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ESTUDIO DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO Y DE LOS LÍQUIDOS SEROSOS PARA

EL TÉCNICO DE LABORATORIO

Título original: Estudio del Líquido Cefalorraquídeo y Líquidos Serosos para el Técnico de Laboratorio Autor: José Luis Chamorro de la Rosa Especialidad: T.S.S. de Laboratorio de Diagnóstico Clínico Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37 Oficina 1 29007 Málaga Teléfono/fax 952 61 54 61 www.fesitessandalucía.es

Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas Edición: Junio 2012

CONTENIDO

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 5 1.1 Sistema de Cursos a Distancia 7 1.2 Orientaciones para el estudio 8 1.3 Estructura del Curso 9 UNIDAD DIDÁCTICA II LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO O L.C.R. 12 2.1 Anatomofisiología y formación del L.C.R 14 2.2 Obtención y alicuotado del L.C.R. 15 2.3 Características fisicoquímica del L.C.R 16 2.4 Recuento celular 24 2.5 Determinaciones serológicas 29 2.6 Determinaciones microbiológicas 30 UNIDAD DIDÁCTICA III LÍQUIDOS SEROSOS: EL LÍQUIDO PLEURAL 34 3.1. Anatomofisiología y formación de los líquidos serosos 36 3.2 Anatomofisiología, obtención y manipulación de los líquidos serosos 37 3.3 Clasificación delos líquidos serosos exudado o trasudado 39 3.4 Características fisicoquímicas 41 3.5 Recuento celular y diferencial 46 3.6 Determinaciones serológicas y microbiológicas 49

UNIDAD DIDÁCTICA IV LÍQUIDOS SEROSOS: EL LÍQUIDO PERITONEAL 52 4.1 Anatomofisiología del líquido peritoneal o ascítico 54 4.2 Características fisicoquímicas del líquido peritoneal 55 4.3 Recuento celular y diferencial 58 4.4 ¿Exudado o trasudado? 59 4.5. Determinaciones microbiológicas 59 UNIDAD DIDÁCTICA LÍQUIDOS SEROSOS: EL LÍQUIDO PERICÁRDICO 60

5.1 Anatomofisiología del líquido pericárdico 61 5.2 Características fisicoquímicas del líquido pericárdico 61 5.3 Recuento celular – Examen citológico 63 5.4. Determinaciones microbiológicas 63 BIBLIOGRAFÍA 66 Bibliografía 68 CUESTIONARIO 70 Cuestionario 72

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO

Estudio del líquido cefalorraquídeo y de los líquidos serosos para el Técnico de laboratorio

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Presentación, normas y procedimientos de trabajo.

Introducción Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que

se ha de seguir. Este es el sentido de la presente introducción.

Presentación 1. Sistema de Cursos a Distancia

En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que se van a seguir para el estudio.

2. Orientaciones para el estudio.

Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de aprendizaje propuesto por el equipo docente.

3. Estructura del Curso

Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.

1.1 Sistema de Cursos a Distancia

1.1.1 Régimen de Enseñanza La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece

un ámbito de aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos,

debe adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

Técnico Superior Sanitario de Laboratorio de Diagnóstico Clínico

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1.1.3 Orientación de los Tutores Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas

sus consultas y plantear las dificultades.

Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es totalmente individual y personalizado.

El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico exclusivamente.

Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

• Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

• Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.

1.2 Orientaciones para el estudio

Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

• Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

• Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.

• Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente para extender apuntes, etc.

• Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.


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a) Fase receptiva.

• Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

• Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

• Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.

• Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.

• Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

• Completar el esquema con el texto.

• Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas y fijarse los conceptos.

• Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

• Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento más sobre ellos.

b) Fase reflexiva.

• Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

• Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

• Anotar los puntos que no se comprenden.

• Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

• Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

• Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

• Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.


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1.3 Estructura del Curso

1.3.1 Contenidos del Curso • Guía del alumno.

• Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.

• FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.

• ENCUESTA de satisfacción del Curso.

1.3.2 Los Cursos Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades

Didácticas.

1.3.3 Las Unidades Didácticas Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de

material educativo distinto:

• Texto propiamente dicho, dividido en temas.

• Bibliografía utilizada y recomendada.

• Cuestionario tipo test.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del temario.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

• Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

• Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

• Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado de las respuestas.

• Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.


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1.3.4 Sistema de Evaluación Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se

encuentran al final del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación.

La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.

Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el certificado o Diploma de aptitud del Curso.

1.3.5 Fechas El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la

recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.

1.3.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es

aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más específico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

• Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.


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• El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

• Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

• Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.

1.3.7 Envío Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción,

la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.

UNIDAD DIDÁCTICA II LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO O L.C.R.


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2.1 Anatomofisiología y formación del L.C.R En el centro del cerebro se encuentra cuatro estructuras anatómicas llamadas

ventrículos cerebrales. El sistema ventricular del encéfalo está constituido por dos ventrículos laterales y el III y el IV ventrículos en la línea media conectados por el acueducto cerebral. Los ventrículos laterales (I y II ventrículos) se abren en el III ventrículo a través de los forámenes interventriculares de Monro. El III ventrículo es una delgada cavidad aplanada similar a una hendidura entre las mitades derecha e izquierda del diencéfalo que está conectado al IV ventrículo a través del acueducto Silviano o cerebral. El IV ventrículo, situado en las porciones posteriores de la protuberancia y el bulbo raquídeo se extiende inferoposteriormente, se continua con el conducto central en la porción inferior del bulbo raquídeo y con el conducto central de la médula espinal.


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El LCR proporciona fundamentalmente el “microclima” necesario para que pueda aportarse al tejido nervioso los nutrientes necesarios, eliminar los desechos producidos por el metabolismo y proporcionar una barrera mecánica de protección al cerebro y la médula espinal contra los traumatismos.

El cerebro y la médula espinal están recubiertos por las “meninges”. Estas a su vez están compuestas por 3 capas; duramadre, aracnoides y piamadre.

A la capa externa que recubre el cráneo y el canal vertebral, se le llama duramadre. A la membrana transparente interna filamentosa, se le conoce como aracnoides. Y por último, a la membrana delgada que reviste las superficies del cerebro y la médula espinal, se le conoce como piamadre.

El LCR se produce en los plexos coroideos de los 2 ventrículos laterales y del III y IV ventrículos. Los plexos coroideos son redes capilares que forman el LCR a partir del plasma por mecanismos de filtración selectiva bajo presión hidrostática y secreción por transporte activo. En dichos plexos existen células endoteliales conectadas de forma laxa y muy firme permitiendo el paso de nutrientes solubles y desechos entre el plasma y los tejidos e impidiendo el paso de otras muchas moléculas. Esta estructura de células endoteliales en dichos plexos se conoce como barrera hematoencefálica.

Es necesario mantener la integridad de dicha barrera para proteger al cerebro de sustancias químicas y otro tipo de sustancias que circulan en sangre y que podrían dañar el tejido cerebral. Las uniones evitan también el pasaje de sustancias útiles tales como anticuerpos y medicamentos. Cuando se producen alteraciones en la barrera por enfermedades tales como la meningitis, esclerosis múltiple, etc, los leucocitos, las proteínas y otras sustancias químicas acceden al LCR.

En los adultos sanos se producen cerca del 20mL/ hora de LCR, dicho líquido circula a través del espacio subaracnoideo localizado entre aracnoides y piamadre. Para llegar a mantener un volumen en adultos de entre 90–150 mL y de entre 10–60 mL en recién nacidos. El LCR circulante se reabsorbe de nuevo en las granulaciones aracnoideas en una proporción igual a su producción. Las células de dichas granulaciones actúan como válvulas unidireccionales y evita el reflujo del líquido.

2.2 Obtención y alicuotado del L.C.R. Las muestras de LCR se obtienen a través de la punción lumbar entre las 3ª, 4ª ó

5ª vértebras lumbares. Aunque este procedimiento no es muy complicado es necesario tomar algunas medidas de precaución tales como la comprobación de la presión intracraneal y una buena técnica aséptica para evitar la infección o el daño del tejido neural. Suele aplicarse además un anestésico local.

El volumen a extraer dependerá del volumen disponible en el paciente dependiendo si es un adulto o un recién nacido y la presión de apertura del LCR tomada cuando la aguja entra primero en el espacio subaracnoideo.


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Una presión elevada exige que el líquido se extraiga con lentitud controlando la presión, esto puede impedir la obtención de un volumen grande de muestra.

El LCR se recogerá en 3 tubos estériles que se marcarán como 1, 2 y 3 y en el orden en el que se van extrayendo.

TUBO 1: Se destinará para realizar pruebas bioquímicas y serológicas ya que las células u otros elementos que se puedan introducir como consecuencia de la punción afectan menos a estas determinaciones.

TUBO 2: Se destinará al departamento de microbiología para su cultivo.

TUBO 3: Se destinará para el recuento celular ya que probablemente es el que menos células contiene como consecuencia del procedimiento de la punción.

Si las condiciones del paciente y de la punción lo permiten, a veces se puede obtener un cuarto tubo que se destina o bien al departamento de microbiología para lograr una mejor exclusión de la contaminación de la piel, o al departamento de serología para pruebas adicionales.

El LCR sobrenadante resultante después de que cada sección haya realizado sus pruebas no se desechan, sino que se congelarán hasta que no se precisen más.

Debido a que la muestra no es fácil de obtener y supone un riesgo para el paciente, el personal técnico y facultativo del laboratorio que manipule dichas muestras lo debe hacer de manera cuidadosa y si es posible realizar las pruebas en módulos STAT (dichos módulos son de procesamiento inmediato y los poseen la mayoría de los analizadores). A veces estos módulos no existen o no es posible analizar dicho líquido de manera inmediata, en estos casos las muestras se deben mantener de la siguiente manera; los tubos para recuento celular refrigerados, los de microbiología a temperatura ambiente y los tubos para el análisis químico-serológicos, congelados.

2.3 Características fisicoquímica del L.C.R

2.3.1. Características físicas 2.3.1.1. Aspecto color Es un líquido transparente, incoloro, como “agua de roca”, es decir, es un líquido

límpido y cristalino. El aspecto del líquido nos da información diagnóstica y siempre se deben incluir en el informe del laboratorio.

La terminología que más se usa para describir el aspecto del LCR es; límpido cristalino, opalescente o turbio, lechoso, xantocrómico y hemolizado o sanguinolento.

Una muestra turbia, lechosa u opalescente puede deberse a un aumento de proteínas o lípidos o también ser significativo de infección, en este caso la opalescencia puede ser debida a la presencia de leucocitos.

Aunque todas las muestras del laboratorio deben tratarse como “POTENCIALMENTE INFECCIOSAS”, el LCR es una de las muestra que deben ser tratadas con suma cautela porque pueden ser muy contagiosas.


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Se procesarán con guantes, mascarillas, gafas y tubos con tapones para evitar salpicaduras y la formación de micropartículas en suspensión que viajen por el aire.

En el laboratorio la turbidez se puede semicuantificar mediante “cruces”, estableciéndose la siguiente escala:

0: “Agua de roca” +: Ligeramente turbio ++: Se puede leer a través del tubo +++: Cuesta identificar una palabra, pero veo las letras. ++++: No se ven las letras. XANTOCROMÍA Es el término usado para describir el sobrenadante rosa, anaranjado o amarillo del

LCR, que puede ser debido a varios factores como el aumento de bilirrubina sérica, aumento del pigmento caroteno, altas concentraciones de proteínas o el más común, la presencia de los productos de degradación de los hematíes.

Dependiendo de la cantidad de sangre y el tiempo que haya estado presente, el color podrá ir del rosa (baja concentración de oxihemoglobina) al anaranjado (gran cantidad de hemólisis) o al amarillo (conversión de oxihemoglobina a bilirrubina no conjugada)

En la siguiente tabla se puede ver un breve resumen del aspecto del LCR y sus causas, así como el principal significado. ASPECTO CAUSA SIGNIFICADO Claro cristalino Normal

Opalescente, turbio, lechoso

Presencia de microorganismos, leucocitos, proteínas

Meningitis, trastornos en la barrera hematoencefálica, producción de IgG dentro del SNC

Aceitoso Contraste radiográfico Sanguinolento Hematíes Hemorragia, punción traumática.

Xantocrómico Hemoglobina, bilirrubina, caroteno, proteínas, melanina

Hemorragia antigua células destruidas por punción traumática, degradación de hematíes, alta concentración de bilirrubina sérica, trastornos en la barrera hematoencefálica, melanosarcoma meníngeo.

Coagulado Proteínas, factores de la coagulación

Trastornos en la barrera hematoencefálica, factores introducidos por punción traumática.

Película Proteínas, factores de la coagulación

Trastornos en la barrera hematoencefálica, meningitis tuberculosa.


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El LCR microscópicamente sanguinolento puede indicar hemorragia intracraneal pero también puede deberse a una perforación de los vasos sanguíneos durante la punción lumbar. Para diferenciar si es un caso u otro, habrá que hacer un examen visual de las muestras recolectadas.

