después de la infección pri-maria, la excreción viral persiste durante se-manas, meses o incluso años antes de que elvirus quede en estado latente. Los episodiosde infección recurrente, con reinstauración dela eliminación del virus, son frecuentes, in-

cluso años después de la primoinfección. Lainfección recurrente se debe en la mayoría delos casos a una reactivación de los virus la-tentes, aunque también es posible una rein-fección por un virus antigénicamente diferen-te. En el huésped inmunocompetente, la in-fección por CMV es generalmente asintomáti-ca. Por el contrario, en inmunodeprimidos,como pacientes con SIDA o transplantados, elCMV puede causar infecciones con traducciónclínica de diversa gravedad, en ocasionesamenazantes para la vida. Cuando la infec-ción por CMV ocurre durante el embarazo,puede ocasionar serias repercusiones en elfeto.

La infección congénita por CMV resulta dela transmisión transplacentaria del virus. Esla infección congénita más frecuente y afectaaproximadamente al 1% de los recién naci-dos.1,3 La mayoría de estos recién nacidos tie-nen una infección asintomática, mientras quealrededor del 10% de los casos presentan sín-tomas al nacimiento. Estos recién nacidos coninfección congénita sintomática por CMV tie-nen un mayor riesgo de presentar afectacióndel sistema nervioso central (SNC) y secuelasa largo plazo, tales como sordera neurosenso-rial, déficit cognitivos y motores, convulsio-nes y déficit visuales.

Otros niños adquieren una infección perina-tal por CMV durante el parto, por el contactocon el tracto genital materno, o durante las pri-meras semanas de vida, a través de la lechematerna, o menos frecuentemente a través detransfusiones de hemoderivados o por contac-to con fluidos biológicos de personas infecta-das.1,4 La infección perinatal por CMV en reciénnacidos a término sanos no suele tener reper-cusión clínica. Esto se debe a que la mayoríade estas infecciones resultan de una reactiva-ción del virus en la madre, por lo que estos ni-ños nacen con anticuerpos protectores adquiri-dos de forma pasiva transplacentaria. Por elcontrario, los recién nacidos prematuros demuy bajo peso tienen un sistema inmunitarioinmaduro y nacen antes de la transferencia dela mayoría de las inmunoglobulinas (Ig) pro-

11

INTRODUCCIÓN

Figura 1. Tinción de hematoxilina-eosina de células tubularesrenales infectadas por CMV en un recién nacido fallecido coninfección congénita por CMV. Obsérvense las inclusionesnucleares

tectoras maternas, que ocurre después de las28 semanas de gestación. Por lo tanto, estosniños son susceptibles a la infección postnatalpor CMV, fundamentalmente a través de la le-che materna, y esta infección puede tener enellos un curso sintomático, en ocasiones grave,en forma de hepatitis, neutropenia, tromboci-topenia, síndrome séptico, neumonitis o ente-ritis. A diferencia de la infección congénita, lainfección postnatal por CMV no ha mostradotener efectos negativos sobre la audición ni eldesarrollo neurológico a largo plazo.

El presente trabajo tiene como población deestudio a los recién nacidos con infección con-génita sintomática por CMV. Consecuentemente,a partir de este momento, esta introducción sereferirá exclusivamente a la infección congénitao intrauterina por CMV, centrándose particular-mente en la afectación del SNC.

1.1.1. EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

La infección congénita por CMV parece re-sultar de una viremia materna, seguida de in-fección placentaria y diseminación hematóge-na en el feto. La infección por CMV es la in-fección congénita más frecuente en paísesdesarrollados, con una prevalencia que oscilaentre el 0,3% y el 2,4% de los recién naci-dos.5 Las tasas son más altas en EstadosUnidos y menores en Europa, donde se sitúanentre el 0,3% y el 0,6%.5,6,7,8,9

La infección materna primaria se transmiteal feto con una mayor tasa de ataque y sueledar lugar a una infección intrauterina más se-vera.10 El riesgo de infección congénita porCMV tras la infección primaria materna se haestimado entre un 30% y un 40%.11,12,13 La in-fección congénita por CMV puede resultartambién de la infección materna recurrente(reactivación o reinfección), sobre todo en po-blaciones con tasas de seroprevalencia eleva-das.13,14,15,16,17,18,19,20 El riesgo de infeccióncongénita es de alrededor del 1% en niños na-cidos de madres portadoras de anticuerposfrente a CMV antes del embarazo.13,17,18 La in-munidad preconcepcional frente al CMV en es-

tos casos proporciona una protección contra lainfección fetal severa.10 No obstante, existenvarios casos publicados de infección congéni-ta sintomática por CMV tras infecciones ma-ternas recurrentes.15,17,19,21,22,23 La transmisiónintrauterina de CMV de madres inmunes a susrecién nacidos y la presencia en estos de unainfección sintomática se ha relacionado con lareinfección por una cepa diferente de CMV, re-conocida por la adquisición de nuevas especi-ficidades de los anticuerpos (Ac) contra epito-pos de la glicoproteína H de la nueva cepa deCMV.18

La infección fetal por CMV clínicamentesignificativa, particularmente con secuelasneurológicas, ocurre generalmente en el pri-mer trimestre de la gestación. No obstante,también pude existir afectación del SNC en lainfección gestacional tardía.11,12,24,25,26,27 Passy colaboradores estudiaron el riesgo de secue-las neurológicas en 74 niños con infeccióncongénita por CMV en función del momentode la infección materna durante la gesta-ción.27 En el grupo de 34 niños en los que lainfección materna ocurrió en el primer trimes-tre del embarazo, ocho (23%) presentaronsordera neurosensorial, en comparación conuno solo de los 40 pacientes (2,5%) en losque la infección tuvo lugar más tarde en lagestación. (P=0,01, riesgo relativo 9,6). Seobservó al menos una secuela neurológica(sordera, retraso mental, parálisis cerebral,convulsiones, coriorretinitis) en 11/34 (32%)casos de infección en el primer trimestre,comparados con 6/40 (15%) casos de infec-ción más tardía (P=0,07, riesgo relativo 2,2).Ninguno de los casos con infección tardía pre-sentaron más de una secuela, en contrastecon cuatro (11%) de los casos con infecciónen el primer trimestre (P=0,004).

1.1.2. NEUROPATOLOGÍA

Los hallazgos neuropatológicos de la infec-ción congénita por CMV son el resultado deldaño producido por el virus en el SNC en des-arrollo, por mecanismos de dos tipos: (1) in-

12

flamatorios o destructivos y, (2) de alteraciónen el proceso de desarrollo.28,29,30,31,32

Las lesiones cerebrales asociadas a la in-fección congénita por CMV se distribuyen pre-ferencialmente en las paredes de los ventrícu-los cerebrales, debido a una predilección porla capa germinal. También son comunes laslesiones en la sustancia blanca, el córtex ce-rebral, el cerebelo, el tronco del encéfalo y lamédula espinal. La intensidad de los cambiostisulares varía desde la presencia de algunacélula agrandada con cuerpos de inclusión in-tranucleares a nivel subependimario hastauna necrosis de todos los elementos celularesasociada a inflamación, proliferación glial ycalcificación extensas, todo ello de predomi-nio periventricular.

Las inclusiones citomegálicas se encuen-tran en astrocitos, microglía, células ependi-marias, células leptomeníngeas, epitelio vas-cular y/o neuronas. Las células con inclusio-nes tienen el núcleo y el citoplasma agranda-dos. Las inclusiones intranucleares son degran tamaño y generalmente únicas. Sonaciófilas y PAS-negativas. Pueden ir acompa-ñadas de múltiples inclusiones citoplasmáti-cas agregadas, de menor tamaño, basófilas yde tinción PAS positiva.

La microcefalia es un hallazgo común, yparece deberse a los efectos encefaloclásticos

del virus, junto con la alteración de la prolife-ración celular en el cerebro en desarrollo. Lostrastornos de migración neuronal han sido amenudo descritos en la infección congénitapor CMV.28-30,32,33 El trastorno más frecuentees la polimicrogiria, aunque también se hanobservado lisencefalia, paquigiria y esquisen-cefalia.29,32,33,34,35,36,37 Otros hallazgos descri-tos son hipoplasia cerebelosa, hidrocefalia(aunque esta es mucho menos frecuente queen la infección congénita por Toxoplasma),leucomalacia periventricular y quistes poren-cefálicos.28,29,32 La figura 2 muestra los ha-llazgos necrópsicos macroscópicos en el cere-bro de un recién nacido con infección congé-nita sintomática por CMV.

1.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

1.1.3.1. Manifestaciones sistémicas

La mayoría de los recién nacidos con in-fección congénita por CMV están asintomáti-cos, mientras que alrededor del 10% tienensignos clínicos al nacimiento.1,3,5,10 El viruspuede infectar prácticamente cualquier órga-no. La tabla 1 resume los hallazgos más ha-bituales de la infección congénita sintomáti-ca por CMV.1,3,28,29,38,39,40,41,42,43,44,45,46 Los sig-nos clínicos más frecuentes son los relacio-nados con la afectación del sistema retículo-endotelial, como petequias, hepatoespleno-megalia e ictericia (figura 3). Muy caracte-

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Tabla 1. Hallazgos clínicos de la infección congénita sintomáticapor CMV

Signos clínicos Frecuencia (%)

Prematuridad 21-50Crecimiento intrauterino retardado 21-50Petequias 23-100Ictericia 41-67Hepato/esplenomegalia 23-100Microcefalia 19*-53Coriorretinitis 0-20Trombocitopenia (<100000/mm3) 41-77Hepatitis (ALT >80 U/L) 18-88Hiperbilirrubinemia directa (>2 mg/dl) 0-81Hiperproteinorraquia (>120 mg/dl) 46-50

Datos de referencias 1,28,29,38-46*Con perímetro cefálico ajustado al grado de déficit de peso43

Figura 2. Hallazgos macroscópicos en un corte coronal delcerebro de un recién nacido fallecido con infección congénitasintomática por CMV. Se observa ventriculomegalia ycalcificaciones periventriculares extensas, así como corticales.Nótese también el reducido tamaño del cerebro y lasimplificación del patrón de giración cortical.

rístico, aunque poco frecuente, es la apari-ción de focos de eritropoyesis extramedular anivel subdérmico, dando lugar a una erup-ción papular purpúrica, con lesiones entre 2-10 mm de diámetro distribuidas por toda lasuperficie corporal llamadas “en magdalenade arándanos” (figura 4).

La información acerca de la mortalidad enpacientes con infección congénita sintomáticapor CMV es limitada. En una serie de casospublicada a principios de los años 90 se ob-servó una mortalidad del 30%.38 No obstante,trabajos más recientes sugieren cifras sustan-cialmente menores, entre el 3% y el 7%.5,46,47

1.1.3.2. Manifestaciones neurológicas

Aunque la literatura sobre las manifesta-ciones clínicas neurológicas presentes en losrecién nacidos con infección congénita porCMV es escasa, dada la heterogeneidad de laafectación del SNC, la expresión clínica porfuerza será variable y acorde con las lesionessubyacentes1,3,28,38,42-46 (figura 5). Signosdescritos en neonatos con infección congéni-ta por CMV son letargia, hipotonía, alteracio-nes motoras o en la postura, temblor, dificul-tades en la succión o la alimentación.27,43,45,46

Las convulsiones neonatales se observan enel 7% a 10% de los casos de CMV congénitosintomático.28

La microcefalia es una manifestación máscomún en la citomegalia severa, ocurre en

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A B

Figura 4. Lesiones “en magdalena de arándanos” (focossubdérmicos de hematopoyesis extramedular) en un reciénnacido con infección congénita sintomática por CMV.

Figura 3-A. Neonato con infección congénita sintomática porCMV manifestada en forma de restricción del crecimientointrauterino con fenotipo armónico, petequias, hepatomegalia yesplenomegalia. Nótese el hematoma secundario a punciónvenosa en la flexura del brazo izquierdo en relación contrombocitopenia. B. Detalle de la cara mostrando las lesionescutáneas equimóticas y petequiales.

A

Figura 5. Recién nacida con infección congénita sintomática porCMV y afectación del SNC. A. Nótense la microcefalia y la bocaentreabierta. B. Postura en flexión de extremidadescondicionada por un aumento del tono muscular.

B

aproximadamente el 50% de los pacientes y,como se ha dicho, parece asociarse a los efec-tos encefaloclásticos del virus, junto con laalteración de la proliferación celular en el ce-rebro en desarrollo.28,29 Dado que el perímetrocefálico tiene una mayor correlación con elpeso que con la edad gestacional48,49,50

Noyola y colaboradores definieron microcefa-lia en su cohorte de recién nacidos con infec-ción por CMV como un perímetro cranealajustado al grado de déficit de peso inferior a-2 desviaciones estándar (DE).43 Para ajustarel perímetro cefálico al déficit de peso, estosautores calcularon el llamado z score modifi-cado del perímetro craneal. Los z scores delperímetro craneal y el peso se calculan con lasiguiente fórmula (donde “xpaciente” es la medi-da de la variable en el paciente, “xpoblación” lamedia de la variable para la población deigual edad gestacional y “DE” la desviaciónestándar de la variable):

z Score = xpaciente - xpoblación

DE

El z score modificado se calcula despuésrestando el z score del peso al z score de lacircunferencia craneal. Con esta nueva formade graduar el tamaño de la cabeza, la propor-ción de recién nacidos con CMV congénitosintomático y microcefalia se redujo a 19%.

1.1.3.3. Sordera neurosensorial

La pérdida auditiva es la secuela más co-múnmente causada por la infección congénitapor CMV, y se produce en niños con infeccio-nes congénitas sintomáticas y también silen-tes.5,44-47,51,52,53,54,55,56,57,58,59,60,61,62 La infeccióncongénita por CMV es la causa infecciosa másfrecuente de sordera neurosensorial en la in-fancia. Se estima que la infección congénitapor CMV se asocia a un 15-20% de los casosde pérdida auditiva bilateral permanente.60,63

Entre los niños con infección congénita sinto-mática por CMV, la frecuencia de sordera neu-rosensorial es del 30% al 65%.38,44-47,51-54

Cuando la infección es inaparente al naci-

miento, el 7% a 15% de los pacientes tienendéficit auditivo en la infancia tempra-na.44,47,51-53,55-57 Dos terceras partes de los ca-sos de sordera secundaria a CMV son bilatera-les.47,55,60,63

El curso de la sordera puede ser progresivoo fluctuante.47,53-55,58,61,62 En un estudio en elque se realizaron evaluaciones seriadas de laaudición en una cohorte de 388 niños con in-fección congénita por CMV, se identificó un5% de casos de sordera neurosensorial al na-cimiento; a la edad de 72 meses la incidenciaacumulada de sordera neurosensorial fue del15%.54 Los niños con infección clínicamenteaparente al nacimiento tuvieron significativa-mente más sordera neurosensorial que los ni-ños con infección asintomática (23% vs 4% alos 3 meses y 36% vs 11% a los 72 meses).Otro estudio longitudinal de la audición de860 niños con infección congénita por CMVmostró hallazgos similares.55

1.1.4. ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

1.1.4.1. Diagnóstico prenatal

1.1.4.1.1. Diagnóstico de la infección en laembarazada

La primoinfección en la embarazada sueleser asintomática, aunque hasta en un 30% delos casos puede aparecer fiebre prolongada, uncuadro pseudogripal o un síndrome mononu-cleósico con alteración de las pruebas de fun-ción hepática, linfocitosis y trombopenia.64 Lainfección fetal puede ocurrir durante todo elembarazo, si bien, la gravedad es mayor en elprimer trimestre (véase “Epidemiología ytransmisión”).

La demostración de seroconversión es elmétodo más fiable para el diagnóstico de infec-ción primaria durante el embarazo.65 Sin em-bargo, el cribado serológico sistemático no estárecomendado,66 y lo habitual es disponer deun único control realizado tras la aparición dealteraciones clínicas o ecográficas sugestivas.La presencia de IgG positiva en ausencia de

15

IgM es el hallazgo más frecuente, ya que entreel 60% y el 80% de las mujeres entre 20 y 40años son inmunes.2 Si la determinación se harealizado en el primer trimestre, la embarazadano requiere más controles. Si se ha realizadoen el segundo o tercer trimestre, y no se dispo-ne de controles previos, es conveniente valorarla avidez de la IgG, ya que la IgM suele nega-tivizarse en tres o cuatro meses.65 Una bajaavidez indicaría una infección reciente, en los3-6 meses previos a la determinación.67,68 Noobstante, en todos los casos con hallazgos eco-gráficos sugestivos, conviene realizar diagnós-tico fetal, ya que existe la posibilidad de infec-ciones sintomáticas en hijos de mujeres inmu-nes y las infecciones al principio del embarazopueden inducir la producción de IgG de altaavidez en el tercer trimestre.69

Si en el primer control la embarazada pre-senta una IgM positiva en ausencia de anti-cuerpos IgG, estos se deben repetir pasadasdos o tres semanas con el objetivo de intentardemostrar seroconversión. Si la IgG sigue sien-do negativa, se puede considerar un falso po-sitivo de la IgM, que puede presentarse por re-actividad heteróloga con otros herpesvirus, es-pecialmente con el virus de Epstein-Barr. Si lagestante presenta IgM e IgG positivas en la pri-mera determinación, no podemos asegurar quela infección sea muy reciente, ya que los anti-cuerpos IgM pueden persistir hasta 12 mesesdespués de la primoinfección,12 por lo que deberealizarse un estudio de avidez de la IgG.67,68

La presencia de anticuerpos IgM y anticuerposIgG de alta avidez indica que han transcurridoal menos tres meses desde la infección o, conmenos frecuencia, que nos encontramos anteuna reactivación o reinfección viral. Una bajaavidez de la IgG indica una primoinfección re-ciente y obliga a realizar estudios diagnósticosen el feto y en el recién nacido.67,68

1.1.4.1.2. Diagnóstico de la infección en elfeto

La cuantificación de viremia o antigenemiaen la embarazada no tiene utilidad para de-

tectar la posibilidad de transmisión verticalpor su baja sensibilidad y especificidad.67 Eldiagnóstico de infección fetal debe realizarsemediante amniocentesis a partir de la semana21 de gestación, ya que el feto comienza aexcretar orina al líquido amniótico a partir dela 19-20 semanas.68 Además, es recomenda-ble que transcurran al menos 7 semanas des-de la fecha teórica de infección materna.70 Elcultivo viral del líquido amniótico tiene unaespecificidad del 100%, pero tiene muchosfalsos negativos.68,71 El mejor método diag-nóstico es la detección de DNA de CMV me-diante la reacción en cadena de la polimerasa(PCR), que presenta una excelente sensibili-dad (90-98%) y especificidad (92-98%), porlo que un resultado positivo prácticamenteconfirma la infección fetal, mientras que unonegativo la hace muy improbable.67,68

1.1.4.1.3. Diagnóstico del grado deafectación fetal

Tras el diagnóstico de una infección fetal,se debe intentar predecir el riesgo de infecciónsintomática al nacimiento. Los hallazgos eco-gráficos sugestivos de infección congénitason la presencia de oligohidramnios o polihi-dramnios, hidrops fetal, retraso del crecimien-to intrauterino, hepatoesplenomegalia, calci-ficaciones intrahepáticas, aumento de la eco-genicidad intestinal, microcefalia, dilataciónventricular, atrofia cortical y calcificacionesintracraneales.71,72,73,74,75,76,77 El grosor pla-centario suele estar aumentado, y algunosautores han atribuido muchos de los hallaz-gos clínicos en el recién nacido a un síndromede disfunción placentaria.71,77 La realizaciónde resonancia magnética fetal aumenta lasensibilidad y la especificidad del diagnósticoecográfico,78 y es especialmente útil para de-tectar la presencia de polimicrogiria, hipopla-sia cerebelosa o alteraciones en la sustanciablanca.79,80 Sin embargo, solo una terceraparte de los niños con infección sintomáticapresenta hallazgos en las pruebas de imagendurante el embarazo,72,80 y estos hallazgos

16

pueden ser tardíos, siendo solo visibles pasa-dos días o semanas tras el daño funcional.80

La mayoría de estudios sobre cuantificaciónde la carga viral en líquido amniótico hanmostrado un alto grado de solapamiento de losresultados entre fetos sintomáticos y asinto-máticos.81,82,83,84 En particular, mientras queuna carga viral baja en líquido amniótico seasocia consistentemente a infección asintomá-tica, una carga viral elevada puede observarsetanto en infecciones sintomáticas como asin-tomáticas. Únicamente Guerra y cols. encon-traron que un nivel de DNA superior a 105 co-pias/ml predecía infección congénita sintomá-tica.85 La ausencia de una clara asociaciónentre la cuantificación de DNA de CMV en lí-quido amniótico y el pronóstico fetal podríadeberse a la influencia de diferentes variables,tales como la edad gestacional en el momentode la infección materna, la cronología de latransmisión intrauterina de la infección o elmomento de realización de la amniocentesis;además, no es factible realizar un seguimientode la infección durante la vida fetal.86

Diferentes investigadores han estudiado larelación entre marcadores hematológicos, bio-químicos y virológicos determinados en san-gre fetal obtenida mediante cordocentesis ydaño orgánico por CMV.26,77,86,87,88,89,90 La pre-sencia de trombopenia o la elevación de enzi-mas hepáticos se asocian a infección sintomá-tica.77,87,89,90 Asimismo, cifras elevadas de vi-remia, antigenemia, DNAemia e IgM específi-ca anti-CMV se correlacionan con afectaciónfetal.86,88,90 No obstante, el análisis ROC hamostrado que estos marcadores, utilizados deforma única, no presentan una eficacia diag-nóstica óptima y son de escaso valor clínico ala hora de orientar individualmente a las pa-cientes embarazadas con respecto a la proba-bilidad de afectación severa de los fetos infec-tados por CMV.90 Particularmente, al igual quelo observado para el DNA en líquido amnióti-co, niveles bajos de IgM y DNAemia tienen unvalor predictivo elevado de ausencia de afec-tación fetal significativa (valor predictivo ne-gativo del 95%), mientras que niveles eleva-

dos pueden observarse tanto en fetos asinto-máticos como sintomáticos.

La Beta2-microglobulina (β2-m) en sangrefetal constituye un prometedor marcador deinfección fetal sintomática por CMV. Como sedetallará más adelante, la β2-m forma partede la cadena ligera del complejo mayor dehistocompatibilidad de clase I, presente en lasuperficie de la mayoría de células nucleadas,y su concentración aumenta en fluidos bioló-gicos en situaciones de activación inmune y/orecambio celular acelerado. La β2-m pareceser un marcador inespecífico de infeccióncongénita por CMV en sangre neonatal87,91 ofetal.90 Esta elevación en sangre fetal obedecea liberación por parte los tejidos fetales, yaque el peso molecular de esta proteína (12kDa) es excesivamente alto como para queatraviese la placenta. En un estudio, cifrassuperiores a 11,5 mg/L mostraron una sensi-bilidad del 91%, una especificidad del 100%,un valor predictivo positivo del 100% y unvalor predictivo negativo del 95% para discri-minar entre infección fetal sintomática y asin-tomática por CMV.90

Dado que los estudios diagnósticos prena-tales pueden condicionar la toma de la deci-sión irrevocable de interrumpir el embarazo,es muy recomendable no basar la toma de de-cisiones de esta índole en un único marcadorde afectación fetal. La combinación de dife-rentes marcadores no específicos y específicospuede constituir el mejor abordaje para iden-tificar de modo fiable a los fetos con riesgo deinfección sintomática, así como a aquelloscon un pronóstico más favorable.90

1.1.4.2. Diagnóstico de la infección en elrecién nacido

El diagnóstico de infección congénita porCMV se realiza mediante el aislamiento del vi-rus o la identificación del genoma viral me-diante PCR en muestras de orina, sangre, sa-liva o líquido cefalorraquídeo dentro de lasdos primeras semanas de vida, ya que la pre-sencia del virus después de este periodo pue-

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de representar una infección adquirida en elcanal del parto o en el periodo neonatal a tra-vés de la leche materna o hemoderivados.1,3,4

También es diagnóstica la detección de anti-genemia o de anticuerpos IgM frente al CMV,aunque la sensibilidad es inferior (30-40% y70%, respectivamente), y su negatividad noinvalida el diagnóstico.45,92 Además, la IgMpuede tener falsos positivos, por lo que siem-pre debe confirmarse mediante cultivo o PCR.

El cultivo viral convencional es muy pocoutilizado porque los resultados pueden demo-rarse dos semanas.65 La detección del virus enorina mediante el cultivo en shell vial es el mé-todo diagnóstico más utilizado por su rapidez(24 horas) y alta especificidad. Sin embargo, lasensibilidad es algo más baja (94%), por loque, ante la sospecha clínica, debe repetirseuna segunda muestra o realizar una PCR en ori-na, que en muchos centros se considera la téc-nica de referencia por su alta sensibilidad.45,92

Actualmente la sensibilidad de la DNAemiapara el diagnóstico de la infección congénitapor CMV permanece poco clara. Mientras quealgunos autores han descrito una sensibilidaddel 100%,45,92 otros han encontrado sensibili-dades inferiores, incluso en grupos seleccio-nados de recién nacidos con infección congé-nita sintomática por CMV y afectación delSNC.93 No obstante, sí que parece existir unasociación entra la DNAemia positiva y lapresencia de síntomas al nacimiento,45,56,92,93

así como la aparición de secuelas a largo pla-zo, especialmente sordera neurosenso-rial45,56,93 (ver más adelante “Pronóstico neu-rológico a largo plazo”).

De particular interés es la posibilidad dellegar al diagnóstico de infección congénitapor CMV mediante la identificación por PCRde material genético del virus en la sangreseca del papel de filtro de la prueba del talón(Guthrie card).57,94 Esta técnica ha mostradouna especifidad del 99% comparada con elcultivo de orina.9,57 En la población general susensibilidad puede ser limitada (28%),9 espe-cialmente en niños con cargas virales bajasen sangre (inferiores a 104 copias/ml).95,96 Sin

embargo, en un estudio reciente realizado enneonatos con alto riesgo de infección congé-nita por CMV (definido por la presencia desíntomas compatibles o por una historia deinfección materna primaria durante el emba-razo) la PCR en sangre seca mostró una sen-sibilidad de 95-100% y una especificidad de98-99% para el diagnóstico de la infeccióncon respecto a la PCR en orina.97 Los niñoscon cargas virales más altas en sangre secapresentan un mayor riesgo de hipoacusia.98

1.1.4.3. Evaluación de la afectación delSNC en el recién nacido con infeccióncongénita por CMV

1.1.4.3.1. Análisis del líquidocefalorraquídeo

Las alteraciones en el LCR de los neonatoscon infección congénita por CMV han sido es-casamente estudiadas.28,38,39,42,99,100,101,102 Enlas series de casos de infección congénita sin-tomática por CMV en las que se refieren losresultados del análisis del LCR, la proporciónde niños con una concentración elevada deproteínas (superior a 120-130 mg/dl) es deaproximadamente la mitad de los pacien-tes.38,39,42,101,102 En un estudio en el que se re-alizó punción lumbar a 52 neonatos con in-fección congénita sintomática por CMV, se ob-servó una concentración de proteínas por en-cima de 120 mg/dl en 24 (46%).38 Solo cua-tro de estos niños tuvieron valores de proteí-nas superiores a 150 mg/dl. La elevación dela concentración de proteínas en LCR se co-rrelacionó con la presencia de alteracionesneurológicas, microcefalia, y déficit auditivo.Sin embargo, en otros dos trabajos, estos mis-mos autores no encontraron asociación entrela elevación en la concentración de proteínasy la presencia de alteraciones en la neuroima-gen42 o la aparición de retraso mental o psico-motor en el seguimiento a largo plazo.39 Porlo tanto, queda poco claro el valor del análisiscitoquímico estándar del LCR para determinarel grado de daño cerebral en la infección con-

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génita sintomática por CMV.Se ha estudiado poco sobre la presencia del

CMV en el LCR de los recién nacidos con infec-ción congénita, identificado mediante PCR, y susignificado.103,104 Un estudio sugiere una asocia-ción entre la detección de DNA de CMV mediante

PCR y la presencia de síntomas al nacimiento,103

y otro encontró correlación con un mal pronósti-co neurológico a largo plazo (ver más adelante“Pronóstico neurológico a largo plazo”).104

En el segundo apartado de esta introduc-ción se describen algunos marcadores de in-fección del SNC, como la β2-m, o de daño neu-ronal, como la enolasa neuronal específica(ENE). Desconocemos que existan otros gru-pos, al margen del nuestro, que estén investi-gando sobre la capacidad de estas moléculaspara establecer el grado de lesión cerebral aso-ciada a la infección congénita por CMV.

1.1.4.3.2. Estudios de neuroimagen

Los estudios de neuroimagen son primordia-les para establecer la gravedad de la afectacióndel SNC, y cada nueva incorporación neuroima-genológica al estudio del SNC se ha utilizado enla evaluación de los neonatos con infección con-génita por CMV, con el fin de caracterizar las al-teraciones destructivas y del desarrollo cerebral.

1.1.4.3.2.1. Tomografía computada craneal

La tomografía computada (TC) craneal (fi-gura 6) proporciona información sobre la ex-

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Figura 6. Corte de TC craneal de un paciente con infeccióncongénita por CMV y afectación del SNC, que muestraventriculomegalia, calcificaciones periventriculares y cortico-subcorticales. Nótese la anormal operculización que traducetrastorno de la migración (lisencefalia).

Figura 7. Hallazgos ecográficoscerebrales de un recién nacido

prematuro con infeccióncongénita sintomática porCMV. Pueden observarsecalcificaciones en región

gangliotalámica, que afectanpredominantemente al núcleo

caudado, ventriculomegaliairregular y calcificaciones

periependimarias.

tensión y la severidad del daño cerebral en lainfección congénita por CMV.28,35,38,42,43,99

Aunque la TC ha sido clásicamente considera-da como la mejor técnica para evaluar las cal-cificaciones intracraneales, que constituyen elhallazgo de neuroimagen más frecuente en lacitomegalia congénita,34,35,38,42,43 tiene el in-conveniente de los efectos adversos de la ra-diación ionizante aplicada (ver más adelante“Protocolo de neuroimagen en el recién naci-do con infección congénita por CMV”).

En las más recientes series de casos de in-fección congénita sintomática por CMV estu-diados con TC en el periodo neonatal, el 70%a 78% de los pacientes presentaron alteracio-nes.42,43 Lo más típico son las calcificacionesperiventriculares, aunque estas también pue-den encontrarse en otras localizaciones, comolos ganglios basales o las regiones subcorticaly cortical.35 Otros hallazgos son grados varia-bles de atrofia cerebral, (con aumento en el

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Figura 8. Corte sagital de ecografía cerebral correspondiente aun paciente con infección congénita por CMV en el que seobserva vasculopatía de las arterias lenticuloestriadas.

Figura 9. Imágenesponderadas en T2 de RM

craneal de una recién nacidacon infección congénita por

CMV y grave lesión del SNC. Ay B. Cortes axiales mostrando

agiria cortical, marcadaventriculomegalia y reducción

del parénquima cerebral.Calcificaciones periventriculares

extensas y, en menor medida,en región gangliotalámica,

cuyas estructuras no seindividualizan. Ausencia de

mielina en el brazo posterior dela cápsula interna. C. Cortesagital medial, que muestrapráctica agenesia del cuerpocalloso, así como hipoplasiacerebelosa y del tronco del

encéfalo. D. Corte coronal, querevela que el hipodesarrollo del

cerebelo afecta a vermisinferior y ambos hemisferios.

tamaño de los ventrículos o el espacio sub-aracnoideo) o lesiones encefaloclásticas(como porencefalia, quistes subependimariosperiventriculares o encefalomalacia multi-quística).35,38,42,43,99 Ocasionalmente la TCpuede mostrar trastornos de migración neuro-nal, como lisencefalia o paquigiria.105

1.1.4.3.2.2. Ecografía transfontanelar

La ultrasonografía cerebral (figura 7) fre-cuentemente muestra alteraciones, como quis-tes periventriculares en la región de la matrizgerminal subependimaria, calcificaciones peri-ventriculares (o más difusas), alteración en laecogenicidad periventricular, ventriculomega-lia, hipoplasia del cuerpo calloso o ecolucen-cias periventriculares compatibles con leuco-malacia periventricular.28,37,106,107,108,109

Otro hallazgo característico son las áreaslineales de hiperecogenicidad en el tálamo ylos ganglios basales28,37,107-109,110,111 (figura8). Estas han sido identificadas medianteDoppler color como las arterias lenticuloes-triadas.107,110,112,113 Los estudios patológicoshan revelado infiltrados inflamatorios y mine-ralización de la pared vascular.113,114 La vas-culopatía lenticuloestriada también se hanobservado asociada a otros diagnósticos,como infecciones connatales diferentes alCMV, cromosomopatías, asfixia perinatal ysíndrome alcohólico fetal entre otros,113,114,

115,116,117,118,119,120 y se puede encontrar en laexploración ultrasonográfica cerebral rutina-ria en el 1% a 5% de los neonatos ingresadosen las unidades neonatales.113,115,117-120

1.1.4.3.2.3. Resonancia magnéticacerebral

La resonancia magnética (RM) es capazde aportar detallada información estructuraly funcional del SNC, y es superior a cual-quier otra modalidad de estudio neuroimage-nológico. En la infección congénita por CMV(figura 9), esta técnica es la que permiteuna mejor valoración de la extensión de la

afectación parenquimatosa cerebral, asícomo los trastornos de la migración neuro-nal, la lesión de la sustancia blanca y la mie-linización.25,28,33-35,37,109,121,122,123,124 Tambiénes la técnica de imagen más sensible para ladetección de la hipoplasia cerebelo-sa.28,33,34,37,124

Aunque los estudios de RM han sido reali-zados en series cortas de pacientes, han per-mitido mostrar un amplio espectro y una va-riada distribución de las lesiones cerebralesasociadas a la infección congénita por CMV.En una serie de seis pacientes con infeccióncongénita por CMV examinados mediante RMlos hallazgos fueron: hiperintensidad periven-tricular (3), hiperintensidad subcortical (1),mielinización retardada (3), oligo/paquigiria(2) e hipoplasia cerebelosa (2).34 De Vries ycolaboradores describieron más recientementeel espectro de los hallazgos de RM craneal enocho recién nacidos con infección congénitapor CMV.37 Las principales alteraciones fue-ron: polimicrogiria (4), displasia del hipocam-po (3), hipoplasia cerebelosa (4) e intensidadanormal de la señal en la sustancia blanca(7). Hallazgos similares fueron descritos enotro grupo de 14 pacientes.124 Barkovich ycolaboradores, en otra serie de 11 neonatos,delinearon tres tipos de casos.33 Cuatro pre-sentaron lisencefalia. Estos pacientes mostra-ron un patrón de giración simplificado, unasustancia blanca extremadamente disminuidaen volumen, mielinización retardada, cerebe-lo pequeño y ventrículos laterales muy agran-dados. En cinco pacientes se observaron áre-as focales de corteza displásica, presumible-mente polimicrogiria. Estos pacientes tuvie-ron córtex cerebrales con un ligero engrosa-miento irregular, la sustancia blanca ligera-mente disminuida de volumen, mielinizaciónretardada, cerebelo pequeño de forma varia-ble y ventrículos ligeramente aumentados.Dos pacientes mostraron una corteza cerebralnormal, una sustancia blanca ligeramentedisminuida de volumen, mielinización retar-dada, cerebelo normal y ventrículos levemen-te aumentados. Estos autores postulan que

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los pacientes con lisencefalia sufrieron eldaño antes de las 16 a 18 semanas de gesta-ción, mientras que aquellos con regiones depolimicrogiria lo sufrieron entre aproximada-mente las 18 y 24 semanas. Aquellos con pa-trones de giración normales probablementesufrieron la lesión en el tercer trimestre. Losautores proponen además que el hallazgo dehipoplasia cerebelosa y retraso en la mielini-zación, asociados a lisencefalia difusa o dis-plasia cortical, debe sugerir el diagnóstico deinfección congénita por CMV.

Es muy probable que, a medida que se ge-neralice el estudio por RM cerebral de los pa-cientes con infección congénita por CMV, unode los hallazgos más comunes sea el daño dela sustancia blanca.25,33-35,37,121,122,124 Un gru-po de investigadores ha estudiado reciente-mente dicha lesión de la sustancia blancaasociada a la infección congénita por CMV encinco pacientes mediante secuencias no con-vencionales de RM, como espectroscopia,transferencia de la magnetización (TM) y di-fusión, describiendo coeficientes de difusiónaparentes elevados, valores de anisotropíafraccional y relación de TM reducidos, asícomo disminución de la concentración de N-acetilaspartato y colina.125 Estos hallazgosfueron similares a los de seis pacientes conleucomalacia periventricular, y traducen pér-dida axonal, además de falta de depósito demielina secundaria a pérdida de oligodendro-citos y astrogliosis.

Otro hallazgo de RM craneal que se estáperfilando como muy característico de la in-fección congénita por CMV son las alteracio-nes en la parte anterior de los lóbulos tempo-rales, consistentes en alteración en la intensi-dad de la señal e hinchazón de la sustanciablanca, quistes y agrandamiento focal de laparte anterior de los cuernos inferiores de losventrículos laterales.33,122,124,126 Estos hallaz-gos pueden ser visibles incluso en la RM ce-rebral fetal.80 No se habían descrito previa-mente en los estudios neuropatológicos, y noqueda claro el por qué del tropismo del viruspor esta región del cerebro.

1.1.4.3.2.4. Protocolo de neuroimagen enel recién nacido con infección congénitapor CMV

Se ha demostrado que la ultrasonografíacerebral detecta fácilmente las calcificacionesperiventriculares y en ganglios basales en re-cién nacidos con infección congénita porCMV, y que la TC, a pesar de que tradicional-mente se ha recomendado como de elección,no proporciona información adicional a esterespecto.37,109 Además, deben tenerse encuenta los riesgos de lesión del DNA y carci-nogénesis asociados a la radiación que produ-ce esta técnica,127 así como posibles repercu-siones negativas en el desarrollo cognitivo dellactante.128 Por estos motivos, en el momen-to actual, se recomienda emplear la ecografíacraneal como técnica inicial en el estudio deneuroimagen del neonato con infección con-génita por CMV. La TC debe ser sustituida porla RM, ya que esta aporta mejor informaciónsobre la displasia neocortical, las alteracionesmás sutiles de la sustancia blanca, la mielini-zación, las lesiones cerebelosas y del troncodel encéfalo.25,28,33-35,37,109,121-124 Así, en pa-cientes con infección congénita por CMV, serecomienda la realización de una combinaciónde ultrasonografía y RM como protocolo deestudio de imagen del SNC de seguridad yrendimiento máximos.3,37,109

1.1.4.3.3. Evaluación de la audición

La sordera neurosensorial es la secuelamás habitual en la infección congénita porCMV, y puede tener un curso progresivo ofluctuante, lo que obliga a la realización deevaluaciones auditivas en el periodo neona-tal y posteriormente seriadas a lo largo detoda la infancia.3,28,47,53-59,61,62 La evaluaciónauditiva debe realizarse mediante potencialesevocados auditivos de tronco cerebral (PE-ATC) hasta los 12 meses de edad; a partir delos 9-12 meses es factible realizar audiome-tría conductual; y más allá de los 2,5 a 3años de edad, audiometría convencional. En

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un estudio longitudinal de los efectos de lainfección congénita por CMV en la audición,de 651 niños con infección asintomática 48(7%) desarrollaron sordera neurosensorial,en comparación con 85 de los 209 niños coninfección sintomática (40%).55 Entre los ni-ños asintomáticos al nacimiento, la propor-ción con sordera tardía (es decir, precedidade una o más evaluaciones con un umbral derespuesta normal) fue 37% y la mediana(rango) de edad de presentación 44 (24-182)meses; entre los sintomáticos, dicha propor-ción fue 27%, con una mediana (rango) deedad de presentación de 33 (6-197) meses.El porcentaje de pacientes con sordera pro-gresiva (o sea, con disminución de la audi-ción igual o mayor de 10 dB en dos o másevaluaciones sucesivas) y la mediana (ran-go) de edad de la primera progresión fue 54%a los 51 (3-186) meses en el grupo asinto-mático y 54% a los 26 (2-209) meses en elgrupo sintomático. La pérdida auditiva fuefluctuante en 54% de los niños asintomáticosy 29% de los sintomáticos. Se observó mejo-ría de la audición en 47% de los niños asin-tomáticos y 21% de los sintomáticos.

1.1.5. PRONÓSTICO NEUROLÓGICO ALARGO PLAZO

1.1.5.1. Pronóstico de la infeccióncongénita sintomática

Los niños con infección congénita sintomá-tica por CMV pueden tener afectación del SNC alnacimiento y experimentar problemas neuroló-gicos a largo plazo, como sordera, déficit vi-sual, déficit cognitivos y motores o convulsio-nes (tabla 2).1,28,39,42-47,55,129,130,131,132 Diversosestudios han mostrado la presencia de secuelasde gravedad variable hasta en el 90% de los ni-ños, y establecer certera y precozmente el pro-nóstico de la enfermedad ha sido un persisten-te y reiterado reto desde su reconocimiento.

Como se ha dicho, la secuela más frecuen-te es la sordera neurosensorial, que afecta aaproximadamente la mitad de los pacientes,

es bilateral en un 67% y progresiva en un54%. Hasta la mitad de los niños con CMVcongénito sintomático pueden requerir audí-fonos, y los casos más graves pueden necesi-tar colocación de implantes cocleares.46 La co-riorretinitis o la atrofia óptica ocurren hastaen un 37% de casos, mientras que otros casosde pérdida de visión se deben a ceguera corti-cal, que está descrita hasta en el 50% de loscasos.46,133,134 También los niños con CMVcongénito sintomático presentan un mayorriesgo de estrabismo.133,134

Aunque en varios trabajos se han caracte-rizado las discapacidades mayores que pue-den presentar los niños nacidos con infeccióncongénita sintomática por CMV, como paráli-sis cerebral, déficit cognitivo mayor o epilep-sia,39,42,43,45,46,129-132 se conoce menos acercade déficit más sutiles y/o que pueden mani-festarse más tarde, en la edad escolar. Se hanobservado retrasos en el lenguaje, indepen-dientes de la sordera y el retraso men-tal.129,135 Asimismo, algunos pacientes pre-sentan trastorno de déficit de atención conhiperactividad121,129,132 y comportamiento au-tista.132 De nuevo faltan estudios más ex-haustivos, pero parece que muchos de estospacientes presentan retraso escolar, precisanayuda escolar o educación especial.46,129 Deuna serie de 42 pacientes con CMV congéni-to sintomático nacidos en Toronto entre

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Tabla 2. Secuelas neurológicas en la infección congénita sinto-mática por CMV

Secuelas neurológicas Frecuencia (%)

Sordera 30-59Coriorretinitis 12-22Déficit visual grave 6-11Microcefalia 19*-73Retraso mental (CI/CD<70) 41-61Retraso mental severo (CI/CD<50) 36-39Alteración motora mayor** 26-49Epilepsia 11-38Al menos una secuela 45-91Al menos dos secuelas 33-44Muerte (después del periodo neonatal) 1,5-6

Datos de referencias 1,28,39,42-47,55,129-132CI, cociente intelectual; CD, cociente de desarrollo*Con perímetro cefálico ajustado al grado de déficit de peso43

**Alteraciones motoras, como hipertonía y espasticidad, que limitan la capacidad de realizar tareas de la vida diaria

1987-2000 y seguidos hasta los 4,3 ± 2,3años (rango 2-13 años), el 25% se encontra-ban institucionalizados, y el 16% postradosen la cama o en silla de ruedas.46 Tampocoexiste apenas información acerca del creci-miento y la salud general de los niños conenfermedad congénita por CMV. Asimismo,no se ha valorado con precisión el impacto dedicha enfermedad sobre la calidad de vida delos pacientes y su entorno familiar.

1.1.5.1.1. Factores pronósticos de lainfección congénita sintomática por CMV

Diferentes autores han tratado de encon-trar factores que definan el grado de afecta-ción del SNC al nacimiento y ayuden a prede-cir el pronóstico a largo plazo en los niñoscon infección congénita por CMV. Esto favore-cería el asesoramiento de los padres y la indi-cación de intervenciones tempranas para me-jorar el rendimiento de los niños con alto ries-go de discapacidad. Asimismo, la categoriza-ción pronóstica de los pacientes ayudaría enla consideración de intervenciones, talescomo el tratamiento antiviral, cuyo objetivoes mejorar los resultados a largo plazo.

El valor de las alteraciones presentes en elperiodo neonatal para predecir el pronósticoneurológico a largo plazo en niños con CMVcongénito permanece poco claro. Entre loshallazgos que se han asociado a un mal pro-nóstico neurológico y del desarrollo se en-cuentran la presencia de microcefalia, corio-rretinitis y alteraciones neurológicas al naci-miento.43,129,130 No obstante, los factores queen el momento actual parecen predecir mejorel pronóstico neurológico a largo plazo son lapresencia de alteraciones en la neuroima-gen,37,42,43,46,109 así como una carga viral deCMV elevada en el periodo neonatal.45,56,93

1.1.5.1.1.1. Valor pronóstico de lamicrocefalia

La microcefalia constituye un factor pronós-tico controvertido. Se desconoce su relación con

la presencia de lesiones destructivas del SNCidentificadas por las pruebas de imagen, asícomo con la persistencia de microcefalia a largoplazo. Mientras que algunos autores han encon-trado asociación entre la presencia de microce-falia y una mala evolución neurológica,43,129

otros no han encontrado tal asociación.39,55,130

En un trabajo realizado por Noyola y cola-boradores, la circunferencia craneal de unacohorte de 41 recién nacidos con infeccióncongénita sintomática por CMV se ajustó aldéficit de peso y se definió microcefalia comocircunferencia craneal por debajo de -2 DEpara la edad gestacional y el peso del pacien-te.43 Se observó que la presencia de microce-falia ajustada al peso al nacimiento tuvo un100% de especificidad y valor predictivo posi-tivo para pronosticar retraso mental y un 92%de especificidad para predecir déficit motoresmayores. Se encontró además una fuerte co-rrelación entre el z score ajustado del períme-tro craneal al nacimiento y la inteligencia o elcociente de desarrollo a largo plazo.

1.1.5.1.1.2. Valor pronóstico de losestudios citoquímicos del líquidocefalorraquídeo

Como se ha comentado, no se ha estudiadosuficientemente el riesgo neurológico de losneonatos con infección congénita por CMVque presentan proteínas o células elevadas enel LCR. Auque un estudio relacionó la hiper-proteinorraquia con otros signos de afectacióndel SNC al nacimiento,38 otros dos trabajos nodemostraron que esta predijera la presencia dealteraciones en la neuroimagen42 o la apari-ción de retraso mental o psicomotor en el se-guimiento a largo plazo.39

Hasta el momento no se ha investigandosobre la capacidad de biomarcadores de infec-ción del SNC (como la β2-m o las citocinasproinflamatorias), o bien de daño neuronal(como la ENE), presentes en el LCR, para es-tablecer el grado de lesión cerebral asociada ala infección congénita por CMV o a las infec-ciones TORCH en general.

24

1.1.5.1.1.3. Valor pronóstico de loshallazgos de neuroimagen

Las pruebas de neuroimagen nos ayudan apronosticar el riesgo de evolución neurológicaadversa a largo plazo en los recién nacidoscon infección congénita por CMV.37,42,43,46,109,124

En un estudio de la era de realización de TCpara la valoración del cerebro en los recién na-cidos con infección congénita sintomática porCMV que incluyó 56 pacientes, la mayoría delos niños con una TC craneal neonatal anor-mal (90%) presentaron al menos una secuela,en comparación con un 29% de pacientes conuna o más secuelas entre aquellos sin altera-ciones en la TC (P<0,001).42 Solo uno de losniños con una TC cerebral neonatal normalpresentó en la evolución un CI inferior a 70,en comparación al 59% de los niños con ano-malías en la neuroimagen. Casi la mitad de losniños con anomalías en la TC tuvieron un CImenor de 50, mientras que esto no ocurrió enninguno de los niños con TC normal. Estos re-sultados son concordantes con los publicadospor Noyola y colaboradores, quienes encon-traron que la presencia de alteraciones en laTC realizada en el periodo neonatal mostróuna sensibilidad y un valor predictivo negati-vo del 100% para pronosticar retraso mental ydéficit motor mayor.43 Estos autores gradua-ron los hallazgos de la TC craneal de acuerdoa una escala de puntuación semicuantitativa ydescribieron la evolución de los pacientes decada una de las categorías desde el punto devista cognitivo, motor y auditivo, mostrandodiferencias significativas. Así, parece que lacategorización de las anomalías presentes enla TC craneal neonatal de los niños con infec-ción congénita sintomática por CMV ayuda adeterminar el pronóstico a largo plazo.

La presencia de alteraciones en la TC cra-neal neonatal en niños con infección congéni-ta por CMV parece asociarse también a sorde-ra neurosensorial, sugiriendo que probable-mente la invasión del oído interno se asocia ala invasión del SNC durante la diseminaciónintrauterina del CMV.42,43,53 No obstante, exis-

te un trabajo de Rivera y colaboradores cuyosresultados discrepan con esta teoría.44 Los au-tores trataron de identificar factores predicto-res de sordera neurosensorial en una cohortede 180 neonatos con infección congénita sin-tomática por CMV, y observaron que la pre-sencia de crecimiento intrauterino retardado(CIR), petequias, hepatoesplenomegalia, he-patitis, trombopenia y calcificaciones cerebra-les se asoció a sordera neurosensorial en elanálisis univariado. Por el contrario, la micro-cefalia y otras alteraciones neurológicas nopredijeron sordera neurosensorial. El análisisde regresión logística reveló que solo las pe-tequias y el CIR predijeron independiente-mente déficit auditivo. Así, según estos resul-tados, los datos clínicos de infección disemi-nada, con o sin afectación neurológica al na-cimiento, predicen la aparición de sorderaneurosensorial y, para los autores, el meca-nismo patogénico de la sordera parece dife-rente al de los déficit cognitivos y motores.No hay que olvidar que la sordera también esuna secuela de la infección subclínica porCMV. De hecho, en la mayoría de los pacien-tes con sordera secundaria a infección conna-tal por CMV, esta ha sido asintomática al na-cimiento (ver más adelante “Pronóstico de lainfección asintomática”).

Como se ha comentado previamente, ac-tualmente no se aconseja la realización de TCcraneal para el estudio de la afectación cerebralen la infección congénita por CMV, recomen-dándose la ecografía cerebral y, en los casosmás graves, la RM craneal.3,37,109 El único tra-bajo que ha examinado específicamente el pa-pel de la ecografía cerebral para predecir laevolución neurológica a largo plazo en los pa-cientes con infección congénita por CMV hamostrado resultados similares a los descritospara la TC.109 En dicho estudio, los 10 pacien-tes que tuvieron anomalías en la ultrasonogra-fía cerebral presentaron al menos una secuelaa largo plazo o fallecieron, mientras que nin-guno de los pacientes con ultrasonografía nor-mal falleció ni presentó secuelas (P<0,001).Estos autores consideraron la globalidad de al-

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teraciones ecográficas, sin establecer una gra-dación de gravedad.

