LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

LCR

INTRODUCCION

El liquido cefalorraquídeo conocido como LCR es un liquido trasparente que baña al cerebro y a la

medula espinal • Formación: aproximadamente el 70% se forma en

los plexos coroideos ventriculares atreves de un proceso combinado de un a secreción activa y la ultrafiltración a partir del plasma, el 30% se forma como liquido intersticial elaborado dentro de espacios intracelulares del cerebro y de la medula espinal.

Función:

• Mantiene flotante el tejido cerebral y medula espinal actuando como colchón o amortiguador

• Sirve como vehículo para transportar nutrientes y recoger desechos

• Fluye en el cerebro y en la sangre para compensar los cambios de volumen de sangre intracraneal Numerosas enfermedades alteran su composicion con frecuencia determinante en las infecciones meníngeas,

carcinomatosis y hemorragias, enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central o

periférico.

OBTENCION DE LCR

PUNCION LUMBAR • En esta prueba el paciente

puede estar sentado o acostado, en esta prueba se utiliza una aguja de aproximadamente de 10 cm realizando la punción entre la cuarta y quinta vertebras lumbares, esperando a que comience a gotear el LCR, mientras tanto se puede medir la presión de este liquido.

PUNCION CISTERNAL • en este proceso el paciente

debe estar sentado y con hiperflexion cervical, ya que en este caso la aguja se introduce en el espacio occipito-atloideo.

• Este examen siempre se realiza con una fluoroscopio.

OBTENCION DEL LCR

PUNCION VENTRICULAR • Esta punción es muy poco

común, generalmente se realiza a personas que padecen de hernia cerebral, realizándose en el quirófano , en donde se perfora un orificio en el cráneo y se inserta una aguja directamente en uno de los ventrículos del cerebro.

OTRAS • Así mismo también se

puede obtener la muestra por medio de sondas, como son una derivación o un drenaje ventricular, pero suelen ser muy poco comunes.

OBTENCION DE LA MUESTRA

La presión normal depende de la posición del paciente durante su toma, así como también de su edad.Con presiones normales pueden extraerse hasta 20 mL de LCR sin ningún peligro.Si la presión inicial llegara a ser 200mm Hg, no deberán extraerse mas de 2 mL del liquido.

EXAMEN MACROSCOPICO DE LA MUESTRA

• El LCR es claro y sin color.• En presencia de alteraciones, el líquido puede

adquirir• diferentes aspectos:• o TURBIDEZ• Presencia de gérmenes: > 10 5 UFC• Pleocitosis: más de 200 leucocitos / μL• Existencia de hematíes: más de 400 / μL• Nivel elevado de proteínas

EXAMEN MACROSCOPICO

• Coágulos por fibrinógeno: Punción traumática o meningitis• purulenta. No aparece en Hemorragia Subaracnoidea• Viscosidad aumentada: Meningites criptococcica o• metástasis meníngea• Existencia de glóbulos de grasa de diversos tamaños en el• LCR:• embolismo graso en el cerebro• Color : Rojizo: hematíes• Verdoso: liberación de mieloperoxidasa• Amarillo: liberación de bilirrubina

ANALISIS MICROBIOLOGICO TINCION DE GRAM

Neisseria meningitis Neumococos

VALORES DE REFERENCIA DEL LCR

EXAMEN MICROBIOLOGICO

Valores normales Normalmente el líquido cefalorraquídeo no contiene flora alguna. Sin embargo, la muestra se puede contaminar con la flora normal de la piel durante la observación de esta. CAUSAS DE ANÁLISISMeningitis viral. Meningitis piógena. Meningitis tuberculosa. Meningitis crónica ( causada por Cryptococcus neoformans)

TINCIONESLa tinción de gram durante es el paso inicial en la valoración

microbiológica de LCR, su sensibilidad es de entre un 60-90% la sensibilidad de la tinción de gram puede incrementar utilizando una concentración citomedular en lugar de una centrifugación regular.

El naranja de acridina, una tinción fluorocromica, a pesar de que no se utilizan profusamente, pueden resultar útiles en algunos pacientes con hallazgos compatibles con meningitis y una tinción de gram negativa.

Las tinciones de Ziehl Neelsen para M. tuberculosis tiene una sensibilidad de un 40 %, sin embargo cuando se examina el líquido en cuatro punciones medulares seriadas, la sensibilidad incrementa hasta un 80- 90%.

CULTIVO

Para los tipos de meningitis bacteriana, los medios de cultivo anaerobio ofrecen una sensibilidad de alrededor del 80-90%, se producen cultivos de LCR con falsos positivos para los organismos contaminantes comunes.

MEDIOS RECOMENDADOS

• 2 placas de base de agar sangre.• Agar chocolate enriquecido.• 1 placa de agar de dextrosa sabourad (si se sospecha

de hongos).• 1 placa de agar de levine con eosina y azul de

metileno o similar.• Un tubo con 5 ml de caldo de soya de tripticaseina.• Agar müeller – hinton para antibiograma• Medios para pruebas bioquimicas de enterobacterias.• Medio liquido de tiogolicolato.