La distribución uniforme en los 3 tubos de muestra de LCR es indicativa de hemorragia cerebral mientras que en la punción traumática la mayor concentración de sangre estará en el tubo 1 e irá disminuyendo progresivamente en los tubos 2 y 3.

Además en las punciones traumáticas suele aparecer la formación de coágulos por la introducción de fibrinógeno plasmático, mientras que el las hemorragias intracraneales no suele haber suficiente fibrinógeno para coagular.

Para determinar la presencia o no de xantocromía, éste debe centrifugarse en un tubo de microhematocrito y el sobrenadante debe examinarse contra un fondo blanco. Esto se debe realizar de esta manera ya que una hemorragia muy reciente produciría un sobrenadante claro y la introducción de proteínas séricas por la punción traumática podría darle al LCR un aspecto xantocrómico.

Otras pruebas que se suelen realizar son el examen microscópico del líquido donde se buscaran macrófagos que contengan hematíes o gránulos de hemosiderina en su interior ya que nos indicaría que se trata de una hemorragia intracraneal o el Dímero D ya que su presencia indica la formación de fibrina en un lugar con hemorragia.

2.3.1.2 Presión Los valores normales están comprendidos entre 100-200 y entre 200-250 mm de

H2O para las deposiciones en decúbito y sentado, respectivamente. En los niños pequeños son menores y en neonatos pueden ser incluso subatmoféricas.

Las causas de hipertensión más comunes suelen ser; meningitis, hemorragias subaracnoideas, tumores cerebrales, encefalitis y edemas cerebrales.

Las causas de hiportensión más comunes suelen ser; síndrome de Froin, deshidratación, shock, ciertas infecciones degenerativas nerviosas y traumatismos craneales con pérdidas de LCR.

2.3.2. Características químicas 2.3.2.1. pH: El pH en el LCR no patológico está comprendido entre los valores 7.35 y 7.40.

2.3.2.2 Cloruros Los valores normales se encuentran entre los 700-750 mg/dL (116-127 mEq/L).

Estos valores pueden verse aumentados en casos de hipercloremias. Las hipoclorurorraquias ocurren en las hipocloremias y en los casos de meningitis tuberculosas (<500 mg/dL) y purulentas.


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2.3.2.3 Glucosa Como hemos mencionado anteriormente, la glucosa entra al LCR (glucorraquia)

por el transporte selectivo a través de la barrera hematoencefálica que produce un valor normal de alrededor del 60-70% de la glucemia. Esto quiere decir que si por ejemplo el valor de la glucemia es de 100 mg/dL, la glucosa en el LCR que sería normal encontrar sería del valor de 65 mg/dL. Para una buena interpretación del valor de glucosa en el LCR, hay que realizar la determinación de la glucemia habiendo extraído la sangre para dicha determinación 2 horas antes de la punción lumbar. Esto debe ser así para que pase el tiempo necesario para el equilibrio entre la sangre y el LCR.

La determinación de la glucosa siempre debe realizarse de inmediato ya que se produce la glucólisis con mucha rapidez.

La importancia diagnóstica de dicho parámetro se limita al hallazgo de valores disminuidos con respecto a los valores plasmáticos. Si la glucosa en el LCR está aumentada es señal de que en plasma también lo está. Si por el contrario está disminuida, se considerará como un valor diagnóstico para determinar los agentes causales de meningitis.

La glucosa significativamente disminuida en el LCR acompañado de un recuento leucocitario elevado y un aumento de neutrófilos es significativa de meningitis bacteriana, si en lugar de neutrófilos son linfocitos, se sospechará de meningitis tuberculosa. Asimismo si el valor de la glucosa fuera normal y hubiera un numero elevado de linfocitos, el diagnóstico más probable sería meningitis viral.

Un dato importante a destacar es que no en todos los casos de meningitis se encuentran presentes todos estos patrones, pero cuando lo hacen nos son muy útiles.

Los valores disminuidos de glucosa en LCR son causados sobre todo por alteraciones en los mecanismos de transporte de la glucosa por la barrera hematoencefálica y por un mayor uso de la glucosa por parte de las células cerebrales.

Hay una tendencia a asociar siempre una disminución de los valores de glucosa en LCR por parte de los microorganismos y los leucocitos que puedan haber presentes, pero hay que destacar que esto no debe ser así siempre ya que hay otros trastornos que producen daños en el SNC (Sistema Nervioso Central) y que también disminuyen la glucosa.

2.3.2.4 Proteína La determinación de proteínas en el LCR es la prueba que más se realiza y como ya

hemos también mencionado anteriormente, en el LCR normal existe una cantidad muy pequeña de proteínas.

Los valores normales para proteínas totales de LCR es de 15-45 mg/dL, pero en lactantes y ancianos los valores son mayores. En general el LCR contiene fracciones de proteínas similares a las encontradas en el suero, pero la proporción de proteínas LCR/ proteínas séricas varía entre las fracciones.


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LCR (mg/dL) SUERO (mg/dL) RELACIÓN SUERO/LCR Prealbúmina 1.7 23.8 14

Albúmina 15.5 3 600 236

Ceruloplasmina 0.1 36.6 366

Transferrina 1.4 204 142

IgG 1.2 987 802

IgA 0.13 175 1 346

Al igual que ocurre con el suero, la albúmina es la proteína mayoritaria del LCR, pero a diferencia del suero, la prealbúmina es la segunda fracción más importante en el LCR. Las alfaglobulinas incluyen sobre todo haptoglobina y ceruloplasmina. La transferrina es la principal betaglobulina presente aunque existe también una fracción de transferrina deficiente en hidratos de carbono (llamada “Tau”) que se encuentra en el LCR y no en suero. La principal gammaglobulina es la IgG con solo una pequeña cantidad de IgA. La IgM, el fibrinógeno y las β-lipoproteínas no se hayan en el LCR normal.

Los valores altos de proteínas se suelen encontrar con mayor frecuencia en condiciones patológicas. Los valores anormalmente bajos son ocasionados por pérdidas de líquido del SNC. Los casos de proteínas elevadas del LCR incluyen los daños de la barrera hematoencefálica, producción de Ig dentro del SNC, disminución de la depuración de las proteínas normales del líquido y la degeneración del tejido neural.

Las meningitis y los procesos hemorrágicos que dañan la barrera hematoencefálica son las causas más comunes de elevación de las proteínas del LCR.

Cuando la punción lumbar practicada ha sido traumática, las proteínas plasmáticas, al igual que las células sanguíneas, penetran al LCR. Es por este motivo que pueden usarse cálculos de corrección similar al que se usa para los recuentos celulares. Hay que tener en cuenta si se va a realizar esta corrección que tanto el recuento celular como la determinación de las proteínas se van a hacer en el mismo tubo. Esto será así ya que cuando los valores del hematocrito y las proteínas séricas son normales, es aceptable restar 1 mg/dL de proteína por cada 1 200 hematíes contados.

Las 2 técnicas que más se emplean para hacer la determinación de las proteínas en LCR son las técnicas de producción de turbidez o la de la capacidad de unión al colorante.

El diagnóstico de trastornos neurológicos asociados con proteínas anormales en el LCR requiere la medición de las fracciones individuales de proteínas.

Las proteínas que aparecen como consecuencia del daño en la integridad de la barrera hematoencefálica se presentan fracciones proporcionales a las del plasma, siendo la albúmina la más abundante.

Las enfermedades que estimulan las células inmunocompetentes en el SNC, como la esclerosis múltiple (EM) muestran una proporción más elevada de IgG.

Para saber con mayor precisión si la IgG está aumentada porque se está produciendo dentro del SNC o como resultado de un defecto en la barrera


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hematoencefálica, deben hacerse comparaciones entre las concentraciones de albúmina e IgG en suero y LCR.

Los métodos incluyen el índice de albúmina en LCR/suero para evaluar la integridad de la barrera hematoencefálica y el índice de IgG en LCR para medir la síntesis de IgG dentro del SNC

El índice de albúmina en LCR/suero se calcula después de hallar la concentración de albúmina en LCR en mg/dL y la concentración en suero en g/dL. La fórmula usada es:

Un valor del índice <9 representa una barrera hematoencefálica intacta. El índice aumenta en relación con la magnitud del daño de la barrera.

El cálculo de un índice de IgG, que realmente es la comparación del índice de albúmina en LCR/suero con el índice de IgG en LCR/suero, compensa cualquier ingreso de IgG en el LCR por la barrera hematoencefálica. La fórmula usada es:

Los valores >0.7 indican producción de IgG dentro del SNC.

Para la detección de las bandas oligoclonales en LCR es necesario realizar la electroforesis, dichas bandas son representativas de inflamación dentro del SNC y en la electroforesis están localizadas en la región gamma. Para asegurarse de que las bandas están presentes como resultado de la inflamación neurológica debe realizarse al mismo tiempo la electroforesis sérica. Hay trastornos como los linfomas, leucemias, infecciones víricas que producen bandas en el suero que pueden llegar a pasar al LCR como resultado de pérdidas a través de la barrera hematoencefálica o la introducción traumática de sangre en la muestra de LCR.

La presencia de 2 ó más bandas oligoclonales en el LCR que no está presente en el suero puede ser de gran utilidad en el diagnóstico de la esclerosis múltiple, sobre todo cuando se asocia con un índice elevado de IgG. Hay otros muchos trastornos neurológicos como la neurosífilis, encefalitis, Guillain-Barré y las neoplasias que también producen bandas oligoclonales que pueden no estar presentes en el suero. Por tanto la presencia de bandas oligoclonales siempre deben considerarse junto con los síntomas clínicos.

Cuando los valores proteicos en LCR son bajos es fundamental que se realice una concentración del líquido antes de efectuar la electroforesis. La electroforesis que mayormente se usa en los laboratorios es la electroforesis en gel de agarosa con tinción de azul de Coomassie. Para obtener una mayor resolución se suele realizar una electroforesis con inmunofijación o isoelectroenfoque seguido de la tinción con sales de


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plata. Cuando se realza esta técnica no es necesaria la concentración de la muestra, ya que la técnica del isoelectroenfoque es más sensible.

A continuación se muestra una tabla con los valores normales de proteínas y sus fracciones en el LCR:

PREALBÚMINA 2-7 % ALBÚMINA 56-76 %ALFA-1-GLOBULINA 2-7 % ALFA-2- GLOBULINA 4-12 % BETAGLOBULINA 8-18 % GAMMAGLOBULINA 3-12 %

Resumiendo podemos decir que las causas clínicas que causan valores anormales de proteínas en LCR son:

• Proteínas elevadas; meningitis, hemorragia, tumores primarios del SNC, esclerosis múltiple, Guillain-Barré, neurosífilis, polineuritis, mixedema, Cushing, enfermedad del tejido conectivo, diabetes y uremia.

• Proteínas disminuidas; pérdida de LCR/traumatismo, punción reciente, producción rápida de LCR o intoxicación hídrica.

2.3.2.5 Proteína básica de mielina (PMB) La presencia de dicha proteína en el LCR nos indica que ha habido una destrucción

reciente de la vaina de mielina que protege los axones de las neuronas, proceso conocido por el nombre de desmielinización. La determinación de la concentración de dicha proteína es usada para monitorizar la evolución de la esclerosis múltiple.

Para su determinación en el laboratorio se usan técnicas de inmunoensayo.

2.3.2.6 Lactatos Su determinación es muy importante en el diagnóstico y conducta terapéutica en

casos de meningitis. En las meningitis de origen bacterianas, tuberculosas o micóticas, la elevación del lactato por encima de concentraciones mayores a 25 mg/dL sucede de modo mucho más uniforme que la disminución de la glucosa y nos proporciona información más fiable cuando el diagnóstico inicial es difícil. Las concentraciones mayores a 35 mg/dL son más frecuentes en las meningitis bacterianas mientras que en las de orígenes víricos las concentraciones permanecen menores de 25 mg/dL.

Las concentraciones de lactato siguen siendo elevadas durante el tratamiento inicial pero sin embargo irán disminuyendo cuando el tratamiento con antibióticos es el idóneo. Cuando hay una destrucción del tejido dentro del SNC por hipoxia se producen concentraciones elevadas de ácido láctico en el LCR. Por tanto, su elevación no es sólo indicativa de meningitis sino que puede ser el resultado de cualquier trastorno que disminuya el flujo de oxígeno a los tejidos. Los hematíes tienen concentraciones muy elevadas de lactato, por tanto en los LCR xantocrómicos o que hayan experimentado hemólisis pueden obtenerse falsas elevaciones de lactato.


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2.3.2.7. Glutamina El amoniaco es un producto de desecho resultante del metabolismo del SNC. La

glutamina se produce a partir del amoniaco y el α-cetoglutarato en las células del cerebro.