La información disponible acerca del valorpronóstico de la RM cerebral neonatal en lainfección congénita por CMV es todavía máslimitada.25,37,121,124 De los seis casos estudia-dos por RM en la serie de de Vries, los cua-tro pacientes con polimicrogiria y/o cerebelohipoplásico tuvieron una evolución especial-mente adversa, con parálisis cerebral y de-pendencia de silla de ruedas.37 Aunque loscasos descritos en la literatura son escasos,los pacientes con alteración en la intensidadde la señal de la sustancia blanca como úni-co hallazgo en la RM con frecuencia mues-tran microcefalia y sordera neurosensorialen el seguimiento, siendo por lo demás suevolución neurológica aparentemente algomás favorable que la de los pacientes con le-siones más destructivas o alteraciones en eldesarrollo cerebral.25,37,121,124 Así, estos pa-cientes a la larga pueden presentar retrasosen el neurodesarrollo más leves o alteracio-nes de comportamiento, como hiperactivi-dad. Estas alteraciones en la sustancia blan-ca aisladas se han vinculado a infeccionesintrauterinas por CMV tardías en la gesta-ción, las cuales a menudo son poco sintomá-ticas al nacimiento.25

1.1.5.1.1.4. Valor pronóstico de lastécnicas virológicas

Desde que existen métodos para cuantifi-car el virus, algunos autores han evaluado elvalor pronóstico de la carga viral en la infec-ción congénita por CMV. Varios trabajos hanencontrado asociación entre los títulos de vi-ruria durante el periodo neonatal y la apari-ción de sordera neurosensorial.44,56 Asimismo,los títulos de DNAemia determinada mediantePCR cuantitativa en tiempo real parecen co-rrelacionarse con la presencia de enfermedadsistémica en el periodo neonatal45,56,92,93 y laaparición de secuelas a largo plazo, especial-mente sordera.45,56,93 Lanari y colaboradoreshan publicado un estudio en el que se realizó

PCR cualitativa y cuantitativa a 44 recién na-cidos con infección congénita por CMV.45 LaPCR fue positiva en el 100% de los pacientes.La carga viral mediante PCR cuantitativa fuesignificativamente mayor en los pacientessintomáticos. Además, la carga viral fue másalta en pacientes que desarrollaron secuelas(retraso psicomotor, déficit neurológicos y/osordera neurosensorial). Los autores encon-traron una incidencia de secuelas de alrededordel 70% en neonatos con más de 10000 co-pias por 105 polimorfonucleares mediantePCR cuantitativa. Una DNAemia inferior a1000 copias por 105 polimorfonucleares mos-tró un valor predictivo negativo de secuelasde 95%. Sin embargo, la replicación viral sis-témica no debe ser el único factor implicadoen el desarrollo de sordera, y hay autores queno han encontrado una asociación entre lacarga viral en sangre y el riesgo de sorderaneurosensorial.62 Por otro lado, existe contro-versia en cuanto a la relación entre la dura-ción de la eliminación del virus en orina y elriesgo de déficit auditivo, no estando claro sieste obedece en mayor medida al efecto delvirus en el oído interno o al de la respuestainmune frente a él.61,136

Como se ha dicho, son escasos los estudiossobre detección del DNA de CMV mediantePCR en el LCR de los niños con infección con-génita. En un trabajo realizado en 13 pacien-tes, se observó un resultado positivo en seisde los diez pacientes sintomáticos y en ningu-no de los tres pacientes asintomáticos.104 Unresultado positivo se correlacionó con unaevolución neurológica desfavorable.

1.1.5.2. Pronóstico de la infeccióncongénita asintomática

La secuela más frecuente de la infeccióncongénita por CMV inaparente clínicamenteal nacimiento es la sordera neurosenso-rial.28,45,47,53-55,57 La frecuencia del déficit au-ditivo en la infección congénita asintomáticapor CMV es del 7% al 15%.47,51-62 Como se hadicho anteriormente, la sordera puede tener

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un curso progresivo o fluctuante en el tiem-po.47,53-59,61,62 En un estudio publicado porFowler y colaboradores, de 307 niños con in-fección congénita asintomática por CMV, el7% presentaron sordera neurosensorial; entrelos niños con sordera, el 50% presentarondeterioro de la audición, con una mediana deedad a la primera progresión de 18 meses(rango 2 a 70 meses); la sordera de presen-tación tardía ocurrió en un 18% de los niños,con una mediana de edad de detección de 27meses (rango 25 a 62 meses); fueron docu-mentadas fluctuaciones en el 23% de los ni-ños con sordera neurosensorial.54 Otro estu-dio longitudinal de la audición en una cohor-te de 651 niños con infección congénita porCMV asintomática al nacimiento mostró ha-llazgos similares.55

De forma similar a lo que ocurre en la in-fección sintomática al nacimiento, algunosautores han encontrado en la infección con-génita asintomática por CMV una asociaciónentre la presencia de una carga viral elevaday un mayor riesgo de aparición de sorderaneurosensorial.45,56 Sin embargo, esta asocia-ción no se ha observado en un estudio recien-te con el mayor número de pacientes con in-fección congénita asintomática incluidos.62

Dichos autores sí han calculado que la pre-sencia de una carga viral baja (inferior a3500 equivalentes genómicos por ml) tieneun valor predictivo negativo elevado de pérdi-da auditiva. Tampoco está clara la relaciónentre la duración de la excreción viral en ori-na y el riesgo de sordera en pacientes con in-fección congénita por CMV que nacen asinto-máticos.61,136

La posibilidad de alteraciones sutiles en lafunción intelectual en niños con infeccióncongénita asintomática por CMV fue sugeri-da inicialmente Hanshaw y colaboradores,que observaron un CI medio significativa-mente más bajo que en controles (102 vs112).137 Otros estudios no han encontradoestas diferencias,52,138,139,140,141 especialmentesi se excluye a los niños con déficit auditi-vo.142,143 Por otro lado, el pronóstico intelec-

tual de los niños con déficit auditivo no hasido estudiado en detalle, y es importantedefinir separadamente la evolución en estesubgrupo, porque en ellos el virus muy pro-bablemente ha alcanzado el SNC.28,53 Existenvarios trabajos que sugieren que, después deun periodo neonatal asintomático o cuyossíntomas pasen desapercibidos, pueden ver-se alteraciones como retraso psicomotor, mi-crocefalia, convulsiones o alteraciones deconducta, como hiperactividad o autis-mo.25,33,121,144 La TC o RM cerebrales puedenmostrar calcificaciones, radiolucencias peri-ventriculares difusas, alteraciones en la mie-linización y alteraciones subcorticales foca-les.25,33,121,122 En estos niños se ha sugeridola posibilidad de la adquisición de la infec-ción intrauterina de forma tardía.

A la luz de esos datos, la infección congé-nita por CMV debe ser considerada retrospec-tivamente en la infancia en presencia de sor-dera de etiología no filiada, asociada o no amicrocefalia, retraso psicomotor, alteracionesde conducta y los hallazgos mencionados enlas pruebas de neuroimagen.3,28 Para dichodiagnóstico retrospectivo puede ser de ayudala realización de PCR para CMV en la sangreseca del papel de filtro del screening neonatal(véase “Diagnóstico de la infección en el re-cién nacido).

1.1.5.3. Lesión del sistema nerviosocentral por citomegalovirus, cursoestático versus progresivo

Generalmente se ha asumido que el CMVproduce un daño en el SNC temprano en lagestación, y que los hallazgos clínicos, en laneuroimagen o neuropatológicos de la infec-ción congénita por CMV traducen este insultoestático precoz. Sin embargo, existen varioscasos reportados que sugieren la posibilidadde un proceso encefaloclástico progresivo,que da lugar a una evolución postnatal de lalesión del SNC.29,145,146 También ha sido des-crita la regresión de las lesiones hiperinten-sas en las imágenes potenciadas en T2 de la

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sustancia blanca en la RM craneal.121,124

Además, la posibilidad de fluctuación de lasordera neurosensorial asociada a la infec-ción congénita por CMV durante los primerosaños de vida apoya la teoría del curso no es-tático.47,53-55,58,61,62 Asimismo, existen casospublicados de coriorretinitis progresiva o tar-día asociada a infección intrauterina porCMV.147,148,149

La historia natural de la infección por CMVtambién apoya la posibilidad de un daño delSNC de curso dinámico. Tras la infección pri-maria, la excreción viral puede persistir sema-nas, meses o incluso años.150 Durante esta in-fección primaria, una vez que el CMV infectala sangre, puede alcanzar el SNC al atravesarlas células mononucleares infectadas la barre-ra hemato-encefálica (BHE). Es en las célulasendoteliales de la BHE donde el CMV queda enestado latente, y la inmunidad juega un papelimportante en limitar la infección primaria yrestringirla a dicho estado.151 Todo esto tieneimplicaciones en cuanto al tratamiento antivi-ral, del que se hablará a continuación.

1.1.6. TRATAMIENTO ANTIVIRAL

1.1.6.1. Tratamiento durante el embarazo

El tratamiento antiviral no se recomiendapara prevenir la infección fetal durante el em-barazo, ya que los antivirales con actividadfrente al CMV tienen efectos teratógenos enanimales.152 Sin embargo, en los casos en losque se ha administrado ganciclovir a mujeresgestantes, se han alcanzado concentracionesadecuadas en líquido amniótico y sangre fe-tal153,154 y no se han observado efectos tera-tógenos en el feto.155,156 Se ha evaluado la efi-cacia profiláctica de la gammaglobulina hu-mana anti-CMV (IG-CMV) en mujeres con pri-moinfección demostrada durante el embara-zo.157 Se documentó infección congénita porCMV en el 16% de las mujeres que recibierongammaglobulina mensual (100 U/kg) hastael momento del parto, comparado con un 56%de las que no la recibieron (P<0,001).

Los estudios más importantes se han cen-trado en la prevención de la aparición desíntomas en niños con infección fetal de-mostrada. Un estudio ha evaluado el trata-miento con valaciclovir en 20 gestantes conPCR positiva para CMV en líquido amnióti-co.158 El valaciclovir consiguió disminuir lacarga viral fetal y 10 de los 13 recién naci-dos no presentaron secuelas de la infeccióntras 1 a 5 años de seguimiento. Sin embar-go, los resultados son poco significativos de-bido a que siete gestantes optaron finalmen-te por interrumpir voluntariamente su emba-razo por progresión de las alteraciones eco-gráficas fetales. Más prometedor es el uso deIG-CMV en embarazadas con infección fetaldemostrada. En un estudio prospectivo mul-ticéntrico, 31 gestantes con PCR positiva enlíquido amniótico aceptaron ser tratadas conuna dosis de IG-CMV (200 U/kg), y 14 re-chazaron el tratamiento.157 Se evidenció in-fección fetal sintomática en una de las 31mujeres tratadas frente a 7 de las 14 en elgrupo control (P<0,001). El tratamiento conIG-CMV consiguió revertir alteraciones eco-gráficas fetales demostradas durante el em-barazo y no causó efectos adversos signifi-cativos. Se ha postulado que la IG-CMV ten-dría efectos inmunomoduladores y reduciríala carga viral materna, disminuyendo la in-flamación placentaria y mejorando la nutri-ción y la oxigenación fetal.71

1.1.6.2. Tratamiento de la infeccióncongénita sintomática

1.1.6.2.1. Tratamiento con ganciclovir

El ganciclovir ha mostrado ser efectivoen la profilaxis y el tratamiento de las infec-ciones por CMV en adultos y niños inmuno-deprimidos.159,160,161 En el caso de la infec-ción congénita por CMV, casi todos los pa-cientes tratados con ganciclovir reportadosen la literatura son casos de infección sinto-mática, generalmente con afectación delSNC.100,101,102,162,163,164,165,166,167,168,169,170

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En la última década han sido sucesivamen-te publicados los resultados de un ensayo clí-nico multicéntrico controlado y randomizado,conducido por el National Institute of Allergyand Infectious Diseases CollaborativeAntiviral Study Group (NIAID CASG) y dise-ñado para evaluar el efecto del tratamientoantiviral con ganciclovir en la infección con-génita sintomática por CMV con afectación delSNC. Los primeros estudios determinaron laseguridad y farmacocinética del gancicloviren esta población.167,168 El subsiguiente estu-dio fase II del NIAID CASG evaluó la toxici-dad, la respuesta virológica y la evolución clí-nica de 47 recién nacidos con infección con-génita sintomática por CMV que recibieron 8ó 12 mg/kg de ganciclovir intravenoso en do-sis dividida en intervalos de 12 horas duran-te 6 semanas.169 Se observó trombopenia en37 pacientes y neutropenia en 29. La excre-ción cuantitativa de CMV en orina disminuyó;no obstante, una vez interrumpido el trata-miento, la viruria volvió a niveles próximos alos previos al tratamiento. A los 6 meses omás del tratamiento, cinco de los pacientes(16%) presentaron mejoría o estabilización dela audición.

Posteriormente fueron publicados los re-sultados de un estudio doble-ciego randomi-zado fase III del NIAID CASG, en el que seevaluó el efecto del ganciclovir en la audiciónde los niños con infección congénita sintomá-tica por CMV y afectación del SNC (microcefa-lia, calcificaciones intracraneales, alteracio-nes en el LCR, coriorretinitis o sordera).101

Los pacientes incluidos en el estudio fueronrandomizados a recibir tratamiento con ganci-clovir (iniciado en el primer mes de vida a ladosis de 12mg/kg/día intravenoso y manteni-do durante 6 semanas), versus no recibir tra-tamiento. El objetivo principal fue la mejoríade la respuesta a los PEATC entre la determi-nación basal y a los 6 meses de edad (o, parapacientes con audición basal normal, la nor-malidad de la respuesta a los PEATC en ambasdeterminaciones). De los 100 pacientes in-cluidos en el estudio durante el periodo de

1991-1999, solo en 42 se realizó la evalua-ción auditiva mediante PEATC basal y a los 6meses. De los 25 pacientes tratados con gan-ciclovir, 21 (84%) presentaron mejoría omantenimiento de la audición normal entre laevaluación basal y a los 6 meses, versus 10(59%) de los 17 controles (P=0,06). Ningunode los 25 pacientes que recibieron ganciclovirpresentaron empeoramiento de la audiciónentre la evaluación basal y a los 6 meses,versus 7 (41%) de los 17 controles (P<0,01).En 43 pacientes los PEATC se realizaron deforma basal y a la edad de 1 año o superior.Cinco de los 24 pacientes tratados con ganci-clovir (21%) tuvieron empeoramiento de laaudición entre la evaluación basal y al año deedad o más, versus 13 (68%) de los 19 con-troles (P<0,01). En 89 pacientes se determi-nó la cifra total de neutrófilos durante el cur-so del tratamiento; 29 (63%) de los 46 pa-cientes tratados con ganciclovir presentaronneutropenia, versus 9 (21%) de los controles(P<0,01).

Los propios autores puntualizan que la ele-vada proporción de pacientes en los que no sepudo evaluar la audición a los 6 meses haceposible un sesgo de seguimiento. Además, unporcentaje significativamente mayor de pa-cientes tratados con ganciclovir y sin PEATCa los 6 meses eran de raza negra y prematu-ros, de modo que la exclusión de estos pa-cientes pudo favorecer unos resultados mejo-res en el grupo tratado. Con todo, los autoresconcluyen que la terapia durante 6 semanascon ganciclovir iniciada en el periodo neona-tal previene el deterioro auditivo a los 6 me-ses (y quizás a los 12 meses o más) en pa-cientes con infección congénita sintomáticapor CMV y a afectación del SNC.

En esta publicación la evolución del des-arrollo neurológico a largo plazo de los pa-cientes no fue descrita. Casi dos tercios de lospacientes tratados con ganciclovir presenta-ron nerutropenia, que fue lo suficientementesevera como para requerir modificación de ladosis en 14 de 29 pacientes, tratamiento adi-cional con factor estimulante de colonias de

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granulocitos en dos pacientes y tratamientode sepsis por gram-negativos en un neonato.Por otro lado, en modelos animales el ganci-clovir ha mostrado toxicidad gonadal y carci-nogenicidad,152,171 y la seguridad a largo pla-zo tras su administración en niños no está es-tablecida. Por todo esto, los autores del traba-jo prudentemente sugieren que el ganciclovir“puede ser considerado” en recién nacidoscon infección congénita sintomática por CMVy afectación del SNC, teniendo en cuenta supotencial beneficio según los datos del estu-dio y, en contraposición, sus efectos descono-cidos sobre el desarrollo neurológico a largoplazo, el riesgo significativo de neutropenia ysus complicaciones, la posible toxicidad go-nadal o carcinogenicidad a largo plazo, asícomo las dificultades que pueda haber para laimplementación de un tratamiento intraveno-so prolongado durante 6 semanas.101

En 2009 los investigadores del NIAIDCASG publicaron los resultados del neurodesa-rrollo en los pacientes con infección congénitapor CMV incluidos en el ensayo clínico conganciclovir.102 Los pacientes fueron evaluadosmediante el test de desarrollo de Denver a las6 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses,considerándose como retraso la no realizaciónde un elemento del test, el cual sería realizadopor al menos el 90% de los niños o niñas de lamisma edad. A los 6 meses, el número mediode retrasos fue 4,4 para los pacientes tratadoscon ganciclovir y 7,5 para los pacientes notratados (P=0,02). A los 12 meses, la mediade retrasos fue 10,6 y 17,1, respectivamente,para cada uno de estos dos grupos (P=0,007).En un modelo de regresión multivariado, elefecto del tratamiento con ganciclovir se man-tuvo estadísticamente significativo a los 12meses (P=0,007). Hay que remarcar que, apesar del aparente efecto beneficioso del gan-ciclovir, la mayoría de pacientes tratados pre-sentaron un retraso en el neurodesarrollo. Losautores de este estudio reconocen como limi-tación que el test de Denver es una prueba decribado, no diseñada para realizar evaluacio-nes muy precisas del neurodesarrollo infantil.

El tratamiento de los niños con infeccióncongénita sintomática sin afectación del siste-ma nervioso central es más controvertido porla falta de ensayos clínicos controlados. Sinembargo, el Grupo de estudio de la infeccióncongénita por citomegalovirus de la SociedadEspañola de Infectología Pediátrica consideraque estos pacientes también pueden benefi-ciarse de un tratamiento antiviral,3 ya que suriesgo de hipoacusia es similar al de los niñoscon afectación neurológica.44

1.1.6.2.2. Tratamiento con valganciclovir

El principal inconveniente del tratamientocon ganciclovir intravenoso es que requiereuna hospitalización prolongada y el manteni-miento de una vía venosa, con el riesgo queesto conlleva de bacteriemia asociada a caté-ter venoso. Valganciclovir es un profármacode ganciclovir, cuya biodisponibilidad es deaproximadamente el 60%, y que puede seruna alternativa en el tratamiento de los pa-cientes con infección congénita por CMV, faci-litando su tratamiento ambulatorio y obvian-do los problemas derivados de un acceso in-travenoso prolongado. Un estudio de farma-cocinética en neonatos ha establecido que do-sis de 16 mg/kg por vía oral son equivalentesa 6 mg/kg de ganciclovir intravenoso.172 Laadministración de valganciclovir en neonatosha sido bien tolerada y ha conseguido inhibirla replicación viral de forma prolonga-da173,174,175 incluso en prematuros de muybajo peso.176 La duración del tratamiento escontrovertida. La duración mínima recomen-dable sería de 6 semanas. Sin embargo, estapauta podría ser insuficiente en la prevenciónde la sordera progresiva, ya que un 21% delos niños tratados con ganciclovir intraveno-so durante 6 semanas desarrollan hipoacusiaal año de seguimiento.101 Asimismo, puedenser necesarios tratamientos prolongados parala curación de la coriorretinitis.149

Actualmente está en marcha un ensayo clí-nico multicéntrico controlado y aleatorizadocon placebo que compara el tratamiento con

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valganciclovir oral durante 6 semanas frentea 6 meses en niños sintomáticos con CMVcongénito.177 Amir y colaboradores reciente-mente han publicado los resultados de un es-tudio preliminar retrospectivo en el que 23pacientes con infección congénita sintomáticapor CMV fueron tratados con ganciclovir en-dovenoso durante 6 semanas, seguido de val-ganciclovir oral durante 12 meses.178 Con esterégimen de tratamiento, ninguno de los 25 oí-dos con audición normal al nacimiento mos-tró deterioro auditivo a la edad de un año osuperior. La comparación con una cohortehistórica de pacientes tratados exclusivamen-te con ganciclovir endovenoso durante 6 se-manas, en los que el deterioro auditivo a laedad de un año o más ocurrió en el 35% delos oídos normales al nacimiento,101 mostróuna diferencia significativa a favor del trata-miento con ganciclovir seguido de tratamien-to prolongado con valganciclovir. Dicho trata-miento se asoció a una supresión sostenida dela carga viral. Cuatro de los pacientes (17%)presentaron retraso mental. Se observó neu-tropenia transitoria en 12 de los casos (52%).

1.1.6.3. Tratamiento de la infeccióncongénita asintomática

Solo existe un pequeño estudio retrospecti-vo que ha evaluado el tratamiento con ganci-clovir en la infección asintomática.179

Ninguno de los 12 niños tratados desarrollóhipoacusia, frente a 2 de los 11 no tratados,con un periodo de seguimiento de entre 4 y11 años. A pesar de estos resultados, el trata-miento con ganciclovir en los niños con infec-ción asintomática no puede recomendarse enla actualidad, ya que no hay ensayos contro-lados que demuestren su eficacia y tan solo el7% de los niños van a desarrollar hipoacusiaprogresiva.3,170 El valganciclovir oral podríaconstituir una posibilidad de tratamiento anti-viral en estos pacientes, especialmente si enel seguimiento aparece algún grado de hipoa-cusia180 o incluso en los neonatos asintomáti-cos con cargas virales muy elevadas.45,56 Sin

embargo, en los pacientes con carga viral re-ducida (inferior a 3500-10000 copias/ml) elriesgo de sordera es muy bajo, por lo que es-tos no serían candidatos a recibir tratamientoantiviral.45,56,62

1.1.7. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓNPOR CMV EN LA EMBARAZADA

A continuación se describen brevementelas estrategias de prevención primaria de latransmisión vertical de la infección por CMV.

1.1.7.1. Educación en medidas higiénicas

La prevención de la transmisión de CMV alas mujeres en edad fértil es de gran impor-tancia para tratar de reducir la frecuencia dela infección congénita por CMV.181 El Centersfor Disease Control and Prevention (CDC) re-comienda la educación en prácticas higiénicaspara prevenir la transmisión de CMV.66 La sa-liva y la orina de los niños infectados son lasprincipales fuentes de infección por CMV en-tre mujeres embarazadas.182 Las estrategiaspreventivas incluyen el lavado de manos des-pués de cualquier contacto con saliva u orinade un niño, el no compartir comida, cubiertoso vasos y el evitar besar a los niños en laboca o las mejillas.183

A pesar de que la eficacia de la educaciónde las gestantes en la prevención de la trans-misión de CMV ha sido demostrada184,185,186

una reciente encuesta reveló que menos de lamitad de los obstetras proporcionaban estainformación a sus pacientes embarazadas,187

existiendo una evidente oportunidad de mejo-ra en las estrategias de salud pública para laprevención de la infección congénita por CMV.

1.1.7.2. Vacunas

Por el momento no se dispone de una va-cuna de virus vivos atenuados que proporcio-ne adecuada inmunogenicidad frente aCMV.188,189 Recientemente han sido publicadoslos resultados de un ensayo clínico fase II de

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una vacuna recombinante, la cual, adminis-trada durante el primer año post-parto, redu-jo el riesgo de infección por CMV en mujeressero-negativas.190 Las investigaciones convacunas de DNA y sistemas de vector se en-cuentran actualmente en fase de experimen-tación animal.181

1.2. EL LCR. MARCADORES DEINFECCIÓN, INFLAMACIÓN Y DAÑONEURONAL

La evaluación del LCR proporciona infor-mación clínica de gran importancia en ungran número de enfermedades infecciosas yno infecciosas del SNC.191 En el apartado quenos ocupa, tras una introducción en la que serepasarán aspectos fisiológicos del LCR, asícomo fisiopatológicos de las infecciones delSNC, se explicará el valor del análisis citoquí-

mico del LCR, incluyendo la determinación debiomarcadores de infección del SNC y/o dañoneural.

1.2.1. FISIOLOGÍA DE LA FORMACIÓN YCIRCULACIÓN DEL LÍQUIDOCEFALORRAQUÍDEO

El LCR se produce en los plexos coroideosdel sistema ventricular, y circula dentro deeste y a través del espacio subaracnoideo, en-tre la aracnoides y la piamadre (figura 10).Los plexos coroideos consisten en proyeccio-nes de vasos y pía que protruyen en el siste-ma ventricular, formando vellosidades quecontienen capilares en un estroma conectivolaxo. Una capa de células ependimarias espe-cializadas llamada epitelio coroideo recubreestas vellosidades. El LCR se forma en losplexos coroideos tanto por filtración como por

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transporte activo. En el adulto, el volumen deLCR es de 125 a 150 ml. Aproximadamente el20% del LCR se encuentra en los ventrículosy el resto en el espacio subaracnoideo de lacavidad craneal y la columna vertebral. Laproducción normal de LCR es de alrededor de20 ml por hora.

El LCR circula desde los ventrículos latera-les al tercer ventrículo, y de ahí al cuarto ven-trículo a través del acueducto. Posteriormente,el LCR pasa a través de unas aberturas pre-sentes entre el cuarto ventrículo y el espaciosubaracnoideo, en la base del cráneo, y luegocircula sobre las convexidades del cerebro ybaja a lo largo de la médula espinal. El LCR espropulsado a lo largo del neuroeje por mediode ondas pulsátiles cráneo-caudales inducidaspor el flujo sanguíneo de las arterias cerebra-les y las expansiones asociadas del comparti-mento vascular de la cavidad craneal.

El LCR se reabsorbe en las vellosidadesaracnoideas, localizadas a lo largo del senovenoso sagital superior y los senos venososintracraneales, así como alrededor de las raí-ces nerviosas espinales. Dichas vellosidadesfuncionan como válvulas que dirigen el fuljode LCR hacia el torrente sanguíneo. Las vello-sidades aracnoideas y los senos venosos es-tán separados por células endoteliales unidasfuertemente entre sí. Únicamente partículasmenores de 7,5 micrones de diámetro puedenatravesar esta barrera y pasar del LCR a lasangre. El movimiento de LCR y componentescelulares a través de las vellosidades aracnoi-deas ocurre por medio de un transporte den-tro de vesículas gigantes.

La secreción y reabsorción de LCR se man-tienen en equilibrio en el individuo sano paramantener una presión de LCR inferior a 150mmH20.

1.2.2. LAS BARRERAS HEMATO-ENCEFÁLICA Y SANGRE-LÍQUIDOCEFALORRAQUÍDEO

La BHE controla el contenido del fluido in-tersticial del cerebro. Su superficie es 5000

veces mayor que la de la barrera sangre-LCR.La base anatómica de la BHE son una serie defuertes uniones (tight junctions) entre las cé-lulas endoteliales de los capilares del SNC,participando también los astrocitos en su for-mación. Moléculas liposolubles pequeñas conuna masa inferior a 400-600 Da atraviesan laBHE. Por el contrario, muchos fármacos yotras moléculas pequeñas no pueden atrave-sar esta barrera.

La barrera sangre–LCR controla la composi-ción del LCR. Como se ha dicho, esta dependeprincipalmente de la secreción de los plexoscoroideos. La barrera sangre–LCR está forma-da por fuertes uniones entre las células de lamembrana aracnoidea y las células endotelia-les de los capilares de los plexos coroideos.

Ambas barreras son dinámicas. Las célulasendoteliales y los astrocitos que forman laBHE y las células que constituyen la barrerasangre-LCR son capaces de producir citoci-nas, tales como el factor de necrosis tumoral(TNF) y diversas interleucinas (IL). Además,los astrocitos pueden actuar como células pre-sentadoras de antígenos que modulan la res-puesta inmune a las infecciones del SNC. Laliberación de citocinas por parte de las célulasendoteliales y los astrocitos probablementemedia en la respuesta inflamatoria del SNCque tiene lugar en diferentes condiciones decarácter infeccioso y no infeccioso.

También existe una barrera cerebro-LCR enla piamadre. Una capa continua de astrocitosse superpone a la membrana basal de las cé-lulas de la pía. Las separaciones entre estosastrocitos participan en el transporte de cons-tituyentes del LCR al cerebro.

1.2.3. LA ENTRADA DE GÉRMENES ENLAS INFECCIONES DEL SNC

El mecanismo por el cual los microorganis-mos atraviesan la BHE en las infecciones delSNC es poco conocido, existiendo diferentesteorías.

• Los microorganismos presentes en lasangre podrían atravesar la BHE por

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medio de la unión de componentes es-pecíficos de la superficie bacteriana alas células endoteliales. Estos compo-nentes de la superficie bacteriana inclu-yen el polisacárido capsular presente enmuchas de las bacterias encapsuladasque causan meningitis bacteriana agu-da. Por ejemplo, la fracción fosforilcoli-na de la pared celular neumocócica pa-rece utilizar receptores endógenos delfactor activador plaquetario para facili-tar la unión y migración transcelular através del endotelio.192

• Los pili de los gérmenes gram-negativospodrían facilitar la entrada bacteriana enel SNC. Se piensa que este mecanismopuede ocurrir en la meningitis porEscherichia coli193 y en la causada porciertas cepas de Neisseria meningiti-dis.194

• Los microorganismos teóricamente pue-den atravesar la BHE dentro de célulascirculantes, tales como monocitos, en loque se conoce como fenómeno del “caba-llo de Troya”. Como se ha dicho, este esel mecanismo por el que se postula que elCMV alcanza el SNC. Por otro lado, es enlas propias células endoteliales de la BHEdonde el CMV queda acantonado en lafase latente de la infección por este vi-rus.151

1.2.4. FISIOPATOLOGÍA DE LASINFECCIONES DEL SNC

La meningitis bacteriana aguda constituyeel paradigma de enfermedad inflamatoria delSNC.195 En ella, diversos constituyentes bac-terianos (principalmente componentes de lapared celular bacteriana) estimulan la libera-ción al LCR de citocinas inflamatorias, comoIL-1, IL-6 y TNF-α, así como metaloproteina-sas de la matriz. Además de maximizar el re-clutamiento de diversos elementos celulares(principalmente neutrófilos, monocitos y pla-quetas), estas citocinas actúan en conjuntocon componentes de la superficie bacteriana,

como lipopolisacáridos, para inducir la sínte-sis de glicoproteínas adhesivas en la superfi-cie luminal del endotelio cerebral. Estas glico-proteínas adhesivas, como selectinas o la mo-lécula de adhesión intracelular (ICAM)-1, fa-cilitan la adhesión local y la diapédesis deneutrófilos hacia el LCR.

Una vez iniciada la inflamación, se des-arrollan diversos mecanismos de daño al en-dotelio de la BHE (como la separación de lasestrechas uniones intracelulares), que resultaen edema cerebral vasogénico y pérdida de laautorregulación cerebrovascular. Esto resultaen áreas de isquemia, daño citotóxico y apop-tosis. Mecanismos de estrés oxidativo y exci-totoxicidad también juegan un papel impor-tante en el daño neuronal asociado a la me-ningitis bacteriana.

1.2.5. ANÁLISIS CITOQUÍMICO DELLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

1.2.5.1. Composición del LCR

El estudio citoquímico básico del LCR in-cluye la determinación de las concentracionesde proteínas y glucosa, así como el contaje decélulas.191 El LCR normalmente es acelular.No obstante, en el adulto se consideran nor-males cifras de hasta 5 células blancas y 3polimorfonucleares por mm3 en muestras deLCR obtenidas mediante punción lumbar. Lamayoría de las proteínas no alcanzan el LCR,al no atravesar la barrera sangre-LCR. Lasproteínas que llegan al LCR habitualmente lohacen por medio del transporte en vesículaspinocíticas que atraviesan las células endote-liales capilares. La concentración normal deproteínas en el LCR del adulto se encuentraentre 23 y 38 mg/dl. El paso de glucosa de lasangre al LCR ocurre por dos mecanismos: di-fusión y transporte facilitado a través del re-ceptor GLUT1. El aclaramiento de la glucosadel LCR ocurre mediante el transporte a travésde los capilares y las vellosidades aracnoide-as. Como consecuencia, es necesario el pasode unas horas para que las concentraciones

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de glucosa del LCR se equilibren con las de lasangre. Normalmente la relación entre gluco-sa en LCR y sangre es de aproximadamente0,6. El LCR ventricular contiene una concen-tración de glucosa más elevada que el LCR delespacio lumbar.

1.2.5.2. Valores normales en el análisiscitoquímico del LCR en el recién nacido

El rango de normalidad para el contaje decélulas blancas y la concentración de proteí-nas y glucosa en el LCR de neonatos de alto

riesgo es más amplio que en otras edades de lavida (tabla 3). 196,197,198,199,200,201,202,203,204,205,206

Esto se ha atribuido a la mayor permeabilidadde una BHE inmadura, especialmente en el re-cién nacido prematuro.206 En un estudio reali-zado en recién nacidos a término con riesgo deinfección por Toxoplasma sin infección congé-nita se comparó la cifra de células blancas en-tre neonatos sintomáticos y asintomáticos,observándose un contaje mayor en los sinto-máticos (mediana 7/mm3, rango 0-30/mm3)que en los asintomáticos (mediana 1/mm3,rango 0-5/mm3).207 Los autores concluyen

35

Tabla 3. Valores de referencia para el análisis citoquímico del LCR en neonatos de alto riesgo sin infección del SNC

Estudio Población Nº casos Edad postnatal Células Proteínas (mg/dl) Glucosa (mg/dl o(días) o blancas/mm3 Media ± DE LCR/plasma*)

postmenstrual Media ± DE (Rango) Media± DE(semanas) (Rango) (Rango)

Naidoo,196 1968 RN a término 135 1d 12 (0-42) 73 (40-148) 48 (38-64)20 7 d 3 (0-9) 47 (27-65) 55 (48-62)

Sarff,197 1976 RN a término 87 <7 d 8,2 ± 7,1 (0-32) 90 (20-170) 52 (34-119)0,81 (0,24-0,248)*

RN pretérmino (<2500g) 30 <7 d 9 ± 6 (0-29) 115 (65-150) 50 (24-63)0,74 (0,55-1,05)*

Pappu,198 1982 RN a término 24 0-32 d 11 (1-38) NR NR

Portnoy,199 1985 RN a término 64 <42 d 3,73 ± 3,4 NR NR

Bonadio,200 1992 RN a término 35 0-28 d 11,0 ± 10,4 84 ± 45,1 46 ± 10,3

Rodríguez,201 1990 RMBP (<1500g) 43 26-28 s 6 ± 10 177 ± 60 85 ± 3929-31 s 5 ± 4 144 ± 40 54 ± 8132-34 s 4 ± 3 142 ± 49 55 ± 2135-37 s 6 ± 7 109 ± 53 56 ± 2138-40 s 9 ± 9 117 ± 33 44 ± 10

Carraccio,202 1995 RN a término 95 0-31 d 6,9 ± 8,0 67 ± 32 NR

Ahmed,203 1996 RN a término 108 0-30 d 7,3 ± 14 64,2 ± 24,2 51,2 ± 12,9

Nascimento- RN a término 25 1-24 d 4,5 ± 3,6 (0,3-13) 77,6 ± 31,5 (29-160) 67 ± 25,6 (38-179)

Carvalho,204 1998 RN pretérmino (28-37s) 38 0-27 d 5,1 ± 5,8 (0.3-28) 101,2 ± 45,7 (27-260) 67 ± 33,1 (30-194)

Mhanna MJ,205 RN pretérmino (<1500g) 243 25 s 14 (5-23) 128 (5-180) Población total:2008 26 s 4 (0-7) 139 (123-196) 50,4 ± 23,1 (11-138)

27 s 7 (0-30) 180 (124-270) 0,63 ± 0,36 (0,15-3,61)*28 s 7 (3-8) 126 (58-189)29 s 8 (2-12) 152 (118-210)30 s 8 (0-22) 128 (69-173)31 s 6 (0-21) 154 (68-225)32 s 5 (0-15) 155 (68-229)33 s 13 (9-20) 126 (100-152)34 s 8 (2-10) 115 (52-162)

DE, desviación estándar; NR, no reportado; RMBP, recién nacidos de muy bajo peso

que los neonatos a término sanos tienen cifrasde células blancas por debajo de 5/mm3, igua-les a las de otros grupos de edad. Sugieren quela leve pleocitosis observada en neonatos sin-tomáticos sin infección del SNC puede debersea un estímulo inmunológico inespecífico delSNC, además de una mayor permeabilidad dela BHE.

1.2.5.3. Interpretación del LCR hemático

Una dificultad añadida en el análisis cito-químico del LCR en el neonato es la relativafrecuencia con la que este es hemático.197,201

Ello puede deberse a la alta frecuencia depunciones lumbares traumáticas en esta po-blación, a la relativamente elevada incidenciade hemorragia subependimaria / intraventri-cular en el recién nacido prematuro o a que elparto se asocie a un pequeño sangrado sub-aracnoideo.206 Se han probado diferentes mé-todos para corregir el contaje de células blan-cas en caso de punción lumbar traumática,como la relación de un leucocito descontablepor cada 500 ó 1000 hematíes, el ajuste se-gún la proporción de hematíes frente a leuco-citos en sangre periférica, o el cálculo de larelación leucocitos observados / esperados enLCR en función de la proporción células blan-cas / células rojas en sangre periférica.Ninguna de estas fórmulas ha mostrado tenerutilidad para el diagnóstico de meningitis bac-teriana, fúngica o vírica en el neonato.208,209

1.2.5.4. El LCR en las infecciones del SNC

La valoración de las cifras de células blan-cas, proteínas y glucosa en LCR es crucial enla evaluación del neonato con sospecha de in-fección del SNC, en la que típicamente se ob-servará pleocitosis, proteinorraquia e hipoglu-corraquia.191,206 Los hallazgos han de conside-rarse en combinación y dentro del contextoclínico del paciente. Habitualmente los pacien-tes con meningitis bacteriana presentan cifrasmarcadamente elevadas de células blancas(clásicamente superiores a 1000/mm3), gene-

ralmente con predominio de neutrófilos. Laconcentración de proteínas suele estar por en-cima de 250 mg/dl, y la de glucosa por deba-jo de 45 mg/dl y/o del 50% del valor de gluce-mia. En las meningitis víricas, el contaje deleucocitos suele ser inferior a 2000/mm3, pre-sentando la mayoría de casos cifras inferioresa 250/mm3. El recuento diferencial muestraun predominio de linfocitos. No obstante, enetapas tempranas puede haber un predominiode neutrófilos, que pasadas 12 o 24 horas viraal característico predominio linfocitario. Lasproteínas típicamente se encuentran por deba-jo de 150 mg/dl, y la concentración de gluco-sa suele ser superior al 50% de la de la sangre.

Se ha observado la presencia de concentra-ciones elevadas de lactato en LCR en casos demeningitis bacteriana, en comparación conpacientes con meningitis vírica o sin infeccióndel SNC.210,211,212,213 No obstante, la determina-ción de lactato no se realiza en la práctica clí-nica habitual para el diagnóstico de meningi-tis bacteriana, dado que no parece ofrecer mu-cha más información que el análisis estándar.

1.2.5.5. El LCR en las infecciones TORCH

Aunque tradicionalmente se ha dicho que elLCR en las infecciones TORCH muestra los ha-llazgos de meningoencefalitis,1,28 los conoci-mientos publicados al respecto son escasos.Posiblemente las alteraciones en el LCR esténcondicionadas en gran parte por los mecanismosneuropatogénicos de los diversos agentes, asícomo por el momento de la transmisión trans-placentaria de la infección durante la gestación.

En la infección congénita sintomática porCMV, como se ha dicho, la afectación del SNCes muy frecuente. Sin embargo, los pocos es-tudios publicados sobre alteraciones citoquí-micas en el LCR de estos pacientes han mos-trado que solo alrededor de la mitad de los ne-onatos presentan proteinorraquia, cuyo valorpara predecir la presencia de alteraciones enla neuroimagen y la evolución neurológica alargo plazo no es bien conocido.38,39,42 Los ne-onatos con infección congénita por

36

Toxoplasma y afectación del SNC pueden pre-sentar proteinorraquia y pleocitosis. En oca-siones, las cifras de proteínas son marcada-mente elevadas, superiores a 1 g/dl, lo cual seha relacionado con la obstrucción del acue-ducto de Silvio y el estancamiento de la infec-ción en los ventrículos laterales.28 Los casosde sífilis congénita que se manifiesta clínica-mente en los 2 primeros años de vida (sífiliscongénita temprana) pueden presentar pleoci-tosis y concentración elevada de proteínas enel LCR. Diversos autores han tratado de esta-blecer puntos de corte en la concentración deproteínas y el número de células para identi-ficar a los pacientes con afectación delSNC.214,215 En un estudio realizado en 148lactantes menores de 3 meses nacidos de ma-dres con sífilis, una cifra de proteínas superiora 150 mg/dl mostró una sensibilidad de 56%y una especificidad de 78% en comparacióncon el patrón oro de la inoculación en conejospara la detección de Treponema pallidum,mientras que un número de células superior a25/mm3 mostró una sensibilidad de 38% yuna especificidad de 88% para la identifica-ción de los casos con infección del SNC.216 Lainfección neonatal por herpes simplex gene-ralmente obedece a la transmisión durante elpaso a través del canal del parto o a infecciónascendente en los momentos previos al naci-miento.1 La afectación del SNC habitualmenteconsiste en una meningoencefalitis franca,con gran inflamación y destrucción cerebra-les.28 La proteinorraquia y la pleocitosis sonla norma, a veces con predominio de polimor-fonucleares y presencia de hematíes en loscasos más severos, y a menudo existe hipo-glucorraquia.216,217,218

A excepción de lo que ocurre en la menin-goencefalitis neonatal por herpes simplex, lalimitada sensibilidad del análisis citoquímicodel LCR para identificar a los neonatos coninfecciones TORCH y afectación del SNC esacorde con el bajo rendimiento de las técni-cas para la detección de los microorganismoso los anticuerpos producidos frente a ellos enel LCR.103,104,219 La frecuente ausencia de da-

tos sugestivos de infección e inflamación ac-tivas probablemente tenga que ver con el he-cho de que el neonato con infección congéni-ta por CMV, T. gondii o T. pallidum que im-plica al SNC nace en una fase más o menosavanzada de dicha infección, la cual se hainiciado en muchos casos en etapas tempra-nas de la gestación.

Hasta ahora no se ha estudiado adecuada-mente la correlación entre la concentraciónde proteínas en LCR y la gravedad de las le-siones destructivas cerebrales en los neona-tos con infecciones connatales. Es posibleque el daño neuronal y de otras células delSNC, así como la gliosis secundaria a estejueguen un papel en la liberación de proteí-nas al LCR en dichos niños con infeccionescongénitas del SNC.

1.2.6. BIOMARCADORES DEINFECCIÓN/INFLAMACIÓN Y DAÑONEURONAL

1.2.6.1. Biomarcadores

Un biomarcador o marcador biológico esuna molécula que se emplea como indicadorde un estado fisiológico o fisiopatológico.Los biomarcadores se pueden medir de modoobjetivo y pueden servir como indicadoresde un proceso biológico normal, un procesopatológico y/o la respuesta a una interven-ción terapéutica. Diferentes enfermedadesdel SNC se acompañan de la liberación dedeterminadas sustancias (habitualmenteproteínas) al tejido cerebral y al LCR, pu-diendo pasar estas ulteriormente al torrentecirculatorio. Dichas sustancias o marcadorespueden ser indicadores de la existencia deun proceso patológico y/o una agresión cere-bral, y su concentración puede relacionarsedirectamente con la gravedad del daño cere-bral y el pronóstico final. A continuación sedescriben algunos de los principales marca-dores de infección/inflamación cerebral y dedaño neuronal que tienen un papel en las in-fecciones del SNC.

37

38

Tabla 4. Papel de las principales citocinas en la respuesta inmune

Citocinas Fuente Funciones principales

IL-1 Macrófagos Fiebre, induce otras citocinas, estimula células TMuchas células Induce metaloproteinasas y prostaglandinas

Aumenta la expresión de moléculas de adhesión

IL-2 Células T Estimula la proliferación de células T, activa células B

IL-4 Células T Induce cambios de isotipos de Ig, aumenta IgEDisminuye la producción de citocinas proinflamatoriasSuprime la hipersensibilidad tardía (células Th1)

IL-6 Muchas células Proliferación de células B y T, reactantes de fase agudaInduce inhibidor natural de la proteasa

IL-12 Macrófagos Aumenta la producción de IFN-γ y la diferenciación de células Th1

IL-13 Células T Similar a IL-4

IL-15 Células T Induce la liberación de TNF-α por parte de macrófagos sinoviales, induce Macrófagos mitogénesis e inhibe apoptosis

TNF-α Células T Caquexia, induce otras citocinas, estimula células TMacrófagos Induce metaloproteinasas y prostaglandinas

Aumenta la expresión de moléculas de adhesión

IFN-γ Células T Moléculas de adhesión, expresión de HLA-DR, activación de células T, células NK, macrófagos

Factores estimulantes de colonias

GM-CSF Macrófagos Diferenciación mieloide, activación macrofágicaFibroblastosCélulas T

G-CSF Macrófagos Diferenciación y activación granulocítica

M-CSF Macrófagos Diferenciación mieloide, activación macrofágica

Quimiocinas

Familia C-X-C Muchas células Activación de neutrófilos, quimiotaxis de neutrófilos (IL-8, ENA-78, etc.) y células T

Familia C-C Muchas células Quimiotaxis de monocitos y células T (MCP-1, MIP-1, etc.)

Factores de crecimiento

TGF-β Muchas células Proliferación de fibroblastos, síntesis de colágeno y TIMPDisminución de metaloproteinasas, reduce la proliferación de células TAngiogénesis, disminución de citocinas pro-inflamatorias

FGF, VEGF Muchas células Proliferación de fibroblastos, angiogénesis

PDGF Muchas células Proliferación de fibroblastos

Tomado de referencia 220IFN-γ, interferón-gamma; GM-CSF, factor estimulante de colonias de graunlocitos y monocitos; G-CSF, factor estimulante de colo-nias de granulocitos; M-CSF, factor estimulante de colonias de monocitos; ENA-78, activador de neutrófilos epiteliales; MCP-1,proteína quimiotáctica de monocitos-1; MIP-1, proteína inflamatoria de macrófagos-1; TGF-β, factor de crecimiento transformnte-beta; TIMP, inhibidor tisular de las metaloproteinasas; FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; VEGF, factor de crecimiento endotelial vascular; PDGF, factor de crecimiento derivado de las plaquetas

1.2.6.2. Citocinas proinflamatorias y anti-inflamatorias

1.2.6.2.1. Papel de las citocinas en elsistema inmune

Las citocinas son importantes mediadoresde la respuesta inmune. Se trata de proteínasliberadas por las células inmunológicas (y tam-bién por células no inmunológicas, como los fi-broblastos o las células endoteliales) que seunen a receptores de superficie de alta afinidady permiten la comunicación entre células, ju-gando un papel clave en el inicio, manteni-miento y ulterior atenuación de la respuestainmune (tabla 4).220

1.2.6.2.2. Las citocinas comobiomarcadores

Existen múltiples investigaciones acercadel rol de las citocinas como biomarcadoresen fluidos biológicos de la respuesta inflama-toria que ocurre en diversas enfermedades,sobre todo de causa infecciosa.

1.2.6.2.2.1 Citocinas en sangre

Las citocinas en sangre han sido estudiadasen diferentes enfermedades de origen tanto in-feccioso como no infeccioso (tales como car-diopatía o cirugía cardiaca, traumatismos 222

o asfixia perinatal223,224,225,226,227). No obstan-te, la principal utilidad de la determinaciónde citocinas en sangre es el diagnóstico y lamonitorización de la sepsis. Diversas citoci-nas proinflamatorias (como IL-1, IL-6, IL-8,TNF-α o IFN-γ) o anti-inflamatorias (talescomo IL-4 o IL-10) han sido identificadascomo marcadores de sepsis, tanto en adultosy niños228,229,230,231,232,233,234,235,236 como espe-cíficamente en la población de recién nacidoscon sepsis tardía237,238,239,240 o precoz.241,242,243

Asimismo, la presencia de concentracionesaltas de citocinas en sangre de cordón umbi-lical se asocia al llamado síndrome de res-puesta inflamatoria fetal secundario a infec-

ción intraamniótica.244 Los niveles de estosbiomarcadores inflamatorios descienden rápi-damente tras el inicio del cuadro séptico, demodo que su determinación pasadas 24 ho-ras de este reduce significativamente su valorpredictivo con respecto a la medición en lahora 0.239

1.2.6.2.2.2 Citocinas en líquidocefalorraquídeo

Múltiples autores han mostrado la presencia deconcentraciones elevadas de citocinas, como TNF-α, IL-6, IL-12, IL-1α, IL-8 o IL-10, en el LCR delos pacientes con meningitis, incluyendo reciénnacidos.245,246,247,248,249,250,251,252,253,254,255,256,257,258

A excepción del IFN-γ,247 la mayoría de mar-cadores estudiados se encuentran en concen-traciones mayores en pacientes con meningi-tis bacteriana que en aquellos con meningitisaséptica.246-249,252-254,257,258 Al igual que lo queocurre en la sangre, los niveles citocinas enLCR descienden rápidamente tras el inicio delcuadro inflamatorio, de modo que su valorpredictivo cae cuando la determinación sehace de modo tardío.

El TNF-α representa la citocina para la cualse han publicado más estudios y se conoce unmayor valor predictivo de meningitis bacte-riana.246,247,249,254,256,258 En un estudio que in-cluyó 35 niños con sospecha de meningitis,las medianas y rangos de la concentración deTNF-α fueron: 23,74 (21,13-160,17) pg/mlen los seis niños con meningitis bacteriana,1,55 (0-8,78) pg/ml en 13 con meningitisaséptica y 0 (0-1,37) en 16 sin meningitis.257

Las diferencias entre los niños con meningitisbacteriana y aquellos con meningitis aséptica,así como entre los niños con y sin meningitisfueron estadísticamente significativas. Eneste trabajo también se determinó la concen-tración de IL-6 en el LCR de los pacientes, lacual mostró un mayor grado de solapamientoentre grupos, sugiriendo por tanto un menorvalor diagnóstico.

En un estudio posterior, los niveles enLCR de IL-6 fueron: 48,5 (3,9-115,2)

39

pg/ml en 12 niños con meningitis bacteria-na, 10,6 (1,1-29,7) pg/ml en 41 con me-ningitis aséptica y 4,4 (0,7-17) pg/ml en42 casos sin meningitis.258 Las diferenciasfueron significativas entre pacientes conmeningitis bacteriana y pacientes con me-ningitis aséptica, así como entre pacientescon meningitis bacteriana y pacientes sinmeningitis. Un punto de corte de 10 pg/mlmostró una sensibilidad del 96% y una es-pecificidad del 51% para distinguir la me-ningitis bacteriana de la aséptica. En estetrabajo también se midieron la cifras de IL-12, que fueron: 73,2 (8,5—157,4) pg/mlen los casos de meningitis bacteriana, 19,8(7,9-32,5) en los de meningitis aséptica y13,5 (7,2-33,4) en los casos sin meningi-tis. Las diferencias entre subgrupos tam-bién mostraron significación estadística, yla precisión en el diagnóstico de meningitisbacteriana o aséptica fue mayor que para laIL-6 (sensibilidad del 96% y especificidaddel 75% para un punto de corte de 50pg/ml).

Hasta donde nosotros sabemos, no existentrabajos publicados en los que se estudien lasconcentraciones de citocinas en el LCR de re-cién nacidos con infecciones TORCH.

1.2.6.3. Beta2-microglobulina

1.2.6.3.1. Beta2-microglobulina comoconstituyente del complejo mayor dehistocompatibilidad clase I

La respuesta inmune celular depende delreconocimiento por parte de los receptores delos linfocitos T del antígeno unido a proteínasdel complejo mayor de histocompatibilidad(CMH) presente en la membrana de la célulapresentadora de antígeno (CPA). Existen dosclases de CMH: el CMH de clase I presentapéptidos de origen citosólico a los linfocitos Tcitotóxicos CD8+, mientras que el CMH declase II presenta péptidos de origen extracelu-lar a los linfocitos Th CD4+.

El CMH de clase I está compuesto por doscadenas polipeptídicas: una cadena a pesada(45 kDa) y una cadena ligera (12 kDa), quecorresponde a la β2-m259,260,261 (figura 11).La cadena a tiene cuatro regiones: una regióncitoplasmática, una región hidrofóbica trans-membrana, un dominio tipo inmunoglobulinallamado α3, que está altamente conservado yconstituye la unión a las células CD8+, y unaregión altamente polimórfica formada por losdominios α1 y α2, a la que se unen los pépti-

40

Figura 11. Representaciónesquemática de la molécula de clase I

del CMH. Los tres dominiosglobulares, α1, α2 y α3, la porción

transmembranosa y la colacitoplasmática forman la cadena

pesada. La β2-m conforma la cadenaligera y está unida a la cadena

pesada por medio de uniones nocovalentes. (Reproducido, con

permiso, de referencia 261).

dos antigénicos; la β2-m se une a la cadena ay ayuda a mantener la conformación adecua-da de la molécula.