LIQUIDO CEFALORRAQUIDEOMuestra de LCR

examen en gram ziehl-nelsen tinta china fresco base de agar sangre estreptococos, neumococos

agar chocolate Mycobacterium centrifugar lowenstein-jensen agar chocolate GC/Hb incubar a 35° C N. meningitidis atmósfera de CO₂ 1 a 8 días o más H. influenzae agar xld Enterobacterias medio liquido de tiogolicolato anaerobios o m.aero agar de dextrosa sabourad Nocardia, Candida Incubar a 25° Cryptococus y otros

CASO CLÍNICO LÍQUIDO

CEFALORRAQUÍDEO

Escolar de 9 años, sexo masculino, previamente sano, comienza con odinofagia y otalgia derecha cinco

días antes de su ingreso.Consulta en urgencia donde se diagnostica otitismedia aguda y se indica tratamiento sintomáticocon diclofenaco, sin antibióticos. Durante los días

posteriores presenta mejoría leve. La noche anterior a su ingreso comienza con fiebre de

39ºC axilar que cede con paracetamol. Evoluciona en pocas horas con cefalea frontal intensa y vómitos

precedidos de náuseas en 3 ocasiones.

Consulta nuevamente en urgencia donde ingresa afebril, con signos meníngeos dudosos,

comprometido de conciencia, Glasgow 10-11, con vómitos, sin compromiso hemodinámico. Se realiza punción lumbar (PL); y se

obtienen los siguientes resultados: salida a líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio. Se toman 2

hemocultivos, se inicia tratamiento con dexametasona, cefotaxima, vancomicina y aciclovir y se solicita traslado a Unidad

de Tratamiento Intensivo (UTI). Dentro de los exámenes de ingreso destaca PL: glucosa 31, leucocitos 1.340, monocitos 15%, polimorfonucleares 85%, glóbulos rojos 40, proteínas 20 mg/dl;

hemograma: hematocrito 39%, hemoglobina 12,6 gr/dl, glóbulos blancos 17.900, baciliformes 11%, segmentados 82%, linfocitos

6%, monocitos 1% y plaquetas 317.000; VHS 101 mm/hora; entre de las pruebas de coagulación destaca dímero D 1.198 mg/ dl (Normal hasta 0.25); glicemia 172 mg/dl; los gases arteriales

revelan acidosis metabólica leve.

Valores normales • Aspecto: transparente, límpido, cristalino

e incoloro.• Glucosa: 60-80 mg/dl• Monocitos: 30-50% • Polimorfonucleares:70-80%• Globulos rojos: 0-5 / ml • Proteínas: 20-45 mg/dl • Hematocrito: 37-45%• Hemoglobina: 14.5-17.5 gr/dl• Globulos blancos: 5000-10000/mm3• Baciliformes: 0-5%• Segmentados: 45-65% • Linfocitos: 21-35%• Monocitos: 0-8 %• Plaquetas: 150000-350000/mm3• VHS: 15 mm/hr • Dímero: 0.25 mg7dl• Glicemia:70-100 mg/dl• Presión: 150-250 mmHg

Valores obtenidos • Aspecto: turbio• Glucosa: 31 mg/dl• Monocitos: 15%• Polimorfonucleares: 85%• Globulos rojos: 40 / ml • Proteínas: 20 mg/dl• Hematocrito: 39%• Hemoglobina: 12.6 gr/dl• Globulos blancos: 17.900 / mm3• Baciliformes 11%• Segmentados 82%• Linfocitos 6%• Monocitos 1% • Plaquetas 317.000• VHS 101 mm/hora• Dímero D 1.198 mg/ dl• Glicemia 172 mg/dl• Presión: 300 mmHg

El paciente ingresa a UTI comprometido de conciencia, con rigidez de nuca, babinsky bilateral, con mala perfusión distal y sin petequias.

Se conecta a ventilación mecánica, se administra un bolo de solución fisiológica y dos de coloides, logrando estabilizarlo.

• Diagnósticos• Meningoencefalitis • Síndrome séptico • Evoluciona hemodinámicamente estable. Al segundo día se retira

el ventilador mecánico y se obtiene resultado de cultivo de LCR con Streptococus pyogenes. Se agrega a tratamiento penicilina sódica al tercer día de hospitalización. Evoluciona en forma tórpida, se realiza tomografía axial computada cerebral que descarta colecciones e hipertensión endocraneana. Evaluación de neurología descarta además encefalopatía. Se logra tipificar streptococo beta-hemolítico grupo A (en hemocultivo y cultivo LCR) por lo cual continúa tratamiento sólo con penicilina sódica. La PL de control revela mejoría de los parámetros inflamatorios.

Al octavo día de hospitalización se traslada a la Unidad de Aislamiento y se inicia búsqueda de posible foco infeccioso primario como factor

de riesgo para meningitis por Steptococus pyogenes. Evaluado por otorrinolaringólogo se diagnostica otitis media aguda derecha concomitante con compromiso de sistema

nervioso central. Se mantiene el tratamiento antibiótico por 21 días y se da de alta al término de éste sin complicaciones con

control ambulatorio posteriorcon neurólogos.

El Streptococcus pyogenes, reconocido como agente patógeno humano desde 1935, es

una cocácea gran positiva capaz de provocarinfecciones en diferentes parénquimas. Durante lasúltimas dos décadas se ha evidenciado un aumentonotable de las infecciones invasivas producidas por

este agente que incluye bacteremia, fasceitisnecrotizante y síndrome de shock tóxico. A pesar

de esto, la incidencia de meningitis por estabacteria continúa siendo muy baja, como se

comprueba al revisar la literatura de los últimos 20años. A través del siguiente artículo se relata elcaso de una de estas pocas meningitis causadas

por estreptococo pyogenes