La concentración normal es de 8-18 mg/dL. Cuando las concentraciones son elevadas se asocian con trastornos hepáticos que dan como resultados aumentos de amoniaco en sangre y LCR. El aumento en la síntesis de glutamina se produce por el exceso de amoniaco presente en el SNC, por consiguiente, la determinación de la glutamina en el LCR representa una prueba indirecta de la presencia de exceso de amoniaco en LCR.

Hay varios métodos para determinar la glutamina y se basan en la medición del amoniaco liberado a partir de ésta. No se mide niveles directamente de amoniaco porque el amoniaco es volátil en las muestras recolectadas.

A medida que la concentración del amoniaco aumenta en el LCR, disminuye el aporte de α-cetoglutarato, ya no puede producirse glutamina para producirse glutamina para eliminar el amoniaco tóxico y el paciente entre en coma.

Por tanto la prueba de la glutamina en LCR es un procedimiento muy frecuente y solicitado en los pacientes que sufren coma de origen desconocido.

Un 75 % de los niños con síndrome de Reye tiene una concentración elevada en LCR de glutamina.

2.3.2.8 Enzimas El LCR normal no es permeable a las enzimas séricas. Los cambios de la AST son

irregulares y, en general, de valor diagnóstico limitado. En general no son de mucha utilidad en el diagnóstico de enfermedades del SNC.

AST

Enzima que suele estar aumentadas en infartos cerebrales de gran tamaño en los primeros 10 días y en los casos graves la AST sérica también puede estar aumentada. Esto se da en aproximadamente un 40 % de los pacientes.

También suele estar aumentadas en otros procesos tales como el traumatismo craneal o la hemorragia subaracnoidea.

LDH

Encima que suele estar aumentada en accidentes cerebrovasculares, hemorragias subaracnoideas y subdurales que provocan un aumento de todas las isoenzimas de la LDH, sobre todo de LDH-3, LDH-4 y LDH-5 (no sólo debido a la hemólisis).

También la LDH está elevada en tumores del SNC.

En los casos de meningitis es un indicador sensible, en muestras sin sangre, ya que en meningitis víricas puede estar normal o elevada levemente y en las bacterianas, aumentada llamativamente.


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En las meningitis de origen bacterianas las isoenzimas que se elevan son las LDH-4 y LDH-5, en las de origen víricas las LDH-1 y LDH-2 y en las de origen tuberculosa, la LDH-3 aunque también las LDH-1 y LDH-2.

CK

Esta enzima no es de utilidad porque no aumenta constantemente en las diferentes enfermedades del SNC, no guarda relación con los valores de las proteínas, leucocitos o hematíes en el LCR. Tampoco se observa una correlación entre la CK sérica y en el LCR.

CK-BB

Los niveles elevados de esta isoenzima indicarían un peor pronóstico. Concentraciones <5 U/L indicarían una lesión leve y una concentración >10 U/L nos indicaría una lesión cerebral notable. Concentraciones comprendidas entre 5-20 U/L lesión leve-moderada, concentraciones de entre 21-50 U/L deterioro grave y concentraciones mayores de 50 U/L mal pronóstico. En estos casos los pacientes rara vez recuperan reflejos o sensibilidad, habitualmente mueren en el hospital.

CK-MM

Esta isoenzima está ausente en el LCR, pero en el caso de que aparezca, indicaría contaminación sanguínea por punción traumática o por una hemorragia subaracnoidea.

LISOZIMA

Su aumento es habitual en las meningitis de origen bacterianas agudas.

ADENOSÍN-DESAMINASA (ADA)

Los valores normales están comprendidos alrededor de 0.4 U/L. Esta enzima aumenta de forma característica en las meningitis de origen tuberculosas aunque también lo suele hacer en casos de infiltraciones por linfomas.

2.3.2.9 Marcadores tumorales Se ha documentado que un aumento del antígeno carcinoembrionario (CEA) del

LCR es útil en el diagnóstico de un carcinoma metastásico sospechado de mama, pulmón o intestino con citologías negativas.

En ciertos tumores del SNC se encuentran aumentados la betaglucoronidasa, la muramidasa o el ácido gammaaminobutírico en el LCR.

La alfafetoproteína también se podría determinar en LCR, pero como hemos dicho no son marcadores cerebrales, sino que indican metástasis de otros cánceres.

A continuación muestro una tabla resumen de las pruebas químicas en LCR:

PARÁMETROS DEL LCR VALORES NORMALES Y SIGNIFICADO

PROTEÍNAS Concentración normal = 15-45 mg/dL Valores elevados en Meningitis, hemorragias y esclerosis múltiple.

GLUCOSA

Concentración normal = 60-70 % de la concentración plasmática. Concentraciones disminuidas indicarían meningitis bacterianas, tuberculosa o micótica.


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LACTATO

Concentración > 35 mg/dL en meningitis bacterianas Concentración > 25 mg/dL en meningitis tuberculosas y micóticas. Concentraciones menores en meningitis víricas.

GLUTAMINA Concentración normal = 8-18 mg/dL Concentración > 35 mg/dL asociado con cierto grado de alteración de la conciencia.

2.4 Recuento celular El recuento celular que se realiza de forma habitual en el LCR es el de leucocitos.

Como ya hemos mencionado antes, el recuento eritrocitario sólo se determinará cuando se produzca una punción traumática para poder realizar la corrección leucocitaria y proteica. Todos los recuentos de células deben realizarse de forma inmediata ya que los leucocitos, en concreto los granulocitos, y los hematíes comienzan a lisarse a la hora de la extracción. La tasa de desintegración es de un 40% de leucocitos después de 2 horas.

Si el recuento no pudiera efectuarse de manera inmediata, las muestras de LCR destinadas al contaje celular deberán ser refrigeradas.

El LCR de una persona adulta sana contiene de 0 a 5 leucocitos/μL. Éste número es más elevado en los niños y hasta 30 células mononucleares/μL se pueden considerar normales en recién nacidos.

Para realizar el contaje de células en el LCR se suelen usar cámaras de Neubauer mejoradas. No se usan para estor recuentos los contadores de células electrónicos debido a los valores elevados de fondo y a la mala reproductibilidad de los recuentos con valores bajos.

La fórmula para el cálculo estándar de Neubauer usada para los recuentos de células en sangre es también aplicada para el LCR, obteniéndose como resultado el número de células por microlitro.

Esta fórmula puede ser usada tanto en muestras diluidas como puras y ofrece flexibilidad en el número y el tamaño de los cuadrados contados. Hay que tener en cuenta que el objetivo de todo cálculo es convertir el número de células contadas en una cantidad de LCR determinada en el número de células que podrían estar presentes en 1 μL de LCR.

Para el recuento celular total, las muestras límpidas pueden contarse sin diluir siempre y cuando no exista superposición de células durante el examen microscópico. Cuando se precisan diluciones se usan pipetas automáticas calibradas y solución fisiológica, mezcladas por inversión suave y cargadas al hemocitómetro con una pipeta Pasteur.

Las células se cuentan en los cuatro cuadrados de las esquinas y en el cuadro central de ambos lados del hemocitómetro.


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Para poder realizar el recuento leucocitario, tanto si la muestra es pura o diluida, es preciso antes lisar los hematíes que pudieran estar presentes. Dicha lisis hemática se realizara con una solución compuesta de ácido acético glacial al 3%. El agregado de azul de metileno al líquido de dilución permite la tinción de los leucocitos para así facilitarnos la diferenciación entre los neutrófilos y las células mononucleares.

Es posible realizar cálculos correctivos por la presencia de leucocitos y proteínas introducidos en forma artificial en LCR como resultado de una punción traumática. Para dicha corrección es necesario hacer el recuento eritrocitario en LCR y el recuento eritrocitario y leucocitario en sangre. Se determina la proporción de leucocitos a eritrocitos en sangre periférica y se compara con el número de eritrocitos contaminantes; el número de leucocitos agregados en forma artificial se calcula mediante la siguiente fórmula:

Un recuento aproximado de leucocitos en LCR puede obtenerse entonces mediante la resta de “leucocitos agregados” del recuento real.

En la imagen siguiente se puede observar la cuadrícula de una cámara de Neubauer donde se realizarían los contajes de las células leucocitarias, marcadas como “L”, y las células eritrocitarias, marcadas como “E”.

IMAGEN DE UNA CÁMARA DE NEUBAUER


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2.4.1 Recuento diferencial celular El recuento diferencial leucocitario puede sernos de gran ayuda a la hora de

diagnosticar. Este debe realizarse en un frotis teñido y no en las células de la cámara de recuento ya que aquí la visualización es deficiente y pueden pasarse por alto células anormales con alta importancia diagnóstica. Para asegurarse de que tenemos el número máximo de células, tendremos que concentrar la muestra de LCR antes de preparar el frotis.

Hay diferentes métodos para la concentración de las muestras de LCR como son la sedimentación, filtración, centrifugación y la citocentrifugación. Como la mayoría de los laboratorios no poseen una citocentrífuga, la concentración se realiza mediante centrifugación habitual. En estos casos las muestras se deberán centrifugar de 5 a 10 minutos, separando el sobrenadante (que se deberá conservar para poder realizar en éste pruebas adicionales) y resuspendiendo el sedimento para poder realizar el frotis. Dicho frotis se secará al aire y se teñirá mediante la técnica de tinción Wright.

Para realizar el recuento diferencial se deberán contar un total de 100 células informándose como porcentajes. En el caso de que no hubiera suficientes células, por ser un recuento bajo, y no poder llegar a contar hasta 100 células, se informarán sólo los números de los tipos celulares que se observen.

En la citocentrifugación el LCR se agrega a una cámara cónica, y cuando la muestra se centrifuga, las células que están presentes en el LCR son forzadas a formar una monocapa en el portaobjetos dentro de un círculo de 6 mm de diámetro. El LCR se absorbe por el papel de filtro secante, que produce un área más concentrada de células. Cantidades mínimas de 0.1 mL de LCR combinado con una gota de albúmina al 30% producen un rendimiento celular adecuado cuando se las procesa con la citocentrífuga. El agregado de la albúmina aumenta el rendimiento celular y disminuyen la distorsión de las células que con frecuencia se observan en las muestras citocentrifugadas. También se dispone de portaobjetos con cargas positivas para atraer las células. La distorsión celular puede incluir vacuolas citoplasmáticas, hendiduras nucleares, nucleolos prominentes, bordes nucleares y citoplasmáticos poco definidos y agrupaciones celulares que se asemejan a procesos malignos.

Deben examinarse las células del centro y de la periferia del portaobjetos porque las características celulares pueden variar entre las diferentes áreas.

También se preparará un portaobjetos de control diario para las bacterias con 0.2 mL de solución fisiológica y 2 gotas de la albúmina al 30% que se usa en forma habitual. El portaobjeto se teñirá y se mirará si se aprecian bacterias en el portaobjetos de un paciente.

Las células que podremos encontrar en un LCR normal son fundamentalmente linfocitos y monocitos. El los adultos suele haber un predominio de linfocitos respecto de monocitos (70:30), mientras que en los niños esta relación está invertida. La presencia de un mayor número de estas células normales se conoce como pleocitosis y se considera anormal. También se considera anormal la presencia de leucocitos inmaduros, eosinófilos, plasmocitos, macrófagos, aumentos de las células tisulares y células malignas.


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Cuando existe en el LCR pleocitosis con neutrófilos, linfocitos o monocitos, el recuento diferencial del LCR nos proporcionará información diagnóstica acerca del tipo de microorganismo que causa la infección de las meninges, es decir, meningitis.

Un recuento elevado de leucocitos en LCR con predominio de neutrófilos nos indicaría meningitis bacteriana. Una elevación moderada de leucocitos en LCR con un porcentaje alto de linfocitos y monocitos nos indica meningitis vírica, tuberculosa, micótica o parasitaria.

2.4.1.1 Neutrófilos Se encuentran en los casos de meningitis bacterianas pero además están

aumentados en las fases tempranas de las meningitis víricas, sicóticas, tuberculosas o parasitarias. Pueden contener vacuolas citoplasmáticas tras la citocentrifugación. Los gránulos suelen perderlos con rapidez y pueden además contener bacterias fagocitadas.

Los neutrófilos con núcleos picnóticos indican células en proceso de degeneración y pueden confundirse con hematíes nucleados.

2.4.1.2 Linfocitos y monocitos Los linfocitos reactivos son aquellos que poseen un abundante citoplasma azul

oscuro y cromatina agrupada. Estos tipos de linfocitos son frecuentes durantes las infecciones víricas junto con las células normales. Recuentos leucocitario ligeramente aumentados, <50 leucocitos/μL, con aumento de linfocitos normales y reactivos y plasmocitos pueden ser indicativos de esclerosis múltiple u otros trastornos neurológicos degenerativos.

2.4.1.3 Eosinófilos Su presencia en el LCR está asociada con infecciones parasitarias, sicóticas y la

introducción de material extraño, como pueden ser medicaciones y catéteres de derivación en el SNC.