1.2.6.3.2. Distribución de la Beta2-microglobulina en las células delorganismo y del SNC

Las moléculas del CMH de clase I estánpresentes en la superficie de casi todas las cé-lulas nucleadas, no encontrándose en los he-matíes ni en el trofoblasto.262,263 En condicio-nes normales, el tejido cerebral no expresamoléculas del CMH de clase I, aparentementecomo un mecanismo de protección frente a lavigilancia inmunológica de los linfocitos T. Enestudios de tejido cerebral realizados con an-ticuerpos monoclonales, la expresión de mo-léculas de clase I se encuentra restringida alas células endoteliales.264 El reconocimientopor parte de los linfocitos T de los antígenospresentados por dichas células endotelialespodría favorecer su migración y producciónde citocinas, lo que aumentaría la expresióndel CMH de clase I en otras células del SNC.

Las células del SNC pueden expresar molé-culas de clase I en circunstancias especiales.En modelos in vitro se ha observado la expre-sión de dichas moléculas en líneas celularesde neuroblastoma y células gliales expuestasa IFN-β, IFN-γ y TNF-α, así como sobrena-dante de linfocitos activados.265,266,267,268,269,270

También se ha demostrado la expresión demoléculas del CMH de clase I, incluida la β2-m, por parte de células ependimarias e inclu-so neuronas, además de células inflamatoriasy endoteliales del cerebro de ratones tras lainoculación del virus Sindbis.271 Además, seha documentado la presencia de moléculas declase I en el SNC de pacientes con esclerosismúltiple272,273 o tumores cerebrales.264 La ex-presión de moléculas del CMH en el SNC en elcontexto de enfermedades infecciosas, au-toinmunes o tumorales (tanto por células in-flamatorias infiltrantes como por las célulasendoteliales, ependimarias, astrocitos, oligo-dendrocitos, microglía y neuronas) probable-

mente tiene un papel en la defensa inmunoló-gica, la cual puede ser desbordante y contri-buir al daño cerebral.

1.2.6.3.3. Beta2-microglobulina libre

La β2-m está unida a la cadena pesada delCMH de clase I por medio de una unión no co-valente, y es hidrosoluble. Así, puede diso-ciarse del resto del CMH y difundir por losfluidos extracelulares. La β2-m libre juega unpapel importante en el mantenimiento de lascadenas pesadas de la superficie celular en unestado capaz de unirse a péptidos exóge-nos.263,274 Existen cadenas pesadas libres enla superficie de los linfocitos T y B activados,que provienen fundamentalmente de la diso-ciación de moléculas de clase I en la membra-na celular.275,276,277 Cuando la molécula de cla-se I se ha disociado, se vuelve a unir a pépti-dos en presencia de β2-m exógena. Por otrolado, la β2-m libre se puede intercambiar conla unida a moléculas de clase I, lo que a suvez podría facilitar el intercambio de péptidos.278,279 Si las moléculas de clase I se unierancon facilidad a péptidos exógenos, las célulassanas estarían en riesgo de ser eliminadas porlos linfocitos T citotóxicos, pero en condicio-nes fisiológicas esto no ocurre, probablemen-te porque ya están ocupadas por péptidos en-dógenos. No obstante, una concentración ele-vada de β2-m libre podría aumentar la forma-ción de complejos antigénicos capaces de es-timular a los linfocitos T,279 lo que podría te-ner implicaciones, tanto en la defensa inmu-nológica como en la patogenia de algunas en-fermedades.

La concentración de β2-m libre en flui-dos biológicos puede verse incrementada en si-tuaciones de aumento de su producción y/o li-beración al compartimento extracelular.Aunque no se conocen con exactitud los meca-nismos que condicionan esta mayor produc-ción de β2-m libre, generalmente se habla deuna estimulación de células linfoides como fe-nómeno subyacente.280,281 La activación demacrófagos tisulares y la inducción de la ex-

41

presión de moléculas de clase I en la superficiede astrocitos y neuronas, también parecencontribuir al aumento de la β2-m libre en elSNC.264,267 Cabe recordar que casi todas las cé-lulas nucleadas están dotadas del CMH de cla-se I en su superficie y pueden actuar como pre-sentadoras de antígeno a los linfocitos T. Así,cualquier situación de recambio celular acele-rado (es decir, de destrucción y reparación ce-lulares aumentadas) podría incrementar la li-beración de β2-m a los fluidos biológicos.

1.2.6.3.4. Eliminación de la Beta2-microglobulina

La β2-m libre es una proteína de bajo pesomolecular que se filtra a nivel glomerular re-nal. Parte de la β2-m filtrada es posteriormen-te reabsorbida en el túbulo proximal. En si-tuaciones de fallo renal típicamente la con-centración de β2-m aumenta en la sangre ydisminuye en la orina, debido a la reducciónde su filtrado glomerular.262

1.2.6.3.5. La Beta2-microglobulina comobiomarcador

1.2.6.3.5.1. Beta2-microglobulina ensangre y orina

La β2-m ha sido empleada como biomarca-dor en el diagnóstico y seguimiento de diver-sas enfermedades que cursan con un incre-mento en su tasa de síntesis o liberación y, portanto, un aumento en su concentración ensangre. Entre ellas destacan: enfermedades in-fecciosas, como la infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH), donde estemarcador se correlaciona con la replicación vi-ral y la depleción de linfocitos CD4+, o la mo-nonucleosis infecciosa;280,282,283,284,285,286,287,288

trastornos inflamatorios, como la artritis reu-matoide, el lupus eritematoso sistémico, elsíndrome de Sjörgen o la enfermedad deCrohn;289,290,291,292 así como enfermedades lin-foproliferativas, tales como la leucemia linfo-cítica crónica, el linfoma no Hodkin, el mielo-

ma múltiple o la leucemia linfocítica agu-da.293,294,295,296,297,298

Aunque solo existen tres estudios al res-pecto, la β2-m parece constituir un marcadorinespecífico de infección congénita por CMV,tanto en sangre fetal como neonatal.87,90,91 Elpunto de corte que se ha establecido a partirde estos estudios para diferenciar entre neo-natos con y sin infección congénita por CMVes 5 mg/L.87,91 Las infecciones sintomáticasparecen asociarse a cifras por encima de 11,5mg/L.90

Los niveles séricos de β2-m también pue-den aumentar por reducción de su filtradoglomerular en la insuficiencia renal.299,300,301

Por otro lado, la concentración de β2-m enorina aumenta en el daño tubular renal, y lamonitorización de este marcador ha mostradoser útil en el diagnóstico del rechazo agudo enel paciente con trasplante renal. 302,303

1.2.6.3.5.2. Beta2-microglobulina en LCR

Antes de la actual era de la microbiologíamolecular, la β2-m se empleaba como marca-dor de la infección del SNC por el VIH, el cualse correlaciona con la carga viral y la severi-dad clínica, además de ser útil para monitori-zar la respuesta al tratamiento antirretrovi-ral.304,305,306 Asimismo, la β2-m podría ser unmarcador de afectación del SNC en la leuce-mia aguda, el linfoma u otros tumo-res.307,308,309,310 La β2-m también se ha mostra-do elevada en enfermedades reumáticas delSNC,311 en la esclerosis múltiple312,313 y en le-siones cerebrovasculares agudas.314

La concentración de β2-m se encuentra ele-vada en el LCR de los pacientes con meningitiso meningoencefalitis, de modo que este marca-dor constituye una herramienta diagnósticaadicional para el estudio de los casos con sos-pecha de infección del SNC.315,316,317,318,319,320

Las investigaciones iniciales sobre la utilidadde este biomarcador en LCR de neonatos coninfecciones del SNC fueron realizadas pornuestro grupo, y pusieron de manifiesto quelas cifras de β2-m también se encuentran au-

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mentadas en el LCR de los recién nacidos conmeningitis o infecciones TORCH.321,322 El pesomolecular de la β2-m es excesivamente altopara que atraviese la BHE, y en uno de losmencionados trabajos se observó que los neo-natos con infecciones del SNC presentaban ci-fras más elevadas de β2-m en LCR que en sue-ro, indicando producción intratecal.321 Otro ha-llazgo interesante de este trabajo fue que, a di-ferencia de lo que ocurre con las proteínas ylas células, la validez de la β2-m en LCR no pa-rece verse afectada en caso de punción lumbartraumática y obtención de LCR hemático.

Aunque nuestros trabajos iniciales mostra-ron que la concentración de β2-m en LCR esta-ba elevada en las infecciones connatales, yque este marcador podía servir como indicadordiagnóstico de la afectación del SNC, no seexaminó su correlación con la gravedad deldaño, valorada mediante la cínica, los hallaz-gos de neuroimagen ni el seguimiento.

1.2.6.4. Enolasa neuronal específica

1.2.6.4.1. La enolasa neuronal específicacomo marcador de daño neuronal

El daño celular asociado a diferentes enfer-medades del SNC se acompaña de la libera-ción de diversas proteínas que tienen su ori-gen en diferentes elementos neurales, demodo que la concentración de estos marcado-res de daño neural aumenta en el intersticiodel tejido cerebral y, ulteriormente, en el LCR,la sangre y la orina. Algunas de las principa-les proteínas que se emplean como marcado-res de daño neural son la enolasa neuronalespecífica (ENE), la proteína S-100, la isofor-ma cerebral de la creatinquinasa o la proteínaácida fibrilar glial.

Uno de los biomarcadores más empleadospara estimar bioquímicamente la gravedad yla extensión del daño neural secundario a unanoxa exógena es la ENE. Se trata de un enzi-ma citoplasmático del metabolismo de la glu-cosa que se encuentra en forma de αγ-enolasaen las neuronas y en forma de αγ-enolasa en

las células neuroendocrinas. También exis-te en plaquetas y eritrocitos. La ENE se co-noce principalmente como marcador deldaño neuronal de origen hipóxico-isquémi-co.227,323,324,325,326,327,328,329 García-Alix y cola-boradores publicaron en el año 1994 un im-portante estudio de 69 recién nacidos a térmi-no con encefalopatía hipóxico-isquémica peri-natal, en los cuales se determinó la concentra-ción de ENE en LCR en las primeras 72 horasde vida.326 La presencia de concentracioneselevadas de dicho marcador predijo un mayorriesgo de muerte o parálisis cerebral al año deedad. A partir de este y otros estudios poste-riores,227,327-329 la ENE se emplea en muchasunidades neonatales como marcador de dañoneuronal en el contexto de encefalopatía hipó-xico-isquémica y otras enfermedades neuroló-gicas destructivas.

1.2.6.4.2. La enolasa neuronal específicaen las infecciones del SNC

La ENE ha sido específicamente estudiadaen el contexto de infecciones del SNC, espe-cialmente en la meningitis bacteriana.330,331 Enun estudio realizado en población pediátrica,se observaron cifras elevadas de NSE en LCRcon respecto a la población control en los pa-cientes con infecciones del SNC, incluyendomeningitis bacteriana aguda, tuberculosa y ví-rica.330 En este último subgrupo (n=46), nue-ve pacientes con infección por Paramixoviruspresentaron cifras en el rango observado enlos pacientes con meningitis bacteriana, mien-tras que el resto presentaron valores más ba-jos. En otro trabajo, este mismo grupo de in-vestigadores no encontró cifras significativa-mente elevadas de ENE en el LCR de pacientescon sepsis y sin meningitis.332

Hasta el momento no se han examinado lasconcentraciones de ENE en el LCR de los pa-cientes con infecciones connatales (TORCH) yafectación del SNC, entre estas la infección con-génita por CMV. Por ello, se desconoce la rela-ción entre este biomarcador de daño neuronal yla gravedad de la agresión al SNC, así como su

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utilidad en estas enfermedades. Aunque puedeargumentarse que la ENE se relaciona en ma-yor medida con daño agudo, también es posibleque su cinética pueda traducir una lesión máscontinuada asociada a encefalitis subaguda uotros procesos aún operativos varias semanastras el inicio de la infección. En estos procesosde daño cerebral, mediados por el agente infec-cioso o por la respuesta inmune frente a él,puede ser de enorme interés examinar la corre-lación entre este biomarcador de daño neuronaly los marcadores de activación inmune e infla-mación, como la β2-m y las citocinas.

1.3. ASPECTOS POR DILUCIDAR ACERCADE LA LESIÓN DEL SNC ASOCIADA A LAINFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICAPOR CMV

Con el objeto de centrar al lector en el tra-bajo que seguidamente se presenta, a conti-nuación se resumen las principales preguntassin resolver en torno a la infección congénitasintomática por CMV que se abordaron en él.

• Existen pocos estudios sobre los hallaz-gos del análisis citoquímico del LCR enrecién nacidos con infección congénitapor CMV,27,38,39,42,99-102 y se desconoce lacorrelación entre dichos hallazgos y lagravedad de la lesión cerebral, reconoci-da por la clínica neurológica neonatal,los estudios de imagen o la evaluacióndel neurodesarrollo a largo plazo.38,39,42

• Aunque un estudio previo de nuestrogrupo mostró que la concentración de β2-m aumenta en el LCR de los neonatoscon infecciones del SNC,321 hasta ahorano se han estudiado específicamente losvalores de esta proteína en LCR en la po-blación de recién nacidos con infeccióncongénita sintomática por CMV ni su ca-pacidad para predecir la lesión cerebralasociada.

• Se desconoce si la meningoencefalitis se-cundaria a la infección congénita porCMV u otras infecciones TORCH se acom-paña de la presencia de concentraciones

elevadas de citocinas proinflamatorias enLCR durante el periodo neonatal.

• Hasta la fecha no se han estudiado lasconcentraciones de ENE en el LCR de lospacientes con infecciones connatales yafectación del SNC, entre ellas la infec-ción congénita por CMV.

• La prevalencia de microcefalia entre losneonatos con infección congénita sinto-mática por CMV es muy variable entreestudios, y existe controversia en cuantoa su relación con la gravedad de la afec-tación del SNC y, en consecuencia, la se-veridad de los hallazgos de neuroimageny las repercusiones neurológicas a largoplazo.39,43,55,129,130 Esto se debe en parte alas diferentes definiciones operativasempleadas en los distintos trabajos.Mientras que la mayoría de autores con-sideran la microcefalia en términos abso-lutos,39,55,129,130 otros argumentan que elperímetro cefálico podría estar influidopor la restricción del crecimiento que amenudo presentan los fetos con infecciónpor CMV, de modo que la circunferenciacraneal ajustada al peso podría tener unamayor capacidad predictiva de la lesióncerebral.43

• Las pruebas de neuroimegen constituyenla mejor herramienta pronóstica disponi-ble hasta el momento en los neonatoscon infección congénita sintomática porCMV.37,42,43,46,109,124 Sin embargo, los prin-cipales estudios que definieron esta ca-pacidad predictiva,42,43 incluyendo unoque estableció una escala de graduaciónpronóstica de los hallazgos,43 pertenecena la era de la realización de TC. Esta téc-nica actualmente se encuentra en desusopor la gran radiación que supone.127,128

Además, se ha demostrado que no es su-perior a la ecografía cerebral en la identi-ficación y tipificación de las lesiones ce-rebrales secundarias a la infección con-génita por CMV.37,109 No obstante, la ca-pacidad de la ultrasonografía cerebralneonatal para predecir el pronóstico neu-

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rológico a largo plazo en los niños coninfección congénita por CMV esta valida-da únicamente por un trabajo que soloincluyó 18 pacientes sintomáticos.109

• La RM craneal aporta información es-tructural detallada acerca de los trastor-nos del desarrollo cerebral secundarios ala infección congénita por CMV. Además,la alteración en la intensidad de la señalde la sustancia blanca se está caracteri-zando como una de las lesiones más ha-bituales en estos pacientes. No obstante,las publicaciones acerca de los hallazgosde la RM craneal en los neonatos conesta enfermedad y su valor pronósticoconsisten meramente en algunas seriesde escasos pacientes.25,28,33-35,37,109,121,124

• En los recién nacidos con infección con-génita sintomática por CMV, no se cono-ce bien la relación entre la presencia dematerial del virus en sangre (es decir,antigenemia o DNAemia positivas) y elriesgo de afectación del SNC y secuelas

neurológicas a largo plazo, al margen dela sordera neurosensorial. Asimismo,apenas hay estudios sobre detección delvirus en LCR y su relación con el pronós-tico neurológico.104

• Desde hace décadas sabemos de las se-cuelas neurológicas mayores que puedenpresentar los niños nacidos con infeccióncongénita sintomática por CMV, talescomo déficit neurosensoriales, parálisiscerebral, retraso mental y epilep-sia.39,42,43,45,46,129-132 Sin embargo, no sehan examinado de modo sistemático ymás a largo plazo los riesgos de trastor-nos motores o intelectuales más sutiles,así como las alteraciones en el comporta-miento.121,129,132,135 No se conoce bien elestado de salud general de estos pacien-tes a lo largo de su infancia, y tampocoel impacto de la enfermedad sobre las ca-pacidades académicas, extraescolares ysociales, la calidad de vida y la estructu-ra familiar.46,129

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2. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Hipótesis

La concentración de Beta2-microglobulinaen líquido cefaolrraquídeo, un marcador deinfección del sistema nervioso central en neo-natos, constituye un indicador de la gravedadde la afectación del sistema nervioso centralen recién nacidos con infección congénita sin-tomática por citomegalovirus.

Objetivos

Los objetivos principales de este trabajofueron:

1. Determinar si las concentraciones de β2-m se encuentran elevadas en el LCR delos neonatos con infección congénitasintomática por CMV.

2. Examinar la correlación entre las con-centraciones de β2-m en LCR y la grave-dad de la alteración estructural del SNCestablecida mediante los estudios deneuroimagen.

3. Estudiar la capacidad de la concentra-ción de β2-m en LCR para predecir elneurodesarrollo a largo plazo en los ne-onatos con infección congénita sinto-mática por CMV.

4. Conocer la capacidad predictiva de estemarcador en combinación con los ha-llazgos de neuroimagen.

Los objetivos secundarios fueron: 1. Caracterizar las alteraciones en el LCR

de los neonatos con infección congé-nita sintomática por CMV, incluyendoademás de las concentraciones de β2-m, el análisis citoquímico, las concen-traciones de ENE y las citocinasproinflamatorias IL-6 y TNF-α, asícomo su papel predictivo del neurode-sarrollo.

2. Definir los hallazgos de neuroimagen delos recién nacidos con infección congé-nita sintomática por CMV y su relacióncon la evolución neurológica a largoplazo.

3. Evaluar de manera exhaustiva en lospacientes con infección congénita sinto-mática por CMV las alteraciones en lasdiferentes áreas del neurodesarrollo alargo plazo (función motora, desarrollocognitivo y del lenguaje, desarrollo so-cio-emocional y conductual, funcionesvisual y auditiva y epilepsia), así comosu repercusión funcional, en la saludgeneral, la calidad de vida y el sistemafamiliar.

4. Identificar otros posibles predictores neonatales del neurodesarrollo a lar-go plazo en la infección congénitasintomática por CMV, así como cono-cer la capacidad pronóstica de lascombinaciones de dichos factores pre-dictores.

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HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

3. MÉTODOS

3.1. POBLACIÓN, ÁMBITO Y DISEÑO DELESTUDIO

Se incluyeron en este estudio todos los pa-cientes con infección congénita sintomáticapor CMV nacidos entre Enero de 1993 yDiciembre de 2009 e ingresados en el Serviciode Neonatología del Hospital Universitario LaPaz de Madrid, un hospital público terciario yuniversitario. Fueron excluidos los pacientescon malformaciones mayores, síndromes ge-néticos o cromosómicos, otras infeccionescongénitas asociadas u otras enfermedadessignificativas del SNC no relacionadas con lainfección por CMV.

El trabajo se desarrolló en dos fases (figu-ra 12). En una primera fase se estudiaronlos hallazgos clínicos, en LCR y en la neuroi-magen de los pacientes en el periodo neona-tal, con el fin de definir los valores de β2-m enLCR en los recién nacidos con infección con-génita sintomática por CMV y su correlacióncon las alteraciones en la neuroimagen. Paraello, los pacientes nacidos entre los años1993 y 2000 fueron identificados retrospecti-vamente mediante una revisión sistemáticade los informes clínicos de los recién nacidosingresados en la Unidad de Neonatología du-rante esos años, y sus historias clínicas fue-ron revisadas. Los nacidos entre 2001 y2009 fueron incluidos de forma prospectiva.Como población de referencia para la compa-ración de las cifras de β2-m en LCR se empleóa un grupo de neonatos a los que se realizódurante el periodo de estudio punción lumbary determinación de β2-m en LCR por sospechade sepsis y/o meningoencefalitis, los cualesfinalmente presentaron cultivos estériles y unexamen neurológico normal al alta, de modoque se descartó en ellos infección del SNC.

Posteriormente, entre los años 2010 y2011, en una segunda fase, se evaluó deforma transversal el neurodesarrollo de lospacientes identificados y estudiados en la faseprevia, con el objeto de conocer la capacidad

de la β2-m en LCR determinada en el periodoneonatal para predecir la evolución neurológi-ca a largo plazo.

3.2. DEFINICIONES OPERATIVAS

Se consideró infección congénita por CMVla detección de IgM específica anti-CMV ensangre, el aislamiento de CMV en cultivo deorina y/o sangre, la detección del genoma vi-ral mediante PCR en orina y/o sangre y/o ladetección del Ag de CMV en sangre durantelas dos primeras semanas de vida.1 La infec-ción fue considerada sintomática si la detec-ción del virus estaba acompañada de al me-nos una de las alteraciones al nacimientomostradas en la tabla 5.

Para la evaluación del perímetro cefálico,además de calcularse la desviación con res-pecto a la media al nacimiento de la poblaciónde niños con igual sexo y edad gestacional (zscore),333 la circunferencia craneal se ajustó algrado de déficit de peso mediante el cálculode un z score modificado.43 Este se calcularestando al z score del peso el z score del pe-rímetro cefálico. El z score modificado indicael número de DE en las que el perímetro cra-neal corregido para el déficit de peso divergede la media. Los niños con un perímetro cra-neal proporcional a su peso tienen un z scoremodificado próximo a cero, mientras queaquellos con una cabeza pequeña en relación

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MÉTODOS

Tabla 5. Signos clínicos cuya presencia fue indicadora de infección congénita por CMV de carácter sintomático

Signo clínico y descripción

CIR: peso al nacimiento por debajo de – 2 DE para elsexo y la EG333

PetequiasHepatomegaliaEsplenomegaliaMicrocefalia: perímetro craneal por debajo de – 2 DEpara el sexo y la EG333

Trompocitopenia: contaje de plaquetas <100 x 103/μLHepatitis y/o colestasis: cifra de ALT >100 U/L o bilirrubina directa >3 mg/dlCalcificaciones intracraneales, excluyendo vasculopatíade arterias estriadas

CIR, crecimiento intrauterino retardado; DE, desviación están-dar; EG, edad gestacional; ALT, alanino aminotransferasa

al peso tienen un z score modificado con va-lor negativo. En los niños con microcefalia entérminos absolutos, se consideró que ademástenían microcefalia en proporción al pesocuando el perímetro craneal ajustado al déficitde peso se encontró por debajo de –2 DE conrespecto a la media; es decir, cuando el z sco-re modificado del perímetro cefálico fue me-nor de –2.

La evaluación de la audición en el periodoneonatal se llevó a cabo mediante PEATC, yse consideró discapacidad auditiva (sordera)la presencia de un umbral auditivo igual omayor de 20 dB.

Se consideró que un paciente tenía unaafectación del SNC en presencia de microcefa-lia en relación al peso, calcificaciones intra-craneales, excluyendo la vasculopatía de lasarterias lenticuloestriadas como hallazgo ais-lado, proteínas o contaje de células blancaselevados en LCR en ausencia de una punciónlumbar hemática, coriorretinitis o sorderaneurosensorial.

3.3. ANÁLISIS DEL LÍQUIDOCEFALORRAQUÍDEO

Tanto en la cohorte retrospectiva como enla prospectiva, la evaluación del LCR incluyóun análisis citoquímico estándar, con la deter-minación de las concentraciones de glucosa yproteínas, y el contaje de células blancas, asícomo la cuantificación de la concentración deβ2-m y ENE. Estos dos biomarcadores se de-terminan sistemáticamente en el centro delestudio en las muestras de LCR de cualquier

neonato en el que se sospeche infección delSNC desde el año 1990. En algunos pacientesde la cohorte estudiada prospectivamente fueposible obtener una alícuota adicional de LCRy efectuar en esta un análisis de las citocinasproinflamatorias IL-6 y TNF-α.

Se consideró pleocitosis un número de cé-lulas superior a 32/mm3 en un neonato a tér-mino y 29/mm3 en un recién nacido pretérmi-no, mientras que proteinorraquia se definiócomo una concentración de proteínas mayorde 170 mg/dl en un recién nacido a término y150 mg/dl en un recién nacido pretérmino.197

La determinación de β2-m fue realizada porinmunonefelometría mediante reactivos co-merciales de Laboratorios Siemens (anterior-mente Dade Behring) en un nefelómetroProspec. El límite de detección fue de 170μg/L y se consideraron elevados valores porencima de 2,25 mg/L.321 En algunos casos serealizó determinación simultánea de la con-centración de β2-m en LCR y plasma, calcu-

50

Figura 12. Representación esquemática del desarrollo del estudio

Tabla 6. Clasificación de las alteraciones de la neuroimagen enrecién nacidos con infección congénita por CMV

Grado Descripción

0 No alteraciones o alteraciones no relacionadas con la infección por CMV

1 Calcificación periventricular puntiforme aislada y/o hiperecogenicidades en tálamo y ganglios basales (vasculopatía lentículoestriada)107,109-111

2 Calcificaciones periventriculares discretas múltiples y/o ventriculomegalia moderada o severa,337

en ausencia de otros signos de atrofia cerebral3 Calcificaciones periventriculares extensas

y/o atrofia cerebral, definida como ventriculomegalia, aumento del espacio subaracnoideo y surcos prominentes

Tomado y modificado de referencia 43

51

Figura 13. Cortes parasagitales de las ecografías cerebralesde dos neonatos con infección congénita por CMV queilustran el sistema de clasificación. A, Se observanhiperecogenicidades lineales en tálamo y ganglios basalessecundarias a vasculopatía de las arterias lentículoestriadas(grado 1). B, La imagen muestra ventriculomegaliamoderada, hiperecogenicidades (calcificaciones)periventriculares y subependimarias, así como vasculopatíalentículoestriada (grado 2).

Figura 14. Hallazgos de neuroimagen de un recién nacidocon infección congénita por CMV. A y B, Cortes coronalesde la ultrasonografía cerebral que muestran calcificacionesperiventriculares y ventriculomegalia grave. También seobserva hiperecogenicidad y quistificación de los núcleoscaudados. C y D, TC que confirma la presencia decalcificaciones periventriculares extensas yventriculomegalia. Se pueden ver asimismo hipodensidadde la sustancia blanca, anomalías en la densidad cortical ypaquigiria. Estas alteraciones fueron clasificadas comogrado 3.

lándose la relación entre los niveles en ambosfluidos. Se consideró que la β2-m se encontra-ba anormalmente elevada en presencia de ci-fras superiores a 5 mg/L.87,91

La concentración de ENE se determinó me-diante enzimoinmunoensayo (LaboratoriosRoche). La sensibilidad del método fue 0,05ng/ml y se consideraron anormalmente altosvalores superiores a 17 ng/ml.326

La IL-6 se midió mediante enzimoinmuno-ensayo in house, y el TNF-α mediante ensa-yo inmunoabsorbente ligado a enzimasDuoset (Laboratorios R&D Systems). Los lí-mites de detección fueron 1 pg/ml y 7 pg/ml,respectivamente.

En los pacientes estudiados retrospectiva-mente, se tomaron los resultados de los aná-lisis de LCR realizados de las historias clíni-cas. En los pacientes incluidos de forma pros-pectiva, se realizó al menos una punción lum-bar en el periodo neonatal, tan pronto comose sospechó una infección connatal con afec-tación del SNC o se llegó al diagnóstico de in-fección congénita por CMV, siempre y cuandolas condiciones clínicas del paciente lo permi-tieran y antes de iniciar tratamiento antiviralen los neonatos en los que este fue indicado.En los pacientes de la cohorte estudiada pros-pectivamente que presentaron afectación delSNC y recibieron tratamiento con ganciclovir,se realizaron punciones lumbares y análisisde LCR seriados a lo largo del tratamiento.

3.4. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

Las pruebas de neuroimagen incluyeronultrasonografía, TC y/o RM craneales realiza-das en el periodo neonatal. En los años suce-sivos, las ultrasonografías se realizaron me-diante diferentes equipos, a saber, ToshibaSSH-140 A con sonda de 5 MHz y 7,5 MHz,Siemens Sonoline Versa Plus Power Doppler(versión 2.3.0) con sonda sectorial y lineal de5 y 7,5 MHz, Toshiba Nemio XG y GeneralElectric Vivid S5, ambos con sondas sectoria-les y microconvex de 5 a 12 MHz. Las eco-grafías cerebrales se realizaron en diferentes

ejes de los planos coronal, sagital y parasagi-tal, a través de la fontanela anterior. Para laevaluación de la superficie cerebral, el trans-ductor fue angulado (planos tangenciales)hacia las superficies cerebrales frontal y occi-pital (planos coronales), y hacia ambas con-vexidades hemisféricas (planos sagitales). Seemplearon el Doppler color o el Power Dopplerpara examinar las anomalías en el patrónvascular de la superficie cerebral.334 Las imá-genes fueron guardadas en forma de vídeo ycopias en papel. Las TC se realizaron median-te una técnica de alta resolución en cortescontinuos de 5mm de grosor. Las imagines deRM se obtuvieron mediante un equipo de 0,5o 1,5 Tesla, e incluyeron secuencias spinecho, potenciadas en T1 y T2, con cortes de5mm de grosor y 2mm de separación.

La ecografía cerebral fue la técnica de neu-roimagen de primera elección en la gran ma-yoría de los pacientes. En los años previos a2003, la prueba más habitualmente empleadapara complementar a la ecografía, especial-mente en pacientes con hallazgos ultrasono-gráficos patológicos, fue la TC craneal. A par-tir de 2003, la RM fue la prueba de neuroima-gen asociada a la ecografía, sobre todo los pa-cientes con ecografía patológica, con el obje-to de aumentar el rendimiento en la detecciónde alteraciones.3,37,109

Los hallazgos de neuroimagen fueron eva-luados de forma ciega a los hallazgos de LCRy a los resultados del seguimiento neurológicoa largo plazo por un mismo investigador (Dr.Fernando Cabañas), quien los graduó deacuerdo a un sistema de clasificación modifi-cado que ha mostrado correlacionarse con laevolución neurológica a largo plazo de los re-cién nacidos con infección congénita sintomá-tica por CMV43 (tabla 6, figuras 13 y 14). Laventriculomegalia se clasificó en leve, mode-rada o grave.335 Asimismo, se prestó especialatención a la presencia de hiperecogenicidadperiventricular,336 germinolisis, quistes peri-ventriculares, disgenesia del cuerpo calloso,337

trastornos de migración neuronal (TMN),337,338

e hipoplasia cerebelosa. También se registró la

52

presencia o ausencia de la señal característicade la mielina en el brazo posterior de la cápsu-la interna en las secuencias potenciadas en T1y T2 a la edad de término, así como las alte-raciones en la intensidad de la señal en la sus-tancia blanca (aumento en las secuencias po-tenciadas en T2 y disminución en las poten-ciadas en T1).

3.5. SEGUIMIENTO NEUROEVOLUTIVO

La evolución a largo plazo de los pacientessupervivientes se evaluó mediante visitas re-alizadas específicamente para este estudio.Dichas visitas incluyeron la evaluación an-tropométrica (peso, talla, índice de masa cor-poral y perímetro craneal), considerándosenormales las determinaciones que se encon-traron entre –2 y +2 DE con respecto al a po-blación de referencia.339 Se realizó una entre-vista clínica acerca de la salud general delniño, en la que se preguntó sobre enfermeda-des, hospitalizaciones, medicación habitual yseguimiento por parte de diferentes especia-listas médicos. Se interrogó acerca de la pre-sencia o no de epilepsia y los resultados delas evaluaciones de las funciones visual y au-ditiva. Con respecto a la evaluación auditivaen el seguimiento, de nuevo, se considerósordera significativa la presencia de un um-bral neurosensorial igual o superior a 20 dB.Se registró si la sordera había tenido un cursoestable, progresivo (pérdida igual o superior a10 dB con respecto a una o varias evaluacio-nes previas) o había remitido (pérdida inferiora 20 dB en la evaluación más reciente, condéficit más acusado en una o varias evalua-ciones previas). Se consideró sordera de iniciotardío la aparición de un déficit igual o supe-rior a 20 dB después de una o varias evalua-ciones normales.

Se realizó en todos los niños una explora-ción neurológica estructurada. A continua-ción se describen las pruebas que se realiza-ron para la evaluación de los dominios motor,cognitivo y conductual en los pacientes delestudio.

Evaluación motora. A partir de los hallaz-gos obtenidos en la exploración neurológica sedeterminó la presencia o no de parálisis cere-bral y se clasificó esta de acuerdo con la defi-nición y los criterios operativos del grupo detrabajo europeo para la parálisis cerebral(Surveillance for Cerebral Palsy in Europe).340

La valoración del grado de afectación funcionalmotora se realizó mediante los siguientes siste-mas de graduación: el Gross Motor FunctionClassification System (GMFCS)341 para la fun-ción motora grosera (postura, equilibrio, de-ambulación); y para la función motora finamanual se utilizó la Bimanual Fine MotorFunction Classification (BFMF).342 En ambasescalas las puntuaciones van de 1 a 5, indi-cando las puntuaciones más altas un mayorgrado de discapacidad.

Dado que en el momento actual no existeun sistema de graduación de las alteracionesoromotoras en los niños con parálisis cere-bral, clasificamos estas en leves, moderadas ygraves. Se consideraron alteraciones levesaquellas alteraciones en el control de la mus-culatura orofacial que interferían con el des-arrollo normal del habla, pero que permitíanun habla inteligible; alteraciones moderadasfueron aquellas que afectaban a la inteligibili-dad del lenguaje hablado y condicionaban unretraso en la adquisición del lenguaje, o re-querían apoyo por parte del logopeda con elfin de conseguir un habla normal; y/o queafectaban al proceso de alimentación, peroque permitían una alimentación oral indepen-diente; se consideraron alteraciones severascuando impedían la transmisión oral del len-guaje y/o la alimentación por vía oral.

En los niños de 3 años o menos, se evaluóel desarrollo del la función motora mediantela escala de desarrollo motor del test de des-arrollo de Bayley, 3ª edición.343 En los niñosmayores de 3 años que no tenían parálisis ce-rebral se realizó una evaluación del desarrollode la función motora y de las habilidades mo-toras más complejas mediante el MovementABC-2 test (Movement Assessment Batteryfor Children-second edition).344

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La tercera edición del test de desarrollo deBayley (2006) consta de cinco escalas: cogni-tiva, lenguaje (receptivo y expresivo), motora(motricidad fina y grosera), socioemocional, ycomportamiento adaptativo. La puntuaciónpromedio de la población de referencia es 100± 15, y puntuaciones más altas representanmejores resultados. El objetivo fundamental deeste instrumento es identificar la existencia deretraso en el desarrollo en niños desde los dosmeses hasta los tres años y medio de edad.Asimismo, proporciona información cuantitati-va y cualitativa para poder realizar compara-ciones con grupos de iguales en trabajos de in-vestigación. Esta tercera edición del test deBayley supone una actualización y mejora dela edición anterior y ha sido validada median-te su comparación con otros instrumentoscomo el Weschler Preschool and Primary Scaleof Intelligence, Third Edition (WPPSI-III,2002), las Peabody Developmental MotorScales, Second Edition (PDMS-2, 2000) y elAdaptative Behavior Assessment System,Second Edition (ABAS-II, 2003). La escalamotora se divide en dos subescalas: motricidadfina (destreza manual, planificación motora,coordinación viso-motriz, manipulación) ygrosera (movimiento del cuerpo y las extremi-dades, posición estática, movimiento, locomo-ción, coordinación y equilibrio), lo que permiteobtener datos de cada uno de los dominios porseparado.

El Movement ABC-2 (2007) es un conjun-to de pruebas que valoran las habilidades mo-toras desde los 3 hasta los 16 años. Las prue-bas se agrupan en las siguientes áreas: des-treza manual, equilibrio estático y dinámico ypuntería-habilidades visomotoras. Se consi-deran normales las puntuaciones que se sitú-an en un percentil igual o superior al 15 yclaramente patológicas aquellas por debajodel percentil 5. Este sistema de evaluación seutiliza tanto en clínica como en investigacióny permite la detección y cuantificación de al-teraciones motoras menores, no detectadasmediante una exploración neurológica con-vencional. Entre otras cosas, es útil para eva-

luar la lateralidad, la existencia de asimetrías,las habilidades motoras finas y la coordina-ción visomotora. Recientemente se ha valida-do el test en una muestra representativa deniños españoles, comprobándose su similitudcon la de la muestra británica del test origi-nal, lo que permitirá comparar los datos queobtengamos con los de la población de refe-rencia.345

Evaluación cognitiva. En los niños de 3años y medio o menos de edad el desarrollocognitivo y del lenguaje se evaluó mediantelas subescalas cognitiva y del lenguaje deltest de Bayley, así como con las respuestasobtenidas de la escala socioemocional.343 Enlos niños de 4 a 6 años la evaluación cogniti-va se llevó a cabo con el test de Wechslerpara preescolares y niños de primaria, terceraedición en castellano (WPPSI-III, 2010).346

Este test está compuesto por subtest verbalesy de ejecución y brinda tres cocientes intelec-tuales: verbal, de ejecución y total. Dicha ter-cera edición en castellano ha sido reciente-mente publicada e incorpora baremos cons-truidos a partir de una muestra de 1220 niñosespañoles recogida entre 2008 y 2009. En lospacientes de entre 6 y 17 años las capacida-des cognitivas se valoraron mediante la esca-la de inteligencia de Wechsler para niños,cuarta edición en español (WISC-IV, 2005).347

Dicha escala contiene 15 subtest, 10 princi-pales y 5 optativos, que dan lugar a cinco ín-dices: comprensión verbal, razonamiento per-ceptivo, velocidad de procesamiento, memo-ria de trabajo, y cociente intelectual global.En ambas escalas de Weschler, la puntuaciónpromedio de la población de referencia es100, y los resultados son mejores cuanto ma-yor es la puntuación. Se consideran puntua-ciones límite (borderline) aquellas situadasentre 70 y 84 puntos; indican retraso mode-rado las puntuaciones entre 50 y 69; por últi-mo, puntuaciones inferiores a 50 correspon-den a un retraso severo.

Evaluación conductual. El cuestionario decomportamiento de Achenbach para niños de1,5 a 18 años (Child Behavior Checklist for

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Ages 1.5–5 and 6-18 - CBCL/1.5–5 andCBCL/6-18 ASEBA) es un instrumento de de-tección de alteraciones conductuales en niñoscon edades comprendidas en este rango, am-pliamente utilizado tanto en clínica como eninvestigación.348 El test está validado sobreuna muestra de más de 700 niños sanos re-presentativos de la sociedad estadounidenseen 1999. Los padres o cuidadores más cerca-nos son los que contestan el cuestionario, queconsiste en múltiples preguntas cerradas (tresposibles respuestas según la frecuencia delcomportamiento observado) y algunas pre-guntas abiertas, en las que los padres plante-an sus preocupaciones o describen aspectosde la conducta de sus hijos que les parecenrelevantes. Por medio de un procesamientoinformático de las respuestas al cuestionario,se obtienen puntuaciones en escalas diferen-tes. Para los niños entre 1,5 y 5 años, la es-cala de síndromes ofrece puntuaciones paralas siguientes áreas: comportamiento agresi-vo, ansiedad y depresión, problemas de aten-ción, reactividad emocional, repercusión so-mática, retraimiento social y alteraciones delsueño. Para los niños entre 6 y 18 años, di-cha escala se divide en: ansiedad / depresión,retraimiento / depresión, quejas somáticas,problemas de socialización, problemas depensamiento, comportamiento anti-social yconducta agresiva. Asimismo, y de acuerdocon los criterios de la Clasificación deEnfermedades Mentales (DSM-IV), se ofreceuna aproximación al diagnóstico de las si-guientes alteraciones psiquiátricas en niñosentre 1,5 y 5 años: problemas afectivos, an-siedad, trastorno por déficit de atención-hipe-ractividad, trastornos del espectro autista ycomportamiento oposicionista-desafiante.Para los niños mayores de 6 años, dichas al-teraciones psiquiátricas son: problemas afec-tivos, ansiedad, problemas somáticos, trastor-no por déficit de atención-hiperactividad,comportamiento oposicionista-desafiante yconducta anti-social. Para estas dos escalas(síndromes y orientación a diagnósticos psi-quiátricos), las puntuaciones de cada niño se

comparan con las de su grupo de edad y sexoy el resultado estará, de acuerdo con la pobla-ción de referencia, dentro de un rango normal(menor del percentil 90), de un rango límite(borderline, correspondiente al percentil 90-97) o dentro del rango clínico o patológico(percentil superior a 97). La escala de compe-tencias (exclusiva para niños a partir de 6años) ofrece puntuaciones en las áreas si-guientes: actividades, social y escolar. Enesta escala los niños con competencias máslimitadas puntúan de forma inferior. Se consi-dera normal una puntuación superior al per-centil 10, límite una puntuación entre los per-centiles 3 y 10 y patológico un puntaje infe-rior al percentil 3.

El cuestionario de comportamiento para ni-ños de Achenbach se ha utilizado con fines deinvestigación en los siguientes grupos: niñosde bajo peso al nacimiento procedentes de fa-milias con bajos recursos económicos, niñosen situación de riesgo social, gemelos mono-coriales, niños con alteraciones específicasdel neurodesarrollo y otros grupos en diferen-tes países y entornos culturales, habiéndosedemostrado una buena fiabilidad y validez deltest. En España disponemos de una versiónen castellano, traducida y distribuida por laFacultad de Psicología de la UniversitatAutònoma de Barcelona. Esta versión fue laque se utilizó en nuestro estudio.

Con el objeto de conocer más aspectos so-bre la repercusión funcional de la enfermedady su impacto en la calidad de vida, en las vi-sitas de seguimiento se interrogó acerca de laescolaridad de los pacientes y las necesidadesde ayuda profesional en las funciones de lavida diaria. Asimismo, para la evaluación delimpacto familiar de la enfermedad, los padrescumplimentaron el cuestionario de Donenbergy Baker.349 Este instrumento, orientado espe-cialmente a familias de niños con trastornosde comportamiento, ha sido traducido al cas-tellano y aplicado con éxito en niños españo-les por Presentación-Herrero y colaborado-res.350 Dicho cuestionario trata de evaluar larepercusión que los niños ejercen sobre dife-

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rentes áreas del funcionamiento familiar.Consta de 50 ítems en total, de los cuales 48tienen cuatro alternativas de respuesta (“casinunca”, “algunas veces”, “muchas veces” y“casi siempre”) y los dos últimos tienen sieteposibles respuestas (desde “mucho más fácil”hasta “mucho más difícil”). Los 48 primerosestán divididos en cinco categorías: la primerase compone de 15 ítems referidos a los senti-mientos y actitudes de los padres hacia suhijo; la segunda presenta 10 ítems relaciona-dos con el impacto del hijo sobre la vida socialde la familia; la tercera consiste en siete ítemsreferidos a las repercusiones del niño en elámbito económico; la cuarta se compone desiete ítems que analizan el impacto del hijo so-bre la relación de la pareja; y la quinta catego-ría consta de nueve ítems relacionados con elimpacto del niño sobre sus iguales. Los dos úl-timos ítems hacen referencia a cuestiones ge-

nerales relacionadas con el grado de dificultadde convivir con el hijo y la influencia que ejer-ce este sobre la familia. En nuestro estudioempleamos la versión en castellano de estecuestionario, cedida por la Dra. Mª JesúsPresentación, del Departamento de PsicologíaEvolutiva, Educativa, Social y Metodología dela Universitat Jaume I de Castellón. Las res-puestas se puntuaron de 0 a 3, representandoel valor 0 el mínimo impacto familiar y el va-lor 3 el máximo impacto. Las familias controlpuntúan alrededor de 0 en cada una de las ca-tegorías y preguntas generales.350

Cuando no se localizó a un paciente o nofue factible realizar la evaluación de segui-miento de forma presencial, se recogieron apartir de las historias clínicas los resultadosde las visitas realizadas en la consulta deNeurología. Si el paciente no era seguido porel Servicio de Neurología de nuestro centro,

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Tabla 7. Clasificación de las alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo en niños con infección congénita por CMV

Leves o ausentes

Grado < II en GMFCSPuntuación en las escalas motora, cognitiva y del lenguaje del TD Bayley >84Cociente intelectual global > 70Audición normal o casi normalVisión normal o casi normalNo alteraciones de conducta o alteraciones no relacionadas con la enfermedad por CMV

Moderadas

Grado II-III en GMFCSPuntuación en las escalas motora, cognitiva y del lenguaje del TD Bayley 70-84Cociente intelectual global 50-70Epilepsia controlada con medicación*Déficit auditivo parcial compensado total o parcialmente con audífonos u otras ayudasAlteración visual, pero visión útilProblemas afectivos, ansiedad, problemas somáticos, trastorno por déficit de atención-hiperactividad,comportamiento oposicionista-desafiante o conducta anti-social,** todos ellos atribuibles a la enfermedad por CMV

Graves

Grado IV-V en GMFCSPuntuación en las escalas motora, cognitiva y del lenguaje del TD Bayley <70Cociente intelectual global < 50Epilepsia no controlada con medicación Ninguna capacidad auditiva, incluso con audífonos, implantes u otros dispositivos Visión únicamente de luces o cosas en movimiento o no visión útilTrastornos del espectro autista** atribuible a la enfermedad por CMV

GMFCS, Gross Motor Function Classification System; BFMF, Bimanual Fine Motor Function Classification; TD, test de desarrollo*Exlcuyendo convulsiones febriles sin necesidad de tratamiento mantenido**Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de las correspondientes enfermedades mentales del cuestionario de comporta-miento de Achenbach

se intentó llevar a cabo una entrevista telefó-nica dirigida con al menos uno de los proge-nitores.

Todas las evaluaciones de seguimiento sellevaron a cabo por un mismo investigador(Dra. Miriam Martínez-Biarge), que no cono-cía a los pacientes ni había participado en lafase previa del trabajo. En particular, los exá-menes se hicieron de forma ciega tanto a losresultados del estudio del LCR como a los ha-llazgos en la neuroimagen. Las alteracionesen el neurodesarrollo se clasificaron en au-sentes, leves, moderadas o graves (tabla 7).Aquellos casos en los que el test de desarrollode Bayley o las escalas de inteligencia no fue-ron aplicables por grave afectación neurológi-ca se catalogaron como déficit cognitivo gra-ve. Los pacientes fallecidos fueron incluidosen el mismo grupo que aquellos con secuelasneurológicas graves. Además de recogerse losdatos relacionados con el estudio, se elaborópara cada niño un informe detallado con to-dos los resultados de las visitas de seguimien-to, además de una guía de recomendacionespara el Pediatra de Atención Primaria, elColegio, el Centro de Atención Temprana y /oel resto de profesionales que atendían al niño.

3.6. REGISTRO DE LOS DATOS

Los datos demográficos y clínicos, asícomo los resultados de las pruebas comple-mentarias y la evaluación del neurodesarrollofueron registrados en cuadernos de recogidade datos e introducidos en una base de datosdel programa Excel diseñados específicamen-te para este estudio.

3.7. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables categóricas se expresaroncomo números y porcentajes. Las variablescontinuas se expresaron como media y DE siseguían una distribución normal o como me-diana y rango si no seguían una distribuciónnormal. Las variables categóricas fueroncomparadas entre grupos usando el test de

chi-cuadrado o el test exacto de Fisher, segúnsu distribución. La comparación entre varia-bles continuas de dos grupos se realizó me-diante el test de la T de Student o el test de laU de Mann-Whitney. La comparación de me-dias entre más de dos grupos se realizó me-diante análisis de la varianza (Anova), mien-tras que para la comparación de medianas en-tre más de dos grupos se empleó la prueba deKruskal-Wallis. La relación lineal entre varia-bles continuas se evaluó mediante el coefi-ciente de correlación de Pearson (r) como testparamétrico o mediante el coeficiente de co-rrelación de Spearman (rs) como test no para-métrico. Para ajustar por el efecto de factoresde confusión, se utilizaron modelos de regre-sión lineal o logística binaria. Para aquellosmarcadores que mostraron una asociaciónsignificativa con los resultados desfavorables,se realizó un análisis de características opera-tivas del receptor (ROC) con el objeto de iden-tificar los puntos de corte óptimos que discri-minaran entre resultados favorables y desfa-vorables. El punto de corte óptimo para cadamarcador fue identificado como el de mayorvalor de sensibilidad multiplicado por especi-ficidad. Se expresó el área bajo la curva ROC,así como su error estándar, como índice de laprecisión predictiva de cada marcador. El ran-go del área bajo la curva fue desde 0,5 (valorque representa ausencia de capacidad predic-tiva) hasta 1,0 (que corresponde a la máximacapacidad predictiva). Para todos los análisisestadísticos se consideró significativo un va-lor de P <0,05. Se utilizó el paquete estadísti-co SPSS.

3.8. ASPECTOS ÉTICOS

Ambas fases del trabajo fueron aprobadaspor el Comité de Ética en Investigación Clínicadel Hospital La Paz. Se obtuvo consentimien-to informado por escrito de los padres de lospacientes incluidos en la cohorte prospectivade la primera fase del estudio, así como de to-dos los pacientes en los que se evaluó en neu-rodesarrollo a largo plazo en la segunda fase.

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3.9. FINANCIACIÓN

Este trabajo fue patrocinado por LaboratoriosRoche mediante un convenio de colaboración.Dicha financiación se obtuvo al inicio de la se-gunda fase del trabajo, y se empleó para la com-

pra de los test de evaluación de las funcionesmotora, cognitiva y conductual. No existió con-flicto de intereses, dada la naturaleza no inter-vencionista del estudio, y que este patrocinio seestableció una vez se habían realizado los estu-dios bioquímicos en LCR.

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4. RESULTADOS

4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DELOS PACIENTES

La figura 15 resume el reclutamiento y se-guimiento de los sujetos del estudio. Se iden-tificaron un total de 29 neonatos con infec-ción congénita sintomática por CMV, de loscuales tres fueron excluidos (dos por presen-cia de malformaciones mayores y uno por unsíndrome cromosómico). De los 26 pacientesque formaron la población de estudio, 15 na-cieron después del año 2000 y fueron inclui-dos prospectivamente. Durante el periodo deestudio se realizó medición de β2-m en el LCRde 93 neonatos en los cuales se descartó in-fección del SNC y que mostraron un examenneurológico normal al alta. Este grupo de ne-onatos constituyó la población control paradicho biomarcador.

4.1.1. Características perinatales

Las principales características perinatales yla antropometría al nacimiento de los pacientescon infección congénita sintomática por CMV semuestran en la tabla 8. En ningún caso se re-alizó cribado serológico sistemático de CMV du-rante la gestación. Se observó retardo del creci-miento intrauterino en las ecografías realizadas

durante la gestación en 14 de los casos (53%).Dichas ecografías mostraron alteraciones cere-brales en 10 pacientes (38%), las cuales con-sistieron en ventriculomegalia (8 casos), micro-cefalia (3), hipoplasia cerebelosa (1) y/o disge-nesia del cuerpo calloso (1). Otros hallazgos ul-trasonográficos patológicos intraútero fueron:derrame pericárdico en un paciente y hemato-megalia más cardiomegalia en otro. En tresgestantes con hallazgos ecográficos patológicosse realizó serología frente a CMV; en dos deellas se detectó IgM anti-CMV positiva, mien-tras que una tercera presentó IgG anti-CMV po-sitiva e IgM negativa. En una de las pacientescon anomalías cerebrales fetales y seroconver-sión frente a CMV se realizó amniocentesis y ladetección del genoma del virus mediante PCRen líquido amniótico fue positiva. Ni esta ges-tante ni ninguna otra del estudio recibieron tra-tamiento para la infección fetal por CMV.

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RESULTADOS

Figura 15. Representación esquemática del reclutamiento y seguimiento de los pacientes del estudio

Tabla 8. Características perinatales y somatometría al nacimientode 26 recién nacidos con infección congénita sintomática por CMV

Características

Sexo masculino - nº (%) 14 (53%)Edad gestacional (semanas) Media ± DE 37,2 ± 2,0Peso (gr) Media ± DE 2228 ± 648Talla (cm) Media ± DE 44,5 ± 4,8Perímetro craneal (cm) 30,4 ± 2,5 Nacimiento por cesárea – nº (%) 13 (50%)Apgar a los 5 minutos Mediana (rango) 9 (7-10)<5 – nº (%) 0pH arteria umbilical (n=15) Media ± DE 7,23 ± 0,1

4.1.2. Manifestaciones clínicas

La tabla 9 resume las manifestaciones clí-nicas de los recién nacidos con infección con-génita sintomática por CMV. La afectación delsistema retículoendotelial (en forma de hepato-megalia, esplenomegalia, hepatitis, colestasisy/o plaquetopenia) fue el hallazgo más común,afectando a 17 de 26 pacientes (65%). La cifrade plaquetas fue inferior a 75000/mm3 en sie-te de los casos (26%), y se encontró por deba-jo de 50000/mm3 en cinco (19%). Únicamenteun paciente precisó transfusión de plaquetas,así como de plasma fresco, en el contexto decoagulación intravascular diseminada. Ademásde este, otros dos casos presentaron trastornode la coagulación, ambos en relación con dis-función hepática.

En el examen neurológico, se describieronalteraciones en el tono, la postura, los movi-mientos y/o los reflejos miotáticos en 15 pa-cientes (57%), dos de los cuales presentaronademás anormalidad en la capacidad de des-pertar y mantener la vigilia. Ningún pacientepresentó convulsiones. Se realizó electroence-falograma a 24 pacientes (92% de la pobla-ción total), y el único hallazgo fueron anoma-lías focales en un caso, siendo el trazado nor-mal en el resto. A excepción de dos pacientes,uno de ellos con una encefalopatía hipóxico-isquémica leve añadida a la infección por

CMV, todos los pacientes que presentaron unaexploración neurológica anormal tuvieronademás datos objetivos de afectación del SNC(como microcefalia en relación al peso, calci-ficaciones intracraneales, proteinorraquia,pleocitosis, coriorretinitis o sordera neurosen-sorial). Viceversa, de los 20 pacientes con es-tos criterios de afectación del SNC, solo 13(65%) presentaron un examen clínico neuro-lógico alterado.

La figura 16 representa la frecuencia delos diferentes patrones de presentación clínicade la infección congénita por CMV en nues-tros pacientes. El síndrome clínico más fre-cuente fue la combinación de la afectación delsistema retículoendotelial más la afectacióndel SNC, con o sin crecimiento intrauterinorestringido.

4.1.3. Estudios virológicos

Como prueba de detección de la infecciónpor CMV se realizó cultivo de orina, bien cul-tivo convencional en fibroblastos humanos oshell vial, en 24 pacientes y/o serología IgManti-CMV en 22 pacientes. Los 24 casos enlos que se realizó cultivo de orina resultaronpositivos. En los dos neonatos en los que se

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Tabla 9. Hallazgos clínicos de la infección congénita sintomáticapor CMV

Característica Nº/total (%)

Prematuridad 9/26 (34%)CIR 15/26 (57%)Petequias y/o equimosis 14/26 (53%)Hepato/esplenomegalia 12/26 (46%)Microcefalia 20/26(76%)Microcefalia tras ajustar perímetro craneal al déficit de peso 8/26 (30%)Sordera neurosensorial 17/25 (68%)Coriorretinitis 1/24 (4%)Hepatitis (ALT >100 U/L) 7/26 (26%)Hiperbilirrubinemia directa (>3 mg/dl) 8/26 (30%)Trombocitopenia (<100 000/mm3) 11/26(42%)Afectación del SNC* 20/26 (76%)

*Definida como microcefalia en relación al peso de nacimiento,calcificaciones intracraneales, proteniorraquia, pleocitosis, corio-rretinitis o sordera neurosensorial

Figura 16. Patrones de presentación clínica en 26 pacientes coninfección congénita sintomática por CMV

realizó exclusivamente serología como pruebade cribado, la IgM frente a CMV fue positiva.Además, la detección de IgM específica fuepositiva en otros 14 pacientes de los 20 enlos que se realizaron ambas pruebas (detec-ción del virus en orina más serología), lo queimplica una sensibilidad del 70% para la de-tección de IgM específica frente a CMV conrespecto a la detección del virus mediante cul-tivo en orina.

Se realizó cultivo de sangre para CMV ensiete pacientes, siendo positivo en dos (28%).Se investigó la presencia de DNA de CMV ensangre mediante PCR en ocho pacientes, y ladetección fue positiva en cuatro (37%). Laantigenemia se estudió en 15 pacientes, re-sultando positiva en 11 (73%). En cinco pa-cientes se realizó antigenemia más detecciónde CMV en sangre mediante PCR; en otroscinco una combinación de antigenemia máscultivo de CMV en sangre; en dos pacientes serealizaron las tres técnicas para la detecciónde CMV en sangre (detección del antígeno,PCR y cultivo); mientras que en ningún pa-ciente se realizó la combinación de PCR máscultivo, sin antigenemia. Como puede verseen las tablas “dos por dos” (tablas 10 a 12),

la sensibilidad de la antigenemia para la de-tección de CMV en sangre fue superior a la dela PCR, y estas dos pruebas fueron superioresal cultivo para detectar CMV en sangre. Así,la sensibilidad de la PCR frente a la antigene-mia fue del 75%; la del cultivo frente a la an-tigenemia fue del 33%; por último, de los doscasos con determinación de PCR y cultivo deCMV, en uno ambas pruebas fueron negati-vas, mientras que en el otro, la PCR fue posi-tiva y el cultivo negativo. Por otro lado, elvalor predictivo negativo de la antigenemiafrente a las otras dos pruebas de detección deCMV en sangre y de la PCR frente al cultivode CMV en sangre fue del 100%. La detecciónde CMV en sangre mediante cualquiera de lostres métodos fue positiva para 11 de los 16pacientes estudiados (68%). Como puede ver-se en la figura 17, la positividad de la detec-ción de CMV en sangre no se asoció particu-larmente a ninguno de los síndromes clínicosde presentación de la infección congénita sin-tomática por CMV.

En cuanto a los estudios virológicos enLCR, se realizó cultivo para CMV en seis ca-sos, resultando todos negativos, y PCR parala detección del genoma del virus en 13,siendo esta positiva exclusivamente en una

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Tabla 10. Antigenemia frente a PCR de CMV en sangre

Antigenemia + Antigenemia - Total

PCR + 3 0 3PCR - 1 3 4Total 4 3 7

Tablas 2x2 comparando las diferentes pruebas para la detecciónde CMV en sangre en los pacientes con infección congénita sin-tomática por CMV en los que se realizaron al menos dos pruebasconcomitantemente

Tabla 11. Antigenemia frente a PCR de CMV en sangre

Antigenemia + Antigenemia - Total

Cultivo + 2 0 2Cultivo - 4 1 5Total 6 1 7

Tabla 12. PCR frente a cultivo de CMV en sangre

PCR + PCR - Total

Cultivo + 0 0 0Cultivo - 1 1 2Total 1 1 2

Figura 17. Positividad de la detección de CMV en sangre deacuerdo a los patrones de presentación clínica en 16 pacientescon infección congénita sintomática por CMV

paciente. Esta niña presentó una graveafectación del SNC, en forma de microcefaliaextrema, graves lesiones en la neuroima-gen, proteinorraquia de 1052 mg/dl, cifrasde β2-m en LCR de 15,6 mg/L y ENE de 92ng/ml.

4.2. HALLAZGOS EN LÍQUIDOCEFALORRAQUÍDEO

Se realizó análisis del LCR en todos los pa-cientes, exceptuando cinco de los estudiadosretrospectivamente. La punción lumbar sehizo a una edad media de 8,5 ± 8,2 días (ran-go entre 1 y 30 días). En todos los pacientestratados con ganciclovir, esta fue efectuadaantes del inicio del tratamiento. La muestrade LCR fue hemática en tres casos. No fue po-sible realizar el análisis citoquímico en un pa-ciente. Asimismo, no se midió la concentra-ción de β2-m en un caso y la de ENE en doscasos. La determinación de citocinas proinfla-matorias se efectuó en nueve pacientes.

Los hallazgos en el LCR se presentan en latabla 13. De los 20 pacientes con análisis ci-toquímico realizado, tres (15%) mostraronproteinorraquia sin pleocitosis y uno (5%)pleocitosis de 65 leucocitos/mm3 sin protei-norraquia. Tres neonatos (15%) presentaronuna combinación de proteinorraquia y pleoci-tosis, los tres en el contexto de punción lum-bar traumática y LCR hemático. Un neonatomostró cifras en LCR entre 120mg/dl y 150mg/dl, no acompañadas de pleocitosis. En lafigura 18 se representan las concentracionesde proteínas en LCR en relación con la edadde la punción lumbar, con códigos de color en

función de la presencia o ausencia de otrosdatos de afectación neurológica al nacimien-to. No se observó una correlación significati-va entre las cifras de proteínas y la edad delanálisis del LCR. Aunque no se observarondiferencias en la concentración de proteínasentre los neonatos con y sin otros criterios deafectación del SNC (microcefalia en relación alpeso, calcificaciones intracraneales, pleocito-sis, coriorretinitis o déficit auditivo), los tresneonatos con proteinorraquia superior a 150mg/dl presentaron otros datos de lesión delSNC. El número de leucocitos/mm3 no mostró

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Tabla 13. Hallazgos en el LCR de 21 recién nacidos con infec-ción congénita sintomática por CMV

Determinación Mediana (rango)

Proteínas (mg/dl) (n=20) 106 (55-1052)Células blancas / mm3 (n=20) 10 (0-240)Glucosa (mg/dl) (n=20) 46 (24-71)Beta2-microglobulina (mg/L) (n=20) 7,2 (1,4-20,0)Enolasa neuronal específica (ng/ml) (n=19) 15,9 (2,9-98,4)IL-6 (pg/ml) (n=9) 2 (0-6)TNF-α (pg/ml) (n=9) 0

Figura 18. Concentración de proteínas en 17 neonatos coninfección congénita sintomática por CMV y LCR no hemático enrelación con la edad de determinación. Los casos sin otros datosde afectación del SNC (como microcefalia en relación al peso,calcificaciones intracraneales, pleocitosis, coriorretinitis o déficitauditivo) se representan en azul, mientras que los que sípresentaron dicha afectación se representan en rojo. En elgráfico A se presentan todos los pacientes, y en el B se excluyea un caso extremo (outlier) en cuanto a la cifra de proteínas.

relación con la edad en el momento de la pun-ción lumbar. La única paciente que hubo conpleocitosis no presentó otros datos de impli-cación del SNC en la enfermedad congénitapor CMV.

Las cifras de β2-m en LCR se encontraronsignificativamente elevadas en los recién na-

cidos con infección congénita sintomática porCMV en comparación con los controles sin in-fección del SNC (P<0,001, figura 19). Del to-tal de 20 neonatos con infección por CMV enlos que se determinó la concentración de β2-m, 19 (95%) tuvieron cifras por encima de2,25 mg/L. Por otro lado, solo 10 de los 93controles (10%) mostraron cifras de β2-m porencima de dicho punto de corte.

En la figura 20 se representan los valoresde β2-m en nuestros casos de infección congé-nita sintomática por CMV en relación con laedad en la que se realizó el análisis del LCR.Aunque hubo una cierta tendencia a la dismi-nución del biomarcador en relación con laedad de la punción lumbar (rs=-0,416), la co-rrelación entre las concentraciones de β2-m yla edad en el momento de la determinación nofue estadísticamente significativa (P=0,068).Como puede verse, los niños con criterios deafectación neurológica (microcefalia en rela-ción al peso, calcificaciones intracraneales,proteinorraquia, pleocitosis, coriorretinitis odéficit auditivo) presentaron cifras significati-vamente más altas del biomarcador que aque-llos sin tal afectación (P=0,001). Esta asocia-ción también fue estadísticamente significati-va cuando se ajustó el análisis para la edaden el momento de la punción lumbar(P=0,014).

La determinación de β2-m en LCR se acom-pañó de la medición simultánea de la concen-tración de dicha proteína en suero en cinco delos pacientes con infección por CMV. Esta de-terminación en suero se realizó a una edadmedia de 8,0 ± 6,3 días (rango entre 1 y 17días), y fue previa al inicio del tratamientoantiviral en los casos en los que este se admi-nistró. Las cifras de β2-m en LCR fueron sig-nificativamente mayores (mediana 9,0 mg/L,rango 5,8-15,6 mg/L) que las cifras corres-pondientes en suero (mediana 4,4 mg/L, ran-go 3,7-6,7 mg/L, P=0,016). Únicamente dosde los cinco pacientes mostraron cifras de β2-m en suero ligeramente por encima del puntode corte de 5 mg/L. No se observó correlaciónentre las cifras de β2-m en LCR y las cifras si-

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Figura 19. Concentraciones de β2-m en LCR: 20 recién nacidoscon infección congénita por CMV (mediana 7,2 mg/L, rango1,4-20,0 mg/L) versus 93 recién nacidos sin infecciónintracraneal (mediana 1,6 mg/L, rango 0,7-3,2 mg/L)

Figura 20. Concentraciones de β2-m en LCR en 20 neonatoscon infección congénita sintomática por CMV y edades dedeterminación: 5 casos sin afectación del SNC, representados enazul, (mediana 3,8, rango 1,4-5,2 mg/L) versus 15 casos conafectación del SNC, representados en rojo, (mediana 9,0 mg/L,rango 5,8-20,0 mg/L)

multáneas en suero, y la mediana de la rela-ción β2-m en LCR / β2-m en suero fue 1,8(rango 1,3-3,5).

En cuanto a la determinación de ENE enLCR (figura 21), ocho de 19 recién nacidos(42%) presentaron concentraciones superioresal punto de corte de 17 ng/ml. Tres pacientesmostraron niveles dentro del rango observadoen neonatos con encefalopatía hipóxico-isqué-mica grave,326,327 a pesar de que tuvieron pun-

tuaciones de Apgar superiores a 5 a los 5 mi-nutos y pH en sangre de arteria umbilical porencima de 7,20. Las cifras de ENE en estostres casos estuvieron entre 86 ng/ml y 98,4ng/ml. No hubo correlación entre la edad de lapunción lumbar y las cifras de ENE en LCR.Los pacientes con infección por CMV y afecta-

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Figura 21. Concentraciones de ENE en el LCR de 19 neonatoscon infección congénita sintomática por CMV y edades dedeterminación: 4 casos sin afectación del SNC, representados enazul, (mediana 9,7 ng/ml, rango 2,9-12,5 ng/ml) versus 15casos con afectación del SNC, representados en rojo, (mediana18,8 ng/ml, rango 6,3-98,4 ng/ml)

Figura 22. Concentraciones de IL-6 en el LCR de 9 neonatoscon infección congénita sintomática por CMV y edades dedeterminación. Un caso sin afectación del SNC se representa enazul y el resto, con afectación, en rojo.

Figura 23. Correlación entre las cifras de proteínas y ENE en elLCR de 17 pacientes con infección congénita sintomática porCMV y LCR no hemático (rs=0,707). En el gráfico A se incluyea todos los pacientes, mientras que en el B se excluye a un casocon cifras de proteínas extremadamente elevadas (outlier).

ción del SNC presentaron cifras algo más altasde ENE en LCR que aquellos sin tal afectación,aunque esta diferencia no mostró significaciónestadística (P=0,072). Los tres pacientes co-mentados con cifras marcadamente elevadasde ENE en LCR mostraron otros claros signosde afectación del SNC, como microcefalia enrelación al peso o calcificaciones intracranea-les importantes.

Con respecto a la determinación de citoci-nas pro-inflamatorias, la concentración de IL-6 se encontró ligeramente por encima del lí-mite de detección (1 pg/ml) en cinco de losnueve pacientes (valores entre 2 y 6 pg/ml),mientras que en el resto de mediciones de IL-6 y en todas las de TNF-α las concentracionesfueron indetectables. Como puede verse en lafigura 22, la concentración de IL-6 en LCRtendió a disminuir con la edad de determina-ción (rs=-0,706, P=0,033).

Las cifras de β2-m no se correlacionaroncon las concentraciones de proteínas ni el con-taje de células. Las cifras de ENE mostraronuna correlación positiva con las de proteínas(P=0,02, figura 23) y no mostraron correla-

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Figura 24. Correlación entre las cifras de β2-m y ENE en el LCRde 19 pacientes con infección congénita sintomática por CMV(rs=0,67)

Tabla 14. Hallazgos en la ecografía cerebral de 25 pacientes con infección congénita sintomática por CMV

Alteración Nº (%)

Calcificaciones periventriculares 12 (48%)Hiperecogenicidades en región gangliotalámica correspondientes a vasculopatía de las arterias estriadasLineales solo 5 (20%)Puntiformes solo 0Mixtas lineales y puntiformes 12 (48%)Calcificaciones corticales y/o subcorticales 12 (48%)Ventriculomegalia 13 (52%)Hiperecogenicidad periventricular 14 (56%)Quistes periventriculares 3 (12%)Germinolisis 9 (36%)Cuerpo calloso fino 7 (28%)Alteraciones sugestivas de trastorno de migración neuronal* 10 (40%)Hipoplasia cerebelosa 4 (16%)

*Operculización y/o surcación anormales

Tabla 16. Hallazgos en la RM cerebral de nueve pacientes coninfección congénita sintomática por CMV

Alteración Nº (%)

Calcificaciones periventriculares 5 (55%)Ventriculomegalia 6 (66%)Trastorno en el desarrollo cortical 5 (55%)Hipoplasia cerebelosa 3 (33%)Disgenesia del cuerpo calloso 4 (44%)Alteración en la señal de la sustancia blanca 7 (77%)Retardo en la mielinización* 2 (22%)

*Pérdida de la señal del brazo posterior de la cápsula interna a la edad de término

Tabla 17. Resumen de los hallazgos del conjunto de estudios de neuroimagen (ecografía, TC y/o RM) realizados en 26 neonatoscon infección congénita sintomática por CMV

Alteración Nº/total (%)

Calcificaciones periventriculares 13/26 (50%)Hiperecogenicidades en región gangliotalámica correspondientes a vasculopatía de las arterias estriadas 17/25** (68%)Calcificaciones corticales y/o subcorticales 12/26 (46%)Ventriculomegalia 14/26 (53%)Lesión de la sustancia blanca* 15/26 (57%)Quistes periventriculares 3/26 (11%)Germinolisis 9/26 (34%)Cuerpo calloso displásico 7/25¶ (28%)Trastornos de la migración neuronal 10/26 (38%)Hipoplasia cerebelosa 4/26 (15%)

*Hiperecogenicidad periventricular, hipointensidad en TC y/o alteración en la intensi-dad de la señal en RM**Excluido un caso en el que no se realizó ultrasonografía cerebral; ¶Excluido un casoen el que únicamente se realizó TC, en la cual el cuerpo calloso no fue valorable

Tabla 15. Hallazgos en la TC craneal de 11 pacientes con infección congénita sintomática por CMV

Alteración Nº (%)

Calcificaciones periventriculares 8 (72%)Calcificaciones coricales y/o subcorticales 4 (36%)Calcificaciones cerebelosas 1 (9%)Ventriculomegalia 8 (72%)Aumento del espacio subaracnoideo 3 (27%)Hipodensidad de la sustancia blanca 4 (36%)Trastorno de migración neuronal 5 (45%)Hipoplasia cerebelosa 1 (9%)

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Figura 25. Imágenes deecografía cerebral de un

neonato con infeccióncongénita por CMV. A, B y C.

Cortes coronales mostrandoventrículos laterales ascendidos

y separados, con colpocefalia.Refuerzo periventricular y

calcificación de mayor tamañoa nivel subependimario

izquierdo. Hiperecogenicidadesen región ganglio-talámica

(vasculopatíalentículoestriada). D, E y F.

Cortes sagitales en los que seobserva un cuerpo calloso fino

y un cerebelo hipoplásico. Elcorte parasagital derecho (F),

muestra un área decalcificación subcortical. Las

imágenes sugieren unasurcación anormal y un

trastorno de operculización.Este paciente fue clasificado

como grado 2 en la escala degravedad de la neuroimagen.

Figura 26. Imágenes de RM craneal ponderadas en T1 del mismo paciente de la figura25. A. Corte sagital en el que se aprecia cuerpo calloso hipoplásico y trastorno demigración neuronal consistente en cerebro de aspecto liso en región frontal (paquigiria) ycorteza cerebral discretamente engrosada, con patrón de circunvoluciones irregulares yescasez relativa de sustancia blanca subyacente en región parietal (polimicrogiria). B.Corte coronal posterior en el que se aprecia dilatación de las astas occipitales de losventrículos laterales, así como hipoplasia cerebelosa (que afecta principalmente ahemisferio derecho), calcificaciones cortico-subcorticales visibles en lóbulo temporalizquierdo y zonas periventriculares de marcada hipointensidad de la sustancia blanca.

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A BFigura 27. Cortes parasagitales deimágenes de RM craneal

ponderadas en T1 de dos pacientescon infección congénita

sintomática por CMV y lesionesconsistentes en alteración de la

señal de la sustancia blanca. En elpaciente representado en la figura

A se observa hipointensidadperiventricular extensa asociada a

ventriculomegalia leve, mientrasque en la figura B, correspondiente

al segundo paciente, se apreciahipointensidad más focal en

regiones frontal y parietal.

Figura 28. Imágenes del cerebro de un paciente con infeccióncongénita sintomática por CMV y lesión de la sustancia blanca.Los cortes axiales de RM muestran marcada hipointensidad en

las imágenes ponderadas en T1 (A y B) e hiperintensidad en lasponderadas en T2 (C y D) de la señal en sustancia blanca

frontal y en los polos rostrales de los lóbulos temporales. Nótesetambién la ventriculomegalia leve de astas occipitales de

ventrículos laterales, visible en la figura A.

Figura 29. Imágenes de ultrasonografía cerebralcorrespondientes al paciente cuyas imágenes de RM craneal seencuentran representadas en la figura 28. A. El corte coronaloblicuo muestra ventriculomegalia leve e hiperecogenicidadperiventricular. B. En el corte parasagital se puede apreciar,además de la hiperecogenicidad de la sustancia blanca,germinolisis e hiperecogenicidades lineales correspondientes alas arterias estriadas.

Figura 30. Imágenes de RM craneal ponderadas en T1 (A) yT2 (B) realizadas a los 2 meses de edad en el paciente cuyaneuroimagen neonatal se representa en las figuras 28 y 29. Laintensidad de señal de la sustancia blanca en los polos rostralesde los lóbulos temporales se ha normalizado parcialmente porprogresión de la mielinización, quedando parte de esta regiónatrófica, con dilatación focal de los cuernos inferiores de losventrículos laterales, formación de quistes y displasia delhipocampo.

ción con el número de células. No se observócorrelación entre las cifras de IL-6 y las con-centraciones de proteínas ni el contaje celularen LCR. Las concentraciones de β2-m mostra-ron una relación directamente proporcionalcon las cifras de ENE (P=0,001, figura 24).No existió correlación entre las cifras de β2-my las de IL-6 en LCR.

4.3. HALLAZGOS DE NEUROIMAGEN

En todos los pacientes se realizó al menosuna ecografía cerebral durante el periodo ne-onatal, exceptuando a una niña pertenecientea la cohorte estudiada retrospectivamente, enla que se realizó TC como única prueba deneuroimagen. Se realizó TC craneal comoprueba asociada a la ecografía en nueve pa-cientes. En otros ocho, la prueba de imagenadicional a la ultrasonografía fue la RM cere-bral, mientras que en un único caso se reali-zaron las tres técnicas.

Las tablas 14 a 17 resumen las alteracio-nes encontradas con las diferentes pruebas deneuroimagen y las figuras 25 a 29 ilustranalgunos de estos hallazgos. A excepción delhallazgo de microcalcificaciones en hemisfe-rios cerebelosos en un caso, las cuales habíanpasado desapercibidas mediante la ecografíacerebral, la TC craneal no mostró hallazgosadicionales a los de la ultrasonografía en lospacientes en que se realizaron ambas. Los ha-llazgos sugestivos de trastorno de migraciónneuronal detectados mediante TC fueron pa-quigiria en un paciente, lisencefalia en otro yoperculización anormal en dos casos, en unode los cuales se observó también una surca-ción escasa.

Las calcificaciones periventriculares identi-ficadas por ecografía fueron también visuali-zadas por RM en todos los casos en los queesta se realizó. Aunque la ecografía cerebralsugirió la presencia alteraciones en el des-arrollo cortical en todos los casos de trastornode migración neuronal identificados por RM,esta prueba fue superior a la ultrasonografíaen la tipificación de tales trastornos. Cinco de

los pacientes explorados mediante RM mos-traron displasia del neocórtex: paquigiria endos pacientes, polimicrogiria en uno y unacombinación de paquigiria y polimicrogiria endos pacientes. En los casos en los que la RMmostró hipoplasia cerebelosa o cuerpo callosodisplásico, la ecografía había detectado ade-cuadamente estos hallazgos.

La gran mayoría de casos de displasia delneocórtex, disgenesia del cuerpo calloso o hi-poplasia del cerebelo se vieron asociados aotras alteraciones graves en la neuroimagen(grados 2 o 3, P<0,05). Solo hubo un pacien-te con desarrollo cortical anormal asociado aotras alteraciones puntuadas como 1 según laescala de gravedad de los hallazgos de neu-roimagen.

Tres pacientes mostraron alteración en laintensidad de la señal de la sustancia blancaen la RM cerebral como hallazgo más rele-vante de neuroimagen, aislado en uno deellos y asociado a alteraciones leves en losotros dos, a saber ventriculomegalia leve e hi-perecogenicidades en región gangliotalámicacorrespondientes a vasculopatía lentículoes-triada (figuras 27 a 29). Las ecografías ha-bían mostrado, además de hiperecogenicidadventricular, quistes germinolíticos (figura29) en los tres casos. En el paciente represen-tado en las figuras 28 y 29, se repitió un es-tudio de neuroimagen por RM a los 2 mesesde edad, en el que esta alteración en la inten-sidad de la señal de la sustancia blanca habíadesaparecido parcialmente. Se apreciaba cier-to grado de atrofia, con dilatación ventriculary formación de quistes (figura 30).

Considerando el conjunto de siete pacien-tes con alteración en la intensidad de la señalde la sustancia blanca en la RM, todos habí-an mostrado ecogencidad periventricular pa-tológica en la ultrasonografía cerebral.

Al aplicar la escala de graduación de loshallazgos de neuroimagen neonatal (véase latabla 6), ocho pacientes obtuvieron una pun-tuación de 0, incluyendo: cinco casos de eco-grafía completamente normal, un pacientecon ventriculomegalia leve, uno con germino-

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lisis y otro con lesión de la sustancia blanca(se trata del paciente representado en la figu-ra 27-B). Siete neonatos obtuvieron una pun-tuación de 1. Uno de ellos presentó vasculo-patía de arterias estriadas como hallazgo ais-lado, y otro asociada a germinolisis. Otras al-teraciones observadas en los neonatos clasifi-cados como grado 1 fueron: ventriculomega-lia leve, germinolisis, calcificaciones cortico-subcorticales, periventriculares, cerebelosasy/o lesión de la sustancia blanca. Por último,uno de los neonatos graduados como 1 pre-sentó surcación cortical y operculizaciónanormales en la ecografía. En este pacienteno se realizó RM. Once casos presentaron lalesión cerebral clásica asociada a la infeccióncongénita por CMV, cuatro de los cuales fue-ron puntuados como 2 y siete como 3.

Cuando se estudió la relación entre la mi-crocefalia y las alteraciones neuroradiográfi-cas, resultó que la presencia de microcefaliaen términos absolutos no predijo el hallazgode alteraciones graves en la neuroimagen. Sinembargo, la microcefalia en relación al peso

se asoció de modo significativo a anomalíasen la neuroimagen grados 2 y 3 (P=0,003).

4.4. RELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOSEN LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Y LANEUROIMAGEN

No se observó relación entre la puntuaciónde la neuroimagen y la concentración de prote-ínas, el contaje celular o la concentración de IL-6 en LCR. Por el contrario, las cifras de β2-m enLCR aumentaron significativamente con el gra-do de alteración de la neuroimagen (P=0,007)y se observó una correlación positiva entre lasconcentraciones de este biomarcador y dichagraduación (P<0,001, figura 31). Además, losneonatos con puntuaciones de neuroimagen de2-3 presentaron niveles de β2-m en LCR supe-riores a aquellos con puntuaciones de 0-1(P=0,017, figura 32). Esta asociación tambiénfue estadísticamente significativa cuando seajustó el análisis para la edad en el momento dela punción lumbar (P=0,037).

69

Figura 31. Correlación entre el grado de severidad de loshallazgos de neuroimagen y las cifras de β2-m en el LCR de 20pacientes con infección congénita sintomática por CMV(r=0,754)

Figura 32. Concentraciones de β2-m en LCR en 20 reciénnacidos con infección congénita sintomática por CMV: 12 casoscon grados de neuroimagen 0-1 (mediana 5,9 mg/L, rango 1,4-19,0 mg/L) versus 8 casos con grados 2-3 (mediana 12,8mg/L, rango 6,2-20,0 mg/L)

Respecto a las concentraciones de ENE enLCR y la puntuación de la neuroimagen, seobservó también una asociación significativaentre dichas concentraciones y las puntuacio-nes (P=0,023), existiendo una correlaciónpositiva entre la ENE y la gradación de laneuroimagen (P=0,029, figura 33). La con-centración de ENE fue mayor en los pacientescon puntuaciones de 2 ó 3 en la escala deneuroimagen que en aquellos con puntuacio-nes de 0 ó 1 (P=0,047, figura 34). Como

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Figura 33. Correlación entre el grado de severidad de loshallazgos de neuroimagen y las cifras de ENE en el LCR de 19pacientes con infección congénita sintomática por CMV(r=0,502)

Figura 34. Concentraciones de ENE en LCR en 19 reciénnacidos con infección congénita sintomática por CMV: 11 casoscon grados de neuroimagen 0-1 (mediana 12,5 ng/ml, rango2,9-22,3 ng/ml) versus 8 casos con grados 2-3 (mediana 20,6ng/ml, rango 6,4-98,4 ng/ml)

Figura 35. Curvas ROC de la β2-m (A) y la ENE (B) en LCRcomo marcadores de alteraciones graves (grados 2 ó 3) en laneuroimagen de 20 y 19 neonatos, respectivamente, coninfección congénita sintomática por CMV. El área bajo la curvapara la β2-m fue 0,82 ± 0,09 y para la ENE fue 0,77 ± 0,12.

puede apreciarse, esta relación entre las con-centraciones de ENE y la gravedad de los ha-llazgos de neuroimagen estuvo condicionadapor los tres pacientes que presentaron nivelesde ENE en LCR dentro del rango observado enneonatos con lesión cerebral hipóxico-isqué-mica severa,326,327 los cuales exhibieron alte-raciones neuroradiográficas de máxima gra-vedad (grado 3).

En la figura 35 se representan las curvasROC de la β2-m y la ENE en LCR como marca-dores de alteraciones graves en la neuroima-gen. En el caso de la β2-m, dos valores empa-taron en máximo producto de sensibilidad porespecificidad. Un punto de corte de 6,1 mg/Lmostró una sensibilidad del 100%, una espe-cificidad del 58%, un valor predictivo positivodel 61% y un valor predictivo negativo del100% para detectar alteraciones graves (gra-dos 2 ó 3) en las pruebas de imagen cerebral.Por otro lado, un punto de corte de 10,5 mg/Lpresentó una sensibilidad del 62%, una espe-cificidad del 91%, un valor predictivo positivodel 83% y un valor predictivo negativo del71% para identificar los casos con tales alte-raciones graves en la neuroimagen.

Para la ENE, el punto de corte de mayorprecisión predictiva de alteraciones neurora-diográficas moderadas o severas fue 19

ng/ml, que mostró una sensibilidad del 75%,una especificidad del 91%, un valor predicti-vo positivo de 86% y negativo de 83%.

4.5. TRATAMIENTO ANTIVIRAL

Diecisiete de los 26 pacientes recibierontratamiento con ganciclovir endovenoso. Enuno de ellos se indicó por hepatitis y colesta-sis, mientras que en los otros 16 se pautóprincipalmente por afectación del SNC. Estorepresenta que el 80% del total de 20 pacien-tes con infección congénita por CMV y afec-tación del SNC de nuestra cohorte recibierontratamiento antiviral. La proporción de pa-cientes con afectación del SNC entre los tra-tados con ganciclovir fue mayor que entreaquellos que no recibieron tratamiento anti-viral (88% vs. 55%, P<0,001).

El tratamiento con ganciclovir se inició auna edad media de 9,4 ± 5,4 días (rango en-tre 2 y 26 días). La dosis mediana empleadafue 12 mg/Kg/día (rango 10-15 mg/kg/día).El tratamiento se prolongó una mediana de 6semanas (rango 2-6 semanas). Trece de los17 pacientes fueron tratados durante 6 se-manas, según la pauta recomendada actual-mente,101,351 en uno de los cuales el trata-miento hubo de suspenderse por neutropeniasevera (cifra de neutrófilos inferior a500/mm3). En tres de los pacientes más re-cientes el tratamiento completo con ganci-clovir endovenoso fue seguido de valganci-clovir por vía oral, que se prolongó durante6 meses y no se asoció a efectos adversosnotables.

4.6. EVOLUCIÓN DE LOS PARÁMETROSDE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

En 12 de nuestros pacientes con infeccióncongénita sintomática por CMV, todos ellostratados con ganciclovir, se realizaron pun-ciones lumbares secuenciales. En las figuras36 y 37 se representa la evolución en el tiem-po de las concentraciones de proteínas y elcontaje de leucocitos en los pacientes con ele-

71

Figura 36. Determinaciones seriadas de proteínas en tres neonatoscon infección congénita sintomática por CMV y proteinorraquiainicial (no se presentan los pacientes con LCR hemático)

vación de estos parámetros. Los tres pacien-tes con proteinorraquia mostraron un descen-so en la concentración de proteínas en la últi-ma determinación (realizada a una edad me-dia de 41,3 ± 15,0 días, rango 24 a 51 días)con respecto a la primera. No obstante, la ci-fra de proteínas persistió por encima de 120mg/dl en los tres casos en esta última medi-ción.

La figura 38 muestra el comportamientotemporal de la concentración de β2-m en LCR.Excepto en una paciente con cifras ligeramen-te por encima del rango normal, se observó

una disminución progresiva de este marcadora lo largo del tiempo en todos los casos. En elconjunto de pacientes, esta tendencia al des-censo con el paso de los días fue estadística-mente significativa (rs=-0,505, P=0,001). Ladisminución se inició incluso antes del co-mienzo del tratamiento antiviral en los cuatropacientes en los que la segunda punción lum-bar fue realizada antes de empezar dicha tera-pia. El promedio de descenso fue de 0,96 ±0,84 mg/L por semana, sin observarse un ma-yor ritmo de disminución en relación con eltratamiento antiviral. No se observó ningunaasociación entre la gravedad de los hallazgosde neuroimagen según la escala empleada y elritmo de disminución de la β2-m en LCR.

A diferencia de lo ocurrido con la β2-m, nose observó una disminución con el tiempo de laconcentración de ENE en LCR en todos los ca-sos, y el conjunto de los pacientes no mostróninguna tendencia lineal significativa de estemarcador con el paso de los días (figura 39).No se encontró una asociación entre la grave-dad de la neuroimagen y la cinética de la ENEen LCR.

Como puede apreciarse en las figuras 38 y39, un paciente con una concentración departida de β2-m en LCR de 19 mg/L mantuvocifras elevadas del biomarcador, de 12 mg/L,

72

Figura 37. Determinaciones seriadas de células blancas en unpaciente con infección congénita sintomática por CMV ypleocitosis inicial (no se presentan los pacientes con LCRhemático)

Figura 38. Determinaciones seriadas de β2-m en LCR en 11pacientes con infección congénita sintomática por CMV

Figura 39. Determinaciones seriadas de ENE en ocho casos deinfección congénita sintomática por CMV y cifras elevadasiniciales o a lo largo de la evolución

a los 51 días de vida. Este caso mostró unacifra inicial de ENE de 22,3 ng/ml, pero laconcentración de este marcador de daño neu-ronal aumentó posteriormente hasta cifrasmáximas de 117,2 ng/ml a los 44 días deedad. En este niño no se pudo realizar análi-sis de citocinas en LCR, y la detección de DNAde CMV mediante PCR en LCR fue negativa.Sus pruebas neuroradiográficas mostraronuna lesión significativa de la sustancia blan-ca (véase la figura 27-A).

4.7. MORTALIDAD Y DESCRIPCIÓN DELOS CASOS LETALES

Tres de los 26 casos fallecieron. Se trató depacientes con infección severa por CMV, ma-nifestada por CIR, microcefalia en relación alpeso al nacimiento, trombocitopenia y gravesalteraciones en la neuroimagen. Los tres reci-bieron tratamiento con ganciclovir. Dos de losniños fallecieron en el periodo neonatal, y eltercero murió a los 7 meses de edad. Hastaese momento, había presentado parálisis ce-rebral, retraso psicomotor grave, sordera neu-rosensorial y epilepsia. Se realizó estudioanatomopatológico postmortem en una de laspacientes fallecidas en el periodo neonatal. Lahistología del SNC mostró micrencefalia, focosde polimicrogiria, infiltrados linfocitarios yproliferación de fibroblastos en las meninges,células con inclusiones virales e infiltrado lin-foide en sustancia blanca, así como parchesde necrosis, calcificación y gliosis periependi-marios y en sustancia blanca periventricular .

4.8. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

De los 23 pacientes supervivientes, 20(86%) fueron evaluados mediante el protoco-lo de seguimiento específicamente diseñadopara este estudio. En dos casos que no pudie-ron ser evaluados, la información de la evolu-ción a largo plazo se obtuvo a partir de lo re-gistrado en las historias clínicas durante lasvisitas de seguimiento realizadas en elServicio de Neurología. En una paciente de 7

años de edad que no pudo ser visitada pornosotros y que había sido dada de alta del se-guimiento neurológico de forma temprana, serealizó una entrevista telefónica dirigida a lamadre. La edad media al seguimiento fue de8,2 ± 5,3 años (rango entre 19 meses y 18,0años).

4.8.1. Crecimiento y salud general

Las mediciones antropométricas en el mo-mento de las evaluaciones de seguimientofueron normales en 11/23 pacientes (47%).Un niño presentó obesidad y macrocefalia,esta última de carácter familiar, y otro tallabaja. Siete (30%) mostraron un déficit de cre-cimiento global, con peso, talla y perímetrocraneal bajos e índice de masa corporal nor-mal. De estos siete casos, una paciente de 4años de edad había presentado CIR al naci-miento y no afectación del SNC. El perímetrocraneal de esta niña en el momento del segui-miento fue proporcional a su peso y talla. Losotros seis pacientes con alteración global delcrecimiento fueron casos de infección congé-nita por CMV con lesión cerebral significativa.En dos de ellos el perímetro cefálico, ademásde reducido en términos absolutos, fue bajopara el peso y la talla. Una de las niñas coninfección congénita por CMV y afectación delSNC presentó microcefalia a largo plazo sinalteración de otros parámetros antropométri-cos. Las dos niñas en las que no se pudo ha-cer seguimiento estandarizado y cuyos resul-tados a largo plazo se obtuvieron de las his-torias de Neurología presentaron microcefaliaa largo plazo, sin que constaran en la historialas mediciones de peso y talla.

Nueve de los 17 pacientes con microcefaliaal nacimiento mantuvieron microcefalia a lar-go plazo (valor predictivo positivo: 52%). Delos 10 pacientes con microcefalia a la edad deseguimiento, nueve habían presentado micro-cefalia al nacimiento (sensibilidad: 90%). Lamicrocefalia al nacimiento mostró un valorpredictivo negativo del 85% y una especifici-dad del 42% para predecir microcefalia a lar-

73

go plazo. Con respecto a la microcefalia corre-gida para el peso, los seis pacientes con estehallazgo en el periodo neonatal presentaronmicrocefalia a largo plazo (valor predictivopositivo: 100%). Seis de los 10 pacientes quepresentaron microcefalia a la edad de segui-miento habían tenido microcefalia corregidapara el peso al nacer (sensibilidad: 60%). Lamicrocefalia corregida para el peso al naci-miento presentó un valor predictivo negativodel 76% y una especificidad del 100% parapredecir microcefalia a largo plazo.

Al margen de las secuelas neurológicas, elproblema de salud más frecuentemente refe-rido fueron las enfermedades respiratorias,que estaban o habían estado presentes enocho pacientes (34%), principalmente en losdos primeros años de vida. Diez pacientes(43%) tomaban medicación de modo habi-tual, incluyendo fármacos antiepilépticos enocho casos, tratamientos para el asma en dosy sedantes en uno. Diez pacientes (43%) ha-bían precisado nuevas hospitalizaciones, es-pecialmente por procesos respiratorios o cri-sis convulsivas. Dieciséis (69%) recibían se-

74

Tabla 18. Secuelas neurológicas a largo plazo en 23 pacientescon infección congénita sintomática por CMV

Secuelas neurológicas Nº/total (%)

Sordera neurosensorial 10/22 (45%)Coriorretinitis 1/23 (4%)Déficit visual grave* 2/23 (8%)Microcefalia 10/23 (43%)Microcefalia con perímetro cefálico ajustado al peso42 3/21 (14%)Epilepsia** 8/23 (34%)Déficit cognitivo¶ 11/23 (47%)Déficit cognitivo grave¶¶ 9/23 (39%)Parálisis cerebral 10/23 (43%)Alteraciones de conducta§ 4/19 (21%)Conducta límite o alterada§§ 7/19 (36%)Al menos una secuela∫ 15/23 (65%)Al menos dos secuelas∫∫ 11/23 (47%)Alteración moderada en el neurodesarrollo* 6/23 (26%)Alteración grave en el neurodesarrollo* 9/23 (39%)

*Ver clasificación de tabla 7**Excluyendo convulsiones febriles sin necesidad de tratamientomantenido¶Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test dedesarrollo de Bayley <85 o cociente intelectual global ≤ 70¶¶Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test dedesarrollo de Bayley <70 o cociente intelectual global ≤ 50§Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de enferme-dades mentales del cuestionario de comportamiento deAchenbach§§Puntuación entre los percentiles 90 y 97 en la escala deorientación a enfermedades mentales del test de comportamientode Achenbach∫Incluyendo sordera neurosensorial, déficit visual, epilepsia, défi-cit cognitivo, parálisis cerebral o trastorno de la conducta

Figura 40. Secuelas neurológicas a largo plazo presentes en 23 pacientes con infección congénita sintomática por CMV

guimiento ambulatorio en diversos servicioshospitalarios.

4.8.2. Problemas neurológicos ysensoriales

En la tabla 18 y en la figura 40 se pre-sentan las principales secuelas neurológicashalladas en el seguimiento de los pacientesvivos con infección congénita sintomática porCMV. En todos los casos de epilepsia las con-vulsiones estaban adecuadamente controla-das con tratamiento farmacológico en el mo-mento de la evaluación de seguimiento.

La figura 41 refleja el curso de la pérdidaauditiva de los pacientes agrupados según sirecibieron tratamiento antiviral o no. La pro-

porción de pacientes con déficit auditivo neu-rosensorial neonatal entre los tratados conganciclovir fue mayor que entre aquellos queno recibieron tratamiento antiviral (76% vs.44%, P<0,001). En nuestra población no sedemostró una asociación entre el tratamientoantiviral y la mejoría o la no progresión de lasordera, ni siquiera cuando el análisis se ajus-tó para la presencia de afectación del SNC alnacimiento. De los diez pacientes con pérdidaauditiva a largo plazo, dos habían recibidoaudífonos y dos implantes cocleares. Dos pa-cientes con pérdida leve o moderada (entre30 y 70 dB) no habían recibido ayudas audi-tivas, mientras que estas fueron contraindica-das en tres niños con déficit cognitivo severoasociado a la pérdida auditiva.

75

Figura 41. Evolución de la función auditiva en 26 pacientes con infección congénita sintomática por CMV: 17 pacientes contratamiento antiviral (A) y 9 sin tratamiento (B)

Siete pacientes (30%) mostraron defectosde refracción y usaban lentes correctoras. Seregistró estrabismo en siete casos (30%), elcual fue tratado con parches en dos casos ycon inyecciones de toxina botulínica en otrosdos. La función visual fue normal o casi nor-mal en 20 pacientes. Dos pacientes con fondode ojo normal presentaron déficit visual deorigen cortical. Una paciente con coriorretini-tis presentó ceguera por afectación de la víavisual y cortical.

4.8.3. Función motora

Diez pacientes presentaron parálisis cere-bral, que fue espástica en nueve (hemiplejíaen dos y tetraplejía en siete) y discinética enuno. La graduación de la función motora gro-sera mostró una puntuación de I según elGMFCS en un paciente; la puntuación fue deII a III en tres pacientes y de IV a V en seis.De los niños con parálisis cerebral, tres cami-naban sin ayudas, dos usaban ayudas paracaminar y cinco dependían de silla de ruedas.La puntuación de la función motora fina ma-nual mediante la BFMF dio como resultado ungrado 1 en un caso, grados 2 ó 3 en cuatro ygrados 4 ó 5 en cinco. Entre los niños con pa-rálisis cerebral, se encontraron alteracionesoromotoras leves en dos pacientes, modera-das en otros dos y graves en seis.

Cuatro de los niños del estudio tenían enel momento del seguimiento edades com-prendidas en el rango de administración deltest de desarrollo de Bayley. Una de estas ni-ñas no pudo ser localizada. Su visita más re-ciente en la consulta de Neurología se habíarealizado a los 19 meses de edad. De lo regis-trado acerca de dichas visitas en la historiaclínica, se dedujo que esta paciente tenía unretraso psicomotor muy grave. De los tres pa-cientes evaluados por nosotros con edadescomprendidas en este rango, en un caso nofue factible la aplicación del test de Bayley,dado su grave déficit neurológico. En losotros dos pacientes, el resultado de la escalamotora del test de Bayley fue de 79 y 84,

respectivamente (retraso motor moderado),siendo en ambos las puntuaciones más bajasen el área de motricidad grosera que en lamotricidad fina.

El Movement ABC-2 se aplicó a diez de losonce pacientes mayores de 3 años sin paráli-sis cerebral (90%). Ningún paciente obtuvouna puntuación global significativamentebaja con respecto a la población de referencia.Algunos pacientes obtuvieron puntuacioneslímite (entre los percentiles 5 y 15) en un do-minio aislado: uno en el dominio “destrezamanual”, otro en “coordinación visomotora”y otros dos en “equilibrio”. Un niño puntuólímite en los dominios “coordinación visomo-tora” y “equilibrio”. El resto de las puntuacio-nes se encontraron en el rango normal.

4.8.4. Función cognitiva

Como se ha dicho, el test de desarrollo deBayley fue administrado a dos de los cuatropacientes con edad igual o inferior a 3 años,siendo no aplicable por pérdida en el segui-miento en una paciente (la cual mostró retra-so psicomotor grave en las visitas deNeurología) y por déficit neurológico grave enotro caso que sí fue visitado por nosotros. Laescala WPPSI-III se aplicó a cuatro de los cin-co niños con edades comprendidas entre 4 y6 años, siendo no factible su aplicación en unquinto por déficit neurológico grave. Catorcepacientes tenían en el momento del segui-miento edades de aplicación de la escalaWISC-IV. Dos niñas de este grupo fueron per-didas para el seguimiento. Una de ellas habíasido seguida en Neurología hasta la edad de3,5 años, mostrando un retraso psicomotorgrave, aunque no cuantificado, mientras quela otra había sido dada de alta del seguimien-to neurológico y la entrevista telefónica a lamadre reveló un nivel cognitivo normal.Entre los 12 pacientes mayores de 6 años quesí fueron evaluados por nosotros, cinco mos-traron un déficit neurológico grave que nohizo factible la evaluación cognitiva por me-dio del test.

76

De los dos pacientes para los cuales fue apli-cable el test de Bayley, uno mostró una puntua-ción de 79 (moderadamente baja) en la escala dellenguaje, mientras que el otro puntuó normal enlas escalas cognitiva y del lenguaje. Las escalasde inteligencia en los pacientes en los que estasfueron aplicables mostraron un déficit cognitivomoderado (cociente intelectual global entre 50 y69) en una paciente. No existieron pacientes conpuntuaciones límite (borderline), presentandolos diez casos restantes puntuaciones superioresa 85, tanto en el cociente intelectual global comoen cada uno de los cocientes específicos.

77

Figura 42. Resultados de la escala de síndromes delcuestionario de comportamiento de Achenbach en siete niñoscon infección congénita sintomática por CMV y edadescomprendidas entre 1,5 y 5 años. No se incluye a una pacienteen la que el test no fue aplicable por grave déficit neurológico.

Figura 44. Resultados de la escala de orientación a diagnósticosde la Clasificación de Enfermedades Mentales del cuestionario decomportamiento de Achenbach en siete niños con infeccióncongénita sintomática por CMV y edades comprendidas entre1,5 y 5 años. No se incluye a una paciente en la que el test nofue aplicable por grave déficit neurológico.

Figura 45. Resultados de la escala de orientación a diagnósticosde la Clasificación de Enfermedades Mentales del cuestionario decomportamiento de Achenbach en 11 niños con infeccióncongénita sintomática por CMV y edades comprendidas entre 6y 18 años. No se incluye a un paciente en el que el test no fueaplicable por grave déficit neurológico.

Figura 43. Resultados de la escala de síndromes delcuestionario de comportamiento de Achenbach en 11 niños coninfección congénita sintomática por CMV y edades comprendidasentre 6 y 18 años. No se incluye a un paciente en el que el testno fue aplicable por grave déficit neurológico.

TDAH, trastornos por déficit de atención e hiperactividad

TDAH, trastornos por déficit de atención e hiperactividad

Figura 46. Resultados de la escala de competencias delcuestionario de comportamiento de Achenbach en 11 niños coninfección congénita sintomática por CMV y edades comprendidasentre 6 y 18 años. No se incluye a un paciente en el que el testno fue aplicable por grave déficit neurológico.

4.8.5. Trastornos de conducta ycompetencias

El cuestionario de comportamiento deAchenbach fue respondido por los padres de18 de los 23 pacientes vivos en el momentoactual. De los tres casos perdidos para laevaluación de seguimiento según nuestroprotocolo, en dos niñas con discapacidadgrave seguidas por Neurología se consideróno aplicable la evaluación del comporta-miento, mientras que en una tercera, dadade alta de dicho servicio, la entrevista telefó-nica a la madre reveló un neurodesarrollo yuna conducta normales. Por último, en dosde los niños que sí fueron evaluados pornosotros, el test no fue realizable por déficitneurológico severo.

Las figuras 42 a 46 resumen los resulta-dos de la evaluación de la conducta de nues-tros pacientes, incluidos algunos hallazgosno relacionados con la enfermedad por CMV.Seis de los 11 pacientes mayores de 5 añosen los que se realizó el test de conducta(54%) puntuaron en el rango patológico enla escala de síndromes, frente a uno de lossiete pacientes con edad igual o menor de 5años (14%, P=0,088). En la escala de orien-tación a diagnósticos de enfermedades men-tales, cinco de los 11 pacientes con edad su-perior a 5 años (45%) presentaron puntua-ciones patológicas, en comparación con nin-guno de los siete pacientes del grupo de me-nor edad (P=0,036). Siete de los 11 pacien-tes mayores de 5 años en los que se realizóla escala de competencias (63%) puntuaronpatológico en al menos uno de los dominios,a saber, “actividades extraescolares”, “vidasocial” o “escolaridad”.