2.4.1.4 Macrófagos Su función principal es la de eliminar los detritos celulares y los elementos

extraños como los hematíes. Suelen aparecer dentro de las 2-4 horas después de que los hematíes entren en el LCR y se observan después de punciones lumbares repetidas.

Tienen más citoplasma que los monocitos de la sangre periférica. Su aumento también nos puede indicar que ha existido una hemorragia anterior.

2.4.1.5 Células malignas de origen hemático Los linfoblastos, los mieloblastos y los monoblastos en el LCR se observan con

mayor frecuencia como complicación grave de las leucemias agudas. Los nucleolos son más prominentes que en los de frotis de sangre periférica.

2.4.1.6. Células malignas de origen no hemático Las principales células de carcinoma metastático provienen de pulmón, mama,

riñón y aparato gastrointestinal. Los tumores primarios del SNC incluyen astracitomas, retinoblastomas y meduloblastomas.


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A continuación se expone una tabla con las células predominantes en el LCR:

TIPO DE CÉLULA IMPORTANCIA CLÍNICA PRINCIPAL

HALLAZGOS MICROSCÓPICOS

LINFOCITOS

Normal Meningitis viral, tuberculosa y micótica Esclerosis múltiple

Pueden encontrarse todos los estadios de desarrollo

NEUTRÓFILOS

Meningitis bacteriana Casos tempranos de meningitis viral, tuberculosa y micótica Hemorragia cerebral

Los gránulos pueden ser menos prominentes que en sangre y las células se desintegran con rapidez

MONOCITOS

Normal Meningitis viral, tuberculosa y micótica Esclerosis múltiple

Se encuentran mezclados con linfocitos

MACRÓFAGOS Hematíes en líquido espinal Medios de contraste

Pueden tener hematíes fagocitados que aparecen como vacuolas vacías, gránulos de hemosiderina y cristales de hematoidina

FORMAS BLÁSTICAS Leucemias agudas Linfoblastos, mieloblastos o monoblastos

CÉLULAS DE LINFOMA Linfomas diseminados Se asemejan a linfocitos con núcleos hendidos

PLASMOCITOS Esclerosis múltiple Reacciones linfocíticas

Se observan formas tradicionales y clásicas

CÉLULAS DE EPÉNDIMO, COROIDES Y FUSIFORMES

Procedimientos diagnósticos

Se observan en grupos con núcleos y paredes celulares bien diferenciados

CÉLULAS MALIGNAS Carcinomas metastáticos y primarios del SNC

Se observan en grupos con fusión de los bordes celulares y los núcleos.

2.5 Determinaciones serológicas Además de los procedimientos necesarios para la identificación de

microorganismos, las pruebas serológicas en LCR se han realizado para detectar la presencia de neurosífilis. Con el uso de la penicilina en las fases tempranas de sífilis, se ha reducido de manera muy significativa el número de casos de neurosífilis. Aunque esto disminuyó el número de peticiones serológicas al laboratorio para la detención de sífilis en LCR, la detección de anticuerpos asociados con la sífilis en LCR sigue siendo un procedimiento diagnóstico necesario.


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Aunque existen numerosas técnicas para la detección de sífilis cuando se realizan en sangre, el procedimiento que recomienda los “Centers for Disease Control and Prevention” para diagnosticar neurosífilis es la VDRL (Venereal Disease Research), aunque no es tan sensible como la prueba de fluorescencia con absorción de anticuerpos treponémicos (FTA-ABS) para la sífilis. Si usamos esta técnica deberemos tener cuidado de la contaminación con la sangre ya que la FTA-ABS sigue siendo positiva en el suero en los casos tratados de sífilis.

La finalidad de realizar la prueba para la sífilis en el LCR es para detectar casos activos de sífilis dentro del SNC. Por consiguiente, la prueba del VDRL es más específica para la infección del SNC. La prueba del RPR (Reagina Plasmática Rápida), no es recomendada para el uso del LCR ya que es menos sensible y específica que la VDRL.

Para no tener que comprobar innecesariamente en los casos sospechosos de neurosífilis el LCR, se deberá obtener una prueba positiva en suero para FTA-ABS.

El LCR se congelará hasta que se obtengan los resultados en suero.

Los métodos serológicos que se realizan en el LCR son por tanto para investigar casos de neurosífilis, brucelosis y la enfermedad de Lyme.

La PCR o reacción en cadena de la polimerasa se utiliza para detectar el virus del herpes simple (VHS) y los enterovirus humanos en casos de meningitis/ encefalitis.

2.6 Determinaciones microbiológicas La función del departamento de microbiología en el análisis del LCR reside en la

identificación del germen causante de la meningitis. Para un diagnóstico positivo, el microorganismo debe ser recuperado a partir de cultivos del LCR en diferentes medios de cultivos apropiados. En esto puede transcurrir desde 24 horas, en casos que la meningitis sea bacteriana, hasta 6 semanas en los casos de meningitis tuberculosas. Por tanto, el cultivo del LCR es realmente un procedimiento confirmatorio más que de diagnóstico.

Sin embargo, el laboratorio de microbiología posee varios métodos para proporcionar un diagnóstico preeliminar como son; Tinción de Gram, tinción AAR (ácido alcohol resistente), tinta china y las pruebas de aglutinación con partículas de látex.

La tinción de Gram se realiza en todos los casos en los que se sospecha de meningitis. Todos los preparados y cultivos se deben realizar con previa concentración de la muestra de LCR. El líquido se deberá centrifugar a una velocidad de 1500 g durante 15 minutos y con el sedimento se deberán preparar portaobjetos y cultivos.

Como hemos mencionado en otro punto del tema, el uso de la citocentrífuga nos proporcionará una muestra muy concentrada pero aun usando muestras muy concentradas, existe la posibilidad de que al menos el 10% de las tinciones de Gram resulten ser NEGATIVAS al igual que los cultivos. Por este motivo se recomienda realizar hemocultivos ya que el microorganismo causal, muy a menudo, se suele encontrar tanto en sangre como en LCR. La información de la presencia o no de microorganismos en una tinción de Gram de un LCR es muy difícil de interpretar ya que la cantidad de microorganismos presentes suele ser pequeñas y pueden pasarse por alto con facilidad. Esto hace que se puedan informar falso negativos. De la misma manera pueden


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informarse como falsos positivos pequeños detritos celulares o precipitados colorantes que se pueden confundir con microorganismos.

Los microorganismos que se hayan con mayor frecuencia en el LCR son; Streptococcus pneumoniae (cocos Gram +), Haemophilus influenzae (bacilos Gram – pleomorfos), Escherichia coli (bacilos Gram-) y Neisseria meningitidis (cocos Gram-).

Los coco Gram +, Streptococcus agalactiae y los bacilos Gram + Listeria monocytogenes pueden encontrarse en los recién nacidos.

Las tinciones AAR o fluorescencia no se realizan sistemáticamente, a menos que se sospeche de meningitis tuberculosa. Debido al tiempo muy largo que se necesita para el cultivo de las micobacterias, un informe positivo de esta tinción resulta de sumo valor.

Cuando se sospecha meningitis micótica, se realiza la tinción con tinta china para detectar la presencia de Cryptococcus neoformans con su gruesa cápsula.

La prueba de aglutinación con látex para detectar la presencia de C. neoformans en el suero y en el LCR proporciona un método más sensible que la preparación con tinta china. Sin embargo los resultados de estas pruebas inmunológicas deben confirmarse siempre con cultivo y la tinta china por existir reacciones de falsas positividades. El factor reumatoide es la causa más común de reacción de falsos positivos.

TABLA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE MENINGITIS:

BACTERIANA VÍRICA TUBERCULOSA MICÓTICA

Recuento elevado de leucocitos




Neutrófilos presentes

Linfocitos presentes

Linfocitos y monocitos presentes

Linfocitos y monocitos presentes

Elevación muy marcada de proteínas

Elevación moderada de proteínas

Elevación moderada a marcada de proteínas

Elevación moderada a marcada de proteínas

Concentración muy disminuida de glucosa

Concentración normal de glucosa

Concentración disminuida de glucosa

Concentración normal a disminuida de glucosa

Concentración de lactato > 35 mg/dL

Concentración normal de lactato

Concentración de lactato >25 mg/dL Formación de película

Concentración de lactato >25 mg/dL

Tinción de Gram y pruebas de antígenos bacterianos positivas

Prueba de tinta china positiva para Cryptococcus neoformans Prueba positiva para C. neoformans


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A continuación se adjunta también una tabla resumen de las pruebas químicas que se realizan en el LCR:

PROTEÍNAS GLUCOSA LACTATO GLUTAMINA

Concentración normal 15-45 mg/dL. Valores elevados en Meningitis, hemorragias y esclerosis múltiple

Concentración normal del 60-70% de la concentración plasmática. Concentración disminuida en meningitis bacteriana, tuberculosa y micótica.

Concentración >35 mg/dL en meningitis bacterias Concentración >25 mg/dL en meningitis tuberculosa y micótica. Concentraciones menores en meningitis víricas.

Concentración normal 8-18 mg/dL. Concentración >35 mg/dL se asocia a cierto grado de alteración de la conciencia.

UNIDAD DIDÁCTICA III LÍQUIDOS SEROSOS: EL LÍQUIDO PLEURAL


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3.1. Anatomofisiología y formación de los líquidos serosos Las cavidades cerradas del cuerpo son tres; pleural, pericárdica y peritoneal o

ascítico. Ambas cavidades están revestidas por dos membranas serosas. A la membrana que recubre a la pared de la cavidad se le conoce como membrana parietal y a la que recubre a los órganos ubicados dentro de ésta se le llama membrana visceral.

El líquido presente entre las membranas se llama líquido seroso y es el que proporciona la lubricación entre las membranas parietal y visceral. Dicha lubricación es necesaria para evitar la fricción entre ambas membranas que resulta del movimiento de los órganos encerrados en su interior. Un ejemplo de dicho movimiento es la expansión y contracción de los pulmones.

Normalmente la producción y la reabsorción tienen lugar en una proporción constante, por lo que hay una pequeña cantidad de líquido seroso presente.

Los líquidos serosos se forman como ultrafiltrados del plasma, sin material adicional de las células mesoteliales que revisten las membranas.

La producción y la reabsorción están sujetas a las presiones hidrostáticas y oncótica (coloidal) de los capilares que irrigan las cavidades y a la permeabilidad capilar.


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En condiciones normales, la presión oncótica que confieren las proteínas del suero es similar a la de los capilares en ambos lados de la membrana. Por consiguiente, la presión hidrostática en los capilares parietales y viscerales hace que el líquido ingrese entre las membranas.

La filtración del ultrafiltrado plasmático produce el aumento de la presión oncótica en los capilares que favorece la reabsorción de líquido de nuevo en éstos. Así se produce un intercambio continuo de líquido seroso y se mantiene el volumen normal de líquido entre las membranas.

La cantidad levemente diferente de presión positiva en los capilares parietales y viscerales crea un exceso pequeño de líquido que es reabsorbido por los capilares linfáticos localizados en las membranas.

La alteración de los mecanismos de formación y reabsorción causa un aumento de líquido entre las membranas conocido como derrame. Las causas principales de estos derrames son el aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardiaca congestiva), disminución de la presión oncótica (hipoproteinemia), el aumento de la permeabilidad capilar (inflamación e infección) y la obstrucción linfática (tumores).

A continuación se adjunta una tabla resumen de las causas patológicas de derrames:

AUMENTO DE LA PRESIÓN

HIDROSTÁTICA CAPILAR

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN ONCÓTICA

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD

CAPILAR

OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA

• Insuficiencia cardiaca congestiva.

• Retención de sal y de líquido.

• Síndrome nefrótico.

• Cirrosis hepática.

• Desnutrición. • Enteropatía

perdedora de proteínas.

• Infecciones microbianas.

• Inflamaciones de las membranas.

• Procesos malignos.

• Tumores malignos y linfomas.

• Infección e inflamación.

• Lesión del conducto torácico.


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3.2 Anatomofisiología, obtención y manipulación de los líquidos serosos

Los líquidos para ser analizados en el laboratorio son recogidos mediante aspiración con aguja de las cavidades respectivas. El procedimiento de recolección del líquido pleural se denomina toracocentesis, el del líquido pericárdico pericardiocentesis y el del líquido peritoneal paracentesis.

En la imagen se observa una punción para obtener líquido pleural o lo que es lo mismo una toracocentesis:

A continuación se muestra una imagen realizando la técnica pericardiocentesis:

Y por último se muestra dos imágenes realizando la técnica paracentesis:


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En general se suele recolectar abundante cantidad de líquido, normalmente mayor de 100 mL, por lo tanto se dispone de suficiente cantidad de muestra para enviarla a las diferentes secciones del laboratorio.

Para hacer el contaje de células y sus diferenciaciones usará un tubo con anticoagulante EDTA, para la microbiología y citología se usarán tubos estériles heparinizados al vacío. Para obtener una buena recuperación de microorganismos y células anormales se centrifugará grandes cantidades de líquido. Las pruebas químicas se deberán realizar en muestras coaguladas contenidas en tubos normales. Las muestras para la determinación del pH deberán ser mantenidas en forma anaerobia en hielo.

Los resultados de las pruebas químicas realizadas con frecuencia en los líquidos serosos son comparados con las concentraciones plasmáticas ya que los líquidos son, en esencia, ultrafiltrados plasmáticos. Por tanto en el momento de hacer la punción y la recolección del líquido a estudiar, se deberá también extraer muestras de sangre.

3.3 Clasificación delos líquidos serosos exudado o trasudado La clasificación general de la causa del derrame puede lograrse al separar el

líquido seroso en la categoría de “trasudado”o“exudado”.

Trasudados: Son los derrames que se forman debido a un trastorno sistémico que altera el equilibrio en la regulación de la filtración y la reabsorción del líquido. Fundamentalmente son consecuencia de una enfermedad sistémica que causa un aumento de presión hidrostática o un descenso de la presión oncótica de los capilares de la membrana parietal. Estos cambios no son inflamatorios y están frecuentemente asociados con fallo cardiaco congestivo, la cirrosis hepática y el síndrome nefrótico. Una vez clasificado el líquido como trasudado no suele ser necesario más estudios del líquido por parte del laboratorio.

Exudados: Se producen por situaciones que afectan directamente las membranas de una cavidad particular, como las infecciones o procesos malignos. Un exudado siempre requiere más exámenes como son los estudios microbiológicos o citológicos. Este tipo de derrame son el resultado de procesos inflamatorios que aumentan la permeabilidad del endotelio capilar de la membrana parietal o que disminuye la absorción o drenaje que ejerce el sistema linfático. Numerosos procesos infecciosos, neoplasias, alteraciones sistémicas, traumas o condiciones inflamatorias pueden producir este tipo de derrames.

El líquido pericárdico resulta de cambios patológicos en la membrana parietal por un daño o una infección que causa un aumento de la permeabilidad capilar, por tanto la mayoría de los derrames pericárdicos son de origen exudativo (exudado).

Hay que destacar que en el análisis del líquido ascítico deberíamos descartar el concepto “exudado/trasudado” ya que es más eficaz clasificarlos según el gradiente Albúmina como se explicará mas adelante.


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Tradicionalmente se usaron varias pruebas del laboratorio para diferenciar entre trasudados y exudados como eran el aspecto, las proteínas totales, la LDH, los recuentos celulares y la coagulación espontánea. Sin embargo, la diferenciación más fiable suele obtenerse mediante la determinación de las relaciones entre el líquido y la sangre de las proteínas y de la LDH.

En 1972, Light publicó los criterios bioquímicos que identificaban un exudado. Se medían la LDH y las proteínas totales tanto en el líquido pleural como en el suero, y si alguno de estos criterios se cumplían se trataba de un derrame tipo EXUDADO:

• Cociente proteínas-LP/ proteínas-suero > 0.5

• Cociente LDH-LP/ LDH-suero > 0.6

• LDH en LP > 200 U/I (este criterio fue modificado por el mismo autor a LDH pleural >2/3 del valor mayor de referencia sérico).

Según Light, la sensibilidad para detectar un exudado con estos criterios es un 99% y la especificidad es del 98%. Trabajos posteriores obtenían especificidades inferiores al 86%. Esta especificidad mejora si el tercer criterio es el modificado (LDH pleural >2/3 del valor superior de referencia de LDH sérico).

A continuación se muestra una tabla donde se puede observar las diferencias entre los dos tipos de derrames:

PARÁMETROS TRASUDADO EXUDADO

Aspecto Claro Turbio Relación liquido pleural/

suero de proteínas < 0.5 > 0.5

Relación líquido pleural/ suero LD

< 0.6 > 0.6

Recuento de leucocitos < 1000 /µL > 1000 /µL Coagulación espontánea. No Posible

Colesterol en líquido pleural < 45 – 60 mg/dL > 45 – 60 mg/dL Relación líquido

pleural/suero de colesterol < 0.3 > 0.3

Relación líquido pleural/suero de bilirrubina

< 0.6 > 0.6

Gradiente de albúmina suero-ascitis

> 1.1 < 1.1

Las pruebas que normalmente se realizan en todos los líquidos serosos incluyen el aspecto y la diferenciación entre trasudado y exudado. Los derrames de origen exudativos se examinan para la presencia de alteraciones microbiológicas y citológicas.


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Los recuentos tantos de hematíes como de leucocitos en los líquidos serosos no se suelen realizar por aportar una escasa información diagnóstica. En general se puede decir que un recuento leucocitario mayor de 1000/µL y de hematíes mayores de 100.000/µL son indicativos de un exudado.

Los recuentos celulares en los diferentes tipos de líquidos serosos pueden realizarse o bien de forma manual, a través de cámara de Neubauer, o a través de contadores electrónicos. La inclusión de células titulares y detritos en los recuentos deben ser considerados cuando se usan contadores electrónicos y debe evitarse el bloqueo de la tubería con los detritos celulares.

Por último hay que decir que la extracción de los líquidos biológicos no sólo se realiza para determinar la etiología del derrame, sino que también con fines terapéuticos. La toracocentesis puede aliviar el dolor, la disnea y otros síntomas de presión pleural. La paracentesis abdominal se realiza a menudo para extraer grandes volúmenes que mejoran los síntomas secundarios al acúmulo de líquido en la cavidad abdominal (disnea, distensión abdominal y sensación de plenitud). La pericardiocentesis alivia el taponamiento cardiaco mejorando el llenado diastólico.

3.4 Características fisicoquímicas

3.4.1 Características físicas 3.4.1.1 Aspecto – color A través del aspecto de la muestra puede obtenerse información diagnóstica

acerca de la etiología del derrame pleural. Los líquidos pleurales normales y trasudados son claros y amarillos pálidos. La turbidez suele relacionarse con la presencia de leucocitos e indica infección bacteriana, tuberculosis o un trastorno inmunitario, como la artritis reumatoide. La presencia de sangre en el líquido pleural significa hemotórax, daño de la membrana por proceso maligno o aspiración traumática. La sangre que surge de una punción traumática aparece como con filamentos y no es uniforme.

Para diferencia entre un hemotórax y un exudado hemorrágico se debe realizar en el líquido un hematocrito. Si la sangre viene de un hemotórax, el hematocrito del líquido representa más del 50% del hematocrito de la sangre entera, porque el derrame se debe realmente a la sangre que proviene de la lesión. El derrame de la enfermedad de la membrana crónica contiene sangre y aumento del líquido pleural, lo que da como resultado un hematocrito mucho más bajo.

El aspecto lechoso puede deberse a la presencia de material quiloso por fuga desde el conducto torácico o de material pseudoquiloso producido en las enfermedades inflamatorias crónicas. El material quiloso contiene grandes concentraciones de triglicéridos y el material pseudoquiloso contiene una cantidad más elevada de colesterol. Por tanto, si realizáramos una tinción con Sudán III será positiva intensa en caso del material quiloso, mientras que en el material pseudoquiloso se observará cristales de colesterol.


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Para que quede de forma más clara se muestra en la siguiente tabla un resumen del aspecto y su posible enfermedad:

ASPECTO ENFERMEDAD Claro, amarillo pálido Normal.

Turbio, blanco Infección microbiana (tuberculosis). Sanguinolento Hemotórax

Derrame hemorrágico, embolia pulmonar, tuberculosis y procesos malignos.

Lechoso Material quiloso proveniente de pérdidas del conducto torácico. Material pseudoquiloso por inflamación crónica.

Castaño Ruptura de absceso hepático amebiano. Negro Aspergilosis.

Viscoso Mesotelioma maligno (aumento del ácido hialurónico).

Cuadro resumen para la diferenciación de derrame Quiloso y Pseudoquiloso:

DERRAME QUILOSO DERRAME

PSEUDOQUILOSO CAUSA Pérdida del conducto

torácico Inflamación crónica

ASPECTO Lechoso y blanco Lechoso, tinte verde LEUCOCITOS Sobre todo linfocitos Células mixtas

CRISTALES DE COLESTEROL Ausentes Presentes TRIGLICÉRIDOS >110 mg/dL <50 mg/dL

TINCIÓN CON SUDÁN III Fuertemente positivo Negativo o positivo débil

3.4.1.2. Densidad En los trasudados la densidad es inferior a 1,014 y en los exudados es superior a

1,016.

3.4.2 Características químicas 3.4.2.1. pH El pH del líquido pleural normal está comprendido entre 6.8 – 7.6 aunque

normalmente el pH de los líquidos pleurales y el de los trasudados pleurales es igual o ligeramente superior al sanguíneo. Es inferior en los exudados y en los derrames neoplásicos. El pH es inferior a 7.2 en muchos derrames exudativos de diversa etiología, en especial en los empiemas pleurales y en los derrames neoplásicos. Sin embargo en los derrames quilosos y los secundarios a embolismo pulmonar no desciende por debajo de este límite. En los empiemas causados por algunas especies de Proteus, el pH puede ser normal o estar elevado por su capacidad para desdoblar la urea.


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El hallazgo de un pH de 6 indica la presencia de una rotura esofágica que permite la entrada de líquido gástrico.

3.4.2.2 Glucosa Las concentraciones de glucosa existentes en los trasudados son similares a las

plasmáticas (superior al 50% de ésta), mientras que son inferiores a 60 mg/dL en los exudados. Un valor inferior a esta concentración se puede hallar en empiemas, tuberculosis o neoplasias. Los niveles muy bajos (<15 mg/dL) son característicos de la artritis reumatoide. Otros procesos que se suelen presentar valores disminuidos de glucosa en el derrame pleural son las infecciones bacterianas, tuberculosis y las neoplasias malignas, pero de todos modos el obtener un valor normal en la glucosa del líquido no excluyen estas enfermedades.

3.4.2.3 Proteínas El líquido pleural normal tiene un contenido bajo en proteínas. Un criterio

utilizado para distinguir los exudado de los trasudados es el cociente proteínas en líquido/ proteínas en suero, que es superior e inferior a 0.5, respectivamente. Una concentración de proteínas inferior a 3 g/dL es también característica, pero no patognomónica, del trasudado pleural.

Las proteínas se determinarán por espectrofotometría o con la prueba de Rivalta que diferencia un derrame pobre en proteínas o trasudado frente a uno rico en proteínas o exudado.

La fibronectina aumenta en los derrames pleurales de origen tuberculoso.

La β-2-microglobulina aumenta en los derrames causados por hemopatías.

3.4.2.4. Proteínas especiales En el líquido pleural se pueden hacer otras determinaciones proteicas como son:

• Complemento; es frecuente su descenso en el Lupus eritematoso sistémico (LES) y la artritis reumatoide.

• Factor reumatoideo; los títulos iguales o mayores a 1/320 o por encima de los niveles séricos sugieren que el derrame es secundario a artritis reumatoide, aunque también se pueden encontrar en neumonías o neoplasias.

• N. A (Anticuerpos antinucleares); los títulos superiores a 1/160 o por encima de los niveles plasmáticos aparecen en el LES.

• Interferón Gamma; las concentraciones mayores a 140 pg/mL son muy sugerentes de derrame tuberculoso.


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3.4.2.5 Enzimas En el líquido pleural se pueden analizar las siguientes enzimas:

LACTATO DESHIDROGENASA (L. D. H)

Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. En los derramen pleurales malignos aumentas sobre todo la LDH-4 y LDH-5. Concentraciones superiores a 1000 U/I son sugerentes de empiema pleural.

La LDH sirve también para aportar otros criterios para definir el tipo de derrame, a parte de la razón entre las proteínas séricas y pleurales antes citada. Un cociente LDH pleural/ LDH sérico superior a 0.6 o unas concentraciones de LDH en el derrame superiores a 200 U/I, son diagnósticas de exudado.

AMILASA

En el líquido pleural, la determinación simultánea de amilasa en suero y líquido es clínicamente útil. Un valor de amilasa en líquido biológico que excede el límite de normalidad de la amilasa en suero, o que es desde 1.5 hasta 2 veces el valor obtenido en suero, se considera anormal. Se puede tratar de pancreatitis, ruptura esofágica (amilasa salivar), perforación gastroduodenal o metástasis (neo de ovario, pulmón o glándulas salivares).

La amilasa de tipo pancreático se identifica en las pancreatitis agudas y en el pseudoquiste pancreático. En el pseudoquiste la amilasa siempre está aumentada y puede llegar a ser > 100.000 U/I.

La amilasa salival se detecta como hemos dicho en rotura de esófago y, en ocasiones, en el carcinoma de ovario o pulmón o en el tumor de glándulas salivales.

COLINESTERASA

Se eleva en los derrames de tipo tuberculoso y en menor grado en los neoplásicos.

3.4.2.6 Bilirrubina La determinación de la bilirrubina se suele usar como marcador adicional para

identificar un exudado en un derrame pleural.