Ya se ha dicho que, de los 13 pacientes conedad superior a 5 años en la última evalua-ción de seguimiento, en uno el cuestionariode Achenbach se consideró no aplicable porgrave discapacidad. Otra niña de esta edadfue perdida para el seguimiento estandariza-do. La encuesta telefónica a su madre revelóuna función neurológica y una conducta nor-

males. Considerando las competencias de latotalidad de pacientes en edad escolar, cinco(38%) mostraron una merma significativa susactividades extraescolares, cuatro (30%) unaclara repercusión en su vida social y seis(46%) una escolaridad anormal.

4.8.6. Escolaridad y necesidad de ayudaprofesional

Seis de los 13 pacientes en edad escolar(46%) se encontraban en el curso correspon-diente a su edad, uno (7%) presentaba un re-traso escolar de dos años y seis (46%) asistí-an a una escuela para niños con necesidadesespeciales. Diecisiete de los 23 niños de todaslas edades (73%) recibían ayuda profesionalpara las tareas de su vida diaria, incluyendofisioterapia / rehabilitación, estimulacióntemprana / terapia ocupacional, logopedia oatención psicológica. Cuatro recibían trata-miento nutricional y tres eran portadores desonda de gastrostomía.

4.8.7. Impacto familiar

Respondieron al cuestionario de impactofamiliar de Donenberg y Baker los progenito-res de 19 de los 23 niños supervivientes, co-rrespondientes a todos los pacientes con eva-luación del neurodesarrollo según el protoco-lo de estudio, excepto uno.

No se observó correlación entre la puntua-ción de ninguna de las categorías y la edad delos niños. Las puntuaciones obtenidas se ex-presan en la tabla 19, comparando los resul-tados entre niños con y sin secuelas neuroló-gicas de grado moderado o grave (según laclasificación expuesta en la tabla 7). La pre-sencia de parálisis cerebral, déficit cognitivo(puntuación inferior a 85 en las escalas cogni-tiva o del lenguaje del test de Bayley, o biencociente intelectual igual o inferior a 70), epi-lepsia, sordera neurosensorial y trastorno deconducta o conducta límite se asoció a un ma-yor impacto sobre la economía familiar. Al realizar análisis de regresión logística, ningu-

78

na de estas secuelas se asoció independiente-mente a tal impacto sobre la economía fami-liar. Los trastornos del comportamiento o com-portamientos límite se asociaron de modo in-dependiente a puntuaciones más altas en: lapercepción del grado de dificultad de convivircon el hijo, el impacto negativo sobre la vidasocial, las percepciones negativas de los pa-dres acerca de sus sentimientos y actitudeshacia el hijo y el impacto negativo en la rela-ción matrimonial.

4.8.8. Relación entre el tratamiento antiviraly el neurodesarrollo a largo plazo

La figura 47 resume la evolución delneurodesarrollo de nuestros pacientes, enfunción de si presentaron o no afectación delSNC al nacimiento y si recibieron tratamien-to con ganciclovir. En nuestros pacientes nose observó una asociación entre el trata-miento antiviral y el riesgo de secuelas neu-rológicas a largo plazo, tampoco cuando se

79

Tabla 19. Resultados del cuestionario de impacto familiar en 19 niños con antecedente de infección congénita sintomática por CMV:niños sin secuelas neurológicas o con secuelas leves frente a aquellos con secuelas moderadas o graves

Categoría No secuelas o Secuelas moderadas Psecuelas leves* o graves*

(N=7) (N=12)Puntuación media / Puntuación máxima

posible

Sentimientos y actitudes hacia el hijo 8,0 ± 5,0 / 45 16,7 ± 12,7 / 45 0,052Impacto del hijo sobre la vida social 0,7 ± 1,4 /30 5,4 ± 4,2 / 30 0,012Impacto del hijo sobre la economía 0,5 ± 1,5 / 21 9,2 ± 6,2 / 21 <0,001Impacto del hijo sobre el matrimonio 3,2 ± 3,6 / 21 8,5 ± 7,4 / 21** 0,088Impacto del hijo sobre sus iguales 3,3 ± 1,5 / 27¶ 6,7 ± 3,6 / 27¶¶ 0,147Dificultad de vivir con el hijo 1,8 ± 1,3 / 6 4,1 ± 1,5 / 6 0,007Influencia del hijo sobre la familia 1,6 ± 1,2 / 6 2,6 ± 1,8 / 6 0,264

*Definida como microcefalia en relación al peso de nacimiento, calcificaciones intracraneales, proteniorraquia, pleocitosis, coriorreti-nitis o sordera neurosensorial

Figura 47.Evolución del neurodesarrollo en 26 pacientes con infección congénita sintomática por CMV

realizó análisis de regresión para ajustarpara la presencia de afectación del SNC alnacimiento.4.9. RELACIÓN ENTRE LOS HALLAZGOS ENLÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO DURANTE ELPERIODO NEONATAL Y LA EVOLUCIÓNNEUROLÓGICA A LARGO PLAZO

La concentración de proteínas mostró unacorrelación positiva con la evolución neuro-lógica a largo plazo (P=0,018, figura 48).Dichas concentraciones aumentaron con el

grado de secuelas (P=0,042), y los pacientescon secuelas moderadas, graves o muertehabían mostrado cifras más elevadas de pro-teínas en LCR durante el periodo neonatal(P=0,012, figura 49). Por el contrario, elcontaje de leucocitos en LCR no tuvo una re-lación estadísticamente significativa con elriesgo de secuelas a largo plazo o muerte.

Las cifras de β2-m en LCR aumentaron sig-nificativamente con el grado de secuelas(P=0,049) y se observó una correlación posi-tiva significativa entre este biomarcador y di-cho grado secuelas (P=0,019, figura 50).Además, los niños con secuelas moderadas,graves o fallecidos habían presentado nivelesde β2-m en LCR superiores a aquellos con au-sencia de secuelas o secuelas leves (P=0,005,figura 51). Esta asociación se mantuvo esta-dísticamente significativa cuando se ajustó elanálisis para la edad en el momento de lapunción lumbar (P=0,037).

De los tres pacientes con cifras marcada-mente elevadas de ENE (entre 86 ng/ml y

80

Figura 48. Correlación entre las concentraciones de proteínas enLCR y las secuelas a largo plazo en 17 pacientes con infeccióncongénita sintomática por CMV y LCR no hemático (rS=0,567).En el gráfico A se representa a todos los pacientes, mientras queen el B se excluye a un paciente outlier, con cifras de proteínasextremadamente altas.

*Ver clasificación de tabla 7 (los pacientes fallecidos fueronclasificados como grado 3)

Figura 49. Concentraciones de proteínas en LCR en 17 reciénnacidos con infección congénita sintomática por CMV y LCR nohemático: 6 casos sin secuelas o con secuelas leves a largo plazo(mediana 69,5 mg/dl, rango 55-110 mg/dl) versus 11 casos con

98,4 ng/ml), uno falleció y los otros dos ex-hibieron secuelas muy graves (grado 3). Enel resto de pacientes, no se observó una co-

81

Figura 51. Concentraciones de β2-m en LCR en 20 reciénnacidos con infección congénita sintomática por CMV: 7 casos sinsecuelas o con secuelas leves a largo plazo (mediana 5,8 mg/L,rango 1,4-7,9 mg/L) versus 13 casos con secuelas moderadas,graves o muerte (mediana 9,1 mg/L, rango 3,1-20,0 mg/L)

*Ver clasificación de tabla 7 (los pacientes fallecidos fueronclasificados como grado 3)

Figura 50. Correlación entre las concentraciones de β2-m enLCR y la severidad de las secuelas a largo plazo en 20 pacientescon infección congénita sintomática por CMV (r=0,521)

*Ver clasificación de tabla 7 (los pacientes fallecidos fueronclasificados como grado 3)

Figura 52. Curvas ROC de la proteinorraquia (A) y laconcentración de β2-m (B) en LCR como marcadores deevolución adversa a largo plazo (secuelas moderadas, graveso muerte) en 17 y 20 pacientes con infección congénitasintomática por CMV, respectivamente. El área bajo la curvapara las proteínas fue 0,87 ± 0,09 y para la β2-m fue 0,84 ±0,08.

rrelación significativa entre las concentracio-nes de ENE en LCR y la graduación de la evo-lución neurológica a largo plazo. Tampoco seobservó una relación entre la cifra de IL-6 enLCR y el neudesarrollo a largo plazo.

En la figura 52 se representan las curvasROC de las proteínas y la β2-m en LCR comopredictores de secuelas neurológicas a largoplazo de carácter moderado o grave, o bien demuerte. En el caso de las proteínas, el valorde mayor capacidad predictiva fue 83,5mg/dl, punto de corte que mostró una sensi-bilidad del 90%, una especificidad del 83%,un valor predictivo positivo del 90% y un va-lor predictivo negativo del 83% para predecirun pronóstico desfavorable. Tomando comopunto de corte 120 mg/dl, la especificidad y elvalor predictivo positivo fueron del 100%,pero la capacidad predictiva disminuyó a ex-pensas de una reducción en la sensibilidad(36%) y el valor predictivo negativo (46%).

Para la β2-m, el punto de corte de mayorprecisión predictiva del pronóstico a largoplazo fue 7,9 mg/L, valor que mostró unasensibilidad del 69%, una especificidad de100%, un valor predictivo positivo de 100% yun valor predictivo negativo de 63% paraidentificar los casos evolución adversa. Todoslos pacientes con evolución desfavorable pre-sentaron cifras de β2-m en LCR neonatalespor encima del rango normal, es decir, supe-

riores a 2,25 mg/L. El valor 6,1 mg/L, identi-ficado como uno de los dos de mayor preci-sión para identificar alteraciones significati-vas en la neuroimagen, mostró una sensibili-dad de 84%, una especificidad de 71%, un va-lor predictivo positivo de 84% y un valor pre-dictivo negativo de 71% para predecir secue-las a largo plazo de grado moderado o grave,o bien muerte.

La tabla 20 muestra la asociación entre lapresencia de cifras altas de proteínas y β2-men LCR y los diferentes tipos de secuelas neu-rológicas a largo plazo. Como puede verse,cuatro pacientes presentaron cifras de β2-mno elevadas en LCR y, sin embargo, desarro-llaron secuelas a largo plazo. Uno de ellos fueun niño que únicamente presentó sorderacomo secuela, cuya concentración de β2-m enLCR al nacer fue 3,1 mg/L y cuyos resultadosde neuroimagen fueron puntuados como 0.Los otros tres mostraron secuelas más graves,y están representados en la tabla 21.

La consideración en conjunto de las con-centraciones de proteínas y las cifras de β2-men LCR supuso un aumento de la capacidadpredictiva de la aparición de secuelas signifi-cativas a largo plazo. Los presencia de prote-ínas superiores a 83,5 mg/dl, o bien β2-m porencima de 7,9 mg/L, mostró un área bajo lacurva ROC de 0,91 ± 0,094 y unos valores desensibilidad de 100%, especificidad de 83%,

82

Tabla 20. Resultados del seguimiento en 20 pacientes con infección congénita sintomática por CMV en función de los hallazgos deLCR durante el periodo neonatal

Secuelas Proteínas ≤ Proteínas P β2-m β2-m P≤83,5 mg/dl¶¶ >83,5 mg/dl¶¶ ≤7,9 mg/L >7,9 mg/L

Nº/total (%) Nº/total (%)

S. neurosensorial 0/5 7/9 (77%) 0,021 2/11 (18%) 6/6 (100%) 0,002Déficit visual 0/5 2/10 (20%) 0,524 0/11 2/7 (28%) 0,137Epilepsia 0/5 5/10 (50%) 0,101 3/11 (27%) 3/7 (42%) 0,627Parálisis cerebral 0/5 6/10 (60%) 0,044 3/11 (27%) 4/7 (57%) 0,332Déficit cognitivo* 0/5 7/10 (70%) 0,026 3/11 (27%) 5/7 (71%) 0,145T. de conducta** 0/5 2/7 (28%) 0,470 1/11 (9%) 1/4 (25%) 0,476Muerte 1/6 (16%) 1/11 (9%) 1,0 0/11 2/9 (22%) 0,189Combinación secuelas moderadas-graves o muerte¶ 1/6 (16%) 10/11 (90%) 0,005 4/11 (36%) 9/9 (100%) 0,005

*Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test de desarrollo de Bayley <85 o cociente intelectual global ≤≤70**Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de enfermedades mentales del cuestionario de comportamiento de Achenbach¶Ver clasificación de tabla 7¶¶Excluidos los casos con LCR hemático

valor predictivo positivo de 90% y valor pre-dictivo negativo de 100% para pronosticar eldesarrollo de secuelas moderadas o grave o lamuerte. La alteración de uno, otro u ambosparámetros en LCR se asoció a un mayor ries-go de pérdida auditiva, parálisis cerebral o dé-ficit cognitivo (tabla 22).

Como se ha comentado, la concentraciónde β2-m en LCR tendió a normalizarse con elpaso del tiempo en la mayoría de niños condeterminaciones seriadas. No se observó unaasociación entre el ritmo de reducción y laevolución neurológica a largo plazo.Tampoco se encontró asociación alguna entrela cinética de la ENE en LCR y los resultadosdel seguimiento neurológico a largo plazo. El

ya mencionado caso con cifras persistente-mente elevadas de β2-m y ENE en LCR nopresentó una evolución a largo plazo de lasmás desfavorables, revelando su evaluaciónde seguimiento a los 19 meses un retrasomotor moderado acompañado de sorderaneurosensorial.

4.10. RELACIÓN ENTRE LASALTERACIONES DE LA NEUROIMAGEN YLA EVOLUCIÓN A LARGO PLAZO

Se observó una buena correlación entre elgrado de alteración en la neuroimagen neona-tal y el grado de secuelas a largo plazo(rs=0,77, P<0,001). Los pacientes con altera-

83

Tabla 21. Características de tres pacientes con infección congénita sintomática por CMV sin cifras significativamente elevadas de β2-men LCR y que ulteriormente presentaron secuelas neurológicas graves a largo plazo

Caso

1

2

3

Manifestaciones clínicasal nacimiento

Hepatoesplenomegalia,hepatitis, colestasis

CIR, microcefalia enrelación al peso

Ventriculomegalia ydisgenesia del cuerpocalloso diagnosticadasintraútero

HallazgosLCR (edad)

Proteínas140 mg/dlCélulas1/mm3

β2-m 5,2mg/L(14d)

LCRhemáticoProteínas634 mg/dlCélulas240/mm3

β2-m 6,3mg/L (4d)

Proteínas 97mg/dlCélulas0/mm3

β2-m 6,2mg/L(4d)

Neuroimagen(Técnica)Hallazgos

(US, TC)HTGB, ventriculomegalialeve, hiperecogenicidadperiventricular,operculización y surcaciónanormales, calcificacionesen hemisferios cerebelosos

(US, TC, RM)Ventriculomegalia leve,calcificacionesperiventricularespuntiformes, HTGB,calcificacionessubcorticales, DCC, áreasde paquigiria ypolimicrogiria

(US, imágenes de figura25; RM, imágenes defigura 26)Ventriculomegalia,calcificacionessubependimarias y cortico-subcorticales, HTGB, DCC,hipoplasia cerebelosa, áreasde paquigiria ypolimicrogiria, alteración enla intensidad de la señal dela SB

Tto.

Sí

Sí

Sí

Secuelas neurológicas alargo plazo (edad)

Microcefalia, epilepsia,tetraparesia espástica,déficit cognitivo severo,*TDAH** (15a y 3m)

Microcefalia, epilepsia,tetraparesia espástica,déficit cognitivo severo*(6a y 3m)

Epilepsia, SNS, tetraparesiaespástica, déficit cognitivosevero*(4a y 7m)

US, ultrasonografía; TC, tomografía computada; HTGB, hiperecogenicidades en tálamos y ganglios de la base, correspondientes avasculopatía lentículoestriada; DCC, disgenesia de cuerpo calloso; SB, sustancia blanca; TDAH, trastorno por déficit de atención e hi-peractividad; SNS, sordera neurosensorial*Cociente intelectual ≤50; **Puntuación superior al percentil 97 en la escala de orientación a enfermedades mentales del test de com-portamiento de Achenbach

ciones más severas en la neuroimagen pre-sentaron peor evolución (P=0,001, figura53). De los 11 niños con lesiones graves enla neuroimagen (grados 2 ó 3), todos presen-taron secuelas moderadas o graves, o bien fa-llecieron, mientras que solo siete de los 15con alteraciones más leves (grados 0 ó 1,46%) tuvieron una evolución adversa(P=0,007, tabla 23). El hallazgo de lesionescerebrales más destructivas se asoció de for-ma significativa al desarrollo de sordera, alte-raciones visuales, epilepsia, parálisis cerebral

y déficit cognitivo. La presencia de trastornosde migración neuronal o disgenesia del cuer-po calloso se asoció a un mayor riesgo de se-cuelas moderadas o graves o de muerte(P<0,05). Dicha asociación desapareció cuan-do el análisis se ajustó para el grado de seve-ridad de la neuroimagen neonatal por mediode regresión logística. El único paciente en elque la presencia de un córtex displásico no seasoció a otras alteraciones graves en la neu-roimagen presentó también graves secuelasneurológicas.

El hallazgo de alteraciones en la neuroima-gen de grado 2 ó 3 mostró una sensibilidad de61%, una especificidad de 100%, un valorpredictivo positivo de 100% y un valor pre-dictivo negativo de 53% para pronosticar se-cuelas moderadas, graves o muerte. Todos loscasos en los que los resultados de las pruebasde neuroimagen neonatales fueron completa-mente normales tuvieron una evolución sinsecuelas. Dicho de otro modo, los niños quepresentaron problemas neurológicos a largoplazo habían mostrado al menos alteracionesleves en las pruebas neuroradiográficas reali-zadas durante el periodo neonatal.

En cuanto a los casos en los que la neuroi-magen neonatal no predijo de modo adecuadola aparición de secuelas a largo plazo, en dospacientes la única secuela presentada fue un

84

Tabla 22. Hallazgos clínicos de la infección congénita sintomáti-ca por CMV

Secuelas Proteínas Proteínas P83,5 mg/dl¶¶ >83,5 mg/dl¶¶

y β2-m o β2-m 7,9 mg/L >7,9 mg/L

Nº/total (%)

S. neurosensorial 0/5 7/9 (77%) 0,021Déficit visual 0/5 2/10 (20%) 0,524Epilepsia 0/5 5/10 (50%) 0,101Parálisis cerebral 0/5 6/10 (60%) 0,044Déficit cognitivo* 0/5 7/10 (70%) 0,026T. de conducta** 0/5 2/10 (20%) 0,524Muerte 0/5 1/11 (9%) 1,0Combinación secuelas moderadas-graves o muerte¶ 0/5 10/11 (90%) 0,001

*Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test de desarrollo de Bayley<85 o cociente intelectual global ≤70**Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de enfermedades mentales delcuestionario de comportamiento de Achenbach¶Ver clasificación de tabla 7¶¶Excluidos los casos con LCR hemático

*Ver clasificación de tabla 7 (los pacientes fallecidos fueronclasificados como grado 3)

Figura 53. Evolución a largo plazo de 26 pacientes coninfección congénita sintomática por CMV según la gravedad delos hallazgos de neuroimagen neonatales

Tabla 23. Resultados del seguimiento en 26 pacientes con in-fección congénita sintomática por CMV en función del grado deseveridad de los hallazgos de neuroimagen durante el periodoneonatal

Secuelas Grados 0-1 Grados 2-3 PNº/total (%)

Sordera neurosensorial 4/15 (26%) 6/7 (85%) 0,020Déficit visual 0/15 3/8 (37%) 0,032Epilepsia 2/15 (13%) 6/8 (75%) 0,006Parálisis cerebral 2/15 (13%) 8/8 (100%) <0,001Déficit cognitivo* 3/15 (20%) 8/8 (100%) <0,001Trastorno de conducta** 3/15 (20%) 1/4 (25%) 1,0Muerte 0/15 3/11 (27%) 0,063Combinación secuelas moderadas-graves o muerte¶ 7/15 (46%) 11/11 (100%) 0,007

*Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test de desarrollo de Bayley<85 o cociente intelectual global ≤70**Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de enfermedades mentales delcuestionario de comportamiento de Achenbach¶Ver clasificación de tabla 7

85

Tabla 24. Características de tres pacientes con infección congénita sintomática por CMV en los que la neuroimagen no predijo demodo adecuado la aparición de secuelas neurológicas significativas a largo plazo

Caso

1

2

3

Manifestaciones clínicasal nacimiento

Petequias,hepatoesplenomegalia,plaquetopenia, microcefalia

Hepatoesplenomegalia,hepatitis, colestasis

Petequias,hepatoesplenomegalia,hepatitis, colestasis,plaquetopenia, CID,microcefalia

HallazgosLCR (edad)

NR

Proteínas140 mg/dlCélulas1/mm3

β2-m 5,2mg/L(14d)

NR

Neuroimagen(Técnica)Hallazgos

(US)HTGB

(US, TC)HTGB, ventriculomegalialeve, hiperecogenicidadperiventricular,operculización y surcaciónanormales, calcificacionesen hemisferios cerebelosos

(US, TC)Ventriculomegalia leve

Tto.

No

Sí

Sí

Secuelas neurológicas alargo plazo (edad)

Trastorno oposicionista-desafiante** (16a y 7m)

Microcefalia, epilepsia,tetraparesia espástica,déficit cognitivo severo,¶TDAH** (15a y 3m)

Microcefalia, epilepsia,hemiplejía, déficit cognitivosevero,¶ ansiedad** (18a)

CID, coagulación intravascular diseminada; NR, no realizado; US, ultrasonografía; TC, tomografía computada; HTGB, hiperecogenici-dades en tálamos y ganglios de la base, correspondientes a vasculopatía lentículoestriada; TDAH, trastorno por déficit de atención ehiperactividad*Corresponde al paciente al paciente 1 de la tabla 21; **Puntuación superior al percentil 97 en la escala de orientación a enfermeda-des mentales del test de comportamiento de Achenbach¶Cociente intelectual ≤50

Tabla 25. Características de tres pacientes con infección congénita sintomática por CMV en los que el hallazgo más relevante en laspruebas de neuroimagen fue la lesión de la sustancia blanca

Caso

1

2

3

Manifestaciones clínicas alnacimiento

CIR armónico, petequias,plaquetopenia

Petequias,hepatoesplenomegalia

Petequias,hepatoesplenomegalia,plaquetopenia

HallazgosLCR (edad)

Proteínas 67mg/dlCélulas19/mm3

β2-m 6,4 mg/L(4d)

Proteínas 102mg/dlCélulas 7/mm3

β2-m 9,0 mg/L(10d)

Proteínas 191mg/dlCélulas15/mm3

β2-m 19,0mg/L(2d)

Neuroimagen(Técnica)Hallazgos

(US; RM, imágenes de figura27B)Hiperecogenicidadperiventricular, germinolisis.Alteración intensidad señal SBfrontal y parietal.

(US, imágenes de figura 29;RM, imágenes de figura 28)HTGB, ventriculomegalia leve,hiperecogenicidadperiventricular. Germinolisis.Alteración intensidad señal SBfrontal y temporal.

(US; RM, imágenes de figura27A)HTGB, ventriculomegalia leve,hiperecogenicidadperiventricular, germinolisis.Alteración intensidad señal SBperiventricular extensa.

Tto.

Sí

Sí

Sí

Secuelas neurológicas alargo plazo (edad)

No (4a)

SNS, retraso motor y dellenguaje moderados,*retraimiento y problemas deatención límite** (2a y 6m)

SNS, retraso motor moderado*(19m)

US, ultrasonografía; RM, resonancia magnética; SB, sustancia blanca; HTGB, hiperecogenicidades en tálamos y ganglios de la base,correspondientes a vasculopatía lentículoestriada; SNS, sordera neurosensorial*Puntuación entre 70 y 84 en las escalas correspondientes del test de desarrollo de Bayley; **Puntuación entre los percentiles 90 y97 en la escala de orientación a enfermedades mentales del test de comportamiento de Achenbach

déficit auditivo parcial. Otros tres niños, descri-tos en la tabla 24, nacieron antes de la era dela RM craneal como prueba adicional a la eco-grafía cerebral. Únicamente en el caso 3 se re-alizaron estudios de RM craneal más adelanteen la evolución (a los 3 y 8 años de edad), queobjetivaron una alteración difusa en la intensi-dad de la señal de la sustancia blanca, acompa-ñada de ventriculomegalia y aumento del espa-cio extraaxial secundarios a atrofia, así comoáreas de polimicrogiria. Por último, dos casosno presentaron alteraciones graves según loscriterios de Noyola43 (véase la tabla 6), pero símostraron una alteración en la intensidad de laseñal de la sustancia blanca en la RM craneal.

En la tabla 25 se describe a los pacientescon lesión de la sustancia blanca como ha-llazgo fundamental en las pruebas de neuroi-magen neonatales. Considerando únicamentelos casos en los que se realizó RM craneal, lalesión de la sustancia blanca estaba presenteen los tres casos con puntuaciones patológi-cas o límite en el test de comportamiento alargo plazo.

4.11. VALOR PREDICTIVO DE OTROSHALLAGZOS NEONATALES

Con respecto a la presentación clínica dela infección congénita por CMV al nacimiento,

20 pacientes presentaron afectación del SNC(microcefalia en relación al peso, coriorretini-tis, sordera neurosensorial, proteinorraquia,pleocitosis o calcificaciones intracraneales),de los cuales 16 (80%) mostraron secuelasmoderadas o graves a largo plazo, o bien fa-llecieron. En comparación, dos de los seis pa-cientes sin criterios de afectación del SNC alnacimiento (33%) tuvieron una evolución ad-versa (P=0,03). Los tres pacientes con CIR noacompañado de afectación del SNC mostraronuna evolución favorable. Dichos pacientespresentaron un pronóstico significativamentemejor en comparación con el resto (P=0,001).Por último, dos de los tres pacientes con en-fermedad exclusiva del sistema retículoendo-telial presentaron una evolución neurológicadesfavorable a largo lazo.

De los 20 pacientes que tuvieron microce-falia en términos absolutos al nacimiento, 13presentaron una evolución adversa desfavo-rable (valor predictivo positivo: 65%). Lasensibilidad de este hallazgo para predecir se-cuelas significativas o muerte fue de 72%, suespecificidad de 12% y su valor predictivo ne-gativo de 16%. Por otro lado, la microcefaliaen relación al peso se asoció al desarrollo desecuelas significativas o muerte (P=0,031,tabla 26). Los ocho pacientes que presenta-ron esta manifestación evolucionaron demodo desfavorable (valor predictivo positivo:100%). La especificidad de este hallazgo parapronosticar mala evolución fue de 100%. Encambio, su sensibilidad y valor predictivo ne-gativo fueron limitados (ambos de 44%). Laúnica paciente con coriorretinitis, a la cual seasoció una grave lesión cerebral, presentó se-cuelas muy importantes (parálisis cerebraldistónica, retraso mental grave, déficit visualy auditivo, así como epilepsia).

En cuanto a los estudios virológicos, noencontramos asociación entre la presencia dematerial vírico en sangre (DNAemia, antige-nemia o cultivo de sangre positivos) y el des-arrollo de secuelas graves a largo plazo o elriesgo de muerte. Como se ha dicho anterior-mente, solo hubo un caso de los 18 estudia-

86

Tabla 26. Resultados del seguimiento en 26 pacientes con infección congénita sintomática por CMV en función de la presencia o no de microcefalia ajustada al peso al nacimiento

Secuelas No microcefalia Microcefalia PNº/total (%)

Sordera neurosensorial 10/16 (62%) 4/6 (66%) 0,348Déficit visual 0/17 3/6 (50%) 0,011Epilepsia 3/17 (17%) 5/6 (83%) 0,009Parálisis cerebral 4/17 (23%) 6/6 (100%) 0,002Déficit cognitivo* 5/17 (29%) 6/6 (100%) 0,005Trastorno de conducta** 3/16 (18%) 1/3 (33%) 0,530Muerte 1/18 (5%) 2/8 (25%) 0,215Combinación secuelas moderadas-graves o muerte¶ 10/18 (55%) 8/8 (100%) 0,031

*Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test dedesarrollo de Bayley <85 o cociente intelectual global ≤70**Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de enferme-dades mentales del cuestionario de comportamiento deAchenbach¶Ver clasificación de tabla 7

dos de detección de CMV en LCR, el cual evo-lucionó con graves secuelas neurológicas.

4.12. VALOR DE LA COMBINACIÓN DELOS HALLAZGOS EN LCR Y EN LANEUROIMAGEN PARA PREDECIR ELNEURODESARROLLO A LARGO PLAZO

Como puede verse en la tabla 27, la com-binación de los hallazgos de LCR y neuroima-gen neonatales supuso un aumento de la ca-pacidad predictiva de secuelas a largo plazocon respecto a la consideración de dichos ha-

llazgos individualmente. La identificación delos neonatos de riesgo mediante la combina-ción de las proteínas en LCR y el grado de al-teración de la neuroimagen aumentó el áreabajo la curva a expensas de un incremento enla sensibilidad. La combinación de la cifra deβ2-m con las alteraciones en la imagen cere-bral supuso la herramienta de mayor precisiónpredictiva. Dicha combinación mostró unamayor sensibilidad que el análisis de la β2-m ola neuroimagen de forma aislada, sin reducirla especificidad con respecto a la valoración delos resultados de estas pruebas de modo inde-

87

Tabla 27. Capacidad de los hallazgos de LCR y neuroimagen neonatales y su combinación para predecir evolución adversa a largo pla-zo (muerte o secuelas moderadas-graves según la clasificación de la tabla 7) en niños con infección congénita sintomática por CMV

Parámetros ABC Sensibilidad Especificidad VPP VPN

LCR

Proteínas >83,5 mg/dl* 0,87 ± 0,09 90% 83% 90% 83%β2-m >7,9 mg/L 0,84 ± 0,08 69% 100% 100% 63%

Neuroimagen

Grados 2 ó 3 0,80 ± 0,08 61% 100% 100% 53%

Combinación de hallazgos de LCR y neuroimagen

Proteínas LCR >83,5 mg/dl* o neuroimagen grados 2-3 0,91 ± 0,09 100% 83% 84% 100%β2-m >7,9 mg/L o neuroimagen grados 2-3 0,92 ± 0,06 84% 100% 100% 77%

Tabla 28. Resultados del seguimiento en 20 pacientes con infección congénita sintomática por CMV en función de los hallazgos deLCR durante el periodo neonatal

Secuelas Proteínas ≤ Proteínas P β2-m β2-m P83,5mg/dl¶¶ y >83,5mg/dl¶¶ o ≤7,9mg/L y >7,9mg/L o neuroimagen neuroimagen neuroimagen neuroimagen

grados 0-1 grados 2-3 grados 0-1 grados 2-3

Nº/total (%) Nº/total (%)

SNS 0/5 7/9 (77%) 0,021 1/9 (11%) 7/8 (87%) 0,003Déficit visual 0/5 2/10 (20%) 0,524 0/9 2/9 (22%) 0,471Epilepsia 0/5 5/10 (50%) 0,101 1/9 (11%) 5/9 (55%) 0,131Parálisis cerebral 0/5 6/10 (60%) 0,044 1/9 (11%) 6/9 (66%) 0,05Déficit cognitivo* 0/5 7/10 (70%) 0,026 1/9 (11%) 7/9 (77%) 0,015T. de conducta** 0/5 2/7 (28%) 0,470 1/9 (11%) 1/6 (16%) 1,0Muerte 0/5 2/12 (16%) 1,0 0/9 2/11 (18%) 0,479Combinación secuelas moderadas-graves o muerte 0/5 11/12 (91%) 0,001 2/9 (22%) 11/11 (100%) <0,001

SNS, sordera neurosensorial*Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test de desarrollo de Bayley <85 o cociente intelectual global ≤70

ABC, área bajo la curva; VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo*Excluidos los casos con LCR hemático

pendiente. La presencia de proteínas o β2-melevadas en LCR más alteraciones moderadaso graves en las pruebas de imagen del SNC seasoció de forma significativa al desarrollo dedéficit auditivo, parálisis cerebral y retrasomental a largo plazo (tabla 28).

Con respecto a los dos pacientes en los quela combinación de la determinación de β2-m enLCR y la evaluación de los resultados de laneuroimagen neonatales no predijo el desarro-llo de secuelas significativas a largo plazo, unofue un niño en el que la única secuela observa-

da fue una sordera neurosensorial, mientrasque el otro corresponde al caso 2 de la tabla22. Como se ha expuesto, este paciente no dis-ponía de RM craneal. La ultrasonografía y laTC craneales no mostraron ninguno de los cri-terios de gravedad de Noyola.43 No obstante,presentó hiperecogenicidad periventricular, al-teraciones ecográficas sugestivas de trastornode migración neuronal y calcificaciones cerebe-losas identificadas mediante la TC. El análisisdel LCR mostró unas proteínas de 140 mg/dl yuna concentración de β2-m de 5,2 mg/L.

88

5. DISCUSIÓN

5.1. BETA2-MICROGLOBULINA: UNEFICIENTE BIOMARCADOR EN LCR DE LALESIÓN CEREBRAL ASOCIADA A LAINFECCIÓN CONGÉNITA POR CMV

Nuestro estudio demuestra que la concentra-ción de β2-m en LCR constituye un eficiente in-dicador de la gravedad de la afectación cerebralen recién nacidos con infección congénita sin-tomática por CMV. Esta demostración se sus-tenta en la correlación hallada entre las con-centraciones del biomarcador y la gravedad dela alteración estructural del SNC en los estudiosde neuroimagen, así como en su capacidad parapredecir el neurodesarrollo a largo plazo.

Se ha demostrado la presencia de cifras deβ2-m anormalmente elevadas en el LCR deadultos y niños con infecciones bacterianas ovíricas del SNC.312,315-320 Además, nuestro grupoha observado que los recién nacidos con infec-ciones el SNC, incluyendo TORCH, presentanniveles elevados de β2-m en LCR.321,322 En elpresente estudio, los neonatos con infeccióncongénita sintomática por CMV mostraron con-centraciones de β2-m en LCR marcadamenteelevadas en comparación con un grupo control.

Los niveles de β2-m en LCR no se correla-cionaron con las concentraciones de proteínas.Este hallazgo coincide con el de otros estu-dios,315,316,319,321 y sugiere que la presencia deconcentraciones elevadas de este biomarcadorno parece explicarse por disrupción de la BHE.Por el contrario, este dato apunta a una pro-ducción intratecal de β2-m. A diferencia de loobservado por otros investigadores en reciénnacidos con infección congénita por CMV,87,90,91

los pocos niños de nuestro estudio en los quese realizaron determinaciones de β2-m en sue-ro presentaron cifras muy próximas a los valo-res normales. Además, las concentraciones deβ2-m en LCR prácticamente doblaron las en-contradas en suero, y no se observó correla-ción alguna entre las determinaciones de estebiomarcador en ambos compartimentos. Estoconcuerda con lo descrito por otros auto-

res,312,315-317,319,321 y también habla de produc-ción intratecal del marcador, en lugar de supaso desde la sangre al LCR. La confirmaciónde estos hallazgos refuerza la recomendaciónde considerar la concentración absoluta de β2-m en LCR en lugar de la relación LCR / sueroen el estudio de los pacientes con sospecha deinfección del SNC y, en particular, en los neo-natos con infección congénita por CMV.321

Las concentraciones elevadas de β2-m enLCR excepcionalmente se acompañaron deproteinorraquia o pleocitosis (especialmente siexcluimos los casos en los que la punción lum-bar fue traumática y el LCR hemático), o biencifras altas de citocinas proinflamatorias, locual habla en contra de que la liberación de β2-m obedezca exclusivamente a la activación in-mune o el proceso de inflamación. Se sabe quela β2-m, un componente del CMH de clase I, nosolo está presente en la superficie de las célu-las del sistema inmune, sino en la de todas lascélulas nucleadas,262,263 las cuales en un mo-mento dado pueden actuar como presentadorasde antígeno. En circunstancias especiales,como enfermedades infecciosas, autoinmuneso tumorales, diferentes células del tejido cere-bral (incluyendo células inflamatorias infil-trantes, células endoteliales, ependimarias, as-trocitos, oligodendrocitos, microglía y neuro-nas) pueden también expresar moléculas declase I, y un recambio acelerado de estas célu-las se acompaña de la liberación de β2-m alLCR.264-273 Nuestro hallazgo de una correlaciónentre las cifras de β2-m en LCR y las de ENE, yel hecho de que ambos biomarcadores se aso-ciaran a lesiones cerebrales más destructivasde acuerdo a las pruebas de imagen sugierenque la liberación de β2-m no depende única-mente de la activación inmune, sino tambiénde la destrucción neuronal y de otras célulasdel SNC. La proliferación glial también podríaestar implicada en el aumento de la β2-m enLCR, dado que se sabe que esta proteína sepuede expresar en la superficie de las célulasgliales, las cuales pueden secretan β2-m.265-273

En nuestra población de niños con infeccióncongénita sintomática por CMV, la concentra-

89

DISCUSIÓN

ción de β2-m en el LCR durante el periodo ne-onatal se correlacionó con el riesgo de secuelasneurológicas a largo plazo. La presencia de ci-fras de β2-m en LCR por encima de 7,9 mg/Lidentificó con una elevada especificidad y va-lor predictivo positivo a los pacientes que ulte-riormente presentaron secuelas neurológicassignificativas o fallecieron, siendo la sensibili-dad y el valor predictivo positivo de esta herra-mienta francamente más limitados.

Según nuestro estudio, una de las principa-les fortalezas de la β2-m reside en su valora-ción conjunta con los hallazgos de neuroima-gen, lo que incrementó en gran medida la pre-cisión pronóstica con respecto a la considera-ción de cada uno de los estudios por separado.Ambos parecieron complementarse, de modoque la presencia de una alteración significati-va en las pruebas de imagen cerebral (grados2 ó 3), o bien una concentración elevada delbiomarcador (superior a 7,9 mg/L) mostró unaelevada capacidad predictiva de evolucióndesfavorable. Dicha combinación de pruebasaumentó la sensibilidad para detectar evolu-ción adversa sin reducir la especificidad.

Los recién nacidos con infección congénitasintomática por CMV tienen un elevado riesgode presentar secuelas neurológicas a largo pla-zo.1,28,39,42-47,55,129-132 Ante un neonato con estaenfermedad es muy importante definir de for-ma lo más temprana posible el grado de afec-tación del SNC. Las ventajas de predecir conprecisión el riesgo de alteración en el neurode-sarrollo a largo plazo incluyen la posibilidad deinformar y aconsejar adecuadamente a la fami-lia, así como poder iniciar intervenciones tem-pranas para maximizar los resultados de losniños con un alto riesgo de discapacidad.Además, la categorización de pacientes segúnsu riesgo de evolución adversa podría ayudar adecidir sobre intervenciones neonatales, talescomo el tratamiento antiviral, cuyo objetivo esmejorar la evolución de los pacientes. Segúnnuestros resultados, la β2-m podría emplearse,junto con las pruebas de neuroimagen, comomarcador de la afectación del SNC en la infec-ción congénita sintomática por CMV.

Las determinaciones seriadas realizadas en11 de nuestros casos mostraron un descenso enla cifra de β2-m con el tiempo. Estos resultadosson concordantes con los hallazgos de otros es-tudios, los cuales mostraron niveles descenden-tes del biomarcador en casos de meningitis bac-teriana,319,321 meningitis postnatal por CMV320 yneurosífilis congénita.322 Este comportamientotemporal de la β2-m en LCR nos habla de su ci-nética de liberación y eliminación. Dado que ennuestros pacientes no se pudo conocer el mo-mento de la infección intrauterina por CMV, nopodemos precisar la influencia de dicho mo-mento sobre la concentración del biomarcadoral nacimiento. Es posible que la disminución dela concentración de la β2-m en algunos casos seinicie ya intraútero, pasada la fase inicial másaguda de la infección del SNC. En todo caso,son las infecciones que ocurren más tempranoen la gestación las que habitualmente se aso-cian a una afectación cerebral más grave, y elhallazgo principal de nuestro estudio es que laconcentración de β2-m en LCR se correlacionacon la gravedad de la lesión cerebral asociada ala infección connatal por CMV.

Desconocemos la relación entre la dismi-nución progresiva de las concentraciones deβ2-m en LCR con el tratamiento antiviral y losposibles efectos beneficiosos de este sobre lacarga viral,100,168 así como la evolución de laaudición101 y el neurodesarrollo a largo pla-zo.102 En nuestro estudio, la persistencia decifras de β2-m en LCR marcadamente eleva-das a las 7 semanas de vida en un pacienteno se asoció a una evolución a largo plazoparticularmente adversa.

5.2. UTILIDAD DEL ANÁLISISCITOQUÍMICO ESTÁNDAR Y DE LACONCENTRACIÓN CITOCINASPROINFLAMATORIAS EN EL LCR DE LOSNEONATOS CON INFECCIÓN CONGÉNITASINTOMÁTICA POR CMV

En los recién nacidos con infección congé-nita sintomática por CMV, el análisis citoquí-mico estándar del LCR forma parte de la prác-

90

tica habitual. No obstante, los estudios en losque se reportan las características del LCR enestos pacientes son escasos.38,39,42,101,102

Según dichos trabajos, aproximadamente lamitad de los casos muestran concentracionesde proteínas superiores a 120-130 mg/dL,siendo mucho menor la proporción de pacien-tes con cifras por encima de 150 mg/dl.Existe controversia en cuanto a la asociaciónentre las proteínas en LCR y la afectaciónneurológica en la infección congénita porCMV. En un estudio de 52 neonatos, la eleva-ción de las proteínas por encima de 120 mg/dlpredijo la presencia de alteraciones neurológi-cas y sordera.38 Sin embargo, en otros dostrabajos de los mismos autores, no se encon-tró asociación entre la presencia de proteínaselevadas en LCR y el hallazgo de alteracionesen la neuroimagen42 o el desarrollo de retrasomental o psicomotor.39 En nuestro trabajo,solo cuatro de los 17 pacientes con punciónlumbar limpia (23%) presentaron alteracionescitoquímicas según los criterios utilizados.Cuatro neonatos (23%) mostraron proteínasen LCR por encima de 120 mg/dl, y en tres(17%) las proteínas fueron superiores a 150mg/dl. Todos los pacientes con proteinorra-quia superior a 120 mg/dl presentaron evolu-ción adversa, aunque la sensibilidad y el va-lor predictivo negativo de este punto de cortepara predecir tal evolución fueron muy limita-dos. Nuestro punto de corte de mayor preci-sión predictiva fue 83,5 mg/dl, valor que seencuentra dentro del rango considerado comonormal en neonatos de alto riesgo, aunquepor encima de los valores de referencia paraniños de edades superiores y adultos.

Aunque la presencia de concentracioneselevadas de proteínas en el LCR de los neona-tos con infecciones TORCH y afectación delSNC se ha atribuido a un proceso inflamato-rio,28 en ninguno de nuestros pacientes conhiperproteinorraquia esta se acompañó depleocitosis. Este hecho, junto con la ausenciade una asociación entre las cifras de proteínasy las de los marcadores de infección o infla-mación (es decir, la β2-m y las citocinas), es-

tán en contra de la hipótesis de la inflamacióncomo única explicación al fenómeno. Es más,la existencia de una correlación entre las con-centraciones de proteínas y las de ENE, unmarcador de daño neural, podría indicar quela liberación de proteínas al LCR está influidaen parte por los mecanismos de daño neuro-nal y gliosis secundaria.

En nuestra opinión, el hallazgo de que laconcentración de proteínas se correlacionacon el riesgo de problemas neurológicos a lar-go plazo en los neonatos con infección congé-nita sintomática por CMV tiene una gran im-portancia para el clínico, dado que, a diferen-cia de la determinación de otros marcadoresbioquímicos en LCR (que puede no estar dis-ponible en todos los centros), el análisis cito-quimico básico es una prueba asequible yeconómica, la cual forma parte de los estudiosque se realizan habitualmente en todos los re-cién nacidos con sospecha o infección confir-mada del SNC y, en particular, en los neona-tos con infección congénita sintomática porCMV. De acuerdo con nuestro estudio, la cifrade proteínas en LCR debe tenerse en conside-ración, en conjunto con el resto de herramien-tas pronósticas, a la hora de evaluar el riesgode lesión del SNC en estos niños. Es de desta-car que la valoración de la combinación lasproteínas y la β2-m en LCR aumentó la capa-cidad predictiva de la evolución ulterior conrespecto al análisis de cada uno de los pará-metros por separado.

En nueve de nuestros pacientes se anali-zaron las concentraciones de las citocinasproinflamatorias IL-6 y TNF-α, encontrándo-se solo cifras de IL-6 ligeramente por encimadel límite de detección en cuatro casos. Noexisten otros estudios acerca de las concen-traciones de citocinas en el LCR de los neo-natos con infecciones TORCH. Los autoresque han estudiado dichos biomarcadores in-flamatorios en el LCR de los pacientes conotras infecciones víricas del SNC tambiénhan observado concentraciones bajas, encomparación con los casos de meningitisbacteriana.246-249,252-254,257,258 La presencia de

91

cifras indetectables en todos los casos estu-diados por nosotros pasado el cuarto día devida apoya la cinética aguda de las citocinasproinflamatorias, cuya concentración enfluidos biológicos desciende rápidamente pa-sado el inicio del cuadro infeccioso.239

5.3. ENOLASA NEURONAL ESPECÍFICACOMO MARCADOR DE DAÑO NEURAL ENLA INFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICAPOR CMV

La ENE mostró una correlación positivacon la puntuación de gravedad de la neuroi-magen. No obstante, la sensibilidad de estaprueba para predecir alteraciones neuroradio-lógicas graves fue limitada, y no pudimos de-mostrar una relación estadísticamente signifi-cativa entre la concentración de ENE en LCRdurante el periodo neonatal y la evolución delneurodesarrollo largo plazo, si bien los tresneonatos con cifras de ENE marcadamenteelevadas tuvieron alteraciones muy graves enla neuroimagen y evolucionaron de modomuy desfavorable. El hallazgo de cifras per-sistentemente elevadas de este marcador dedaño neuronal en algunos de nuestros niñospodría hablar a favor de una lesión cerebralcontinuada en el tiempo.

5.4. ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN EN LAINFECCIÓN CONGÉNITA SINTOMÁTICAPOR CMV: GAMA DE HALLAZGOS YVALOR PREDICTIVO

Con respecto a las técnicas de neuroimagen,la ecografía cerebral detectó adecuadamentelas calcificaciones periventriculares, cortico-subcorticales y en región ganglio-talámica, yla TC craneal solo proporcionó informaciónadicional en un neonato con microcalcificacio-nes cerebelosas. En los niños en los que la RMcerebral identificó trastornos de migraciónneuronal, la ecografía ya había sugerido alte-raciones en el desarrollo cortical. No obstante,la RM ayudó a tipificar mejor estas lesiones.Nuestros datos están de acuerdo con los del es-

tudio de Vries y colaboradores acerca del es-pectro de alteraciones en la ecografía y la RMcraneales en los neonatos con infección congé-nita sintomática por CMV.37 Estos autores reco-miendan la combinación de ecografía más RMcerebrales en dicha enfermedad, en lugar de laTC. A la luz de nuestros datos, nosotros esta-mos de acuerdo en que dicha combinaciónpuede dar información completa sobre la gra-vedad y la extensión de la lesión cerebral aso-ciada a la infección congénita sintomática porCMV. Además, deben tenerse en cuenta losriesgos de lesión del DNA y carcinogénesisasociados a la radiación que produce la TC,127

así como posibles repercusiones negativas enel desarrollo cognitivo del lactante.128

Existen trabajos previos que demuestran elvalor pronóstico de los hallazgos de la TC42,43

y la ultrasonografía craneales109 en la infec-ción congénita sintomática por CMV. El pre-sente estudio es el primero en analizar el va-lor del conjunto de pruebas de neuroimagen(ecografía, TC y/o RM craneales) realizadasdurante el periodo neonatal para predecir laevolución neurológica a largo plazo. Nuestrosresultados indican que la escala de gravedadde la neuroimagen de Noyola,43 pensada ini-cialmente para la TC, es aplicable también a laecografía valorada en conjunto con el resto detécnicas de neuroimagen. En la tabla 29 seresume la capacidad predictiva de la neuroi-magen de acuerdo a los estudios que han de-mostrado su valor pronóstico en la infeccióncongénita sintomática por CMV, incluyendo elnuestro.42,43,109 Considerando la presencia dealteraciones en la neuroimagen de cualquiergrado, otros autores han encontrado valorespredictivos muy similares a los nuestros parala identificación de los casos con mayor ries-go de secuelas graves (parálisis cerebral o dé-ficit cognitivo) o sordera neurosensorial, locual apoya la validez de nuestros resultados.En nuestro estudio, la presencia de alteracio-nes significativas en la neuroimagen (grados2 ó 3), mostró una mayor capacidad predicti-va de estas secuelas que el hallazgo de alte-raciones de cualquier grado.

92

En comparación con los mencionados estu-dios previos acerca del valor pronóstico de laneuroimagen neonatal en la infección congé-nita sintomática por CMV, la media de edad deseguimiento y la variedad de dominios eva-luados fueron muy superiores en nuestro tra-bajo. Considerando la globalidad de las secue-las observadas, las alteraciones neuroradio-gráficas graves (grados 2 ó 3) mostraron unagran especificidad y valor predictivo negativopara el pronóstico de evolución desfavorable.No obstante, aunque ningún neonato conneuroimagen estrictamente normal presentóulteriormente secuelas neurológicas, cinco delos 10 neonatos con alteraciones leves pre-sentaron secuelas moderadas-graves (exclu-yendo sordera aislada). Tres fueron casos an-tiguos, en los que no se había realizado RM(véase tabla 24), de modo que pudieron pasardesapercibidos trastornos de migración neu-ronal y/o una lesión de la sustancia blanca.De hecho, en el caso 2 la ecografía cerebralsugería estos hallazgos, y en el número 3, los

estudios por RM posteriores los mostraron.Los otros dos casos en los que la aplicaciónde la escala de gravedad de la neuroimagenno predijo adecuadamente la aparición de al-teraciones significativas en el neurodesarrollofueron neonatos con lesión de la sustanciablanca.

Nuestro trabajo se suma a otras series depacientes con infección congénita por CMV es-tudiados mediante RM craneal, incluyendo to-das ellas a un número reducido de pacien-tes.25,33-35,37,121-126 La alteración de la intensi-dad de la señal de la sustancia blanca pareceser uno de los hallazgos que más comúnmen-te encontraremos a medida que estudiemos amás pacientes mediante esta técnica, bien deforma asociada a las alteraciones más clásicaso bien de forma aislada.25,33-35,37,121,122,124-126 Lalesión de la sustancia blanca no acompañadade las lesiones destructivas o las alteracionesen el desarrollo cerebral clásicamente asocia-das a la infección congénita por CMV pareceser secundaria a infecciones más tardías en la

93

Tabla 29. Valor de la neuroimagen neonatal para predecir el neurodesarrollo a largo plazo en niños nacidos con infección congénitasintomática por CMV y vivos a la edad de seguimiento

Resultados y estudios Nº casos Técnica imagen Grado alteración Sensibilidad Especificidad VPP VPN P

US, ultrasonografía; TC, tomografía computada; RM, resonancia magnética, VPP, valor predictivo positivo; VPN, valor predictivo negativo*Puntuación en test de desarrollo <85 o test de inteligencia <70; **Puntuación en test de desarrollo <70 o test de inteligencia <50;¶Ver clasificación de tabla 6

Parálisis cerebralEstudio actual

Boppana,42 1997Noyola,43 2001

Déficit cognitivo*Estudio actual

Boppana,42 1997Noyola,43 2001Ancora,109 2006

Déficit cognitivo grave**Estudio actual

Boppana,42 1997Noyola,43 2001

Sordera neurosensorialEstudio actual

Boppana,42 1997Noyola,43 2001Ancora,109 2006

23

4741

23

364118

23

3641

22

564118

US, TC y/o RM

TCTC

US, TC y/o RM

TCTCUS

US, TC y/o RM

TCTC

US, TC y/o RM

TCTCUS

Grados 2-3¶Cualquier alteraciónCualquier alteraciónCualquier alteración

Grados 2-3¶Cualquier alteraciónCualquier alteraciónCualquier alteraciónCualquier alteración

Grados 2-3¶Cualquier alteraciónCualquier alteraciónCualquier alteración

Grados 2-3¶Cualquier alteraciónCualquier alteraciónCualquier alteraciónCualquier alteración

80%100%91,3%100%

72%100%94,1%100%100%

77%100%100%100%

60%100%84%89%

100%

100%38%

62,5%34,6%

100%41%

42,1%40,9%72%

92%35%

39,1%34,6%

91%41%52%29%61%

100%55%70%

46,8%

100%61%

59,2%59,3%70%

87%50%

48,1%46,8%

85%58%71%46%50%

86%100%88,2%100%

80%100%88,8%100%100%

86%100%100%100%

73%100%70%77%

100%

<0,0010,046

<0,0010,01

<0,0010,0370,0150,0020,004

0,0010,116

<0,0010,01

0,020,04

<0,010,2620,036

gestación.25 La evolución de los tres niños denuestra serie con lesión de la sustancia blancacomo hallazgo principal en la RM, uno de elloscon la característica afectación de los polosrostrales de los lóbulos temporales, fue acordecon la de otras publicaciones, las cuales mos-traron problemas como sordera neurosenso-rial, retrasos moderados en el neurodesarrolloo trastornos del comportamiento, un espectromás leve que las secuelas asociadas a las alte-raciones destructivas o del desarrollo cerebralclásicamente vinculadas a la infección congé-nita sintomática por CMV.37,121,124

La escala de gravedad de Noyola no con-templa la presencia de lesión de la sustanciablanca, trastornos de migración neuronal, hi-poplasia cerebelosa ni disgenesia del cuerpocalloso.43 El presente trabajo aporta conoci-mientos acerca de la evolución de los neona-tos con estos hallazgos, que se suman a lodescrito por otros autores.37,121,124 Así, pensa-mos que estas características también debenser consideradas a la hora de graduar la gra-vedad de los hallazgos neuroradiológicos enlos pacientes con infección congénita porCMV. En la tabla 30 se presenta nuestra nue-va propuesta de escala de gravedad de las al-teraciones en la neuroimagen de estos neona-

tos. La aplicación post-hoc de esta nueva cla-sificación, considerando también los hallaz-gos de las pruebas neuroradiológicas realiza-das pasado el periodo neonatal en el paciente3 de la tabla 24, supuso un aumento signifi-cativo de la capacidad predictiva de la neuroi-magen. Nuestra nueva escala mostró unamuy buena correlación positiva con el gradode secuelas a largo plazo (rS=0,88, P<0,001).Los pacientes con alteraciones neuroradiográ-ficas más graves mostraron peor evolución(P<0,001, figura 54). Los 15 pacientes conlesiones grado 2 ó 3 presentaron secuelasmoderadas-graves o fallecieron, mientras quesolo tres de los 11 que mostraron lesionesgrado 1 ó 2 (27%) tuvieron una evolucióndesfavorable (P<0,001, tabla 31). La pre-sencia de alteraciones en la neuroimagen gra-dos 2 ó 3 predijo la aparición de secuelas mo-deradas, graves o muerte con una sensibili-dad de 83%, una especificidad de 100%, unvalor predictivo positivo de 100% y un valorpredictivo negativo de 72% (área bajo la cur-va 0,94 ± 0,04). Aunque el análisis de la va-lidez de esta clasificación no era uno de losobjetivos principales de este trabajo y se rea-lizó a posteriori, confiamos en su validez,dado que se basó en las descripciones de laneuroimagen neonatal y las evaluaciones deseguimiento realizadas por investigadores in-

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Tabla 30. Propuesta de una nueva clasificación de las alteracio-nes en la neuroimagen de los recién nacidos con infección con-génita por CMV, modificada de referencia 43

Grado Descripción

0 No alteraciones o alteraciones no relacionadas con la infección por CMV

1 Calcificación periventricular puntiforme aislada, hiperecogenicidades en región gangliotalámica (vasculopatía lentículoestriada) y/o alteración focal en la intensidad de la señal de la sustancia blanca por RM

2 Calcificaciones periventriculares discretas múltiples, ventriculomegalia moderada o severa, en ausencia de otros signos de atrofia cerebral, y/o alteración difusa en la intensidad de la señal de la sustancia blanca por RM

3 Calcificaciones periventriculares extensas, atrofia cerebral (definida como ventriculomegalia, aumento del espacio subaracnoideo y surcos prominentes), trastorno de migración neuronal (típicamente paquigria y/o polimicrogiria), disgenesia del cuerpo calloso y/o hipoplasia del cerebelo

*Ver clasificación de tabla 7 (los pacientes fallecidos fueronclasificados como grado 3)

Figura 54. Evolución a largo plazo de 26 pacientes coninfección congénita sintomática por CMV según la puntuaciónen la nueva escala de gravedad de los hallazgos deneuroimagen

dependientes y ciegos al resto de variables.No obstante, dada la magnitud de la potencialutilidad clínica de esta clasificación, conside-ramos que sería de gran valor su confirma-ción en futuras investigaciones prospectivas omediante el análisis retrospectivo de otra se-rie de pacientes en los que se conozca su es-tado neuroevolutivo.

Existen dudas acerca de si considerar lavasculopatía de arterias estriadas no asociadaa otras alteraciones como dato de afectacióndel SNC en los recién nacidos con infeccióncongénita por CMV,352 dado que este es un ha-llazgo casual frecuente en neonatos113,115,117-

120 y la evolución a largo plazo de los reciénnacidos con este rasgo, independientementede su etiología, parece ser favorable.116,117 Noobstante, en una serie recientemente publica-da, la vasculopatía lenticuloestriada se asocióa sordera progresiva en nueve neonatos coninfección congénita por CMV que no recibierontratamiento antiviral.353 Por el contrario, otrosnueve niños con este hallazgo que recibierontratamiento presentaron una función auditivanormal a largo plazo. Nuestra serie no incluyóningún neonato en el que dicho hallazgo fue-se el único criterio de consideración de la in-fección por CMV como sintomática. Solo un

caso presentó vasculopatía lenticuloestriadacomo hallazgo de neuroimagen aislado, y otraniña tuvo esta alteración asociada a germino-lisis. El primero de estos niños, pertenecientea la cohorte identificada retrospectivamente yen el cual no se habían realizado TC ni RMcraneales, presentó secuelas a largo plazo enforma de un trastorno del comportamiento,mientras que la segunda tuvo un neurodesa-rrollo normal.

5.5. EL ESPECTRO DE LASALTERACIONES EN ELNEURODESARROLLO EN LOS NIÑOSNACIDOS CON INFECCIÓN CONGÉNITASINTOMÁTICA POR CMV

Este trabajo comprende la evaluación delneurodesarrollo de 23 niños nacidos con in-fección congénita sintomática por CMV y quesobrevivieron a largo plazo. La edad de segui-miento de nuestros pacientes fue superior a lade otros estudios,39,42,43,45,46,129,130,132 y nuestrapoblación incluyó un total de 13 niños enedad escolar. En 20 de los casos (86%) pudorealizarse una evaluación global y protocoli-zada, que incluyó: la graduación sistemáticade la función motora, tanto en niños con pa-rálisis cerebral como sin ella, la aplicación,según la edad, de escalas de desarrollo o inte-ligencia, la evaluación estandarizada del áreapsicosocial, el registro de las alteraciones vi-suales, auditivas y la presencia de epilepsia,así como el análisis de la repercusión de laenfermedad sobre la salud general, las com-petencias académicas extraescolares y socia-les, la calidad de vida y el sistema familiar.

Aunque tradicionalmente se ha consideradoque la infección congénita sintomática porCMV implica universalmente un pronósticomuy adverso,1,28,39 nuestro estudio y otros tra-bajos sugieren que la probabilidad de una evo-lución neurológica favorable es algo mayor delo que clásicamente se pensaba.42,43,129,130 Denuestros 23 pacientes supervivientes, nueve(39%) presentaron un neurodesarrollo normaly tres (13%) mostraron únicamente sordera

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Tabla 31. Resultados del seguimiento en 26 pacientes con in-fección congénita sintomática por CMV en función del grado deseveridad de los hallazgos de neuroimagen según nuestra nuevaclasificación

Secuelas Grados 0-1 Grados 2-3 PNº/total (%)

Sordera neurosensorial 2/11 (18%) 8/11 (72%) 0,03Déficit visual 0/11 3/12 (25%) 0,217Epilepsia 0/11 8/12 (66%) 0,001Parálisis cerebral 0/11 10/12 (83%) <0,001Déficit cognitivo* 0/11 11/12 (91%) <0,001Trastorno de conducta** 1/11 (9%) 3/8 (37%) 0,262Muerte 0/11 3/15 (20%) 0,238Combinación secuelas moderadas-graves o muerte¶ 3/11 (27%) 15/15 (100%) <0,001

*Puntuación en las escalas cognitiva o del lenguaje del test dedesarrollo de Bayley <85 o cociente intelectual global ≤70**Puntuación superior al percentil 97 en las escalas de enferme-dades mentales del cuestionario de comportamiento deAchenbach¶Ver clasificación de tabla 7

neurosensorial a largo plazo. Ahora bien, en lamayoría de pacientes con secuelas neurológi-cas, estas fueron múltiples, graves y con unimpacto significativo en el crecimiento, la sa-lud, las competencias y la calidad de vida delos pacientes y sus familias. Diez pacientes(43%) tuvieron parálisis cerebral, la mayoríacon gran repercusión en las funciones motorasgrosera y fina, así como graves alteracionesoromotoras. Once niños (47%) mostraron undéficit cognitivo, que fue severo en la mayoríade ellos. Esta condición de bimodal en cuantoa la afectación del SNC de la infección congé-nita sintomática por CMV hace todavía másimportante el disponer de factores predictoresque identifiquen de modo precoz y preciso a lospacientes con mayor riesgo de discapacidadesneurológicas a largo plazo. El reconocimientode estos pacientes puede permitir, además dedar información y consejo realistas a los pa-dres, iniciar programas de seguimiento y aten-ción temprana individualizados y orientados amejorar la salud y el rendimiento de los enfer-mos, así como su calidad de vida y la de susfamilias. Queremos enfatizar que, dada la ele-vada especificidad de los predictores bioquími-cos y neuroimagenológicos descritos en estetrabajo, la posibilidad de pronosticar falsamen-te una evolución adversa parece remota.

Un ensayo clínico aleatorizado ha demos-trado que el tratamiento con ganciclovir en-dovenoso iniciado durante el periodo neona-tal y prolongado durante 6 semanas previeneel deterioro auditivo y podría mejorar el neu-rodesarrollo a largo plazo de los niños con in-fección congénita sintomática por CMV.101,102

En nuestra serie, el 65% del total de pacien-tes y el 80% de los pacientes con afectacióndel SNC al nacimiento recibieron tratamientocon ganciclovir. No obstante, el diseño denuestro trabajo y el relativamente reducidonúmero de pacientes incluidos no permitierondemostrar un efecto positivo del tratamientoantiviral sobre la evolución de la audición y elresto de secuelas neurológicas a largo plazo.

Diez de los 22 pacientes de nuestra serie conevaluación auditiva (45%) presentaron sordera

neurosensorial a largo plazo. Observamos uncaso (10%) de sordera tardía (o sea, precedidade pruebas auditivas normales) y cuatro (40%)de pérdida auditiva progresiva (es decir, que em-peoró con el tiempo). Por otro lado, de los 17 pa-cientes con PEATC anormales en el periodo neo-natal, en uno (5%) hubo mejoría y en 6 (35%)remisión completa de la sordera a largo plazo.Estos datos de evolución de la sordera coincidencon los publicados por otros autores.47,53-55,58,61,62

Se ha descrito que el déficit auditivo secundarioa la infección congénita por CMV puede empeo-rar a muy largo plazo, incluso en la adolescen-cia, lo que obliga a realizar evaluaciones seria-das de la audición hasta esta edad.55

Nuestro trabajo es el primero en evaluar demodo sistemático los trastornos del comporta-miento que pueden presentar los niños nacidoscon infección congénita sintomática por CMV.Estos se observaron en dos terceras partes delos casos evaluables, presentándose sobre todoa partir de los 6 años de edad y destacando porsu frecuencia el trastorno por déficit de aten-ción e hiperactividad, los problemas afectivos yde ansiedad. Así, estas alteraciones son un as-pecto que debe considerarse en el seguimientoneuroevolutivo de los pacientes con infeccióncongénita por CMV y constituyen otro motivopara prolongar dicho seguimiento hasta, comomínimo, la edad escolar. Es difícil saber si estasalteraciones conductuales son consecuencia dela lesión cerebral por CMV o se deben a las di-ficultades motoras, cognitivas y sensoriales alas que se enfrentan muchos de los niños. Eltrastorno por déficit de atención e hiperactivi-dad, un problema relativamente común en ni-ños con asfixia perinatal354,355,356 o nacidos ex-tremadamente prematuros357,358,359 también hasido descrito en otros casos de niños con infec-ción congénita por CMV,121,129,132,144 especial-mente en presencia de lesión de la sustanciablanca.121 Considerando los nueve pacientes denuestra serie con estudio por RM craneal en elperiodo neonatal, todos los niños con alteracio-nes en el comportamiento habían presentadoalteración significativa en la intensidad de laseñal de la sustancia blanca.

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Otro aspecto novedoso de nuestro trabajofue la evaluación del impacto sobre el sistemafamiliar de la lesión cerebral asociada a la in-fección congénita por CMV. Los padres de lospacientes con discapacidades expresaron re-percusiones negativas significativas sobre sussentimientos y actitudes como progenitores,sobre su vida social y sobre la economía fami-liar, y refirieron un mayor grado de dificultaden el cuidado de sus hijos. La discapacidadmotora y el déficit cognitivo tuvieron especialimpacto sobre la economía familiar, mientrasque los trastornos de conducta mostraron par-ticularmente efectos negativos en la vida so-cial de la familia, los sentimientos y actitudesde los padres hacia su hijo y la relación matri-monial. Asimismo, los padres de los niños contrastornos de conducta fueron los que refirie-ron mayores dificultades en el cuidado de sushijos. Los profesionales que cuidan de los pa-cientes nacidos con infección congénita porCMV y lesión cerebral deben tener tambiénpresente el efecto de las secuelas derivadas deesta sobre los familiares del enfermo, y conse-cuentemente apoyarles a este respecto y ponera su alcance todos los recursos sociosanitariosdisponibles para minimizar dicho impacto.

5.6. OTROS PREDICTORES NEONATALESDE LA EVOLUCIÓN NEUROLÓGICA ALARGO PLAZO EN LA INFECCIÓNCONGÉNITA SINTOMÁTICA POR CMV

En la literatura clásica existe controversiaen cuanto al valor pronóstico de la microce-falia al nacimiento en los neonatos con infec-ción congénita por CMV.39,43,56,129,130 El rele-vante estudio de Noyola y colaboradores, pu-blicado en 2001, aportó luz a este respecto.43

En dicho trabajo, el perímetro cefálico de unacohorte de 41 neonatos con infección congé-nita sintomática por CMV se ajustó al peso yse definió microcefalia como circunferenciacraneal por debajo de -2 DE para la edad ges-tacional y el peso al nacimiento. Se encontróque la presencia de microcefalia ajustada alpeso tuvo un 100% de especificidad y valor

predictivo positivo para pronosticar retrasomental y un 92% de especificidad para prede-cir déficit motores mayores. Se observó ade-más una fuerte correlación entre el z scoremodificado del perímetro cefálico al nacer yel cociente intelectual o de desarrollo a largoplazo. En nuestro estudio, la microcefalia alnacimiento sin ajustar para el peso no predi-jo microcefalia ulterior ni una evolución neu-rológica adversa a largo plazo. Sin embargo,la presencia de microcefalia en relación alpeso mostró un valor predictivo positivo de100% para el pronóstico de microcefalia alargo plazo, así como secuelas moderadas-graves o muerte. Todo esto apunta a que lamicrocefalia en términos absolutos está enmuchos casos condicionada por la restriccióndel crecimiento que frecuentemente presen-tan los fetos infectados por CMV. En este sen-tido, los tres niños de nuestra serie que pre-sentaron crecimiento intrauterino restringidono acompañado de afectación del SNC ni sig-nos de infección diseminada tuvieron unaevolución a largo plazo normal. Por el con-trario, la presencia de un cráneo pequeño enrelación al peso del neonato, muy habitual-mente traduce lesión del sistema nerviosocentral, como indica la asociación que obser-vamos entre esta característica y el hallazgode lesiones cerebrales destructivas en la neu-roimagen.

Nuestro estudio no fue ideado para eva-luar el papel de las técnicas virológicas en lapredicción de la evolución a largo plazo en lainfección congénita por CMV. No se emplea-ron en todos los pacientes técnicas para ladetección de material vírico en sangre (es de-cir, cultivo, antigenemia o DNAemia), y entrelos diferentes casos estudiados se realizarontécnicas distintas. Teniendo en cuenta estaslimitaciones, la sensibilidad de la deteccióndel virus en sangre fue mucho más limitadade lo descrito por otros autores.45,92 A dife-rencia de otros estudios,45,56,92,93 no observa-mos relación entre la detección del virus ensangre y la presencia de manifestaciones deinfección diseminada o cualquier otro de los

97

patrones de presentación clínica de la infec-ción congénita por CMV. Tampoco encontra-mos relación entre la presencia CMV en san-gre y el riesgo de secuelas a largo pla-zo.45,56,93 Estos datos deberían confirmarse en

estudios prospectivos específicamente dise-ñados para este fin y en los que la deteccióndel virus en sangre se realice mediante técni-cas de alto rendimiento, como la antigenemiao la PCR.

98

6. CONCLUSIONES

Este estudio demuestra que la concentra-ción de Beta2-microglobulina en líquido cefa-lorraquídeo constituye un indicador certero dela gravedad de la afectación cerebral en reciénnacidos con infección congénita sintomáticapor citomegalovirus. Esta conclusión globalse sustenta en las siguientes conclusionesprincipales:

1. La Beta2-microglobulina, un marcadorde infección del SNC, se encuentra ele-vada en el LCR de los neonatos con in-fección congénita sintomática por CMV.

2. Las concentraciones de Beta2-microglo-bulina en LCR determinadas durante elperiodo neonatal se correlacionan con lagravedad de las alteraciones de la neu-roimagen en estos pacientes.

3. La cifra de Beta2-microglobulina en LCRayuda a predecir el riesgo de secuelasneurológicas moderadas o graves en losrecién nacidos con infección congénitasintomática por CMV. El hallazgo de con-centraciones superiores a 7,9 mg/Lmuestra una especificidad de 100% parapredecir evolución adversa a largo plazo.

4. La combinación del análisis de la con-centración de la Beta2-microglobulinaen LCR y las pruebas de neuroimagen,además de aportarle al clínico miradasdesde diferentes puntos de vista a la in-fección congénita del SNC por CMV, su-pone una mejora de la capacidad parapredecir la evolución neurológica a lar-go plazo con respecto a cada una de es-tas evaluaciones por separado. Ambaspruebas parecen complementarse, demodo que la identificación del riesgoneurológico en base a la presencia con-centraciones elevadas de Beta2-micro-globulina en LCR o bien el hallazgo dealteraciones significativas en la neuroi-magen maximiza la capacidad predicti-va de evolución adversa a expensas deuna mayor sensibilidad, sin detrimentode la especificidad.

A continuación se exponen las conclusio-nes secundarias de este trabajo:

1. Los hallazgos clásicos de meningoence-falitis en LCR, es decir proteinorraquia ypleocitosis, son excepcionales en los neonatos con infección congénita porCMV. Asimismo, las citocinas proinfla-matorias IL-6 y TNF-α, no están pre-sentes en concentraciones elevadas enel LCR de estos pacientes al nacimiento,lo que descarta la presencia de un pro-ceso inflamatorio agudo en dicho mo-mento.

2. Un reducido número de neonatos coninfección congénita por CMV presentanproteinorraquia al nacimiento. No obs-tante, la concentración de proteínas enLCR se correlaciona con el riesgo de se-cuelas neurológicas significativas a lar-go plazo. La presencia de una concen-tración de proteínas por encima de 120mg/dl predice con una especificidad de100% tal evolución adversa.

3. La enolasa neuronal específica, un bio-marcador de daño cerebral, se encuentraen concentraciones marcadamente eleva-das en el LCR de los recién nacidos congraves lesiones cerebrales secundarias ala infección intrauterina por CMV y pro-nóstico neurológico muy desfavorable.

4. La presencia de alteraciones en las prue-bas de neuroimagen se asocia a un ma-yor riesgo de secuelas neurológicas sig-nificativas a largo plazo en los neonatoscon infección congénita por CMV. El ha-llazgo de calcificaciones periventricula-res múltiples y/o extensas, ventriculo-megalia moderada o grave y/o signos deatrofia cerebral (consistentes en aumen-to del espacio subaracnoideo o surcosprominentes) predice con una especifici-dad de 100% la aparición de secuelasneurológicas moderadas o graves.

5. La única escala de gravedad de los ha-llazgos de neuroimagen publicada hastaahora para su aplicación en neonatos coninfección congénita por CMV43 presenta

99

CONCLUSIONES

una limitada sensibilidad para predecirtodo el espectro de secuelas que puedenaparecer en estos pacientes a lo largo desu infancia y adolescencia. La incorpora-ción de los trastornos de migración neu-ronal, la hipoplasia cerebelosa y la disge-nesia de cuerpo calloso, así como la con-sideración de la lesión de la sustanciablanca identificada mediante RM cranealsuponen un importante aumento de lacapacidad diagnóstica de la lesión delSNC por medio de la neuroimagen.

6. Alrededor de la mitad de los niños na-cidos con infección congénita sintomá-tica por CMV presentan un conjunto degraves secuelas neurológicas a largoplazo, consistentes en sordera neuro-sensorial, déficit cognitivo grave, pará-lisis cerebral, epilepsia, trastornos dela conducta y/o déficit visual, las cua-les tienen un marcado impacto sobre lasalud general, el crecimiento, las com-petencias académicas, extraacadémicasy sociales, la calidad de vida y las dife-

rentes áreas del sistema familiar. Laidentificación precoz y adecuada delriesgo de secuelas neurológicas es devital importancia para pediatras, neo-natólogos, neurólogos, especialistas enneurodesarrollo e infectólogos pediátri-cos de cara a informar y aconsejar a lasfamilias de modo acertado, iniciar tra-tamiento antiviral y aplicar estrategiasde seguimiento y atención tempranaindividualizadas y orientadas a mejorarla salud y el rendimiento de los enfer-mos, así como su calidad de vida y lade sus familias.

7. La consideración del perímetro cefálicono ajustado por el peso al nacimiento nopredice de modo adecuado la evoluciónneurológica a largo plazo en los reciénnacidos con infección congénita sinto-mática por CMV. En cambio, la presen-cia de microcefalia en relación al pesohabitualmente se asocia a lesiones des-tructivas en la neuroimagen y resulta-dos neurológicos adversos ulteriores.

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ABC: área bajo la curva

Ac: anticuerpo

BHE: barrera hematoencefálica

CD: cociente de desarrollo

CI: cociente intelectual

CID: coagulación intravascular diseminada

CIR: crecimiento intrauterino retardado o restringido

CMH: complejo mayor de histocompatibilidad

CMV: citomegalovirus

CPA: célula presentadora de antígeno

ENE: enolasa neuronal específica

HTGB: hiperecogenicidades en tálamos y ganglios basales, correspondientes a vasculopatía de las

arterias lentículoestriadas

Ig: inmunoglobulina

IG-CMV: gammaglobulina humana anti-citomegalovirus

IL: interleucina

LCR: líquido cefalorraquídeo

PCR: reacción en cadena de la polimerasa, por sus siglas en inglés

PEATC: potenciales evocados auditivos de tronco cerebral

RM: resonancia magnética

SB: sustancia blanca

SNC: sistema nervioso central

SNS: sordera neurosensorial

SRE: sistema retículoendotelial

TC: tomografía computada

TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad

TNF-α: factor de necrosis tumoral - alfa, por sus siglas en inglés

US: ultrasonografía

VPN: valor predictivo negativo

VPP: valor predictivo positivo

β2-m: Beta2-microglobulina

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GLOSARIO DE ABREVIATURAS

119

ARTÍCULOS PUBLICADOS

Eur J Pediatr (2006) 165: 636–645DOI 10.1007/s00431-006-0160-x

ORIGINAL PAPER

Ana Alarcon . Alfredo Garcia-Alix .Fernando Cabañas . Angel Hernanz .Dora Pascual-Salcedo . Ana Martin-Ancel .Marta Cabrera . Alfredo Tagarro . Jose Quero

Beta2-microglobulin concentrations in cerebrospinal fluidcorrelate with neuroimaging findings in newbornswith symptomatic congenital cytomegalovirus infectionReceived: 17 September 2005 / Revised: 5 April 2006 / Accepted: 7 April 2006 / Published online: 12 May 2006# Springer-Verlag 2006

Abstract Overview: In newborns with symptomaticcongenital cytomegalovirus (CMV) infection, neuroima-ging is the best available predictor of neurodevelopmentaloutcome. Cerebrospinal fluid (CSF) findings in congenitalCMV infection have seldom been described. Neonateswith central nervous system infections present high CSFBeta2-microglobulin (β2-m) levels. Objectives: Theobjectives of this study were: (1) to determine whetherCSF β2-m is increased in newborns with symptomaticcongenital CMV infection, and (2) to examine its corre-lation with neuroimaging findings. Materials andmethods: Fourteen newborns with symptomatic congen-ital CMV infection admitted to La Paz Hospital from 1990through 2004 underwent determination of CSF β2-m.Ninety-three newborns, constituting the comparisongroup, underwent CSF β2-m determination as part of asepsis or meningo/encephalitis work-up, and at dischargehad sterile cultures and normal neurological status.Neuroimaging findings were scored according to asemiquantitative system: (0) no abnormalities; (1) singlepunctate periventricular (PV) calcification and/or hyper-echogenic areas in the thalamus and basal ganglia; (2)multiple discrete PV calcifications and/or ventriculome-galy; and (3) extensive PV calcifications and/or brainatrophy. Discussion and conclusion: CSF β2-m wasincreased in newborns with CMV infection (median6.21 mg/L) compared with controls (1.68 mg/L)

(P<.001). β2-m showed a correlation with neuroimagingscores (rs=0.753, P=.002). β2-m was higher in patientswho scored 2–3 (12.83 mg/L) than in patients who scored0–1 (5.52 mg/L) (P=.028). CSF β2-m is increased innewborns with symptomatic congenital CMV infectionand correlates with neuroimaging abnormalities. β2-mappears to be an indicator of the severity of braininvolvement in congenital CMV infection.

Keywords Beta2-microglobulin . Cerebrospinal fluid .Cytomegalovirus . Neuroimaging . Newborn

Introduction

Cytomegalovirus (CMV) is the leading cause of con-genital infection and affects approximately 1% of alllive births [38]. The majority of these infants will havean asymptomatic infection, and only around 10% willbe symptomatic at birth [6, 38]. This group of childrenwith symptomatic congenital CMV infection is morelikely to experience sequelae, including sensorineuralhearing loss (SNHL), cognitive and motor deficits,seizures, and visual defects [9, 30, 38]. Predictors ofwhich infants will have an unfavourable long-termoutcome remain controversial [5, 6, 9, 28, 30, 34, 38].The best predictor of adverse neurodevelopmentalprognosis available today is the existence of cranialcomputed tomographic (CT) abnormalities detectedwithin the first month of life [5, 28, 38]. Furthermore,the categorization of the CT findings in the newbornperiod helps to determine the prognosis of children withsymptomatic congenital CMV [28].

Cerebrospinal fluid (CSF) in congenital CMV infectioncan show the findings of meningoencephalitis [2, 5, 6, 26,30, 49]. However, CSF findings in infants with symptom-atic congenital CMV infection have seldom been de-scribed, and the role of CSF as a marker of brain damageand predictor of neurological sequelae is unclear. Beta2-microglobulin (β2-m) is a low molecular weight (11800 D)

A. Garcia-Alix . F. Cabañas . A. Hernanz . D. Pascual-Salcedo .M. Cabrera . A. Tagarro . J. QueroDivision of Neonatology, Department of Pediatrics,Hospital La Paz, Universidad Autonoma de Madrid,Paseo de la Castellana, 261,28046 Madrid, Spaine-mail: alfredoalix@terra.es

A. Alarcon (*) . A. Martin-AncelDivision of Neonatology, Department of Pediatrics,Unitat Integrada Hospital Sant Joan de Deu-Hospital Clinic,Universitat de Barcelona,08950 Barcelona, Spaine-mail: luisiana12@terra.es

protein that constitutes the light chain of HLA class Iantigens and is present on the surface of all nucleated cells[4, 10, 12, 17]. Its concentration in biological fluids isrelated to the rate of cell membrane renovation, and highlevels of this peptide reflect an increased cellular turnover.High β2-m concentrations in CSF have been described indifferent inflammatory or neoplastic central nervoussystem (CNS) disorders [16, 18, 20, 24, 25, 29, 33, 39,41, 43, 48]. In addition, we have previously observed highlevels of CSF β2-m in newborns with CNS infections,including bacterial or viral meningitis and TORCHinfections [14, 40], and CSF β2-m is used in our centreas an ancillary tool in neonates evaluated for CNSinfections.

We hypothesized that β2-m concentration in CSF couldbe an indicator of the severity of CNS involvement ininfants with symptomatic congenital CMV infection. Theobjectives of our study were: (1) to determine whether β2-m concentrations in CSF are increased in newborns withsymptomatic congenital CMV infection, and (2) toexamine the correlation between β2-m in CSF andneuroimaging findings in these patients.

Materials and methods

Patient population

All newborns with symptomatic congenital CMV infectionwho were admitted to La Paz Hospital, a UniversityTertiary Public Hospital, from 1990 through 2004, andunderwent determination of β2-m in CSF were included inthis study. Patients born between 1990 and 2000 wereretrospectively identified by a systematic review of theclinical records of the newborns admitted in the Division ofNeonatology during those years. Patients born between2001 and 2004 were enrolled prospectively. The study wasapproved by the Committee on Ethics in Clinical Researchof our institution, and written informed consent wasobtained from the parents of the study infants included inthe prospective cohort. During the study period, anothergroup of neonates underwent a spinal tap and determina-tion of CSF β2-m levels as part of a sepsis or meningo-encephalitis workup, and finally had sterile cultures andnormal neurological status at discharge. These newbornswithout CNS infection were used as the comparison group.Patients with a traumatic puncture were not excluded, sincewe have previously observed that the presence of blood inthe CSF does not alter β2-m concentration [14].

A patient was considered to have a congenital CMVinfection if specific CMV IgM was detected, CMV wasisolated from urine or blood and/or CMV antigen wasdetected in blood during the first 2 weeks of life [38]. Theinfection was considered symptomatic when, together withthe detection of CMV, at least one of the followingabnormalities was present at birth: (1) intrauterine growthrestriction (IUGR), defined as birth weight below an SDscore (SDS) of −2 for gestational age [46]; (2) petechiae;(3) hepatomegaly; (4) splenomegaly; (5) jaundice; (6)

microcephaly, defined as head circumference below anSDS of −2 for gestational age [46]; (7) thrombocytopenia(platelet count<75×103/μL); (8) laboratory evidence ofhepatitis (alanine aminotransferase level >100 U/L or directbilirubin level >3 mg/dL). Hearing was evaluated byauditory brainstem responses, and a hearing threshold≥20 dB was considered evidence of SNHL. Patients bornbetween 1990 and 2000 were regularly followed-up in theDivision of Pediatric Neurology. Neurodevelopmentaloutcome of patients born after year 2000 was assessed byone of our investigators at 6 month intervals by neu-rological examinations based on the method by Amiel-Tison and Grenier [1], and the Denver DevelopmentalScreening Test [13].

Demographic, clinical and follow-up data, as well asinformation regarding diagnostic studies were collected onstandardized data collection forms.

Neuroimaging studies

Neuroimaging studies included cranial ultrasound scans(US), cranial CT and/or magnetic resonance imaging(MRI) performed in the newborn period. Cranial USbefore 1998 were performed using a Toshiba SSH-140Acolor Doppler flow imaging (CDFI) system with a 5 MHzand 7.5 MHz probe. Since 1998, a Siemens Sonoline VersaPlus Power Doppler system (disk version 2.3.0) with asector and linear 5 and 7.5 MHz probe was used. CerebralUS were performed at several axes of the coronal, sagittal,and parasagittal planes, through the anterior fontanelle. Toevaluate the brain surface, the transducer was angled(tangential planes) towards the frontal and occipital brainsurface (coronal planes), and towards both hemisphericconvexities (sagittal planes). CDFI or Power Doppler wereused to examine the abnormalities of brain surface vascularpattern [32]. Images were stored as video and hard copies.

CT scans were obtained using a high resolutiontechnique on continuous 5 mm thick slices. MRI studieswere obtained with equipment operating at 0.5 or 1.5 Tesla,and included axial T1 and T2 spin echo sequences, with5 mm thick slices spaced every 2 mm.

The neuroimaging findings were evaluated blindly toCSF findings and graduated according to a modifiedscoring system that has shown a correlation with theneurodevelopmental outcome of infants with symptomaticcongenital CMV infection [28]: (0) no abnormalities orabnormalities not related to CMV; (1) single punctateperiventricular (PV) calcification and/or hyperechogenicareas in the thalamus and basal ganglia (HTBG) [8, 35, 42];(2) multiple discrete PV calcifications and/or moderate tosevere ventriculomegaly [23], without other signs of brainatrophy; (3) extensive PV calcifications and/or brainatrophy, defined as ventriculomegaly, widened subarach-noid space and prominent sulci. In addition, specialattention was paid to the presence of PV hyperechogenicity[31], germinolysis, PV cysts, dysgenesis of the corpuscallosum, neuronal migration disorders (NMDs) [32], andcerebellar hypoplasia.

637

CSF analysis

CSF evaluation included a standard citochemical analysis,with determination of protein and glucose concentrationsand white blood cell (WBC) count, as well as quantifica-tion of β2-m concentration. In addition, neuron specificenolase (NSE) and proinflammatory cytokines interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α (TNF-α) weremeasured in some patients. An elevated CSF WBC countwas considered when the number of cells was over 32/mm3

in a term infant and 29/mm3 in a preterm infant, while ahigh CSF protein concentration was defined as over170 mg/dl in a term infant and 150 mg/dl in a preterminfant [37]. β2-m and NSE determinations were performedby enzyme immunoassay, as previously described [14, 15].IL-6 was measured by “in house” enzyme immunoassay[47], and TNFα by Duoset-enzyme-linked immunosorbentassay (R&D Systems, Abigdon, UK). Samples wereassayed undiluted and at 2-fold serial dilutions. Detectionlimits were 1 pg/ml for IL-6 and 7 pg/ml for TNFα.

Statistical analysis

The numerical data are expressed as median and range,unless otherwise stated. The comparison between numer-ical variables was performed by the Mann-Whitney U test.The relationship between variables was evaluated by theSpearman’s rank correlation coefficient (rs). A P value less

than 0.05 was considered significant. The StatisticalPackage for the Social Sciences (SPSS, Chicago, IL)version 11.0 was used.

Results

Patient characteristics

A total number of 23 infants with symptomatic congenitalCMV infection were identified. Nine were excluded due tolack of determination of β2-m levels in CSF. Of theremaining 14 infants that comprised the study population,seven were born after year 2000 and were includedprospectively in the study. During the study period, β2-mCSF levels were measured in 93 newborns in whom CNSinfection was ruled out and who exhibited a normalneurological examination at discharge, thus constitutingthe control population.

The main clinical characteristics of the group of childrenwith symptomatic congenital CMV infection are shown inTable 1. All had Apgar scores over 6 at 5 min. Othercongenital infections were ruled out, and none showedmalformations or dismorphyc features suggesting trisomy.Patients 3,5–8,10–14 received treatment with ganciclovir.Two patients died at 1 and 7 months respectively, andadverse neurological outcome was seen in three of the teninfants who were at least 6 months old at their last recordedvisit.

Table 1 Clinical findings of 14 children with symptomatic congenital CMV infection

Pt.no.

Sex(M/F)

GA(wks)

BW(g)

HC(cm)

Clinical signs at birth Hearingloss (−/+)

Chorioretinitis(−/+)

Follow-up (mths lastevaluation)

1 F 38 1,950 26.5 IURG, Microcephaly NP + NP2 F 36 1,960 32 IURG NP NP Normal (3)3 M 38 2,550 33 Hepatosplenomegaly, Jaundice, Hepatitis - - Moderate psicomotor delay

(34)4 F 35 1,530 28.5 IURG, Microcephaly, Petechiae and ecchymoses,

Splenomegaly, Jaundice, Hepatitis- - Cerebral palsy (43)

5 M 36 1,730 29.8 IURG, Microcephaly, Petechiae, Jaundice,Thrombocytopenia, Hepatitis

+ NP Death (1)

6 F 39 1,750 28.3 IURG, Microcephaly, Petechiae,Hepatosplenomegaly, Thrombocytopenia

+ - Cerebral palsy, seizures,death (7)

7 F 36 1,650 29 IURG , Microcephaly - - Normal (14)8 M 36 1,900 31 IURG, Petechiae, Hepatosplenomegaly,

Thrombocytopenia, Hepatitis+ - Normal (18)

9 M 39 3,600 33.5 Hepatosplenomegaly - - NP10 M 40 2,210 31.5 IURG, Microcephaly, Petechiae + - Moderate psicomotor delay

(22)11 M 37 3,180 34.5 Petechiae - - Normal (6)12 F 39 2,150 30.5 IURG, Microcephaly + - Moderate motor delay,

seizures (30)13 F 41 2,990 33 Petechiae, Hepatomegaly, Jaundice, Hepatitis + - Normal (12)14 M 38 2,250 28.5 Microcephaly + - Severe psicomotor delay,

spasticity, seizures (10)

Abbreviations: Pt. No.= patient number; GA= gestational age; BW=birth weight; HC=head circumference; -=no; +=yes; NP=not performed

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Neuroimaging findings

Cranial US was performed in all 14 patients, CT in 10(cases 2–6,8–11, and 14), and MRI in 4 (cases 1,12–14).The neuroimaging findings are summarized in Table 2.Median postmenstrual age at neuroimaging was over37 weeks for all techniques; 38 weeks (range 35–44 weeks) for US; 39 weeks (range 37–42 weeks) forCT; 40 weeks (range 38–45 weeks) for MRI.

Cranial US (Figs. 1 and 2) showed PV calcifications innine cases. HTBG observed in our patients were linear inthree patients (cases 3,11 and 12) and mixed (linear andpunctate) in eight (1,4–6,8,10,13,14). Seven cases (1,4–6,8,10 and 14) had subcortical and/or cortical calcifica-tions. Ventricular dilatation was present in seven infants,and PV hyperechogenicity was observed in eight patients.PV cysts were seen in two patients, while germynolisis waspresent in six. The corpus callosum was considered thin infour patients. Findings suggestive of NMDs, such asabnormal operculization or sulcation, were observed in sixpatients (3–6,12, and 14). The cerebellum was consideredsmall in one case.

Cranial CT (Fig. 1) confirmed the presence of PVcalcifications in seven of the ten patients on whom it wasperformed. Other calcifications observed were subcortical(patients 4–6), cortical (patients 5 and 6) and cerebellar(patient 3). Ventriculomegaly was present in six patients,while three (cases 2,5 and 6) had expanded subarachnoidspace. White matter hypodensity was seen in cases 5, 6, 8,10 and 11. Pachygyria and lissencephaly were apparent inpatients 5 and 14, respectively, while abnormal operculiza-

tion was observed in patients 4 and 6, and scarce sulcationin patient 6. As in US, patient 6 had a small cerebellum.

MRI (Fig. 2) confirmed the existence of PV calcifica-tions in patients 1, 12 and 14. Patient 13 had germynolisisof caudate nuclei. Patients 1, 12 and 14 had pachygiria andcase 14 also showed areas of polymicrogyria. Abnormalsignal intensity in the white matter was found in patient 12.

CSF findings

The median age at spinal tap was 6 days (range 1–30 days)for infants with symptomatic congenital CMV infectionand 5 days (range 1–21 days) for controls. All patientstreated with ganciclovir were tapped before treatment wasinitiated. In infants with congenital CMV, the median CSFprotein concentration was 110.10 mg/dl (range 55–634 mg/dl), and five patients had elevated protein concentrations.The median WBC count was 11/mm3 (range 0–240/mm3),and four patients had pleocytosis. A combination ofelevated protein concentration andWBC count was noticedin three patients, including two with a bloody CSF sample.In control infants, the median protein concentration was96 mg/dl (range 27–311 mg/dl), and the median WBCcount was 12/mm3 (range 0–160/mm3). Fifteen controlinfants showed an elevated protein concentration andWBCcount, all of them with traumatic taps.

When β2-m concentrations were compared between thegroup of neonates with symptomatic congenital CMVinfection and the control group, patients with CMVinfection exhibited significantly higher β2-m in CSF(P<.001; Fig. 3). The number of patients with CSF β2-m

Table 2 Neuroimaging findings of 14 newborns with symptomatic congenital CMV infection

Pt.No.

PVcalcifications(−/+/++/+++)

HTBG(−/+)

Ventriculomegaly(−/+/++/+++)

PVhyperechogenicity(−/+/++/+++)

PVcysts(−/+)

Germynolisis(−/+)

Brainatrophy(−/+)

Corpuscallosumdysgenesis(−/+)

NMD (−/+) Cerebellarhypoplasia(−/+)

Score

1 ++ + +++ - - - + - +, pachygyria - 32 - - - - - - - + - - 03 - + + ++ - + - - + - 14 +++ + - ++ + - - - + - 35 +++ + ++ +++ + + + + +, pachygyria - 36 +++ + + - - - + + + + 37 - - - - - - - - - - 08 + + - ++ - - - - - - 19 - - - - - + - - - - 010 + + + ++ - + - - - - 111 + + + ++ - + - - - - 112 ++ + - ++ - - - - +, pachygyria - 213 - + - + - + - - - - 114 ++ + ++ - - - - + +, agyria-

pachygyria,polymicrogy-ria.

- 2

- no; + mild; ++ moderate; +++ severe

639

levels over the cut-off value of 2.25 mg/L [14] was 12 inthe CMV group and ten in the control group. β2-mconcentrations did not correlate with protein concentrationsor WBC count in either group. In four patients withsymptomatic congenital CMV infection, sequential CSFβ2-m levels were determined (Fig. 4). In all four, β2-mlevels declined in the second and successive determinations.

NSE determination was performed in all infants withCMV infection except patients 1 and 11, showing a medianconcentration of 12.45 ng/ml (range 2.90–98.40 ng/ml).Four patients had NSE concentrations over the cut-offvalue of 17 ng/ml [15]. A correlation was observedbetween β2-m and NSE levels in CSF (rs =.601, P=.039).IL-6 and TNF-α were measured in patients 11–14. Patients12 and 14 showed IL-6 levels of 2.0 pg/ml and 6.0 pg/ml,respectively. Except for these two figures slightly over thedetection limit, CSF proinflammatory cytokines wereundetectable.

Correlation between CSF and neuroimaging findings

No correlation was observed between the neuroimagingscore and the protein concentration or the cellular count inCSF. In contrast, β2-m levels in CSF showed a significantpositive correlation with the neuroimaging score (P=.002;Fig. 5). In addition, infants with a neuroimaging score of 2–3 exhibited higher β2-m concentrations than those with aneuroimaging score of 0–1 (P=.028; Fig. 5). NSE alsoshowed a positive correlation with the neuroimaging score(P=.032, Fig. 5), and patients with neuroimaging scores of2–3 had higher NSE levels than those with scores of 0–1(P=.028, Fig. 5). Infants with higher CSF β2-m concentra-

tions and higher neuroimaging scores seemed more likelyto die or have an especially poor long-term outcome.

Discussion

β2-m levels in CSF have been found to be abnormally highin adults and children with bacterial or viral CNS infections[16, 18, 33, 39, 41, 43]. In addition, we have previouslyobserved that neonates with CNS infections, including onecongenital CMV, have high levels of CSF β2-m [14].Therefore, β2-m is used in our centre as an ancillary tool inneonates evaluated for CNS infections. In the presentstudy, we found that newborns with symptomatic congen-ital CMV infection show markedly higher CSF β2-mconcentrations than high risk neonates without intracranialinfection. β2-m levels did not correlate with proteinconcentrations in CSF. This finding is consistent withother studies [14, 39, 41, 43] and suggests that high levelsof β2-m in CSF do not seem to be explained by a blood-brain barrier disruption. Instead, these data suggest intra-thecal production of β2-m. High β2-m concentrations inCSF concurred with pleocytosis or proteinorachia in lessthan half of our cases. And, except for IL-6 levels slightlyover the detection limit in patients 12 and 14, CSFcytokines were undetectable in all the cases in which theywere determined. Besides, a correlation was observedbetween β2-m and NSE levels, and infants with radiolog-ical evidence of more destructive brain lesions had higherβ2-m CSF levels. These observations suggest that β2-mrelease might not be solely related to inflammation, but alsoto neuronal damage. Glial proliferation may also accountfor part of the increase in CSF β2-m, as β2-m is present on

Fig. 1 Neuroimaging findingsof a newborn with symptomaticcongenital CMV infection (case5). a,b Cranial ultrasound coro-nal scans performed at 1 day ofage showing periventricularcalcifications and ventriculome-galy. Note also the hyperecho-genicity and cystic regression ofcaudate nuclei. c,d CT scanperformed at 14 days of lifedemonstrating wide periventric-ular calcifications, ventriculo-megaly and white matterhypodensity, as well as corticaldensity abnormalities andpachygiria

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the surface of glial cells, which are known to secrete β2-min vitro [27].

We observed an association between β2-m levels in CSFand the severity of the neuroimaging score. Moreover,infants with higher CSF β2-m concentrations showed aspecially poor long-term outcome. Although it hastraditionally been considered that symptomatic congenitalCMV infection implies a generally severe prognosis, morerecent studies suggest that the chances of a fair neurolog-ical outcome may be more favourable than formerlybelieved [9, 28]. In a study by Noyola et al. [28], 54% of 41children with symptomatic congenital CMV infection hadan intelligence quotient (IQ) >70, and 29% had an IQ >90.According to these authors, the advantages of accuratelydefining the grade of CNS involvement and predictinglong-term outcome in the newborn period include chancesfor appropriate counseling of parents and early interventionto maximize performance in children at high risk ofdisabilities. Also, categorization of patients at risk fordifferent outcomes may help in the evaluation of interven-

tions, such as antiviral therapy, aimed at improvingoutcome. According to our results, β2-m could be used,together with neuroimaging findings, as a predictor of CNSinvolvement in symptomatic congenital CMV infection.Further research on this marker could give more informa-tion about its ability to predict outcome in both symptom-atic and asymptomatic infections.

The results of the sequential determinations in fourpatients of our series are in agreement with findings ofother studies, which show decreasing CSF β2-m levels inrelation to treatment in bacterial meningitis [14, 41], in acase of perinatal CMV meningitis [3], and in an infant withcongenital neurosyphilis [40]. However, we are unaware ofthe prognostic implications of this fall in CSF β2-m withtreatment, given that ganciclovir appears to be successful inreducing viral load and excretion [26, 50], and may preventhearing deterioration [21], but is unlikely to alterneurodevelopmental outcome. A more long term courseof CSF β2-m levels with and without antiviral treatmentshould be a matter of further research.

Fig. 2 Neuroimaging findingsof a newborn with symptomaticcongenital CMV infection (case14). a Coronal cranial ultra-sound scan performed at 4 daysof age showing ventriculome-galy, periventricular calcifica-tions and HTBG. b–d Sagittalscans showing dysgenesis(thinness) of the corpus callo-sum, mild ventriculomegaly,linear HTBG and poor sulca-tion. e T2-weighted, and f T1-weighted magnetic resonanceimages obtained at 14 days,demonstrating fronto-parietalareas of agyria-pachygyria andoccipital polymicrogyria, aswell as partial agenesis of thecorpus callosum

641

Recent studies have shown that neonatal CMV DNAe-mia determined by real-time quantitative polymerase chainreaction (PCR) in congenital CMV infection is associatedwith systemic disease and development of sequelae [7, 22].In another work on CMV DNA by PCR in CSF of 13infants with congenital CMV infection, a positive resultwas found in six of ten symptomatic and zero of threeasymptomatic infants, and correlated with a poor neurode-velopmental outcome [45]. Correlation between CSF β2-mand viral load in both blood and CSF should be evaluated,and the usefulness of both tools to predict outcome shouldbe compared.

In our series, NSE (a marker of neuronal damage that hasbeen shown to be a good biochemical predictor of hypoxic-ischemic brain injury in asphyxiated newborns) [15, 44]also showed a significant positive correlation with theneuroimaging score. Patients 4 and 5 had CSF NSE levelswithin the range observed in neonates with severe hypoxic-ischemic brain damage, although they both had Apgarscores over 6 at 5 min and umbilical artery blood pH over7.2. These two patients also exhibited severe neuroimaging

abnormalities, as well as an adverse outcome. Whetherthese high NSE levels reflect ongoing neuronal injury bypersistent infection is not clear. The few studies that havereported CSF NSE in CNS infections, have shownelevations in children with bacterial and viral meningitis[19, 36].

Only five of our patients showed an abnormal result ofstandard citochemical CSF analysis. In other studies, theproportion of infants with an elevated protein concentration(>120–130 mg/dL) is 44–50% [5, 6, 30]. In a study of 52infants, CSF protein exceeded 120 mg/dL in 24 (46%) [6].However, only four had protein levels >150 mg/dL. Proteinelevation was associated with neurological abnormalitiesand hearing loss. By contrast, in two other studies thesesame authors found no association between protein eleva-tion and neuroimaging abnormalities [5], or mental retar-dation or psychomotor delay [30]. The lack of ability ofproteinorachia to predict neuroimaging severity or adverseoutcome in our series is in agreement with these data.

The main limitation of our study resides in the smallnumber of neonates with CMV infection and CSF β2-mdeterminations available for analysis. This does not entail aproblem of validity or bias, but it is likely to affect theprecision of the results. Data regarding long-term neuro-developmental outcome in our patients are also ratherlimited. Two patients were lost to follow-up. In theretrospective cohort, evaluations were not all made bythe same person. In the patients born after year 2000,follow-up assessments were standardized and performedby a single investigator, but the median age at follow-upwas low (15 months). For these reasons, we usedneuroimaging findings in the neonatal period as asubrogate of long-term outcome. Such neuroradiographicfindings have been found to be good predictors ofneurodevelopmental outcome in children with symptom-atic congenital CMV infection [5, 28]. Taking into accountthe limitations of our follow-up data, we also observed thatinfants with higher neuroimaging scores seemed morelikely to have an especially poor outcome. Together withthese high neuroimaging scores, the majority of our mostdisabled children had NMDs and hypoplasia of the corpuscallosum.

ControlCMV

Bet

a -

mic

rogl

obul

in (

mg/

L)

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

2

Fig. 3 Concentrations of β2-m in CSF: 14 newborns withsymptomatic congenital CMV infection (median 6.21 mg/L, range.65–20.00 mg/L) vs. 93 newborns without intracranial infection(median 1.68 mg/L, range .77–3.20 mg/L)

0

2

4

6

8

10

12

14

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Age (days)

Bet

a -

mic

rogl

obul

in (

mg/

L)

Patient 10

Patient 12

Patient 13

Patien t 14

2

Fig. 4 Sequential determina-tions of CSF β2-m in fournewborns with symptomaticcongenital CMV infection. Thearrows indicate the timeswhen treatment with ganciclovirwas initiated and ended

642

With respect to imaging techniques, CT did not addinformation to US regarding PV calcifications, while USwas the most effective technique in detecting cortical andsubcortical calcifications. Furthermore, US was the onlymethod to identify HTBG, as well as PV cysts and mostcases of germynolisis. MRI was more successful indetecting and defining the type and location of migrationaldisorders. Our data are in agreement with a study by deVries et al. [11] on the spectrum of cranial US and MRIabnormalities in congenital CMV infection. These authorsstate that a combination of US and MRI should berecommended in newborns with congenital CMV infec-tion, instead of CT. According to our data, we agree that

this combination might give enough information for aprognostic neuroimaging categorization.