Así un cociente bilirrubina pleural/sérica de > 0.6 nos indicaría que se trata de un exudado y un cociente de bilirrubina pleural/sérica de < 0.6 nos indicaría que se trata de un trasudado.

No sólo este cociente se debe usar para hacer la clasificación entre exudado y trasudado.

3.4.2.7. Lípidos Debido a que la identificación del derrame quiloso es clínicamente significativa, la determinación de triglicéridos es un dato a considerar. La apariencia lechosa del fluido biológico no identifica un derrame quiloso ya que los derrames pseudoquilosos pueden compartir esta propiedad.

Valores de triglicéridos >110 mg/dL indican derrame quiloso.

Valores < 60 mg/dL excluyen un derrame quiloso.


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El contenido de colesterol no diferencia entre derrame quiloso o pseudoquiloso.

Los derrames quilosos se asocian a obstrucción o daño del sistema linfático. Enfermedad neoplásica, trauma, tuberculosis, y procesos quirúrgicos a manudo causan derrames quilosos. Los derramen pseudoquilosos se encuentran en condiciones inflamatorias crónicas (artritis reumatoides).

El quilotórax contiene, como acabamos de ver, más de 110 mg/dL de triglicéridos y es pobre en colesterol. Si miráramos al microscopio dicho líquido observaríamos gotas de grasas y la turbidez no desaparecería al añadir alcohol etílico.

En los derrames de tipo crónico de etiología tuberculosa, neoplásica o autoinmune, el líquido contiene sobre todo colesterol y cuyos cristales son visibles al microscopio. La adición de etanol reduce la turbidez.

Al igual que la bilirrubina, la determinación de colesterol en el líquido se usa como marcador adicional para diferenciar entre un exudado y un trasudado en un derrame pleural. Un valor de colesterol > 55-60 mg/dL es indicativo de exudado y un valor < 55-60 mg/dL es indicativo de trasudado.

3.4.2.8 Gradiente de albúmina: Dicho gradiente se calcula restando a la albúmina sérica, la albúmina de líquido.

Existen pacientes cuyo derrame es tipo trasudado, y en los que, al estar tratados con diuréticos, los valores de proteínas y LDH obtenidos clasificarían el líquido como exudado. El gradiente de alúmina en estos casos es más eficaz para detectar el trasudado. Por tanto si el gradiente de albúmina es > 1.2, clasificaríamos el líquido en trasudado.

Para verlo de forma más clara, en la siguiente tabla se muestra un breve resumen de los marcadores adicionales que pueden identificar un exudado en un derrame pleural:

Colesterol (mg/dL)

Bilirrubina pleural/ sérica

Gradiente albúmina

(g/dL)

pH

Exudado > 55-60 > 0.6 < 7.3

Trasudado < 55-60 < 0.6 > 1.2

3.4.2.9 Adenosín desamionasac O A. D. A Las concentraciones de ADA por encima de 40 U/L son indicativas de tuberculosis,

pero con frecuencia también se elevan en los procesos malignos.

Existen falsos positivos en empiemas, artritis reumatoide, LES y linfomas (sugerente si es superior a 200 UI/l).

3.4.2.10 Marcadores tumorales El 75% de derrames pleurales malignos son de pulmón, mama o linfoma. La

sensibilidad de la citología está entre el 50-60% y la citología combinada a biopsia 85-90%. La determinación de marcadores tumorales se realiza para mejorar el diagnóstico.

Valores de CEA > 10 mg/mL tienen una especificidad >95% para cáncer de pulmón, mama o gastrointestinal y una sensibilidad de 54-95% par el cáncer de pulmón, del 83%


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para mama y del 100% para los gastrointestinales. Se puede observar aumento del CEA en empiema y derrame paraneumónico.

Los valores de CA125 tienen una sensibilidad del 71% y especificidad de 98% en el cáncer de ovario epitelial no mucinoso.

Los valores de CEA y CA125 tienen una sensibilidad del 75-100% para detección de derrames malignos debido a carcinoma pulmonar, de mama, gastrointestinal y ovario o la citología es negativa.

Puede indicar la localización primaria cuando se desconoce el origen o la citología es negativa.

En la siguiente tabla se ven los resultados de los marcadores tumorales en el Derrame pleural:

CA125* CEA* Derrame benigno Negativo Negativo

Melanoma, linfoma y sarcoma maligno

Negativo Negativo

Mama, pulmón, tubo digestivo y ovario (mucinoso)

Negativo Positivo

Mesotelioma*, ovario (seroso), trompa de Falopio y endometrio

Positivo Negativo

*CA125 > 1000 U/mL tiene una sensibilidad del 85% y especificidad de 96%. **Negativo es inferior a 5 ng/mL.

*En el mesotelioma puede detectarse ácido hialurónico > 120 μg/mL y CA125 > 10000 U/mL.

El Cyfra 21-1 existen valores mayores en líquido seroso que en suero, tiene una sensibilidad del 40-60% y una especificidad del 95% para detección de mesoteliomas y adenocarcinomas de mama y ovario. Puede dar falsos positivos en los derrames paraneumónicos, empiemas y TBC.

El CA15.3 en los derrames serosos benignos es inferior al valor del suero y tiene una sensibilidad del 75% en adenocarcinomas, del 60% en epidermoides y una especificidad del 95%. Es un buen marcador en derrame maligno de adenocarcinomas de mamas, pulmón, páncreas y ovario.

El CA19.9 el valor en líquido seroso es menor a la del suero en derrames benignos. Tiene una sensibilidad del 20-50% y una especificidad del 95%. Es un buen marcador en derrame maligno de adenocarcinomas de páncreas, vías biliares, estómago, colon, pulmón y ovario. Puede dar falsos positivos en los empiemas, TBC y pancreatitis.

La Enolasa neuronal en los derrames benignos, la relación líquido/suero está entre 1 y 2. Tiene una sensibilidad del80-90% y una especificidad del 95%. Es un buen marcador en derrame maligno de cáncer pulmón yen derrames por sarcomas. Puede dar falsos positivos en artritis reumatoides, TBC y hemólisis.


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El Antígeno de células escamosas tiene un valor en líquido seroso mayor a la del suero. Es muy poco útil y puede dar falsos positivos en casos de TBC.

La α-fetoproteína también es muy poco útil aunque puede utilizarse en casos de derrames por tumores germinales. Puede dar falsos positivos en cirrosis.

A veces los resultados de estos marcadores tumorales pueden llegar a ser discrepantes.

3.5 Recuento celular y diferencial Las principales células asociadas con el líquido pleural son los neutrófilos, los

linfocitos, los eosinófilos, los plasmocitos y las células malignas.

Por regla general, un trasudado tiene recuentos leucocitarios inferiores a 1000 células/ mL, mientras que un exudado suele tener recuentos superiores a 1000 células/ μL.

La diferenciación leucocitaria se debe realizar siempre que el recuento de leucocitos sea superior a 250 células/ μL, tras realizar una extensión y teñir por métodos como May-Grunwald-Giemsa o Wright. También puede emplearse la tinción con panóptico rápido.

En caso de concentraciones pequeñas se puede centrifugar la muestra y preparar la extensión tras decantar el sobrenadante y resuspender el botón celular.

3.5.1 Neutrófilos El aumento de neutrófilos en el líquido pleural es indicativo de infección

bacteriana, como por ejemplo, neumonías. Estas células también pueden aumentar en los derrames secundarios a pancreatitis e infarto pulmonar.

3.5.2 Linfocitos Suelen ser abundantes tanto en los trasudados como en los exudados. Pueden ser

de varios tipos; pequeños, grandes y reactivos. Puede aparecer recuento elevado de linfocitos en los derrames producidos por tuberculosis, infecciones virales, procesos malignos, y trastornos autoinmunitarios como son la artritis reumatoide y LES.

3.5.3 Eosinófilos El aumento de eosinófilos por encima del 10%, puede asociarse con traumatismo

que produce la presencia de aire o sangre (neumotórax y hemotórax) en la cavidad pleural. Se observan también en las reacciones alérgicas y en las infecciones parasitarias.

3.5.4 Células mesoteliales y plasmocitos No es raro encontrar este tipo de células en los líquidos serosos y son pleomorfas.

Se asemejan a linfocitos, plasmocitos y células malignas por lo que a la hora de identificarlas son muy difíciles. Se pueden diferenciar dos tipos de células mesoteliales que son las células mesoteliales normales que a menudo aparecen como células redondas aisladas, pequeñas o grandes, con citoplasma azul abundante y núcleos redondos con citoplasma uniforme de color violeta oscuro y las células mesoteliales


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reactivas que pueden aparecer en grupos, tiene cantidades variables de citoplasma, núcleos excéntricos y nucleolos prominentes y son multinucleadas.

Desde el punto de vista diagnóstico el aumento de estas células mesoteliales no son un hallazgo importante, sin embargo pueden aumentar en la neumonía y en los procesos malignos.

De mayor importancia es la ausencia marcada de células mesoteliales asociada a tuberculosis, como resultado del exudado que recubre las membranas pleurales.

El aumento de plasmocitos en el líquido pleural también se asocia con tuberculosis.

3.5.6 Células malignas A menudo resulta difícil realizar la distinción entre células mesoteliales y otras

tisulares, y las células malignas. Las características distintivas de las células malignas pueden incluir irregularidades nucleares y citoplasmáticas, nucleolos hipercrómicos, grupos celulares con amoldamiento citoplasmático y relaciones núcleo-citoplasma anormales.

La mayoría de los derrames pleurales malignos contienen células de adenocarcinoma grandes, irregulares, células de carcinoma microcítico y grupos de células metastásicas de carcinoma de mama.

Pueden usarse técnicas especiales de tinción y citometría de flujo para la identificación positiva de células tumorales.

3.5.7 Hematíes Se habla de hemotórax cuando su número es tan grande que exige un tratamiento

especial. Más de 100.000 células/ mm3 orientan a neoplasias, infarto o traumatismo. Entre 10.000-100.000 es indeterminado y menos de 10.000 suele corresponder a trasudados. En el hemotórax el hematocrito pleural es de más del 50% del sanguíneo.


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En el siguiente cuadro se pueden observar en función de las células halladas en el LP, las posibles patologías:

CÉLULA POSIBLE PATOLOGÍA Neutrófilos Neumonía.

Pancreatitis. Infarto pulmonar.

Linfocitos Tuberculosis. Infección viral. Trastornos autoinmunitarios. Procesos malignos.

Células mesoteliales Células normales y reactivas sin importancia clínica. Células disminuidas se asocia con tuberculosis.

Plasmocitos Tuberculosis. Células malignas Adenocarcinoma primario y microcítico.

Carcinoma metastático.

Las características de las células malignas son:

Aumento de la relación núcleo: citoplasma (N: C).

Cromatina nuclear distribuida en forma irregular.

Variación en el tamaño y en la forma de los núcleos.

Aumento del número y el tamaño de los nucleolos.

Nucleolos hipercrómicos y que pueden ser grandes y prominentes.

Células gigantes y multinucleadas.

Amoldamiento nuclear y citoplasmático.

Células muy basófilas y pueden presentar varias figuras mitóticas.

Citoplasma vacuolado, producción de mucina.

Agrupación celular, fagocitosis.

Borde nuclear indistinguibles e irregulares.

El núcleo puede estar desintegrado en los bordes.

3.6 Determinaciones serológicas y microbiológicas Las pruebas serológicas para el líquido pleural se usan para diferenciar los

derrames de origen inmunitario de los procesos no inflamatorios. Las pruebas para los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR) son las que se realizan con mayor frecuencia.

La detección de marcadores tumorales como el CEA, CA 125, CA 15.3 y CA 549 y CYFRA 21-1 proporciona valiosa información diagnóstica en los derrames de origen maligno.


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Los microorganismo asociados con mayor frecuencia con los derrames pleurales son Staphylococcus aureus, miembros de la familia Enterobacteriaceae, anaerobios y Mycobacterium tuberculosis.

Cuando la clínica lo indica, en el líquido pleural se realiza la tinción de Gram, los cultivos aerobios y anaerobios, la tinción AAR y los cultivos para micobacterias.

Para terminar con este líquido, de modo gráfico y resumiendo el tema, se adjunta el algoritmo para el análisis del líquido pleural:

UNIDAD DIDÁCTICA IV LÍQUIDOS SEROSOS: EL LÍQUIDO PERITONEAL


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4.1 Anatomofisiología del líquido peritoneal o ascítico El peritoneo se estructura en dos capa; la capa exterior, también llamada

peritoneo parietal y que está adherida a la pared abdominal, y la capa interior, también conocida como peritoneo visceral que envuelve los órganos de la cavidad abdominal. El espacio entre ambas capas se denomina cavidad peritoneal.

Esta cavidad contiene una pequeña cantidad de fluido lubricante, alrededor de 75-100 mL, que permite a ambas capas deslizarse entre sí. La acumulación de líquido entre las membranas peritoneales se denomina “ascitis”.