In conclusion, β2-m CSF levels are high in newbornswith symptomatic congenital CMV infection and correlatewith the severity of neuroimaging findings. Unlike CSFprotein and cell analysis, CSF β2-m determination may bea useful tool to evaluate the degree of CNS involvement incongenital CMV infection.

0 1 2 3

Neuroimaging score

0

5

10

15

20

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13 14

A

0-1 2-3Neuroimaging score

0

5

10

15

20

B

0 1 2 3

Neuroimaging score

0

20

40

60

80

100

NS

E (

ng

/ml)

2

3

4

5

6

7

8

10

11 1213

14

C

0-1 2-3Neuroimaging score

0

20

40

60

80

100

NS

E (

ng

/ml)

D

Bet

a -

mic

rog

lob

ulin

(m

g/L

)2

Bet

a -

mic

rog

lob

ulin

(m

g/L

)2

Fig. 5 Correlation between CSF and neuroimaging findings in 14newborns with symptomatic congenital CMV infection. a Correla-tion between neuroimaging scores and CSF β2-m (rs =.753). b β2-mconcentrations in six newborns with neuroimaging scores of 2–3(median 12.83 mg/L, range 3.5–20.00 mg/L) vs. eight newbornswith neuroimaging scores of 0–1 (median 5.52 mg/L, range .65–

9.15 mg/L). c Correlation between neuroimaging scores and CSFNSE (rs =.620). d NSE concentrations in six newborns withneuroimaging scores of 2–3 (median 19.9 ng/ml, range 7.60–98.40 ng/ml) vs. eight newborns with neuroimaging scores of 0–1(median 9.45 ng/ml, range 2.90–15.90 ng/ml)

643

Acknowledgements We are grateful to Dr. C. Roche, from theDivision of Pediatric Neurology, Dr. M. Martinez Biarge, and rest ofthe staff of the Division of Neonatology for their valuablecooperation. We thank all the children and families that participatedin this study.

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An Pediatr (Barc). 2009;71(6):535–547

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�Autor para cor

Correo electro

ASOCIACI �ON ESPANOLA DE PEDIATR�IA

Documento de consenso de la Sociedad Espanola de InfectologıaPedi �atrica sobre el diagnostico y el tratamiento de la infeccioncong �enita por citomegalovirus

F. Baquero-Artigao� y Grupo de estudio de la infeccion cong �enita por citomegalovirusde la Sociedad Espanola de Infectologıa Pedi �atrica

Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz, Madrid, Espana

Recibido el 10 de mayo de 2009; aceptado el 26 de julio de 2009Disponible en Internet el 7 de octubre de 2009

PALABRAS CLAVECitomegaloviruscong �enito;Diagnostico;Tratamiento;Ganciclovir;Valganciclovir

front matter & 2009edi.2009.07.029

respondencia.

nico: fbaquero@terr

ResumenEl citomegalovirus (CMV) es la causa m�as frecuente de infeccion cong �enita en los paısesdesarrollados y aparece entre un 0,3 y un 0,6% de los reci �en nacidos en Europa. Laprimoinfeccion durante el embarazo ocurre entre el 1 y el 4% de las gestantesseronegativas. En este caso, el 40% de los fetos se infecta y un 10% presenta sıntomas alnacimiento. La mitad de estos ninos y el 13% de los que nacen asintom�aticos desarrollansecuelas permanentes, especialmente hipoacusia neurosensorial y retraso mental. En laactualidad, la determinacion de la avidez de los anticuerpos IgG maternos y la detecciondel virus en lıquido amniotico por cultivo o reaccion en cadena de la polimerasa (PCR)permiten el diagnostico de la primoinfeccion en la embarazada y el diagnostico de lainfeccion en el feto. Adem�as, existe cierta evidencia sobre la posibilidad de prevencion dela infeccion sintom �atica en el reci �en nacido mediante el empleo en el embarazo degammaglobulina hiperinmune frente a CMV.El diagnostico de la infeccion cong�enita en el reci�en nacido debe realizarse medianteel cultivo del virus en shell vial o mediante la identificacion del genoma viral por PCRen una muestra de orina recogida en las 2 primeras semanas de vida. La infeccion tambi�enpuede diagnosticarse retrospectivamente mediante PCR para CMV en la sangre secade papel de filtro (Guthrie card) que se utiliza para la prueba del talon en el reci�en nacido.Actualmente se dispone de 2 f�armacos para el tratamiento del CMV cong�enito: ganciclovir ysu prof�armaco valganciclovir. El tratamiento con ganciclovir intravenoso durante6 semanas previene el desarrollo de hipoacusia progresiva en los ninos con infeccioncong �enita sintom�atica por CMV y afectacion del sistema nervioso central. El tratamiento

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a.es

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con valganciclovir oral puede ser excelente alternativa debido a su buena biodisponibilidad,lo que le permite conseguir niveles plasm�aticos similares a los alcanzados con ganciclovirintravenoso.& 2009 Asociacion Espanola de Pediatrıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos losderechos reservados.

KEYWORDSCongenitalcytomegalovirus;Diagnosis;Treatment;Ganciclovir;Valganciclovir

Consensus document from the Spanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP)on the diagnosis and treatment of congenital cytomegalovirus infection

AbstractCytomegalovirus (CMV) is the leading cause of congenital infection in developed countries,affecting 0.3 to 0.6% of all live births in Europe. Primary CMV infection occurs in 1 to 4% ofseronegative women during pregnancy and may be transmitted to the fetus in 40% of cases.Up to 10% of intrauterine CMV infections result in symptomatic congenital disease at birth.Half of these children and 13% of those born with asymptomatic infection will developlong-term sequelae, especially neurosensory hearing loss and mental retardation. Accuratediagnosis of primary maternal and fetal infection is now possible using the avidity index ofanti-CMV IgG and virological testing to detect the virus in amniotic fluid. Symptomaticcongenital infection may be preventable using CMV hyperimmune globulin duringpregnancy.The gold standard for diagnosis of congenital CMV infection is the detection of the virus inurine within the first 2 weeks of life by rapid cell culture techniques (shell vial) or nucleicacid amplification of viral DNA (PCR). Retrospective diagnosis can be achieved by detectionof viral DNA by PCR in dried blood spots (Guthrie card) collected on filter paper in the firstdays of life.Currently available drugs for the treatment of congenital CMV include ganciclovir and itsoral prodrug valganciclovir. Treatment with intravenous ganciclovir for six weeks mayprevent hearing deterioration in children with symptomatic congenital CMV infection andcentral nervous system involvement. Valganciclovir may be an excellent alternativebecause of its good bio-availability, providing plasma concentrations similar to thoseachieved with intravenous ganciclovir.& 2009 Asociacion Espanola de Pediatrıa. Published by Elsevier Espana, S.L. All rightsreserved.

Introduccion

La infeccion por citomegalovirus (CMV) es la infeccioncong �enita m�as frecuente en los paıses desarrollados, conuna prevalencia que oscila entre el 0,3 y el 2,4% de losreci �en nacidos1. Las tasas son m�as altas en Estados Unidos ymenores en Europa, donde se situan entre el 0,3 y el 0,6%de los reci �en nacidos1–4. Debido a su alta prevalencia, elCMV cong �enito es una de las causas m�as frecuentes deretraso psicomotor y sordera neurosensorial de origeninfeccioso5.

La gran mayorıa de las infecciones cong �enitas por CMV seproduce tras una primoinfeccion materna durante elembarazo, lo que ocurre entre el 1 y el 4% de las gestantesseronegativas6. En este caso, el 40% de los fetos se infecta yun 10% presenta sıntomas al nacimiento, de los que el 4%fallece y alrededor del 50% presenta secuelas permanen-tes1,7. La infeccion tambi �en puede ocurrir en mujerespreviamente inmunes por reactivacion o reinfeccion viral.En esta situacion, solo del 1–2% de los fetos se infecta, y lagran mayorıa de los infectados (490%) est�an asintom �aticosal nacimiento8. Un 10–15% de los ninos con infeccionasintom�atica tambi �en presenta secuelas de la infeccion alargo plazo.

En Espana no se conoce la incidencia ni la prevalencia de lainfeccion en el embarazo. Las principales sociedades cientıficasno recomiendan la realizacion de cribado serologico sistem�aticofrente a CMV durante el embarazo debido a la ausencia de unavacuna efectiva, a la escasa evidencia de la eficacia de medidaspreventivas y terap�euticas, a la dificultad para diagnosticar unareactivacion viral y a la posibilidad de infecciones cong�enitassintom�aticas en hijos de mujeres inmunes9–12. La seropreva-lencia de infeccion en mujeres en edad f�ertil oscila entre el 60%entre los 15 y 24 anos y el 95% en las mayores de 36 anos, y esm�as elevada en mujeres con bajo nivel socioeconomico ycon hijos en edad preescolar13. Las tasas de seroprevalenciahan disminuido en los ultimos anos14, lo que podrıa conducira un aumento del numero de infecciones cong�enitas en elfuturo.

Tambi�en desconocemos la prevalencia de la infeccioncong�enita por CMV en el reci�en nacido. Los 2 unicos estudiosrealizados en Espana han incluido unicamente a neonatos confactores de riesgo. En el primero se realizo cribado sistem�aticode orina para CMV a 200 reci�en nacidos prematuros, y seobservo una tasa de infeccion cong�enita del 1%15. El segundoestudio la frecuencia de infeccion por CMV en reci�en nacidoshijos de madre con infeccion por VIH, y demostro unafrecuencia de infeccion cong�enita del 4,6%, m�as alta que en

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Diagnostico y tratamiento de la infeccion cong �enita por citomegalovirus 537

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la poblacion general y similar a la encontrada en otros trabajoseuropeos16.

En Espana, con m�as de 490.000 nacimientos anuales17 ycon una prevalencia global estimada del 0,5%, el CMVafectarıa a 2.450 reci �en nacidos cada ano, de losque 245 presentarıan sıntomas al nacimiento, 10 fallecerıany 410 presentarıan secuelas a largo plazo (123 enninos sintom�aticos al nacimiento y 287 en ninos asin-tom�aticos).

Diagnostico de la infeccion cong �enita porcitomegalovirus

Diagnostico de la infeccion en la embarazada

La primoinfeccion en la embarazada suele ser asintom �atica,aunque hasta en un 30% de los casos puede aparecer fiebreprolongada, un cuadro seudogripal o un sındrome mononu-cleosico con alteracion de las pruebas de funcion hep�atica,linfocitosis y trombocitopenia18. La infeccion fetal puedeocurrir durante todo el embarazo, si bien la gravedad esmayor en el primer y el segundo trimestre y la posibilidad detransmision es mayor en el tercer trimestre7,19–21.

La demostracion de seroconversion es el m�etodo m�as fiablepara el diagnostico de infeccion primaria durante el embara-zo22. Sin embargo, al no realizarse cribado serologico sistem�ati-co, lo habitual es disponer de un unico control realizado tras laaparicion de alteraciones clınicas o ecogr�aficas indicativas. Lapresencia de IgG positiva en ausencia de IgM es el hallazgo m�asfrecuente, ya que entre el 60 y el 80% de las mujeres entre 20 y40 anos son inmunes14. Si la determinacion se ha realizado en elprimer trimestre, la embarazada no requiere m�as controles. Sila determinacion se ha realizado en el segundo o en el tercertrimestre y no disponemos de controles previos, es convenientevalorar la avidez de la IgG, ya que la IgM suele negativizarse en 3o 4 meses22. Una baja avidez indicarıa una infeccion reciente,en los 3–6 meses previos a la determinacion23,24. No obstante,en todos los casos con hallazgos ecogr�aficos indicativos convienerealizar diagnostico fetal25, ya que existe la posibilidad deinfecciones sintom�aticas en hijos de mujeres inmunes y lasinfecciones al principio del embarazo pueden inducir laproduccion de IgG de alta avidez en el tercer trimestre.

Si en el primer control la embarazada presenta una IgMpositiva en ausencia de anticuerpos IgG, �estos se repetir�an de 2a 3 semanas con el objetivo de intentar demostrarseroconversion. Si la IgG sigue siendo negativa, se considerar�aun falso positivo de la IgM, que puede presentarse porreactividad heterologa con otros virus, especialmente con elvirus de Epstein-Barr. Si la gestante presenta IgM e IgG positivasen la primera determinacion, no podemos asegurar que lainfeccion sea muy reciente, ya que los anticuerpos IgM puedenpersistir hasta 12 meses despu�es de la primoinfeccion7.Por tanto, es indispensable la realizacion de un estudio deavidez de la IgG23,24. La presencia de anticuerpos IgM yanticuerpos IgG de alta avidez indica que han transcurrido almenos 3 meses desde la infeccion o, con menos frecuencia, quenos encontramos ante una reactivacion o una reinfeccion viral.Una baja avidez de la IgG indica una primoinfeccion recien-te23,24, y hace aconsejable realizar estudios diagnosticos en elfeto y en el reci�en nacido.

Diagnostico de la infeccion en el feto

La cuantificacion de viremia o antigenemia en la embara-zada no tiene utilidad para detectar la posibilidad detransmision vertical por su baja sensibilidad y especificidad23.El diagnostico de infeccion fetal debe realizarse medianteamniocentesis a partir de la semana 21 de gestacion, ya queel feto comienza a excretar orina al lıquido amniotico a partirde la semana 19–2024. Adem�as, es recomendable quetranscurran al menos 7 semanas desde la fecha teorica deinfeccion materna26. El cultivo viral del lıquido amnioticotiene una especificidad del 100%, pero tiene muchos falsosnegativos24,27. El mejor m�etodo diagnostico es la PCR, quepresenta una excelente sensibilidad (90–98%) y especificidad(92–98%), por lo que un resultado positivo pr�acticamenteconfirma la infeccion fetal, mientras que un resultadonegativo la hace muy improbable23,24.

Diagnostico del grado de afectacion fetal

Tras el diagnostico de una infeccion fetal, se debe intentarpredecir el riesgo de infeccion sintom�atica al nacimiento. Lasinfecciones durante el primer trimestre tienen mayor grave-dad7, por lo que en estos casos se recomiendaun control ecogr�afico estrecho. Los hallazgos ecogr�aficosindicativos de infeccion cong�enita son la presencia deoligohidramnios o polihidramnios, el hidrops fetal, el retrasodel crecimiento intrauterino, la hepatoesplenomegalia,las calcificaciones intrahep�aticas, el aumento de laecogenicidad intestinal, la microcefalia, la dilatacion ventricu-lar, la atrofia cortical y las calcificaciones intracraneales27–32. Elgrosor placentario suele estar aumentado, y algunos autores hanatribuido muchos de los hallazgos clınicos en el reci�en nacido aun sındrome de disfuncion placentaria27,32. La realizacion deresonancia magn�etica fetal aumenta la sensibilidad y laespecificidad del diagnostico ecogr�afico33 y es especialmenteutil para detectar la presencia de polimicrogiria, hipoplasiacerebelosa o alteraciones en la sustancia blanca34. Sin embargo,solo una tercera parte de los ninos con infeccion sintom�aticapresenta hallazgos en las pruebas de imagen durante elembarazo28. Una alternativa es el estudio de sangre fetalobtenida mediante cordocentesis. La presencia de anemia,trombocitopenia o elevacion de enzimas hep�aticas indica unaalta probabilidad de infeccion sintom�atica35. Sin embargo, estat�ecnica es complicada y con riesgo elevado de abortoespont�aneo. Mucho m�as prometedora y menos invasiva es ladeterminacion de la carga viral en lıquido amniotico mediantePCR cuantitativa. Los ninos asintom�aticos presentan habitual-mente cargas virales por debajo de 103copias/ml24,36. Por elcontrario, la presencia de m�as de 105copias/ml tiene una altaespecificidad en el diagnostico de la infeccion cong�enitasintom�atica36. Por tanto, la realizacion de una PCR cuantitativaen lıquido amniotico a partir de la semana 21 de gestacionpermite diagnosticar la infeccion en el feto y puede ayudar apredecir su grado de afectacion.

Diagnostico de la infeccion en el reci �en nacido

El diagnostico en el reci �en nacido se realiza mediante elaislamiento del virus o la identificacion del genoma viralmediante PCR en muestras de orina, sangre, saliva o lıquido

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cefalorraquıdeo (LCR) dentro de las 2 primeras semanas devida37,38. Tambi �en es diagnostica la deteccion de anti-genemia o de anticuerpos IgM frente al CMV, aunque lasensibilidad es inferior (el 30–40% y el 70%, respectivamen-te)39,40, y su negatividad no invalida el diagnostico. Adem�as,la IgM puede tener falsos positivos, por lo que siempre debeconfirmarse mediante cultivo o PCR.

El cultivo viral convencional es muy poco utilizado porquelos resultados pueden demorarse 2 semanas22. La detecciondel virus en orina mediante el cultivo en shell vial es elm �etodo diagnostico m�as utilizado por su rapidez (24 h) y altaespecificidad. Sin embargo, la sensibilidad es algo m�as baja(94%), por lo que, ante la sospecha clınica, debe repetirseuna segunda muestra o realizar una PCR en orina, que enmuchos centros se considera la t �ecnica de referencia por sualta sensibilidad39–41. La PCR en sangre tambi �en tiene buenasensibilidad, aunque la carga viral puede ser muy baja enpacientes asintom�aticos o poco sintom�aticos42. Las PCR ensaliva, y especialmente en LCR, tienen una sensibilidad m�asbaja y no deben ser las unicas herramientas en eldiagnostico.

El estudio anatomopatologico de la placenta puedecontribuir al diagnostico. Los hallazgos van desde lanormalidad hasta la inflamacion o la necrosis vellositariacon presencia de cuerpos de inclusion de CMV intranucleareso intracitoplasm �aticos37.

Tabla 1 Indicaciones de recogida de orina en el reci �en nacido p(cultivo o PCR)

1. Infeccion materna demostrada durante el embarazo (seroconver2. Serologıa materna indicativa de infeccion en el embarazo: IgM p3. Hallazgos ecogr�aficos prenatales indicativos: oligohidramnios o

retraso del crecimiento intrauterino, hepatoesplenomegalia, caintestinal, microcefalia, dilatacion ventricular, atrofia cortical

4. Infeccion fetal demostrada durante el embarazo (PCR o cultivo5. Sospecha de infeccion cong �enita sintom �atica (cualquiera de las� Trombocitopenia, exantema petequial o eritropoyesis extram� Hepatoesplenomegalia o aumento de aminotransferasas� Ictericia con hiperbilirrubinemia conjugada� Afectacion del sistema nervioso central (cualquiera de las sig

J MicrocefaliaJ Clınica neurologicaJ Alteraciones ecogr�aficas: ventriculomegalia, calcificacione

(germinolisis), displasias corticales, alteracion de la sustaperiventricular) y calcificacion de las arterias estriadas

J Hiperproteinorraquia de etiologıa no filiadaJ CoriorretinitisJ Sordera neurosensorial

6. Recomendable en:� Hijos de madres con infeccion por VIH� Reci �en nacidos prematuros, especialmente en los menores de� Neonatos con CIR sim �etrico

CIR: crecimiento intrauterino retardado; Ig: inmunoglobulina; PCR: reachumana.

El diagnostico de infeccion por CMV debe realizarse alos hijos de madres con primoinfeccion demostrada duranteel embarazo o con serologıa compatible, a los ninoscon infeccion fetal demostrada o alteraciones ecogr�aficasindicativas durante el embarazo y ante la presencia designos clınicos o radiologicos indicativos de infeccion alnacimiento (tabla 1). La infeccion sintom�atica puede cursarcon hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema petequial yafectacion del sistema nervioso central (SNC). Muycaracterıstico, aunque poco frecuente, es la aparicion defocos de eritropoyesis extramedular a nivel subd �ermico, queda lugar a una erupcion papular purpurica con lesionesentre 2–10mm de di�ametro distribuidas por toda lasuperficie corporal (blueberry muffin baby). La afectaciondel SNC aparece en alrededor del 50% de los ninoscon infeccion sintom�atica y puede cursar con microcefalia,convulsiones, hipoacusia neurosensorial, coriorretinitis,hipotonıa, letargia, hiperproteinorraquia (4120mg/dl) yalteracion en las pruebas de imagen, especialmenteventriculomegalia, alteraciones de la migracion neuronal,vasculopatıa de las arterias talamoestriadas o calcifi-caciones periventriculares37,38,43. La mortalidad apareceen un 4% de los ninos con infeccion sintom �atica1 y se debe adisfuncion hep�atica o cerebral grave, a hemorragia portrombocitopenia intensa o a coagulacion intravasculardiseminada e infecciones bacterianas secundarias5.

ara el diagnostico de infeccion cong �enita por citomegalovirus

sion o presencia de IgM positiva con IgG de baja avidez)ositiva sin control de avidez de anticuerpos IgGpolihidramnios, hidrops fetal, derrame pleural o peric�ardico,lcificaciones intrahep�aticas, aumento de la ecogenicidady calcificaciones intracranealespositivo en lıquido amniotico)siguientes):edular

uientes):

s cerebrales, quistes en la region de la matriz germinalncia blanca, quistes periventriculares (leucomalacia

32 semanas de edad gestacional o con peso inferior a 1.500 g

cion en cadena de la polimerasa; VIH: virus de la inmunodeficiencia

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Diagnostico y tratamiento de la infeccion cong �enita por citomegalovirus 539

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El cribado sistem�atico del CMV en orina es recomendableen los reci �en nacidos hijos de madre infectada por VIH, yaque presentan una alta prevalencia de infeccion cong �enitadebido a la frecuente reactivacion del CMV en la madre.Tambi �en se recomienda en los reci �en nacidos prematuros ode bajo peso, especialmente en los menores de 32 semanasde edad gestacional y con peso inferior a 1.500 g. Estamedida permite la identificacion de una elevada proporcionde ninos infectados, ya que un tercio de las infeccionescong �enitas cursan con prematuridad y la mitad de los ninosson pequenos para la edad gestacional37. Adem �as, permitela distincion posterior con las infecciones perinatalestransmitidas por leche materna o por aspiracion desecreciones vaginales en el momento del parto. Estasinfecciones suelen ser asintom�aticas, pero la posibilidadde aparicion de sıntomas, especialmente neumonitis,hepatoesplenomegalia o colitis, es m�as alta en el ninoprematuro o de bajo peso. El aislamiento del CMV en orinaen estos pacientes a partir de las 2 semanas de vida nopermite distinguir la infeccion cong �enita de la adquirida, yaque la excrecion viral en ambos casos es muy prolongada. Launica manera de establecer con fiabilidad que la infecciones adquirida es disponer de un control negativo previo.

Evaluacion de la gravedad y pronostico del reci �ennacido

Los ninos con infeccion cong�enita por CMV deben evaluarsecon las pruebas que se indican en la tabla 2. Se realizar�aevaluacion neurologica completa, hemograma con bioquımicay funcion hep�atica, puncion lumbar, ecografıa cerebral,fondo de ojo y potenciales evocados auditivos. Serecomienda tambi�en la realizacion de potenciales evocadosvisuales, incluso en neonatos sin coriorretinitis, porque existe

Tabla 2 Evaluacion del reci �en nacido con infeccion cong �enitapor citomegalovirus

� Exploracion fısica completa y evaluacion neurologicaestructurada� Analıtica: hemograma, coagulacion y bioquımica con

aminotransferasas y bilirrubina directa� Microbiologıa

J Serologıa de CMVJ PCR cuantitativa CMV en sangreJ Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa en sangre no

disponible)

� LCRJ CitoquımicoJ PCR para CMV

� Fondo de ojo� Potenciales evocados del tronco cerebral auditivos y visuales� Ecografıa cerebral� RM cerebral (en sintom�aticos)� EEG(si clınica neurologica o alteraciones en la neuroimagen)

CMV: citomegalovirus; LCR: lıquido cefalorraquıdeo; PCR: reaccionen cadena de la polimerasa; EEG: electroencefalograma RM:resonancia magn �etica.

riesgo de atrofia optica y ceguera cortical44,45. La tomografıacomputarizada, a pesar de que cl�asicamente se ha recomendadocomo de eleccion para evaluar las calcificaciones intracraneales,no proporciona informacion adicional respecto a la ecografıa46.En ninos con infeccion sintom�atica se recomienda completar elestudio con resonancia magn�etica cerebral, que tiene m�assensibilidad que la ecografıa para el diagnostico de displasiascorticales y lesiones de la sustancia blanca47–49.Las alteraciones m�as frecuentes son ventriculomegalia,calcificaciones intracraneales, trastornos de migracionneuronal e intensidad anormal o lesiones quısticas de lasustancia blanca5. Las malformaciones cerebrales son m�asgraves si la infeccion ocurre al principio del embarazo48. Eninfecciones en las primeras 23 semanas es frecuente encontrardisplasias corticales, como lisencefalia y polimicrogiria. Apartir de esa fecha, lo habitual es que se produzcan lesiones enla sustancia blanca sin malformaciones corticalesevidentes48,49.

Uno de los aspectos m�as importantes es predecir qu �eninos van a tener m�as posibilidad de secuelas a largo plazo.Las secuelas son mucho m�as frecuentes en los ninos quepresentan sıntomas al nacimiento (40–58%) que en los ninosasintom�aticos (13%)1. La principal secuela es la sorderaneurosensorial, que es bilateral en dos tercios de los ninos ypuede ser progresiva en un 30–80%50–52. Aparece hipoacusiaen un 30–50% de los ninos sintom�aticos (frente a un 7% de losasintom�aticos) y suele ser m�as precoz y m�as grave19.

Otras secuelas de la infeccion son retraso psicomotor,par�alisis cerebral, hipotonıa, paresia, epilepsia, problemasvisuales, alteraciones dentarias y retraso en el lenguaje y enel aprendizaje7,5. La coriorretinitis est�a presente al naci-miento en un 10–15% de los ninos y es indistinguible de laproducida por Toxoplasma, aunque es m�as rara la progresionposnatal37.

El riesgo de retraso psicomotor es m�as elevado en losninos con afectacion del SNC, especialmente en aqu �ellos concoriorretinitis, microcefalia, clınica neurologica en elperıodo neonatal y alteraciones en la neuroimagen53–55. Lamejor herramienta predictiva de una evolucion neurologicaadversa es la presencia de alteraciones en la neuroimagendetectadas en el primer mes de vida53,54. Sin embargo, eldesarrollo de hipoacusia neurosensorial ocurre pr�acticamen-te con la misma frecuencia en los ninos sintom�aticos con osin afectacion del SNC, y est�a especialmente ligado a lapresencia de petequias, hepatitis y retraso del crecimientointrauterino al nacimiento56. La hipoacusia progresiva se harelacionado con una replicacion viral activa en el oıdointerno. De hecho, la presencia de antigenemia y viremia alnacimiento es m�as frecuente en ninos sintom �aticos39,40,57, yla viremia se ha relacionado con el desarrollo de sordera alos 6 meses de vida en ninos sintom�aticos con afectacion delSNC58. Los pacientes con cargas virales m�as altas en sangre yorina tienen mayor riesgo de desarrollar hipoacusia neuro-sensorial, independientemente de si son sintom�aticos ono39,57. Sin embargo, la replicacion viral no debe ser el unicofactor implicado en el desarrollo de sordera. En unestudio59, los ninos con excrecion viral en orina superior a4 anos desarrollaron sordera neurosensorial con menosfrecuencia que los que eliminaron el virus durante menostiempo, lo que indica que el sistema inmunitario, que tieneun papel fundamental en el control de la infeccion, tambi �enest�a implicado en el desarrollo de hipoacusia.

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El an�alisis del LCR tambi �en puede ayudar a establecer unpronostico en el reci �en nacido. La deteccion del virusmediante PCR se ha relacionado con un pobre desarrollopsicomotor a largo plazo60. Asimismo, la elevacion demediadores inflamatorios, como la beta-2-microglobulina,es m�as marcada en ninos con infeccion cong �enita yafectacion grave del SNC61.

Diagnostico fuera del perıodo neonatal

Ante la falta de un cribado habitual de la infeccion en laembarazada y en el reci �en nacido, algunas infecciones pocosintom�aticas y la inmensa mayorıa de las infeccionesasintom�aticas pasan desapercibidas al nacimiento. El por-centaje de secuelas en los ninos con infeccion asintom �aticaes bajo, de alrededor del 13%1. Sin embargo, debido a que lainfeccion cong �enita en el nino es mayoritariamente asin-tom�atica, dos terceras partes del total de las secuelas seproducen en ninos sin sıntomas al nacimiento1. La principalsecuela es la sordera neurosensorial, que puede nodetectarse en el cribado auditivo en el reci �en nacido, alser fluctuante y progresiva50–52. Tambi �en puede aparecerretraso mental, alteraciones visuales, trastornos del apren-dizaje o alteraciones motoras5,37. En los ninos con infeccionsintom�atica no diagnosticada, las secuelas de la infeccionson mucho m�as evidentes y pueden presentar hallazgosindicativos en la resonancia magn �etica cerebral, comoventriculomegalia, calcificaciones periventriculares y lesio-nes multifocales de la sustancia blanca, especialmente enregion temporal anterior y parietal profunda48. Estos ninoshabitualmente se diagnostican de enfermedades neurode-generativas de peor pronostico, como leucodistrofias oleucoencefalopatıas47–49. Por tanto, todos los ninos conhipoacusia neurosensorial o coriorretinitis de etiologıa nofiliada y aqu �ellos con retraso psicomotor y alteracionesindicativas en las pruebas de imagen deben evaluarse paradescartar una infeccion cong �enita por CMV.

El diagnostico en estos casos es complejo. A partir de las 2primeras semanas de vida, la deteccion del CMV mediantecultivo o PCR puede deberse a una infeccion cong �enita o auna infeccion adquirida. El unico m �etodo que permitedistinguir ambas infecciones es la realizacion de una PCRpara CMV en la sangre seca de papel de filtro (Guthriecard)41,62, que se utiliza para la prueba del talon en elreci �en nacido. Esta muestra se extrae en la primera semanade vida para el cribado neonatal de metabolopatıas y sealmacena posteriormente en cada comunidad autonomadurante perıodos prolongados de tiempo, habitualmenteentre uno y 5 anos. Esta t �ecnica ha mostrado unasensibilidad del 71–100% y una especificidad del 99–100%comparada con el cultivo de orina62. Adem�as, puede tenerun valor pronostico, ya que los ninos con hipoacusiapresentan cargas virales m�as altas en sangre seca63. Elunico problema es que la prueba pierde sensibilidad en ninoscon cargas virales bajas al nacimiento (o104 copias/ml)42,64. Por tanto, la determinacion de la PCR para CMVen sangre seca debe reservarse para estudios epide-miologicos y para el diagnostico retrospectivo de lainfeccion, pero no debe sustituir al cultivo o a la PCR enorina como pruebas de eleccion en el diagnostico del reci �ennacido.

Tratamiento de la infeccion cong �enita porcitomegalovirus

Tratamiento antiviral durante el embarazo

El tratamiento antiviral no se recomienda para prevenir lainfeccion fetal durante el embarazo, ya que los antiviralescon actividad frente al CMV tienen efectos teratogenos enanimales65. Sin embargo, en los casos en los que se haadministrado ganciclovir a mujeres gestantes se hanalcanzado concentraciones adecuadas en lıquido amnioticoy sangre fetal66,67 y no se han observado efectos teratogenosen el feto68,69. Recientemente se ha evaluado la eficaciaprofil�actica de la gammaglobulina humana anti-CMV (IG-CMV) en mujeres con primoinfeccion demostrada durante elembarazo70. En ese estudio, se documento infeccioncong �enita por CMV en el 16% de las mujeres que recibierongammaglobulina mensual (100U/kg) hasta el momento delparto, comparado con un 56% de las que no la recibieron(po0,001).

Los estudios m�as importantes se han centrado en laprevencion de la aparicion de sıntomas en ninos coninfeccion fetal demostrada. Un estudio reciente ha evaluadoel tratamiento con valaciclovir en 20 gestantes con PCRpositiva para CMV en lıquido amniotico71. El valaciclovirconsiguio disminuir la carga viral fetal y 10 de los 13 reci �ennacidos no presentaron secuelas de la infeccion tras uno a 5anos de seguimiento. Sin embargo, los resultados son pocosignificativos debido a que 7 gestantes optaron finalmentepor interrumpir voluntariamente su embarazo porprogresion de las alteraciones ecogr�aficas fetales. M�asprometedor es el uso de IG-CMV en embarazadas coninfeccion fetal demostrada. En un estudio prospectivomultic �entrico, 31 gestantes con PCR positiva en lıquidoamniotico aceptaron tratarse con una dosis de IG-CMV(200 U/kg) y 14 gestantes rechazaron el tratamiento70. Seevidencio infeccion fetal sintom�atica en una de las 31mujeres tratadas frente a 7 de las 14 mujeres tratadas en elgrupo control (po0,001). El tratamiento con IG-CMVconsiguio revertir alteraciones ecogr�aficas fetales demos-tradas durante el embarazo y no causo efectos adversossignificativos. Se ha postulado que la IG-CMV tendrıa efectosinmunomoduladores y reducirıa la carga viral materna,disminuirıa la inflamacion placentaria y mejorarıa lanutricion y la oxigenacion fetal27.

Tratamiento antiviral en el reci �en nacido (tabla 3)

Ganciclovir. El ganciclovir se ha utilizado en neonatos coninfeccion cong �enita sintom �atica por CMV en un intento dedisminuir sus secuelas. En un estudio aleatorizado de fase III,se estudio la eficacia de ganciclovir intravenoso (12mg/kg/dıa en 2 dosis diarias durante 6 semanas) en la prevencionde la sordera neurosensorial en ninos con infeccioncong �enita sintom�atica y afectacion del SNC72. No seobservo deterioro auditivo en ningun nino tratado conganciclovir a los 6 meses de seguimiento, en comparacioncon el 41% de los controles (po0,01). No pudo demostrarseefecto beneficioso en el desarrollo psicomotor a medioplazo, aunque un elevado porcentaje de ninos no completoel seguimiento. La desaparicion del virus en sangre y orina se

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Tabla 3 Tratamiento antiviral en la infeccion cong �enita por citomegalovirus

F �armaco Dosis Indicaciones Comentarios

Ganciclovir 12mg/kg/dıa en 2dosis i.v. durante 6semanas

� Lactante menor de un mes con CMV cong �enitosintom�atico con afectacion del SNC (microcefalia,alteraciones en la neuroimagen, PCR-CMV positivoen LCR, alteraciones de la citoquımica del LCR,coriorretinitis o sordera neurosensorial)� Lactante menor de un mes con enfermedad

organoespecıfica (neumonitis, trombocitopeniasignificativa, hepatitis, hepatomegalia,esplenomegalia o colitis), si existe afectacionmultisist �emica o riesgo vital

Control: hemogramasemanal(neutropenia)

Considerar en:

� Neonatos sin afectacion del SNC monosintom �aticoso con afectacion leve� Lactantes entre uno y 6 meses sintom�aticos con

afectacion del SNC diagnosticadosretrospectivamente

Valganciclovir 32mg/kg/dıa en 2dosis por v.o.

� Mismas indicaciones que ganciclovir �Util para tratamientosecuencial tras recibirautorizacion como usocompasivo

Considerar tambi �en en:

� Lactantes entre 6 meses y un ano sintom �aticosdiagnosticados retrospectivamente y conhipoacusia progresiva� Lactantes menores de un ano asintom�aticos en los

que se detecte hipoacusia en la evolucion

Posibilidad detratamientos m�aslargos (hasta 6meses)Dar justo antes de lascomidas. Igualtoxicidad queganciclovir

Foscarnet Induccion: 180 mg/kg/dıa en 3 dosisdurante2-3 semanas

Considerar en lactantes sintom�aticos con afectaciondel SNC si no pueden emplearse los anteriores,especialmente si presentan coriorretinitis activa

Muy poca experiencia

Mantenimiento:90–120mg/kg/dıa enuna dosis i.v.

Alta nefrotoxicidad(mantener hidratacionadecuada)Infusion i.v. lenta

CMV: citomegalovirus; i.v.: intravenoso; LCR: lıquido cefalorraquıdeo; PCR: reaccion en cadena de la polimerasa; SNC: sistema nerviosocentral; v.o.: vıa oral.

Diagnostico y tratamiento de la infeccion cong �enita por citomegalovirus 541

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ha relacionado con un mejor pronostico neurologico73, sibien no existen en este momento datos suficientes queavalen esta hipotesis.

La evolucion neurologica de los ninos con infeccionsintom�atica es variable y poco predecible al nacimiento.Por tanto, nuestra recomendacion es que todos los neonatoscon infeccion cong �enita y afectacion del SNC recibantratamiento con ganciclovir para prevenir el desarrollo dehipoacusia y de alteraciones en el lenguaje y el aprendizaje.Las unicas excepciones serıan los ninos con sordera bilateralprofunda, insuficiencia renal (creatinina plasm�atica superiora 1,5mg/dl) o afectacion estructural grave en la neuroima-gen, especialmente hidranencefalia. El tratamiento tambi �en

estarıa indicado en neonatos sin afectacion del SNC, perocon enfermedad organoespecıfica, sobre todo si existedeterioro multisist �emico o riesgo vital.

El tratamiento de los ninos con infeccion cong �enita sinafectacion del SNC y monosintom�aticos o con sintomatologıaleve es m�as controvertido por la falta de ensayos clınicoscontrolados. Sin embargo, pensamos que estos pacientestambi �en podrıan beneficiarse de un tratamiento antiviral,ya que su riesgo de hipoacusia parece similar al de los ninoscon afectacion neurologica56. Adem�as, el tratamiento conganciclovir mejora r�apidamente la trombocitopenia y puedeser eficaz en la hepatitis colest�asica y en la coriorretinitispor CMV en el reci �en nacido5,44.

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Solo existe un pequeno estudio retrospectivo que haevaluado el tratamiento con ganciclovir en la infeccionasintom�atica74. Ningun nino tratado desarrollo hipoacusiafrente a 2 ninos no tratados, con un perıodo de seguimientode entre 4 y 11 anos. A pesar de estos resultados, eltratamiento con ganciclovir en los ninos con infeccionasintom�atica no puede recomendarse en la actualidad, yaque no hay ensayos controlados que demuestren su eficacia,y solo el 7% de los ninos va a desarrollar hipoacusiaprogresiva. La disponibilidad de valganciclovir oral podrıaabrir en el futuro una posibilidad de tratamiento antiviral enestos pacientes, especialmente si en el seguimiento aparecealgun grado de hipoacusia o incluso en los neonatosasintom�aticos con cargas virales muy elevadas. En unestudio reciente, ningun neonato con infeccion cong �enita ycarga viral en plasma por debajo de 10.000 copias/mldesarrollo sordera neurosensorial, frente a un 40% concargas virales superiores a 25.000 copias/ml57.

El efecto adverso m�as frecuente de ganciclovir es laneutropenia, que aparece hasta en dos tercios de los ninostratados durante 6 semanas72, y que puede requerir laadministracion de factor estimulante de colonias de granulo-citos e incluso la suspension temporal del tratamiento cuandolos recuentos son inferiores a 500neutrofilos/mm3. Por tanto,se recomienda la realizacion de hemograma semanal a todoslos ninos mientras dure el tratamiento. Otros efectos adversosdescritos con menor frecuencia son trombocitopenia, anemia,nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, fiebre y erupciones cut�aneas.En animales produce infertilidad, inhibicion de la esperma-tog�enesis, mutagenicidad y teratogenicidad, por lo que nopuede descartarse la aparicion de efectos carcinog�enicos yalteraciones del aparato reproductor en humanos a largoplazo.

Valganciclovir. El principal inconveniente de ganciclovirintravenoso es que requiere una hospitalizacion prolongada yel mantenimiento de una vıa intravenosa, por lo que hay riesgode que los ninos desarrollen infecciones nosocomiales, espe-cialmente relacionadas con el cat�eter venoso. El ganciclovir oralpodrıa ser una alternativa75,76, pero tiene la gran desventaja desu pobre biodisponibilidad oral, por lo que se precisan dosis muyelevadas para conseguir niveles aceptables76.

El valganciclovir es un prof�armaco de ganciclovir cuyabiodisponibilidad es de aproximadamente el 60% y quepuede ser una alternativa en el tratamiento de estospacientes, facilitando su tratamiento ambulatorio y obvian-do los problemas derivados de un acceso intravenosoprolongado. Un reciente estudio de farmacocin �etica enneonatos ha establecido que dosis de 16mg/kg por vıa oralson equivalentes a 6mg/kg de ganciclovir intravenoso77. Elf�armaco se comercializa en comprimidos (450mg) y en polvopara suspension oral (50mg/ml). Los efectos secundarios sonlos mismos que tras la administracion de ganciclovir, y losm�as frecuentes son la aparicion de neutropenia, anemia ydiarrea78. Se ha comunicado neutropenia grados 3 y 4 en un38% de los lactantes tratados, lo que obliga a controlesanalıticos seriados77. Se recomienda hemograma semanaldurante el primer mes y hemograma quincenal hasta el finaldel tratamiento. La administracion de valganciclovir enneonatos se ha tolerado bien y ha conseguido inhibir lareplicacion viral de forma prolongada79–82, incluso enprematuros de muy bajo peso81. Su principal inconvenientees que no existen estudios comparativos con ganciclovir y que

en la ficha t�ecnica no se recomienda su utilizacion enpediatrıa por falta de experiencia. De optarse por su uso,puede iniciarse tratamiento con ganciclovir intravenoso ysustituirse por valganciclovir oral (32mg/kg/dıa en 2 dosis)tras obtener la autorizacion como uso compasivo por laAgencia Espanola del Medicamento. El objetivo debe ser lasupresion de la carga viral plasm�atica y la negativizacion delCMV en orina mientras dure su administracion. Hay granvariabilidad en la biodisponibilidad del f�armaco en ninos y noson extrapolables los datos farmacocin �eticos de los prepara-dos en solucion y en comprimidos77, por lo que sila viremia o la viruria persisten positivos tras 3 o 4 semanasde tratamiento, es recomendable la determinacion deniveles valle del f�armaco, que deben situarse en torno a1mg/ml80,81. La duracion del tratamiento es controvertida. Laduracion mınima recomendable es de 6 semanas. Sinembargo, esta pauta podrıa ser insuficiente en la prevencionde la sordera progresiva, ya que un 21% de los ninos tratadoscon ganciclovir intravenoso durante 6 semanas desarrollahipoacusia al ano de seguimiento72. Actualmente se est�acompletando la seleccion de un ensayo clınico multic�entricocontrolado y aleatorizado con placebo que compara eltratamiento con valganciclovir oral durante 6 semanas frentea 6 meses en ninos sintom�aticos con CMV cong�enito83.

Otros tratamientos. Debido a la potencial toxicidad deganciclovir y valganciclovir, se han evaluado otros anti-virales en el tratamiento de la infeccion cong �enita, aunquela experiencia es muy escasa. A pesar de su importantenefrotoxicidad, foscarnet se utilizo durante 4 meses en unlactante con infeccion sintom �atica y fibrosis hep�atica, quepresento un desarrollo psicomotor normal tras 10 anos deseguimiento84. La IG-CMV se utilizo asociada a ganciclovir en2 neonatos con infeccion sintom�atica y trombocitopenia,con buena tolerancia y normalizacion precoz de lospar�ametros analıticos85,86.

La falta de experiencia hace que estos tratamientos nopuedan recomendarse en la actualidad y deban reservarsepara neonatos con toxicidad grave y repetida por gancicloviro valganciclovir y siempre como uso compasivo.

Tratamiento antiviral fuera del perıodo neonatal

El tratamiento antiviral de los ninos diagnosticados de infeccioncong�enita fuera del perıodo neonatal debe ser individualizado,ya que no hay ensayos que lo avalen. Antes de lacomercializacion de valganciclovir, la mayorıa de los ninosmayores de 3 meses no recibıan tratamiento por la necesidad dehospitalizacion prolongada y la falta de beneficios demostrados.Con la disponibilidad de valganciclovir oral, se abre una vıa detratamiento en estos pacientes. Los beneficios pueden sermayores en los lactantes menores de 6 meses sin hipoacusia ocon hipoacusias leves o moderadas para intentar preservar sufuncion auditiva. Si se opta por iniciar tratamiento, deberealizarse mediante uso compasivo. La duracion del tratamientotampoco est�a definida, aunque podrıa ser recomendable unmınimo de 6 semanas y un m�aximo de 6 meses.

Medidas de aislamiento y control de la infeccion

La transmision nosocomial del virus es poco frecuente, por loque deben emplearse medidas de aislamiento est�andar37. La

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transmision paciente a paciente es posible a trav�es de lasmanos de familiares o del personal sanitario87. El virus seinactiva por el jabon o las soluciones alcoholicas, por lo queuna correcta higiene de las manos es una medida eficazpara evitar la transmision. Estas medidas son especialmenteimportantes en el contacto con reci�en nacidos prematuros,que pueden presentar manifestaciones clınicas (en forma dehepatoesplenomegalia, trombocitopenia, neutropenia o sep-sis clınica) en caso de infeccion adquirida por CMV.

Una vez que se le da el alta, el nino con CMV cong �enitopuede realizar una vida normal y no deben realizarsemedidas de aislamiento. �Unicamente las mujeres embara-zadas o aquellas que est �en intentando quedarse embara-zadas y est �en en contacto con el nino deben extremar lasmedidas higi �enicas, especialmente mediante el frecuentelavado de las manos o el uso de guantes para los cambiosde panal, no compartir objetos de higiene y evitar besar alnino en la mejilla o los labios. Estas medidas no debenaplicarse a las madres de un nino con CMV cong �enito en lossiguientes embarazos. Las madres de ninos con CMVcong �enito no tienen mayor riesgo que otras madres inmunesde transmitir la infeccion a sus siguientes hijos.

La infeccion cong �enita tampoco contraindica la lactanciamaterna, incluso en lactantes prematuros. La posibilidad dereinfeccion en estos pacientes es probablemente muy baja,y la gran mayorıa de las infecciones adquiridas no suelentener repercusion clınica. A los grandes beneficios generalesde la lactancia materna debe sumarse la presencia deanticuerpos transferidos en �esta, que pueden ayudar alreci �en nacido a hacer frente a la infeccion.

Seguimiento del nino con citomegalovirus cong �enito

El cribado auditivo del reci �en nacido detecta menos del 50%de las hipoacusias por CMV, ya que la sordera puedeaparecer posnatalmente y ser progresiva50–52. La posibilidadde hipoacusia es similar en los ninos sintom�aticos con y sinafectacion del SNC56 y puede desarrollarse en los ninos coninfeccion asintom �atica50,51. Por tanto, todos los ninos coninfeccion cong �enita deben controlarse por un especialista enOtorrinolaringologıa (ORL) durante su infancia. Se realizar �acontrol de potenciales auditivos y audiometrıa conductual a

Tabla 4 Sistema de calificacion de la Infectious Disease SocietyPublica de los Estados Unidos) para establecer recomendaciones en

Categorıa, calificacion Definicion

Fuerza de la recomendacionA Buena evidencia para sosteneB Evidencia moderada para sosC Poca evidencia para sostener

Calidad de la evidenciaI Evidencia de uno o m�as ensayII Evidencia de uno o m�as ensay

analıticos con cohorte o contseries multiples reiteradas o

III Evidencia de opiniones de audescriptivos o informes de co

los 3–6 meses y al ano, y despu �es anualmente hasta los 3anos, donde pueden sustituirse por audiometrıa convencio-nal anual hasta el final de la infancia. Los ninos conhipoacusia unilateral o bilateral leve o moderada debentratarse con audıfonos y rehabilitacion auditiva. En caso dehipoacusia neurosensorial grave o profunda bilateral ohipoacusia profunda en un oıdo y moderada o grave en elotro debe valorarse la posibilidad de un implante coclear,excepto en los casos con retraso psicomotor grave. Lapresencia de alteraciones cerebrales en ninos sin retraso ocon retraso leve o moderado no debe ser una contra-indicacion para la realizacion del implante88.

La coriorretinitis tambi �en puede aparecer tardıamente,incluso en ninos asintom�aticos al nacimiento44, lo que obligaa la realizacion de controles oftalmologicos anuales hasta elfinal de la edad escolar.

Tambi �en es fundamental un seguimiento neurologico paradetectar precozmente alteraciones del desarrollo psicomo-tor. En los ninos con microcefalia, clınica neurologica oalteraciones estructurales cerebrales es fundamental untratamiento rehabilitador precoz.

Los antivirales inhiben la replicacion del CMV, perono lo eliminan, por lo que el virus vuelve a excretarsenuevamente tras la suspension del tratamiento. Laexcrecion del virus en orina suele persistir hasta los 4–6anos de vida37.

Recomendaciones del grupo de estudio

Para evaluar la fuerza de la recomendacion y la calidadde la evidencia cientıfica del documento de consensose ha seguido el proceso utilizado en el desarrollode guıas de la IDSA (Infectious Disease Society of America)(tabla 4).

DiagnosticoEl diagnostico de la infeccion cong�enita por CMV debecomenzar en el embarazo. En la actualidad, no se realizacribado serologico sistem�atico en la embarazada, aunque esrecomendable si la gestante presenta un sındrome mononu-cleosico o si tiene alto riesgo de infeccion, especialmente sitrabaja o convive habitualmente con ninos (BIII). En estos

of America y de la US Public Health Service (Servicio de Saludguıas clınicas

r una recomendacion a favor o en contra del usotener una recomendacion a favor o en contra del usouna recomendacion

os controlados debidamente aleatorizadosos clınicos bien disenados, sin aleatorizacion, de estudiosrolados por caso (preferentemente de m�as de un centro), dede resultados considerables de experimentos no controladostoridades respetadas basadas en experiencia clınica, estudiosmit �es de expertos

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casos, la demostracion de seroconversion o la presencia deanticuerpos IgM con anticuerpos IgG de baja avidez indicanuna primoinfeccion reciente y hacen aconsejable larealizacion de una PCR en lıquido amniotico para eldiagnostico fetal (BIII). La amniocentesis tambi�en deberealizarse si aparecen alteraciones ecogr�aficas indicativasde infeccion fetal durante el embarazo, incluso en ausenciade IgM frente al CMV, ya que existe la posibilidad deinfecciones sintom�aticas en hijos de mujeres inmunes porreactivacion o reinfeccion viral (BIII). La PCR cuantitativa apartir de la semana 21 de gestacion es el m�etodo de eleccion,ya que permite el diagnostico de infeccion fetal y puedeayudar a determinar el grado de afectacion fetal (CII). Enmujeres con alto riesgo de infeccion neonatal sintom�atica(carga viral en lıquido amniotico superior a 105 copias/ml)debe valorarse tratamiento con IG-CMV (200U/kg) paramejorar el pronostico de la infeccion en el reci�en nacido (BII).

El diagnostico de la infeccion cong �enita en el reci �ennacido debe realizarse mediante el cultivo del virus en shellvial o la identificacion del genoma viral mediante PCR enuna muestra de orina recogida en las 2 primeras semanas devida (AIII). Tambi �en es diagnostica una PCR positiva ensangre, saliva o LCR, la presencia de antigenemia o lapositividad de anticuerpos IgM en las 2 primeras semanas devida, aunque su sensibilidad es inferior a la de la orina (BIII).Se debe realizar estudio de infeccion cong �enita por CMV alos hijos de madres con primoinfeccion demostrada duranteel embarazo o con serologıa sospechosa, a los ninos coninfeccion fetal demostrada o alteraciones ecogr�aficasindicativas durante el embarazo y ante la presencia designos clınicos o radiologicos indicativos de infeccion alnacimiento (AIII). Tambi �en es recomendable en los hijos demadre con infeccion por VIH y en los reci �en nacidosprematuros o de bajo peso (tabla 1) (BIII). Tras el diagnosticode la infeccion cong �enita se debe realizar un estudiocompleto al reci �en nacido, incluyendo hemograma, bio-quımica con funcion hep�atica y renal, estudio decoagulacion, carga viral del CMV en sangre, LCR, fondo deojo, potenciales evocados auditivos y visuales y pruebas deneuroimagen (tabla 2) (BIII). Los ninos con sıntomas alnacimiento o con alteracion en alguna de las pruebascomplementarias tienen un riesgo mucho m�as alto desecuelas, especialmente sordera neurosensorial y retrasopsicomotor (BIII). La hipoacusia neurosensorial aparece conm�as frecuencia en ninos con cargas virales altas alnacimiento (4104 copias/ml) y puede ser fluctuante yprogresiva (BIII). El retraso psicomotor est�a en relacioncon la afectacion del SNC, especialmente con la presenciade microcefalia, clınica neurologica en el perıodo neonatal yalteraciones en las pruebas de neuroimagen (BII).

TratamientoTodos los neonatos con infeccion sintom �atica y afectaciondel SNC deben recibir tratamiento antiviral para prevenir eldesarrollo de hipoacusia progresiva (BIII). El tratamientotambi �en debe prescribirse en neonatos sintom�aticos sinafectacion del SNC con deterioro multisist �emico o riesgovital (CIII) y es recomendable en reci �en nacidos con formasleves o monosintom�aticas, ya que su riesgo de hipoacusiaparece similar al de los ninos con afectacion neurologica(CIII). El unico tratamiento que ha demostrado eficacia

preventiva a largo plazo en un ensayo clınico aleatorizado esganciclovir intravenoso (12mg/kg/dıa en 2 dosis diariasdurante 6 semanas) (BII). Sin embargo, este f�armaco tiene elinconveniente de una hospitalizacion y un acceso venosoprolongados. El valganciclovir es una buena alternativa,facilita el tratamiento ambulatorio y obvia los problemasderivados del cat �eter venoso. La recomendacion del grupode estudio es comenzar tratamiento con ganciclovir intra-venoso y cambiar a valganciclovir oral una vez que seobtenga el uso compasivo y siempre que el nino tenga unaadecuada tolerancia oral (CIII). La duracion mınima debe serde 6 semanas (BIII). Sin embargo, nuestra recomendacion esque en pacientes con afectacion neurologica o gravementesintom �aticos el tratamiento se prolongue hasta los 6 mesespor el riesgo de desarrollo de sordera a largo plazo contratamientos cortos (CIII). La principal toxicidad deltratamiento es la neutropenia, por lo que deben realizarsehemogramas semanales durante el primer mes y hemogra-mas quincenales hasta el final del tratamiento (BIII).

La infeccion cong �enita tambi �en puede diagnosticarseretrospectivamente fuera de las 2 primeras semanas devida mediante una PCR para CMV en la sangre seca de papelde filtro (Guthrie card), que se utiliza para la prueba deltalon en el reci�en nacido (BIII). El tratamiento de los ninoscon diagnostico retrospectivo no est�a establecido ante lafalta de ensayos clınicos que lo avalen. El grupo de estudiorecomienda tratamiento con valganciclovir oral en lactantesmenores de 6 meses con infeccion cong �enita sintom �aticadiagnosticada retrospectivamente (CIII). La duracion mınimadel tratamiento debe ser de 6 semanas, aunque en pacientescon afectacion neurologica o hipoacusia progresiva demos-trada debe prolongarse hasta los 6 meses (CIII). Los ninosmayores de 6 meses diagnosticados retrospectivamente nodeben recibir tratamiento a no ser que se detectehipoacusia progresiva antes del ano de vida (CIII). En esecaso se recomienda iniciar tratamiento con valgancicloviroral durante un mınimo de 6 semanas y un m�aximo de 6meses (CIII). Los ninos mayores de un ano diagnosticadosretrospectivamente no deben recibir tratamiento antiviral(CIII), aunque la p �erdida auditiva puede desarrollarse hastalos 6 anos de vida, por lo que requieren controlesaudiologicos seriados (BIII).

El tratamiento antiviral de la infeccion cong �enita asin-tom�atica no est�a indicado (CIII). �Unicamente puede consi-derarse tratamiento con valganciclovir en lactantesasintom �aticos que desarrollen hipoacusia durante el primerano de vida, aunque no hay datos que avalen su eficacia(CIII).

SeguimientoUn grupo pedi�atrico multidisciplinario que incluya faculta-tivos y otros profesionales expertos en enfermedadesinfecciosas, ORL, Neurologıa, Oftalmologıa y rehabilitacionpedi�atrica debe realizar el seguimiento de los ninos coninfeccion cong �enita (All). La lactancia materna no debecontraindicarse (CIII). El nino debe llevar una vida normal,puede acudir a la guarderıa o al colegio y no debenrealizarse medidas de aislamiento (BIII). En los ninos conafectacion del SNC es fundamental iniciar un tratamientorehabilitador precoz (BIII). Todos los ninos infectados,sintom �aticos y asintom�aticos, deben realizar controles

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neurologicos, audiologicos y oftalmologicos al menos unavez al ano hasta el final de la edad escolar (BIII).

Anexo I

A. Alarcon All �en: Servicio de Neonatologıa, Hospital SantJoan de D �eu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, Espana.F. Baquero Artigao: Unidad de Enfermedades Infecciosas,Hospital Universitario Materno-Infantil La Paz, Madrid,Espana. C. Figueras Nadal: Unidad de Patologıa Infecciosae Inmunodeficiencias de Pediatrıa, Hospital Materno-InfantilVall d0Hebron, Barcelona, Espana. D. Moreno-P �erez: Unidadde Infectologıa e Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatrıa,Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, M�alaga, Espana.F. Omenaca Teres: Servicio de Neonatologıa, HospitalUniversitario Materno-Infantil La Paz, Madrid, Espana. J. T.Ramos Amador: Unidad de Enfermedades Infecciosas,Servicio de Pediatrıa, Hospital Universitario de Getafe,Madrid, Espana. P. Rojo Conejo: Seccion de Lactantes eInmunodeficiencias, Departamento de Pediatrıa, HospitalUniversitario 12 de Octubre, Madrid, Espana. J. SaavedraLozano: Seccion de Enfermedades Infecciosas Pedi�atricas,Hospital Infantil Universitario Gregorio Maranon, Madrid,Espana. P. S�anchez Pintos: Unidad de Neonatologıa, Serviciode Pediatrıa, Hospital Provincial de Pontevedra, Pontevedra,Espana.

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Diagnostico y tratamiento de la infeccion cong �enita por citomegalovirus 547

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Documento d

An Pediatr (Barc). 2011;74(1):52.e1—52.e13

www.elsevier.es/anpediatr

ASOCIACIÓN ESPANOLA DE PEDIATRÍA

Revisión y recomendaciones sobre la prevención, diagnósticoy tratamiento de la infección posnatal por citomegalovirus

A. Alarcón Allen ∗ y F. Baquero-Artigao, Grupo de estudio de la infecciónpor citomegalovirus de la Sociedad Espanola de Infectología Pediátrica♦

Servicio de Neonatología, Hospital Sant Joan De Déu, Esplugues De Llobregat, Barcelona, Espana

Recibido el 3 de mayo de 2010; aceptado el 4 de mayo de 2010Disponible en Internet el 14 junio 2010

PALABRAS CLAVECitomegalovirus;Guía de prácticaclínica;Lactancia materna;Leche materna;Recién nacido;Recién nacidoprematuro;Transfusión sanguínea

Resumen La infección posnatal por citomegalovirus (CMV) en el recién nacido (RN) puedeocurrir a través del contacto con las secreciones cervicales maternas durante el nacimiento,la ingesta de leche materna, la transfusión de hemoderivados o la transmisión por medio defluidos biológicos de personas infectadas. La leche materna es la principal fuente de infección,dada la alta proporción de madres CMV-positivas que excretan CMV en la leche. La congelacióndisminuye el riesgo de transmisión de CMV por medio de la lactancia materna, aunque no loelimina completamente. La pasteurización previene dicha transmisión, pero puede alterar laspropiedades inmunológicas de la leche.

La infección posnatal por CMV habitualmente es asintomática, debido a que suele resultar deuna reactivación del virus en la madre y el nino nace con anticuerpos protectores. Sin embargo,el RN prematuro de muy bajo peso tiene una cantidad de anticuerpos transferidos menor ypuede presentar una infección sintomática. La infección adquirida sintomática por CMV en el RNtípicamente se manifiesta con hepatitis, neutropenia, trombocitopenia o apariencia séptica. Laneumonitis y la enteritis son menos frecuentes, pero muy características. El diagnóstico se basaen la detección del virus en orina coincidiendo con el inicio de la sintomatología. La infección

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adquirida por CMV en el RN suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamientoantiviral. El tratamiento con ganciclovir debe reservarse para los casos graves. A diferencia de

la infección congénita por CMV, la infección adquirida en el RN pretérmino no parece asociarsea sordera ni alteraciones en el neurodesarrollo a largo plazo.© 2010 Asociación Espanola de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechosreservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: anaalarcon@hsjdbcn.org (A. Alarcón Allen).

♦ El listado de investigadores participantes del Grupo de estudio de la infección por citomegalovirus de la Sociedad Espanola de InfectologíaPediátrica (SEIP) se presenta en el Anexo 1.

1695-4033/$ – see front matter © 2010 Asociación Espanola de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.anpedi.2010.05.024

52.e2 A. Alarcón Allen, F. Baquero-Artigao

KEYWORDSCytomegalovirus;Practice guideline;Breast feeding;Breast milk;Newborn infant;Premature infant;Blood transfusion

Review and guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of posnatalcytomegalovirus infection

Abstract Postnatal cytomegalovirus (CMV) infection in the newborn can occur from expo-sure to maternal cervical secretions during birth, ingestion of breast milk, transfusion of bloodproducts or transmission by body fluids of infected people. Breast milk is the main source ofinfection, given the high rate of CMV-positive mothers excreting CMV in milk. Freezing reducesthe risk of CMV transmission by breastfeeding, although it does not eliminate it completely. Pas-teurisation prevents such transmission, but it can alter the immunological properties of breastmilk.

Postnatal CMV infection is usually asymptomatic, as it normally results from viral reactivationin the mother, and the neonate is born with protective antibodies. However, in the very lowbirth weight premature infant the amount of transferred antibodies is smaller and a sympto-matic infection can occur. Symptomatic posnatal CMV infection in the newborn typically causeshepatitis, neutropenia, thrombocytopenia or sepsis-like syndrome. Pneumonitis and enteritisare less common, but very characteristic. Diagnosis is based on urine virus detection at the timeof onset of symptoms. Postnatal CMV infection in the newborn generally resolves spontaneouslywithout antiviral treatment. Ganciclovir should be reserved for severe cases. Unlike congenitalCMV disease, posnatal CMV infection in the preterm infant does not seem to be associated withhearing loss or abnormal neuro-development in long term follow-up.

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ción al CMV presente en el tracto genital o la leche de9,10

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© 2010 Asociación Espanola

ntroducción

a infección congénita por citomegalovirus (CMV) es unaausa conocida de morbilidad y mortalidad perinatal. El CMVambién puede ser transmitido al recién nacido (RN) al pasaror el canal del parto, o a través de la leche materna, lasransfusiones sanguíneas u otras fuentes. La infección adqui-ida casi nunca se asocia a enfermedad significativa en elN a término, porque suele resultar de una reactivaciónaterna, y el nino nace con anticuerpos protectores adqui-

idos pasivamente. En cambio, los RN prematuros de muyajo peso tienen un sistema inmunitario inmaduro y nacenntes de la transferencia de las inmunoglobulinas maternas,a cual ocurre principalmente después de las 28 semanas deestación. Estos ninos son susceptibles a la infección pos-atal por CMV, que puede tener un curso sintomático, encasiones grave1—21. El presente documento se centra en lanfección adquirida por CMV en el RN, desde el momento delarto (por contacto con las secreciones cervicales mater-as infectadas) hasta los primeros meses de vida (a travése la leche materna, transfusiones de hemoderivados o porransmisión nosocomial). Las infecciones por CMV adquiri-as en la comunidad por lactantes y ninos, así como las quecurren en pacientes inmunodeprimidos no son tratadas enste artículo. La infección congénita por CMV es materia detro documento de consenso elaborado por nuestro grupo22.

La prevalencia de infección adquirida por CMV en RN pre-aturos en estudios prospectivos oscila entre el 12—22%,ependiendo de la edad gestacional, el número de transfu-iones que reciban, la proporción de ninos alimentados coneche materna y el porcentaje de madres seropositivas ena población12,23. En un estudio retrospectivo publicado enuestro país, la infección adquirida se constató en un 6%

e los prematuros menores de 1.500 g durante un periodoe 3 anos, y el 14% (3 de 21) tuvieron un cuadro infecciosorave24.

leu

ediatría. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

uentes de transmisión y prevención

a infección posnatal por CMV puede producirse por con-acto con el tracto genital materno durante el parto, laeche materna, transfusiones sanguíneas o a través de flui-os biológicos de pacientes infectados que excretan el virus,specialmente orina y saliva.

Transfusiones. La infección por CMV adquirida por laransfusión de sangre infectada puede producir importantesomplicaciones en prematuros1,7,8. El riesgo de infección esás elevado cuanto mayores son el número de unidades de

angre transfundidas7 y el número de donantes8. Las uni-ades neonatales y los bancos de sangre utilizan diferentesstrategias preventivas, como los filtros de leucocitos, losemoderivados de donante CMV-negativo y las políticas deeducción del número de transfusiones y donantes25. El usoe sangre leucodeplecionada (<106 leucocitos/bolsa) es unaedida efectiva en la prevención de la infección por CMV enN de muy bajo peso26—28. La leucodepleción universal de losomponentes sanguíneos está recomendada por el Comitéientífico para la Seguridad Transfusional y es una prácticaabitual en nuestro medio, por lo que el riesgo de infeccióndquirida por hemoderivados es en la actualidad muy bajo29.o obstante, aunque no hay estudios en RN que comparen laransfusión de sangre CMV-negativa frente a leucoreducida,n adultos sometidos a transplante de médula ósea la sangreeronegativa se ha mostrado algo superior a la leucodeple-ionada en la prevención de la infección por CMV28. Por ellolgunos expertos recomiendan la transfusión de hemoderi-ados CMV-negativos en los RN más pequenos y vulnerables<1.000 g)25.

Fuente materna. El RN puede infectarse por exposi-

a madre . Un 5—10% de las embarazadas seropositivasxcretan CMV en el tracto genital al nacimiento, y entren 25—55% de los neonatos expuestos se infectan9. Sin

pos

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Eudeprotectores. El RN prematuro tiene una menor cantidad

Documento d a trans

Revisión y recomendaciones sobre el manejo de la infección

embargo, esta no es la principal vía de infección adquiridaen el RN. Estudios sobre CMV adquirido en prematuros enlos que se analizaron muestras vaginales19,30 o muestras desuperficie de los ninos al nacimiento3,4,17 con el objetivo dedescartar infección adquirida durante el parto senalan a laleche como principal fuente de CMV frente a las secrecionescervicales.

La transmisión posnatal de CMV por medio de la lechematerna varía en distintas poblaciones según la seropreva-lencia entre las mujeres en edad fértil y los patrones delactancia9 (tabla 1). La tasa de virolactia (aislamiento enla leche del virus por cultivo en fibroblastos) en mujeresCMV-seropositivas oscila entre el 13—85%3—5,11,17,19,30,33—38, yla proporción es aún mayor (20—97%) cuando se emplea lareacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la detec-ción del ADN de CMV (DNA-lactia)3—5,11,17,20,30,32,38,39 (tabla1). En el amplio estudio realizado en Alemania por Ham-precht et al, la tasa de virolactia en madres seropositivasfue del 76%, mientras que se observó DNA-lactia en el 96%4.El mecanismo de excreción de CMV en la leche es desco-nocido, y en las madres excretoras, el virus habitualmentese detecta solo en la leche y no en orina ni en saliva; losestudios serológicos muestran anticuerpos IgG y ausenciade anticuerpos IgM3,11,14,15,18—20. Así, la reactivación parecetener lugar en la propia glándula mamaria3,6,10,40. El ADN delvirus puede ser detectable en el calostro en muy pequenascantidades, aunque en la mayor parte de casos se positivizahacia las 2 semanas posparto. El número de copias aumentay alcanza el pico entre las 4—8 semanas. Posteriormente,la carga viral se reduce, hasta desaparecer entre las 9—12semanas posparto20,32,41.

En los estudios más recientes, la tasa de transmisiónen RN prematuros expuestos a leche materna CMV-positivaoscila entre el 5—50%4—6,11—20,30—33 (tabla 1). En el mencio-nado estudio alemán, la transmisión de CMV ocurrió enel 38% de los RN de madres con DNA-lactia, de los cua-les el 48% presentaron infecciones sintomáticas4. No todoslos estudios han mostrado tasas tan elevadas de transmi-sión. Por ejemplo, en un estudio realizado en Japón, latransmisión sucedió en el 10% de los ninos expuestos, y nin-guno fue sintomático32. Las diferentes tasas de transmisiónparecen deberse en parte a variaciones en las prácticas dealimentación, como el tratamiento de la leche materna10.No está claro por qué solo algunos de los RN expuestos aleche CMV-positiva se infectan. Entre los factores de riesgopara la transmisión parecen encontrarse la aparición precozdel virus en la leche4, la presencia de una DNA-lactia ele-vada y la excreción viral prolongada en la leche materna20.Hamprecht y colaboradores observaron una edad media depositivización del CMV en la orina de los RN prematurosinfectados posnatalmente de 47 días4. Otros autores hanencontrado periodos similares12—14,16—20,31—33 (tabla 1). Lasinfecciones tempranas (anteriores al mes de edad) parecenocurrir en RN más inmaduros y asociarse a un curso másgrave3.

La congelación de la leche humana reduce los títulos deCMV y la infectividad en un 90—100%, dependiendo de laduración42,43. La pasteurización Holder (a 62,5 ◦C durante

escargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe l

30 min) elimina el CMV, con el inconveniente de que alteralas propiedades inmunológicas de la leche materna44—46.Métodos de pasteurización rápida recientemente descritosparecen ser efectivos en eliminar el CMV, perturbando en

ddst

natal por citomegalovirus 52.e3

enor grado las propiedades bioquímicas de la leche47,48.os estudios clínicos sobre transmisión de CMV a través dea leche materna a RN pretérmino han evidenciado quea congelación de la leche para inactivar el CMV reducea tasa de transmisión, pero no elimina completamenteste riesgo11,13,16—18,20,31,32 (tabla 1). Además, la adminis-ración de leche congelada no parece prevenir los casosintomáticos y graves13,16—18,20. En 2 trabajos en los que sedministró exclusivamente leche previamente congelada a20 ◦C durante más de 24 h16 y a −18 ◦C durante más de2 h20, la tasa de transmisión en pacientes expuestos a CMVue de 9% y 47%, respectivamente, con un 50% y 37% denfecciones sintomáticas en cada uno de los estudios. Entro trabajo en el que todos los pacientes recibieron lechee banco pasteurizada o leche materna congelada a −20 ◦Curante 72 h, 1 de los 18 pacientes presentó infección porMV, la cual fue asintomática31. Así, según concluyen 2evisiones recientes, existe controversia en cuanto a la indi-ación del tratamiento de la leche materna para inactivar elMV, así como el método y el periodo de aplicación durantel tiempo de lactancia6,10. Actualmente existen unidadeseonatales en las que no se trata la leche materna CMV-ositiva, otras en las que se congela y otras en las que seasteuriza previamente a su administración a los RN pretér-ino. En los bancos de leche humana la leche de donante es

ongelada, después pasteurizada mediante el método Hol-er y posteriormente congelada de nuevo49. Dicho métodolimina el CMV de la leche y evita de manera segura suransmisión.

Transmisión nosocomial. Alrededor del 1% de los RN yntre el 5—10% de los lactantes eliminan CMV en orina, mien-ras que esto ocurre en más del 10% de los RN prematurosospitalizados durante más de un mes50. La transmisión delMV paciente a paciente es posible a través de las manos delersonal sanitario o de fómites51,52. No obstante, el CMV esliminado por el jabón y las soluciones alcohólicas, de modoue una correcta higiene de manos hace que la transmisiónea muy poco frecuente9,53. De hecho, la infección posnatalor CMV en RN prematuros hijos de madres seronegativas yin riesgo de transmisión por productos sanguíneos es muyara. Por otro lado, las tasas de seropositividad a CMV en tra-ajadoras en salud pediátrica no parecen ser más elevadasue las del resto de la población50,54. Así, no es necesario ais-ar a los pacientes con infección por CMV, siempre y cuandoe cumplan las medidas adecuadas de higiene de manos. Lasrabajadoras sanitarias embarazadas deben extremar dichasedidas, haciéndolas extensivas al contacto con cualquierN de la unidad, ya que puede haber casos no identificadose infección excretores de CMV10,50.

anifestaciones clínicas

n la mayoría de RN, la infección adquirida por CMV tienen curso asintomático. Esto se debe a que la mayor partee estas infecciones resultan de una reactivación del virusn la madre, de modo que el nino nace con anticuerpos

misión de este documento por cualquier medio o formato.

e anticuerpos transferidos, y por tanto, un mayor riesgoe infección sintomática. Los principales factores de riesgoon el menor peso al nacimiento y la transmisión posna-al temprana del virus5. La infección sintomática puede

52.e4A.

AlarcónAllen,

F.Baquero-Artigao

Tabla 1 Resumen de los estudios prospectivos publicados en la última década sobre transmisión posnatal de CMV a través de la leche materna en RN prematuros

Estudio LímitesPN/EG(media)

Seropre-valenciamaterna

Virolactia ensero+

DNA-lactia Ensero+

Tratamientolechematerna

Infectados/expuestos

Edad mediadetecciónCMV en los RN(rango)

Sintomáticos/infectados

Graves/infectados

Hamprecht etal, 20014

<1.500 g/<32 s(1.100 g/29 s)

76/151 (50%) 58/76(76%)

73/76(96%)

No 33/87 (38%)a 47 d (27—120 d) 16/33 (48%) 4/33 (12%)

Maschmann etal, 20015

Mosca et al,200130

<34 s(1.380 g/30,4 s)

24/29 (83%) 15/24 (63%) 16/24 (67%) ¿? IGIV 5/20 (25%)a 0 0

Sharland etal, 200231

<32 s (28 s) 28/38 (74%) Pasteurizadao congelada a−20 ◦C

1/18 (5%)a 62 d 0 0

Yasuda et al,200332

<2.000 g/<34 s(1.360 g/31,1 s)

24/30 (80%) 21/24 (87%) Mayoríacongelada a−20 ◦C

3/30 (10%)a 61 d (42—84 d) 0 0

Jim et al,200411

<1.500 g/<35 s(1.200 g/30 s)

36/37 (97%) 6/36 (17%) 35/36 (97%) Congelada a−18 ◦C

6/40 (15%)a

Mussi-Pinhataet al,200412

<1.500 g/<34 s(1.170 g/31 s)

121/123 (98%) Parte fresca(52% de lospacientes),partepasteurizada

21/95 (22%)b 75 d (32—140 d) 1/21 (5%) 0

Doctor et al,200513

<1.001 g(771 g/26 s)

56/80 (70%) Parte fresca,partecongelada a−20 ◦C

4/65 (6%)b (48—72 d) 1/4 (25%) 1/4 (25%)

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Revisión y recomendaciones sobre el manejo de la infección pos

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natal por citomegalovirus 52.e5

anifestarse como neumonitis55,56, hepatitis, enteritis16,57,58

, con menos frecuencia, linfadenopatía59 o meningitisséptica60. La neumonitis es indistinguible de otros tipose neumonía atípica en el neonato, como la producida porhlamydia trachomatis o el virus respiratorio sincitial55.eneralmente el curso es afebril, con aumento de secrecio-es de vías altas, taquipnea, tos (en ocasiones paroxística),ncremento progresivo de las necesidades de oxígeno y, encasiones, pausas de apnea. La radiografía de tórax sueleostrar atrapamiento aéreo, infiltrados perihiliares y grados

ariables de atelectasia. El curso clínico a menudo es prolon-ado, requiriendo ocasionalmente asistencia ventilatoria. Esmportante realizar un seguimiento a largo plazo de estosacientes, ya que se ha documentado una alta frecuencia deronquitis recurrente y alteraciones en las pruebas de fun-ión respiratoria9. La hepatitis suele ser poco sintomática,anifestándose en la mayoría de los casos por hepato-egalia o hepatoesplenomegalia, ictericia leve y aumentooderado de transaminasas, aunque se han descrito casos

raves con afectación multisistémica, hipertensión portalprogresión a cirrosis61. Las transaminasas suelen alcan-

ar su valor máximo a las 2—3 semanas de la infección,isminuyendo a valores normales en 5—6 semanas, aunqueueden permanecer elevadas durante meses61. La enteri-is suele manifestarse con distensión y dolor abdominal,ómitos y diarrea acuosa. En ocasiones el cuadro clínicos más grave con aparición de sangrado gastrointestinal,ebiendo hacerse el diagnóstico diferencial con la entero-olitis necrotizante59. La perforación ileal62 y la estenosisolónica63,64 son complicaciones raras asociadas a la infec-ión gastrointestinal por CMV en RN prematuros. Por otroado, la enteritis por CMV excepcionalmente puede progre-ar a una diarrea grave rebelde65. También se ha relacionadoa infección adquirida por CMV con la enfermedad de Mene-rier, una gastropatía hipertrófica con enteropatía pierderoteínas autolimitada y benigna, aunque esta es excepcio-al en lactantes prematuros66.

En algunos RN prematuros la infección posnatal por CMVe manifiesta con apariencia séptica, apnea y bradicardia,o que obliga a la realización de cultivos para hacer el diag-óstico diferencial con infección nosocomial bacteriana,úngica o producida por otros virus. Desde el punto de vistanalítico, la infección puede manifestarse con neutropenia,infocitosis, trombopenia, anemia y colestasis con aumentooderado de transaminasas. Estos hallazgos suelen desapa-

ecer progresivamente en las siguientes semanas, aunquea infección adquirida por CMV es una de las causas másrecuentes de neutropenia prolongada en el lactante67, yu persistencia puede predisponer a infecciones oportunis-as en los RN prematuros. Recientemente se ha descrito unaso de linfohisticitosis hemofagocítica secundaria a infec-ión por CMV adquirida a través de la leche materna en unN de 24 semanas de edad gestacional68.

Un estudio retrospectivo caso-control mostró una mayorrecuencia de neutropenia, trombocitopenia y elevacióne proteína C reactiva a 10—20 mg/l en prematuros conMV posnatal con respecto a sus controles69. En cambio,

misión de este documento por cualquier medio o formato.

a infección por CMV no se asoció con mayor frecuenciaelevaciones de proteína C reactiva >20 mg/l, displasia

roncopulmonar, enterocolitis necrotizante o alteración delrecimiento. Tampoco existieron diferencias en el tiempo de

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Documento des ansmis

2.e6

ospitalización. Cabe destacar que de entre todos los casose infección posnatal por CMV en RN pretérmino descritos ena literatura de la última década, únicamente se han referidomuertes directamente relacionadas con esta21,58,70.

iagnóstico

n la tabla 2 se resumen las pruebas diagnósticas y losxámenes complementarios a realizar ante la sospecha denfección adquirida por CMV.

Al igual que en la infección congénita, el diagnóstico seasa en el aislamiento del virus o la identificación de suenoma mediante PCR en muestras biológicas. La deteccióne anticuerpos IgG anti-CMV en los primeros 9—12 meses dedad habitualmente traduce transmisión transplacentariae anticuerpos maternos. La determinación de anticuerposgM puede ser útil, pero su ausencia no descarta infección yu presencia no la confirma con seguridad, pues la técnicauede tener falsos negativos y positivos71.

Clásicamente el diagnóstico se ha realizado mediante elultivo de la orina o la saliva para CMV. Con el cultivo enbroblastos humanos los resultados se demoran alrededor desemanas. Por ello, este ha sido prácticamente sustituido

or la técnica de «shell vial», un método de aislamientoápido del virus (24 h) o la PCR, que tiene como ventajasa pequena cantidad de muestra requerida y el poco tiempoue se necesita para obtener los resultados (24—48 h)72. Laetección del ADN de CMV mediante amplificación por PCRe ha mostrado sensible para la identificación del CMV enna variedad de muestras biológicas, como orina, saliva,uero, sangre, líquido cefalorraquídeo (LCR), material deiopsia, heces o lavado broncoalveolar73—80. La PCR cuan-

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itativa puede ser útil para identificar a los pacientes conna carga viral más alta (con mayor riesgo potencial defectación severa), así como para monitorizar el curso dea infección, tanto espontáneo como en respuesta a trata-iento antiviral21.

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Tabla 2 Diagnóstico de la infección adquirida por CMV en el RN

1. Estudios a realizar en el RN con sospecha de infección adquirid• Exploración física completa• Analítica: hemograma, proteína C reactiva y bioquímica con f• Virología:

◦ Serología CMV◦ PCR cuantitativa CMV en sangre y orina◦ Antigenemia CMV (si PCR cuantitativa no disponible)◦ Cultivo o PCR CMV en leche materna y secreción vaginal◦ Valorar cultivo o PCR CMV en LCR, heces, lavado broncoalv

• Radiografía de tórax si deterioro respiratorio• Radiografía de abdomen si clínica digestiva• Ecografía de abdomen si hepatoesplenomegalia, hepatitis o c

2. Criterios diagnósticos de infección adquirida por CMV en el RNSe debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios:• Seroconversión IgM CMV más un cultivo o PCR positivo en orin

positivos de la IgM)• Cultivo o PCR CMV negativos en orina o sangre en las 2 primer• Cultivo o PCR CMV positivos a partir de las 2 semanas de vida

CMV: citomegalovirus; LCR: líquido cefalorraquídeo; PCR: reacción en

A. Alarcón Allen, F. Baquero-Artigao

La detección de CMV en orina en las 2 primeras semanase vida permite hacer el diagnóstico de infección congé-ita, ya que este es el tiempo mínimo para que el virusea detectado tras la transmisión durante el parto a travése las secreciones cervicales maternas infectadas9. Comoa excreción viral es prolongada, la detección del virus aartir de las 2 semanas puede deberse a una infección con-énita o adquirida (aunque es raro demostrar la presenciae CMV en orina antes de la 4.a semana en las infeccio-es adquiridas posnatalmente). El diagnóstico diferencial encasiones es complicado porque ambas infecciones puedenener manifestaciones clínicas superponibles. Sin embargo,l diagnóstico correcto es muy importante, ya que la infec-ión adquirida por CMV, a diferencia de la congénita, noarece suponer un riesgo de secuelas a largo plazo (ver másdelante). Para hacer un diagnóstico de seguridad de infec-ión adquirida debemos tener un cultivo o una PCR negativosn orina en las 2 primeras semanas de vida y una determi-ación positiva posterior. Esto hace muy recomendable elribado sistemático de CMV en orina en los primeros díase vida a los RN prematuros menores de 32 semanas o deuy bajo peso22. En caso de no disponer de una determi-

ación de CMV en orina en las 2 primeras semanas de vida,uede realizarse una PCR para CMV en la sangre seca delapel de filtro de la prueba del talón (Guthrie card)81—83.sta prueba se conserva en todas las comunidades autó-omas durante periodos variables de tiempo. Un resultadoositivo confirmaría una infección congénita (especificidadel 99—100%), mientras que un resultado negativo apoya-ía una infección adquirida (sensibilidad del 28—100%)22,84.uando no se pueda realizar la PCR en sangre seca de prue-as metabólicas, también apoyan el diagnóstico de infecciónosnatal el inicio de la sintomatología pasadas las prime-as semanas de vida, la presencia de neumonitis o enteritis

ión de este documento por cualquier medio o formato.

raras en la infección congénita), la detección del virus enavado broncoalveolar o material de biopsia intestinal eninos con síntomas compatibles y el aumento de la cargairal en sangre u orina o de la antigenemia en 2 mues-ras sucesivas. Además, la investigación de una fuente de

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unción hepática

eolar o material de biopsia según clínica

olestasis

a a partir de las 2 semanas de vida (para descartar falsos

as semanas de vida y positivos posteriormentey PCR negativa en sangre seca de pruebas metabólicas

cadena de la polimerasa.

Revisióny

recomendaciones

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posnatalporcitom

egalovirus52.e7

Tabla 3 Resumen de los estudios que reportan secuelas neurológicas a largo plazo en RN con infección postnatal por CMV

Estudio Límites PN/EG (media) N.o de casos Diseno Periodo de seguimiento Resultados

Stagno etal, 198034

RN a término 39 Seguimiento prospectivo Media 51 meses No diferencias en alteracionesauditivas, visuales ni en evaluacionespsicométricas

Kumar et al,198485

EG no descrita. PN3.160 g

10 Prospectivo caso-control Media 9,1 anos(7,6—10,7 anos)

No diferencias en alteracionesauditivas, neurológicas, cognitivas,del comportamiento ni del habla y ellenguaje

Gentile etal, 198986

RN a término 16 Prospectivo caso-control No diferencias en alteracionesauditivas, visuales ni intelectuales

Paryani etal, 198587

RN prematuros oenfermos 9, <1.000 g;25, 1.000—2.000 g; 21,>2.000 g

55 Prospectivo caso-control(pareados por PN, EG,sexo, VM<o> 1 semana)

3 anos No diferencias en SNS, microcefaliani secuelas neurológicas. Posiblepropensión a secuelas neurológicasen <2.000g y excreción temprana deCMV (<8 semanas)

Johnson etal, 198688

RN prematuros oenfermos (subgrupo delestudio anterior)

40 Prospectivo caso-control 3 anos No diferencias en SNS

Vollmer etal, 200489

<1.500 g/<32 s(1.020 g/27,6 s)

22 Prospectivo caso-control(pareados por EG, PN,sexo, HIV, duración VM)

2—4,5 anos No diferencias en SNS, examenneurológico, desarrollo motor, ni delhabla y el lenguaje

Jim et al,200411

<1.500 g/<35 s(1.200 g/30 s)

6 6 RN con CMV posnatalcomparados con 34 RNno infectados nacidos demadres CMV+ (nodiferencias en EG, PN ysexo)

6 meses edadposmenstrual

No diferencias en perímetro craneal,índice de desarrollo mental ypsicomotor, parálisis cerebral nidéficit auditivo

Miron et al,200514

<1.500 g/<30 s(1.109 g/28,2 s)

4 Seguimiento prospectivo 2 anos Audición y evolución neurológicanormales

Takahashi etal, 200790

622 g/23 s 1 Reporte de un caso 30 meses Resolución de clínica y marcadoresvirológicos. Pérdida auditiva inicialcon recuperación posterior. Evoluciónneurológica normal

Capretti etal, 200919

<1.500 g/<33 s(1.094 g/28,7 s)

9 Seguimiento prospectivo 2 anos edadposmenstrual

Audición, visión y desarrollopsicomotor normales

Fischer etal, 200991

780 g/24,6 s 1 Reporte de un caso 18 meses edadposmenstrual

Alteraciones moderadas en SB enRNM. Hipoacusia transitoria. Retrasopsicomotor leve

CMV: citomegalovirus; HIV: hemorragia intraventricular; PN/EG: peso al nacimiento/edad gestacional; RNM: resonancia nuclear magnética; SB: sustancia blanca; SNS: sordera neurosen-sorial; VM: ventilación mecánica.

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2.e8

nfección posnatal, fundamentalmente la leche materna,uele ser positiva. Por el contrario, la afectación cerebralaracterizada por microcefalia y calcificaciones cerebrales oa coriorretinitis son muy sugestivas de infección congénita.

volución a largo plazo

lásicamente se ha dicho que, al contrario que la infecciónongénita, la infección adquirida por CMV no causa secuelaslargo plazo. Sin embargo, esta aseveración se ha basado

n estudios realizados en RN a término85,86. Dado que el RNrematuro es, en cierto modo, comparable al feto en la faseardía de la gestación, ha existido la preocupación de queos prematuros con infección adquirida por CMV puedan des-rrollar secuelas similares a las observadas en la infecciónongénita. Existen pocos estudios y con reducidos númerose pacientes que evalúen la evolución a largo plazo de losN prematuros con infección adquirida por CMV (tabla 3).n trabajo realizado por Paryani y colaboradores, apuntóun posible mayor riesgo de secuelas en RN <2.000 g con

xcreción temprana del virus87. Sin embargo, trabajos másecientes, incluyendo un estudio caso-control prospectivoel mencionado grupo alemán, sugieren que la infecciónosnatal por CMV no parece tener un efecto negativo ena evolución neurológica y la audición a largo plazo del RNrematuro11,14,19,89—91.

ratamiento

n el documento de consenso sobre diagnóstico y trata-iento de la infección congénita por CMV previamenteublicado por nuestro grupo, se describen los fármacos anti-irales disponibles para el tratamiento de la infección porMV, incluyendo su vía de administración, característicasarmacocinéticas, dosis recomendadas y efectos adversos22.

La evidencia de la eficacia del tratamiento antiviral eninos con infección por CMV adquirida de forma posna-al es muy escasa y se basa en casos clínicos. El fármacoás utilizado ha sido ganciclovir intravenoso. La dosis reco-endada es 12 mg/kg/día en 2 dosis durante al menossemanas. Si se observa mejoría clínica, el tratamiento

uede prolongarse 1 o 2 semanas más en caso de que losíntomas y signos no se hayan resuelto92. Algunos auto-es han encontrado mejoría clínica con ganciclovir en lanfección adquirida grave, en forma de síndrome séptico

afectación multisistémica15,21,91, y en las infeccionesosnatales que cursan con hepatitis y colestasis15,61,93—96,eumonitis60,97,91,98, enteritis57,91 y meningitis60. En todos losasos ganciclovir acortó el curso natural de la enfermedad.n las neumonitis tratadas se ha descrito una rápida dismi-ución de los infiltrados pulmonares y de las necesidadese oxígeno97,98. En la hepatitis, el tratamiento produce unescenso acusado de la bilirrubina y de las transaminasas61,unque se han descrito recaídas y el tratamiento antiviral noarece prevenir la progresión a hepatopatía crónica99. En lanterocolitis hemorrágica y en la diarrea grave rebelde del

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actante, ganciclovir intravenoso reduce la sintomatología yl tiempo hasta la recuperación65,91, aunque el tratamientoral podría obtener mejores resultados57,100. En contra-osición a estas publicaciones, existen otras en las questos problemas clínicos se resolvieron espontáneamente sin

A. Alarcón Allen, F. Baquero-Artigao

ratamiento antiviral3—5,12—14,16,18—20,70,90,101, o en los que esteo tuvo un claro efecto beneficioso58. El ganciclovir presentaomúnmente efectos adversos, siendo el más frecuente laranulocitopenia102. En los pacientes tratados, debe reali-arse un hemograma de control semanal. El tratamientoe debe contraindicar o suspender en caso de que la cifrae neutrófilos sea inferior a 500/mm3, al menos transi-oriamente hasta su recuperación espontánea o medianteratamiento con factor estimulante de colonias de granulo-itos.

Valganciclovir es un profármaco de ganciclovir cuya bio-isponibilidad por vía oral es de aproximadamente el 60%que puede ser una alternativa en el tratamiento de estosacientes, obviando los problemas derivados de un accesontravenoso prolongado. Un reciente estudio de farmacoci-ética en neonatos ha establecido que dosis de 16 mg/kgor vía oral son equivalentes a 6 mg/kg de ganciclovirntravenoso103. El fármaco está comercializado en suspen-ión oral (50 mg/ml) y sus principales efectos secundarioson la aparición de neutropenia, anemia y diarrea. Ladministración de valganciclovir en neonatos ha sido bienolerada y ha conseguido inhibir la replicación viral de formarolongada incluso en RN de muy bajo peso104. Su princi-al problema es que no hay estudios de farmacocinética enrematuros y la experiencia en infección posnatal es muyscasa57.

La inmunoglobulina intravenosa (IGIV) inespecífica semplea en algunas unidades para reducir el riesgo de infec-iones en RN prematuros o de bajo peso. No existe una buenavidencia para recomendar su utilización en la prevencióne la infección posnatal por CMV. En un estudio prospectivoobre transmisión posnatal de CMV se observó una menor fre-uencia de infecciones en pacientes<28 semanas que habíanecibido IGIV frente a los que no la habían recibido (1/19s. 3/5, p<0,02)19. Los autores de otro trabajo atribuyeronl bajo porcentaje de casos sintomáticos observados a ladministración de IGIV con elevados títulos de anticuerposnti-CMV30. Sin embargo, un estudio controlado con placeboobre el uso de IGIV para prevenir la infección por CMV úni-amente mostró una menor frecuencia no estadísticamenteignificativa de síndrome séptico (3,2 vs. 12,5%)105.

esumen y recomendaciones del grupo destudio

ara evaluar la fuerza de la recomendación y la calidad dea evidencia científica del documento de consenso, se haeguido el proceso utilizado en el desarrollo de guías de lanfectious Disease Society of America (IDSA) (tabla 4).

. Prevención• Para la prevención de la infección por CMV adquirida

por la transfusión de sangre CMV-positiva, las unidadesneonatales deben emplear estrategias como el empleode filtros de leucocitos, la transfusión de hemode-rivados de donante CMV-negativo y las políticas de

ión de este documento por cualquier medio o formato.

reducción del número de transfusiones y/o donantes,especialmente en RN prematuros de muy bajo peso(<1.500 g) (BI).

• Los RN de muy bajo peso deben recibir sangre leuco-deplecionada (<106 leucocitos/bolsa) o CMV-negativa

Revisión y recomendaciones sobre el manejo de la infección posnatal por citomegalovirus 52.e9

Tabla 4 Sistema de calificación de la Infectious Disease Society of America (IDSA) y de US Public Health Service (Servicio deSalud Pública de los Estados Unidos) para establecer recomendaciones en guías clínicas

Categoría, calificación Definición

Fuerza de la recomendaciónA Buena evidencia para sostener una recomendación a favor o en contra del usoB Evidencia moderada para sostener una recomendación a favor o en contra del usoC Poca evidencia para sostener una recomendación

Calidad de la evidenciaI Evidencia de 1 o más ensayos controlados debidamente aleatorizadosII Evidencia de 1 o más ensayos clínicos bien disenados, sin aleatorización, de estudios analíticos

con cohorte o controlados por caso (preferentemente de más de 1 centro), de series múltiplesreiteradas o de resultados dramáticos de experimentos no controlados

toridmité

2

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III Evidencia de opiniones de audescriptivos o informes de co

(BI). La leucodepleción universal es una medida muyextendida en los bancos de sangre de nuestro país.

• La principal fuente de infección adquirida por CMV enel RN es la leche materna, dada la alta tasa de sero-positividad en la población y la elevada proporción demadres CMV-positivas que excretan CMV en la leche.

• Los principales factores de riesgo para la transmisióna través de la leche materna son la detección precozdel virus en la leche (primera semana de vida) y lapresencia de una DNA-lactia elevada a las 4 semanasposparto. Los RN más inmaduros pueden tener infec-ciones más tempranas y con un curso más grave.

• La posibilidad de infección posnatal por CMV en losRN prematuros no es una justificación para dejar derecomendar la lactancia materna en estos pacientes,dadas sus ventajas nutricionales e inmunológicas (AIII).

• La congelación de la leche materna reduce el riesgo detransmisión del CMV. Esta práctica no debe realizarseen RN a término porque la posibilidad de infecciónsintomática es muy baja (AIII). No obstante, puedeconsiderarse en RN prematuros de muy bajo peso (CIII).Si se opta por esta medida, es recomendable retrasarlahasta que la producción de leche esté instaurada, conel fin de no interferir con esta y optimizar el apro-vechamiento de la leche humana (CIII). Además, laposibilidad de infección posnatal por la leche es muybaja en la primera semana de lactancia. La congela-ción de la leche debe ser a —18 o −20 ◦C y prolongarsedurante al menos 24 h (BII). En caso de que el centrono pueda poner en marcha esta política o si esta inter-fiere con la administración de leche materna, el RNcontinuará alimentándose con leche materna fresca,ya que la leche materna tiene claros beneficios, lacongelación no elimina completamente el riesgo detransmisión del CMV, y no parece reducir la proporciónde casos sintomáticos o graves (CIII).

• No se recomienda la pasteurización de la lechematerna para eliminar el CMV, ya que este tratamiento

altera sus propiedades inmunológicas. Por el contra-rio, la leche de donante sí debe ser pasteurizada ycongelada en los bancos de leche humana (BIII).

• En caso de que se diagnostique una infección adqui-rida sintomática en los primeros meses de vida, debe

ades respetadas, basadas en experiencia clínica, estudioss de expertos

investigarse el virus en leche materna como princi-pal fuente de transmisión. Se desconoce el riesgode empeoramiento clínico de seguir administrandoleche materna fresca a estos pacientes. Este es pro-bablemente bajo, y la leche contiene anticuerpos quepodrían ayudar al RN a hacer frente a la infección. Noobstante, en ninos de alto riesgo o con infecciones gra-ves se puede considerar suspender la administración ocongelar la leche materna durante la infección, espe-cialmente en ausencia de tratamiento antiviral (CIII).

• Una correcta higiene de manos con jabón o soluciónalcohólica minimiza el riesgo de transmisión hori-zontal del CMV. No está indicado el aislamiento decontacto de los RN con infección por CMV. Las trabaja-doras sanitarias que estén embarazadas deben cumplirestrictamente con el lavado de manos antes y despuésdel contacto con todo RN de la unidad, ya que puedehaber casos no identificados de infección excretoresde CMV (BIII).

. Diagnóstico• Aunque la infección posnatal por CMV en muchas oca-

siones es asintomática, debe sospecharse en el RNprematuro alimentado con leche materna o que hayarecibido transfusiones, que pasadas las 3 o 4 semanasde vida muestre un deterioro clínico, especialmenteen presencia de neutropenia, plaquetopenia, hepa-toesplenomegalia, aumento moderado de la proteínaC reactiva, elevación de enzimas hepáticas o coles-tasis. La infección adquirida por CMV también puedecursar con neumonitis, enteritis o meningitis aséptica.Algunos pacientes tienen apariencia séptica, debiendorealizarse el diagnóstico diferencial con sepsis nosoco-mial de causa bacteriana, fúngica o causada por otrosvirus.

• El diagnóstico de infección por CMV debe confirmarsemediante el cultivo del virus o la identificación delgenoma viral mediante PCR en una muestra de orinarecogida a partir de las 2 semanas de vida. También

es diagnóstica una PCR positiva en sangre, saliva olíquido cefalorraquídeo o la positividad de anticuerposIgM, aunque su sensibilidad es inferior a la de la orina.Para diferenciar entre infección congénita y adquiridadebe tenerse en cuenta el momento de la detección

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Bibliografía

Documento des ansmis

2.e10

del virus. Si no podemos demostrar una seroconversiónIgM, precisamos un cultivo o PCR negativos en las 2 pri-meras semanas de vida para poder descartar infeccióncongénita. Esto hace muy recomendable el cribado sis-temático de CMV en orina en los primeros días de vidaa los RN prematuros menores de 32 semanas o de muybajo peso.

• En caso de no disponerse de tales determinacionestempranas, puede realizarse detección de ADN de CMVmediante PCR a partir del papel de filtro de las pruebasmetabólicas. Si esta es negativa, la infección congé-nita es menos probable.

• Ante la imposibilidad de realizar un diagnóstico deexclusión de la infección congénita por PCR en san-gre seca, la infección adquirida debe considerarse muyprobable si los síntomas se inician después un periodolibre de 3 o 4 semanas tras el nacimiento, no haymicrocefalia, calcificaciones cerebrales ni coriorreti-nitis y se identifica una fuente de transmisión posnataldel virus, fundamentalmente leche materna positiva aCMV.

. Pronóstico• A pesar de que la infección adquirida por CMV en el RN

prematuro puede tener un curso sintomático y en oca-siones grave, su mortalidad es muy baja y no pareceasociarse a un mayor riesgo de displasia broncopulmo-nar o restricción del crecimiento.

• Los estudios más recientes sobre seguimiento, aunqueescasos y con números reducidos de pacientes, pare-cen indicar que la infección posnatal por CMV no tieneun efecto negativo sobre la evolución neurológica ni laaudición a largo plazo del RN prematuro. Así, de caraa la información pronóstica para los padres y los pro-gramas de seguimiento y estimulación temprana, sedeben hacer consideraciones similares a las de otrosRN prematuros del mismo peso, edad gestacional eiguales complicaciones neonatales (BIII).

. Tratamiento• La infección adquirida por CMV en el RN suele resol-

verse espontáneamente sin necesidad de tratamientoantiviral en la mayoría de casos. Además, no pareceaumentar el riesgo de sordera a largo plazo, cuyaprevención es el principal objetivo del tratamientoantiviral en la infección congénita. Por tanto, no estáindicado el tratamiento sistemático de la enfermedadadquirida por CMV en el RN (BIII).

• El tratamiento antiviral debe reservarse para los casosmás graves de síndrome séptico, así como para lospacientes que presenten neumonitis con necesidad deoxigenogenoterapia o asistencia ventilatoria, hepati-tis colestásica o con aumento moderado (>3 veceslos valores normales) o progresivo de transaminasas,enterocolitis hemorrágica, diarrea grave rebelde omeningoencefalitis (CIII). Estos cuadros son mucho másfrecuentes en el RN prematuro de bajo peso que en elRN a término.

• Ganciclovir intravenoso (12 mg/kg/d en 2 dosis) es el

cargado de http://www.elsevier.es el 19/05/2011. Copia para uso personal, se prohíbe la tr

tratamiento de elección.• Valganciclovir oral (32 mg/kg/d en 2 dosis) podría

ser una alternativa en ciertos casos, aunque nohay estudios de farmacocinética en RN prematuros

A. Alarcón Allen, F. Baquero-Artigao

y la experiencia en infección posnatal es muyescasa.

• La duración del tratamiento debe ser de 2 semanas,evaluando posteriormente la respuesta clínica. Si seobserva mejoría pero persisten los síntomas y signosde enfermedad, el tratamiento puede prolongarse 1 o2 semanas más (BIII).

• La PCR cuantitativa puede ser útil para monitorizarel curso de la infección en respuesta a tratamientoantiviral (CIII).

• El beneficio del tratamiento antiviral debe indivi-dualizarse cuidadosamente, ya que puede presentarefectos adversos graves, principalmente neutropenia(CIII).

• La profilaxis o el tratamiento con IGIV de la infec-ción adquirida por CMV en el RN pretérmino no hanmostrado beneficios que justifiquen su uso (CIII).

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

nexo 1.

na Alarcón Allen: Servicio de Neonatología, Hospitalniversitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat,arcelona. Fernando Baquero Artigao: Unidad de Enferme-ades Infecciosas, Hospital Universitario Materno-Infantil Laaz, Madrid. Concepción Figueras Nadal: Unidad de Patolo-ía Infecciosa e Inmunodeficiencias de Pediatría, Hospitalaterno-Infantil Vall d′Hebron, Barcelona. Claudia For-

uny Guasch: Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospitalniversitario Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Bar-elona. M. Carmen Medina López: Servicio de NeonatologíaBanco de Leche Humana, Hospital Universitario 12 de Octu-re, Madrid. David Moreno-Pérez: Unidad de Infectología enmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Materno-nfantil Carlos Haya, Málaga. Universidad de Málaga. Félixmenaca Teres: Servicio de Neonatología, Hospital Univer-

itario Materno-Infantil La Paz, Madrid. José Tomás Ramosmador: Unidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio deediatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid. Carlosodrigo Gonzalo de Liria: Servicio de Pediatría, Hospitalniversitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.ablo Rojo Conejo: Sección de Lactantes e Inmunodeficien-ias, Departamento de Pediatría, Hospital Universitario 12e Octubre, Madrid. Jesús Saavedra Lozano: Sección denfermedades Infecciosas Pediátricas, Hospital Infantil Uni-ersitario Gregorio Maranón, Madrid. Paula Sánchez Pintos:ervicio de Neonatología, Departamento de Pediatría, Hos-ital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Aoruna.

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