La mayor parte de los órganos abdominales están adheridos a la pared abdominal por el mesenterio, una parte del peritoneo a través de la cual los órganos son alimentados por los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.

Las dos secciones del peritoneo humano son el omentum mayor (gastrocólico) y el omentum menor (gastrohepático). El omentum menor está adherido a la curva inferior del duodeno e hígado y el omentum mayor cuelga de la curva interior del estómago curvándose hacia arriba por delante de los intestinos para luego volver a curvarse en sentido descendente y adherirse al colon trasversal.

Las estructuras del abdomen están clasificadas como intraperitoneal y extraperotioneal, dependiendo de si están o no cubiertas de peritoneo visceral y tienen mesenterio.

Las estructuras intraperitoneales son; estómago, hígado, porción superior del duodeno, yeyuno, íleon, apéndice, bazo, colon transversal y colon sigmoideo.

Y en las mujeres; útero y trompas de Falopio.

El diagnóstico de ascitis puede ser hecho sin dificultad con la historia clínica, exploración física y el análisis del líquido, no siendo necesarios generalmente estudios radiológicos. El método más eficaz para establecer la causa de la ascitis es el análisis del líquido obtenido mediante paracentesis.

El 70-80% de muestras de líquido ascítico que recibe el laboratorio son de tipo trasudativo y de origen hepático (fundamentalmente por cirrosis) y el 20% restante, son de causa no hepática (carcinomatosis).

Hay lesiones abdominales que no producen en un primer momento la acumulación del líquido, para detectarlas se recurre en ocasiones a introducir solución


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fisiológica normal en la cavidad peritoneal para que actúe como lavado. Dicho lavado peritoneal, es una prueba sensible para la detección de hemorragias intrabdominales en casos de traumatismos cerrados.

4.2 Características fisicoquímicas del líquido peritoneal

4.2.1 Características físicas 4.2.1.1 Aspecto macroscópico – color El aspecto normal del líquido ascítico es transparente, de color amarillo claro,

color pajizo. En las ascitis se acumula líquido dentro de la cavidad peritoneal que puede presentar un color u otro dependiendo de diversos aspectos.

Un aspecto turbio o purulento indica la presencia de abundantes leucocitos, se dan en infecciones bacterianas (peritonitis infecciosas), un aspecto opalescente o lechoso nos indicaría un traumatismo o bloqueo linfático, aunque también puede ser por concentraciones de triglicéridos elevadas. Un aspecto verdoso, nos indicaría un trastorno vesicular o pancreático que puede confirmarse mediante las pruebas químicas habituales para la bilirrubina. La presencia de filamentos de sangre nos indica traumatismos, infecciones o procesos malignos. El aspecto hemorrágico puede ser causa de neoplasias, tuberculosis o pancreatitis.

A modo resumen en la siguiente tabla se puede ver dependiendo del aspecto, la importancia clínica:

ASPECTO IMPORTANCIA

Amarillo claro, pajizo Normal Turbio Infección bacteriana Verde Trastornos vesicular, pancreáticos.

Lechoso Traumatismos y bloqueos linfáticos. Filamentos de sangre Traumatismo, infección o procesos malignos.

4.2.1.2 Densidad La densidad es paralela a la concentración proteica, presentando los trasudados

valores inferiores a 1,016.

4.2.2 Características químicas 4.2.2.1 pH El pH del líquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.5, tal como sucede

también en los derrames hemáticos y en el exudado de la cirrosis hepática. Por otro lado, tanto en las peritonitis espontáneas, como en las secundarias, se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al aumento del metabolismo anaerobio. Asimismo está disminuido en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parámetro de interés es el gradiente de pH entre la sangre arterial y el líquido ascítico, que adquiere valor diagnóstico cuando es superior a 0,10.


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4.2.2.2 Glucosa La concentración de glucosa en similar a la del suero aunque suele ser poco útil

para el diagnóstico. Hay excepciones donde la glucosa si adquiere cierta importancia, como es el caso de las peritonitis bacterianas donde la glucosa del líquido disminuye y en las perforaciones intestinales, donde la glucosa del líquido disminuye notablemente.

También se encuentran concentraciones disminuidas de glucosa en líquido en procesos malignos.

4.2.2.3 Proteínas El líquido peritoneal normal es pobre en proteínas, <2 g/dL. El contenido en

proteínas del líquido ascítico es un criterio fundamental a la hora de clasificarlo como trasudado o exudado.

Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son ultrafiltrados del plasma y su contenido en proteínas suele ser relativamente bajo, <3 g/dL en el 80% de los casos.

Los exudados se producen por exudación de líquido por el propio peritoneo y su contenido en proteínas suele superar los 3 g/dL, aunque no de forma obligada. Por lo tanto, es necesario disponer de un criterio más discriminativo entre trasudado y exudado.

Se ha establecido que el gradiente plasma-ascitis de albúmina es un criterio más discriminativo. Dicho gradiente se obtiene restando la concentración de albúmina en suero a la concentración de albúmina en líquido ascítico. Un gradiente superior a 1,1 g/dL es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrótica, mientras que si está por debajo de este límite indica exudado.

Podemos concluir que la determinación de proteínas totales en el líquido peritoneal o ascítico continua siendo útil en la práctica clínica, pero sin embargo, la tendencia actual realiza una clasificación más efectiva si en vez de “trasudado-exudado” hablamos de gradiente de albúmina elevado-disminuido.

4.2.2.4 Lípidos totales; colesterol y triglicéridos Su aumento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a la obstrucción linfática

de cualquier etiología, que en la actualidad suele ser linfoma. Tienen una alta concentración en triglicéridos y baja en colesterol.

El colesterol en el líquido ascítico es <55 mg/dL en los casos de cirrosis (eficacia 80-90%). Unos valores aumentados de colesterol >45 mg/dL y de fibronectina >10 mg/dL tienen una sensibilidad del 90% y una especificidad del 92% para detectar una ascitis maligna.

Los niveles de triglicéridos suelen aumentar por encima de 110 mg/dL en los casos de linfomas, carcinomas o TBC infiltrativas.

4.2.2.5 Lactato Suele ser inferior a 25 mg/dL y se eleva en las mismas situaciones en las que

desciende el pH. También es útil el gradiente sangre/ ascitis cuando supera los 15 mg/dL.


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4.2.2.6 Enzimas COLINESTERASA

Desciende en los trastornos hepáticos, pues es en el hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 UI/L y se incrementa en la tuberculosis o en casos de neoplasias.

LDH

Como en el derrame pleural, se halla elevada en los exudados ascíticos, >200 UI/L, de la misma manera que la razón líquido ascítico/ suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnóstica.

No obstante, no es una prueba química principal que se realice en el líquido peritoneal.

FOSFATASA ALCALINA

Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico, aunque también se suele elevar enormemente en el infarto, en la estrangulación intestinal y en la perforación gastrointestinal.

AMILASA Y LIPASA

La elevación de ambas es consecuencia segura de la presencia de un proceso pancreático (pancreatitis, tumores y traumatismos). El incremento aislado de la amilasa sugiere otros procesos extrapancreáticos, fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecológicas, quiste ovárico, carcinoma pulmonar, etc).

ADENOSÍN-DESAMINASA (A. D. A.)

Es útil para el diagnóstico de peritonitis tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

4.2.2.7 Amoniaco Los niveles elevados de amonio aparecen en la perforación o en la estrangulación

intestinal y en las apendicitis y las úlceras perforadas.

4.2.2.8 Bilirrubina La bilirrubina aumentada en líquido ascítico con respecto a la sangre y bilirrubina

en líquido ascítico >6 mg/dL, indica origen biliar o intestinal.

4.2.2.9 Otras determinaciones bioquímicas La urea y la creatinina deben determinarse si existe la duda que el líquido sea

orina procedente de la vejiga urinaria perforada o punzada.

La fibronectina aumenta en la ascitis maligna.

La β2-microglobulina se eleva en los derrames causados por hemopatías.

4.2.2.10 Marcadores tumorales El CA 125 se solicita cuando se sospecha de procesos malignos de origen ovárico y

el CEA cuando se sospecha de procesos malignos de origen gastrointestinal.


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4.3 Recuento celular y diferencial Los recuentos de leucocitos normales son menores de 250 células/μL y menos de

la mitad son polimorfonucleares. Aumentan en las peritonitis bacterianas y las cirrosis.

Según algunos autores recuentos inferiores a 250 leucocitos/μL no necesita diferenciación por parte del laboratorio. Ahora bien un recuento de estas características con un cultivo positivo requerirá un tratamiento de peritonitis bacteriana.

Un recuento de leucocitos por encima de 250 leucocitos/μL con predominio PMN (PMN >50%) constituye un diagnóstico de presunción de peritonitis bacteriana (sensibilidad 85% y especificidad 90%).

Las células que nos podemos encontrar en el líquido ascítico son; leucocitos, abundantes células mesoteliales, macrófagos e incluso lipófagos. Con frecuencia se observan células malignas de origen ovárico, prostático y colónico que contienen vacuolas llenas de mucina.

4.3.1 Neutrófilos Como los procesos microbiológicos son lentos y presentan muchos falsos

negativos, su cuantificación es esencial en las peritonitis bacterianas que complican la cirrosis. Normalmente en ausencia de infección los leucocitos no superan los 300/μL y predominan los linfocitos, siendo la proporción de PMN <25%. Si se supera este porcentaje se considera que hay infección. Más específica es la concentración de neutrófilos que es > 250/μL en los procesos sépticos.

4.3.2 Linfocitos Predominan en la tuberculosis, superando el 70%. Pueden también aumentar en

las neoplasias.

4.3.3 Células mesoteliales Pueden aumentar sobre todo en los procesos extraperitoneales como en la

insuficiencia cardiaca o el síndrome nefrótico.

4.3.4 Hematíes Un recuento elevado de hematíes sugiere un origen traumático o bien

carcinomatoso que habrá que descartar con un estudio citológico del líquido.

4.4 ¿Exudado o trasudado?

La diferenciación entre líquido ascítico trasudado y exudado es más difícil que para los derrames pleurales y pericárdicos. Se recomienda el gradiente suero-ascitis de la albúmina (SAAG) más que las relaciones de líquido: suero de proteínas totales y de LDH para la detección de trasudados de origen hepático. Las concentraciones de albúmina en líquido y suero se miden al mismo tiempo y la concentración de albúmina del líquido se resta de la de albúmina del suero. Una diferencia, es decir, un gradiente de 1,1 o mayor sugiere un derrame de tipo trasudado y un gradiente menor se asocia a derrames exudativos.


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4.5. Determinaciones microbiológicas Siempre que se realice una paracentesis se deben recoger muestras para

microbiología. El rendimiento aumenta cuando se hace la inoculación directamente en frascos de hemocultivos, ya que las bacterias suelen ser escasas y dejan de ser viables en el tubo al cabo de pocas horas.

Si se sospecha de peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en medios específicos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tinción de Ziehl-Neelsen raras veces es positiva. La tinción de Gram y los cultivos aerobios y anaerobios se realizan cuando se sospecha de peritonitis bacterianas.

UNIDAD DIDÁCTICA LÍQUIDOS SEROSOS: EL LÍQUIDO PERICÁRDICO


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5.1 Anatomofisiología del líquido pericárdico El mediastino es el compartimento central de la cavidad torácica. Está cubierto a

cada lado por la pleura mediastínica y contiene todas las vísceras y estructuras torácicas, excepto los pulmones. En las personas vivas el mediastino es una región sumamente móvil porque consiste fundamentalmente en estructuras viscerales huecas (líquidas o llenas de aire) unidas sólo por tejido laxo, a menudo infiltrado con grasa.

El mediastino medio contiene el pericardio, el corazón, la aorta ascendente, el tronco pulmonar y la Vena Cava Superior, el arco de la vena ácigos y los bronquios principales.

El pericardio es un saco fibroseroso de doble pared que encierra el corazón y las raíces de su grandes vasos. La capa fibrosa externa resistente del saco es el pericardio fibroso. El pericardio seroso está compuesto por una capa única de células aplanadas que reviste tanto la superficie interna del pericardio fibroso como la superficie externa del corazón.

La cavidad pericárdica es el espacio potencial que se encuentra entre las capas opuestas de las capas parietal y visceral del pericardio seroso. Normalmente contiene una delgada película de líquido seroso que permite que el corazón se mueva y lata en un movimiento sin fricciones.

La obtención del espécimen para su estudio se realiza por pericardiocentesis con aspiración del líquido mediante una jeringa heparinizada y separación inmediata en diferentes tubos.

Un tubo será destinado al recuento celular, otro tubo para el estudio bioquímico, otro tubo-recipiente estéril para el estudio microbiológico y otro tubo para el estudio anatomopatológico. Para la medición del pH, la muestra debe ser mantenida en condiciones anaeróbicas y llegar al laboratorio en la misma jeringa de extracción,

preferentemente mantenida a 4º C mediante un baño de hielo.

El estudio del líquido debe realizarse lo antes posible, siendo recomendable analizarlo dentro de las primeras horas después de su obtención ya que pasado este tiempo comienza la lisis celular que pueden influir en los resultados de las magnitudes que queremos estudiar.


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El aumento del líquido en la cavidad pericárdica puede estar provocado por procesos inflamatorios, neoplásicos o hemorrágicos.

La diferencia entre trasudado y exudado aporta información útil en el estudio de los derrames pericárdicos, ya que la mayoría de estos derrames que presentan importancia clínica son exudados.

Normalmente una cantidad pequeña (10 a 50 mL) de líquido se encuentran entre las membranas serosas pericárdicas. Los derrames pericárdicos son sobre todo el resultado de cambios en la permeabilidad de las membranas debido a infección, como por ejemplo pericarditis, procesos malignos y traumatismos productores de exudado. Los trastornos metabólicos como uremia, hipotiroidismo, y los trastornos autoinmunitarios son las causas principales de trasudados.

La presencia de un derrame se sospecha cuando se nota compresión cardiaca durante el examen médico.

5.2 Características fisicoquímicas del líquido pericárdico

5.2.1 Características físicas 5.2.1.1 Aspecto – color El líquido pericárdico normal y trasudado tiene aspecto claro y amarillo pálido. Los

derrames que son resultado de infección y de procesos malignos son turbios y éstos últimos suelen presentar filamentos de sangre. Los derrames macroscópicamente sanguinolentos se asocian con perforación cardiaca accidental y uso incorrecto de medicaciones anticoagulantes. También puede haber líquidos lechosos que representan derrames quiloso y pseudoquiloso.

A continuación se muestra una tabla resumen con los diferentes aspectos del líquido y su importancia:

ASPECTO IMPORTANCIA Claro, amarillo pálido Normal, trasudado

Filamentos de sangre Infección, procesos malignos

Macroscópicamente sanguinolento Punción cardiaca, medicación anticoagulante

Lechoso Material quiloso y pseudoquiloso

5.2.2 Características químicas 5.2.2.1 Glucosa La concentración inferior a 2,2 mmol/L suele asociarse a pericarditis bacteriana,

tuberculosa, artritis reumatoides y neoplasia.


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5.2.2.2 Relación líquido: Suero de proteínas y LDH Las pruebas realizadas en el líquido pericárdico están dirigidas sobre todo a

determinar si el líquido es un trasudado o un exudado e incluyen la relación líquido: suero de proteínas y de LDH.

5.2.2.3 A.D.A. en líquido pericárdico La determinación de la adenosín desaminasa o ADA en líquido pericárdico, se

suele solicitar cuando se sospecha de un derrame tuberculoso.

5.2.2.4 Antígeno carcinoembrionario o CEA La determinación de este marcador tumoral en líquido pericárdico, se suele

solicitar cuando se sospecha de un carcinoma metastático.

5.3 Recuento celular – Examen citológico Como pasa con el líquido pleural, los recuentos de leucocitos son de escaso valor

clínico, aunque un recuento mayor de 1000 leucocitos/ μL con un porcentajes elevado de neutrófilos puede ser indicativo de endocarditis bacteriana. Esto no suele ser siempre así, incluso se han llegado a describir concentraciones bajas de leucocitos en esta enfermedad.

El examen citológico de los exudados pericárdicos para determinar la presencia de células malignas es una parte importante del análisis del líquido pericárdico. Las células que se encuentran con mayor frecuencia son el resultado de carcinoma de pulmón o de mama y son similares a las halladas en el líquido pleural.

A continuación se muestra una tabla resumen con el recuento diferencial en un líquido pericárdico y su importancia:

DIFERENCIAL IMPORTANCIA Aumento de neutrófilos Endocarditis bacteriana

Células malignas Carcinoma metastásico

Marcador CEA Carcinoma metastásico

5.4. Determinaciones microbiológicas Cuando se sospecha de endocarditis bacteriana, se realizarán cultivos bacterianos

y tinciones de Gram en los líquidos concentrados. Éstas suelen producirse por infecciones respiratorias previas por Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, adenovirus y Coxsakievirus. Los derrames de origen tuberculoso están en aumento como resultado del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH o SIDA), por consiguiente, a menudo se solicitan tinciones para microorganismos AAR (ácido alcohol resistentes) y pruebas químicas para adenosina desaminasa en los derrames pericárdicos.


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A continuación se muestra una tabla resumen con las diferentes pruebas microbiológicas que se realizan en él y su importancia:

PRUEBA IMPORTANCIA Tinción de Gram y cultivos Endocarditis bacteriana

Tinción para AAR Derrame tuberculoso

ADA Derrame tuberculoso

Resumiendo podemos decir que hay un amplio espectro de enfermedades y situaciones que pueden originar un derrame pericárdico. No obstante, los derrames pericárdicos que nos llega al laboratorio para su análisis son en su mayoría por estas causas:

• Pericarditis infecciosas; la mayoría son de causa viral y el resto son bacterianas. Aunque también hay otras causas más raras que son por hongos o parásitos.

• Enfermedad pericárdica neoplásica, por metástasis fundamentalmente de pulmón, mama, leucemia o linfoma.

• Idiopáticas; pericarditis aguda idiopática y derrame crónico idiopático.

• Metabólicas; hipotiroidismo, insuficiencia renal.

• Enfermedad de órgano contiguo; corazón, pulmón, aorta, pleura.

• Otras causas; cirrosis, síndrome nefrótico, etc.

Diferenciar entre trasudado y exudado es útil debido a que los derrames de importancia clínica son fundamentalmente los exudados.

Un gradiente de albúmina de <1,2 g/dL identifica el exudado.

BIBLIOGRAFÍA


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ATLAS DE HEMATOLOGÍA CLÍNICA. Autores Carr, Rodak. 3ª Edición. Editorial Panamericana. Páginas; 237-240 y 241-245 (Incluyendo imágenes y cuadros del manual).

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO. Autores Jacques Wallach. 4ª Edición. Editorial Masson. Páginas; 356-357, 351-353 y 348-349. (Incluyendo imágenes y cuadros del manual).

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Anatomía del pericardio: http://anatomia.og.cr/corazon/index.html

CUESTIONARIO


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Cuestionario

1. Entre las funciones del LCR se encuentran todas, excepto: a) Eliminación de los desechos y aportación de nutrientes al tejido nervioso. b) Producción de ultrafiltrado plasmático. c) Protección al cerebro y a la médula espinal contra los traumatismos.

2. Las meninges están compuestas de 3 capas, que ordenadas desde la capa más exterior al interior son: a) Duramadre, piamadre, espacio subaracnoideo y aracnoides. b) Meninges, piamadre, duramadre y aracnoides. c) Duramadre, aracnoides y piamadre.

3. La presencia de xantocromía puede producirse en todos los casos, excepto: a) Degradación hemática y función hepática inmadura. b) Hemorragia muy reciente. c) Proteínas de LCR elevadas.

4. Cuando en el laboratorio se encuentra pleocitosis de neutrófilos y linfocitos en una muestra de LCR, sospecharemos de: a) Hemorragia. b) Esclerosis múltiple. c) Meningitis.

5. Después de un procedimiento diagnostico del SNC, ¿Qué células podrían observarse en el LCR? a) Células coroideas. b) Células del epéndimo y fusiformes. c) Todas las respuestas son correctas.

6. ¿Qué componente existe en el LCR y nos permitirá diferenciarlo del plasma? a) Fibrinógeno. b) Transferrina Tau. c) Prealbúmina.

7. ¿Con qué índice podemos evaluar la integridad de la barrera hematoencefálica?: a) Relación de globulina en LCR/suero. b) Índice de albúmina en LCR/suero. c) Índice de albúmina en LCR.


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8. ¿En cuál de los siguientes casos se pueden hallar bandas oligoclonales en el LCR y no en el suero? a) Esclerosis múltiple. b) Mieloma múltiple. c) Infecciones víricas.

9. La prueba que recomienda el CDC para detectar la neurosífilis es la: a) RPR. b) FTA-ABS. c) VDRL.

10. La presencia de la isoenzima CK-MM en el LCR: a) Si aparece indica punción traumática ya que esta isoenzima está ausente en

LCR b) Indicaría hemorragia subaracnoidea. c) A y B son correctas.

11. ¿Qué tipo de microorganismo se suele detectar en los casos de meningitis micóticas con su gruesa cápsula? a) Cryptococcus neoformans. b) Neisseria meningitidis. c) Haemophilus influenzae.

12. ¿Cómo es controlada la producción de líquido seroso?: a) Por la presión oncótica e hidrostática capilar. b) Por la permeabilidad capilar. c) Todas las anteriores son correctas.

13. ¿Para qué se realizan relaciones de líquido pleural/suero de proteínas y LDH en los líquidos serosos? a) Para clasificar trasudados y exudados. b) Para determinar el tipo de líquido seroso. c) Para determinar cuando se ha producido una punción traumática.

14. ¿Cuál de los siguientes requiere una comprobación adicional? a) Exudado. b) Trasudado. c) A y B no las requieren.

15. Cuando el aspecto del líquido pleural es negro nos indica que podría tratarse de una infección por: a) Aspergillus. b) Mycobaterias. c) Enterobacterias.


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16. Si realizáramos una tinción con SUDÁN III y nos saliera fuertemente positivo, estaríamos observando un derrame: a) Pseudoquiloso. b) Quiloso. c) A y B son falsas.

17. Cuando en el líquido pleural hay un contaje de más de 100.000 células/mm3 de hematíes, nos orienta a: a) Neoplasias. b) Infarto y/o traumatismos. c) Todas las anteriores son correctas.

18. ¿Cuáles son los microorganismos que con mayor frecuencia se encuentran en los cultivos de los líquidos pleurales? a) Staphylococcus aureus, enterobacteriaceae y Mycobacterium tuberculosis. b) Enterobacteriaceae y E. coli. c) Pseudomonas sp, mycobacterias y enterobacterias.

19. ¿Qué prueba es la recomendada para determinar si el líquido peritoneal es un trasudado o un exudado?: a) Relación líquido: suero de la albúmina. b) Gradiente suero-ascitis de la albúmina. c) Relación líquido: suero de la LDH.

20. A las dos secciones del peritoneo humano se les conoce como: a) Omentum mayor y omentum menor. b) Sección gastrocólica y sección gastrohepática. c) A y B son correctas.

21. El aspecto del líquido peritoneal es transparente, amarillo claro, pero si a la hora de extraerlo observamos que es de aspecto verdoso, ¿Qué nos indicaría? a) Trastorno vesicular. b) Trastorno pancreático. c) A y B son verdaderas.

22. ¿Qué se obtiene de restar la concentración de albúmina en suero a la concentración de la albúmina en líquido ascítico? a) Concentración real de albúmina en suero. b) Gradiente plasma-ascitis de albúmina c) Concentración corregida de albúmina en líquido.

23. Señala la FALSA: a) El pH del líquido peritoneal del paciente sano es > 7,5. b) La concentración de glucosa en el líquido peritoneal es similar a la del suero. c) La densidad no es paralela a la concentración plasmática.


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24. Respecto al recuento celular y diferencial, señala la opción correcta: a) Los recuentos leucocitarios son <250 células/μL. b) Son todos polimorfonucleares. c) Las células mesoteliales disminuyen en el síndrome nefrótico.

25. En las personas vivas el mediastino: a) Consiste fundamentalmente en estructuras viscerales huecas. b) Unido sólo por tejido laxo y a veces también infiltrado por grasas. c) Todas las afirmaciones anteriores son correctas.

26. ¿por qué se recomienda realizar el estudio del líquido pericárdico dentro de las primeras horas después de su obtención? a) Porque aumenta la lisis celular influyendo en las magnitudes que estamos

estudiando. b) Porque disminuye la lisis celular no influyendo en las magnitudes que estamos

estudiando. c) Porque aumenta la lisis celular no influyendo en las magnitudes que estamos

estudiando.

27. Los derrames pericárdicos son sobre todo el resultado de: a) Cambios en la permeabilidad de las membranas. b) Procesos malignos y traumatismos productores de exudados. c) A y B son correctas.

28. Con respecto al recuento leucocitario en los líquidos pericárdicos, ¿qué es indicativo en las endocarditis bacterianas?: a) Un recuento >1000 leucocitos/ μL con predominio de linfocitos. b) Un recuento <1000 leucocitos/ μL con predominio de linfocitos. c) Un recuento >1000 leucocitos/ μL con predominio de neutrófilos.

29. Es importante diferenciar muy bien entre trasudado y exudado en un líquido pericárdico ya que los derrames que tiene importancia clínica son los de origen: a) Exudado. b) Trasudado. c) Quiloso.

30. ¿Qué cantidad de líquido pericárdico normalmente podremos encontrar entre las membranas serosas pericárdicas? a) 10 – 50 mL. b) < 10 mL. c) >10 mL.

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