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ATRESIA DE ESÓFAGO: EXPERIENCIA DE 10 AÑOS

Autor y Ponente: Dra. Galicia Montecinos Latorre Coautores: Dr. Sebastián Ramírez, Dr. Walter Eskuche, Dr. Karin Bauer y Dra. Pilar Iturriaga Institución: Hospital Regional, Univ. de la Frontera; Temuco, Chile

Revisamos experiencia local acumulada en 10 años de tratamiento en neonatos nacidos con atresia esofágica sometidos a un proto-colo que incluye manejo preoperatorio, intra-operatorio y postoperatorio. Analizamos re-trospectivamente 22 fichas clínicas (12 mujeres, 10 varones), todos con atresia eso-fágica tipo III, considerando factores perinata-les, anomalías asociadas, hallazgos operato-rios, técnica quirúrgica y evolución postoperatoria. No hubo prematuridad, pero sí bajo peso al nacer (7 neonatos con menos de 2500 grs.). 12 neonatos tenían anomalías asociadas importantes, 21 se operaron (1 falleció sin llegar a cirugía); de ellos, 10 te-nían un esófago superior muy alto (en 2 no se pudo efectuar anastomosis y en 3 se lo-gró, con técnica de Livaditis). 11 pacientes presentaron complicaciones variables postci-rugía (52.4%); 2 de ellos se reoperaron, los restantes se trataron sin cirugía. La sobrevida global de la serie fue de 13 neonatos (59%).

La sobrevida quirúrgica fue de 62%. Usando criterios de Waterstone, obtuvimos 92% de sobrevida para grupo A y 50% para grupo C. La mortalidad quirúrgica fue de 8 neonatos: 4 de ellos presentaron complicaciones quirúrgi-cas evidentes, 6 de ellos fallecieron por sep-sis. Debemos revisar nuestros protocolos, espe-cialmente en el manejo intraoperatorio de las atresias "altas" para definir la mejor alternati-va en estos casos, en nuestra realidad local. Debemos también optimizar el manejo pre y postoperatorio de los neonatos con atresia esofágica y bajo peso al nacer para evitar, hasta donde sea posible, la infección de ellos. Por último, debemos protocolizar el segui-miento a largo plazo en busca de complica-ciones respiratorias ("malasias") y/o digesti-vas (reflujo gastroesofágico en especial), que evidencian morbilidad tardía y afectan el cre-cimiento y desarrollo futuro.

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UTILIDAD DE LA BRONCOSCOPÍA Y EL ESOFAGOGRAMA PARA DETERMINAR LA DISTANCIA DE LOS CABOS EN PACIENTES CON ATRESIA ESOFÁGICA TIPO III,

PARA MEJOR PLANEACIÓN DEL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: ESTUDIO PRELIMINAR

Autor y Ponente: Dr. Antonio Germán Nango Méndez Coautores: Dr. Miguel Alfredo Vargas Gómez y Dr. Francisco Galindo Rocha Institución: Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: Precisar la distancia entre los cabos esofágicos en la atresia esofágica tipo III, permite planear mejor el procedimien-to quirúrgico. Este objetivo se puede lograr mediante la broncoscopía y esofagograma. MATERIAL Y MÉTODOS: Se estudiaron prospectivamente 6 pacientes con atresia esofágica y fístula traqueoesofágica distal, de octubre de 2001 a abril de 2002. Se incluyen 5 masculinos y 1 femenino, con las siguientes características: con edad de 17 días, con peso de 1700 - 3450 gr. Dos Waterston A; 3, B y 1 C. A todos se les realizó broncoscopía y esofagograma, así como US renal y eco-cardiograma. Se describe además, el aborda-je quirúrgico, sus complicaciones, cirugías complementarias y sobrevida. RESULTADOS: La broncoscopía reporta una distancia de la fístula a la carina de 4 - 19 mm. Con este dato traslapado al esofago-grama se mide la brecha entre la fístula y el cabo proximal, la cual fue de 0 – 10 mm en la proyección anteroposterior(AP) y de 4 – 16

mm en la lateral. La diferencia con la medi-ción transquirúrgica fue de 0.5 – 1.5 mm, excepto en uno que fue de 10 mm en la pro-yección AP; y de 4 – 5 mm en la lateral. A 5 pacientes se abordó por toracotomía postero-lateral derecha y uno a la izquierda, éste úl-timo por el reporte ecocardiográfico de arco aórtico a la derecha. Las complicaciones más frecuentes fueron: hipoxia severa transqui-rúrgica, perforación traqueal, abertura pleural durante el abordaje extrapleural, neumotórax, insuficiencia cardiaca. Este último como cau-sa de fallecimiento en un paciente. Se reali-zaron cirugías complementarias a tres pa-cientes. CONCLUSIÓN: El esofagograma y la bron-coscopía preoperatorias son herramientas útiles para determinar la brecha entre los cabos esofágicos en pacientes con atresia esofágica tipo III, permitiendo planear la in-tervención quirúrgica apropiada. Además, la broncoscopía puede detectar otras anomalías no sospechadas.

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MANEJO DE LA SEPSIS INTRABDOMINAL ASOCIANDO LA TÉCNICA DE ABDOMEN ABIERTO: EXPERIENCIA EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO

Autor y Ponente: Dr. Ulises Tabaré Martínez Carreño Coautores: Dr. Guillermo Victoria Morales, Dr. Mario Alberto González Palafox y Dr. Sergio Carlos Rivera García Institución: Hospital Para El Niño Poblano; Puebla, Pue., México

INTRODUCCIÓN: El efecto sistémico de la sepsis de origen intrabdominal es un proble-ma complejo para los hospitales de referen-cia. Los costos por la atención médica y el efecto de la complicación para el niño son extremadamente altos. El resorte que desen-cadena la respuesta inflamatoria multisisté-mica es la permanencia y remoción de las mezclas de elementos microorgánicos con sus toxinas, secreciones digestivas y gas incluidos en la cavidad peritoneal. Se han referido ventajas al realizar aseos seriados de la cavidad peritoneal y manteniendo abier-ta las paredes del abdomen durante este periodo. Encontrar la mejor solución al eje: complicacióninfecciónsepticemiadesnutrición es por hoy un reto en cirugía. La propuesta de este trabajo aspira a participar en la bús-queda de la mejor solución.

MATERIAL Y MÉTODOS: Durante el periodo de Febrero de 1992 a Diciembre de 2001 efectuamos un estudio retrospectivo, obser-vacional y descriptivo analizando los registros de niños que ingresaron a la UCI de nuestro Hospital con diagnóstico de respuesta infla-matoria multisistémica asociada a infección por complicación quirúrgica intrabdominal y manejo de abdomen abierto, que requirieron al momento de la llegada a UCI soporte venti-latorio y hemodinámico. Se analizaron las variables de edad, sexo, días de estancia en UCI, causas de sepsis, número de aseos quirúrgicos, antibióticos, cultivos de líquido peritoneal y sangre, apoyo ventilatorio, apoyo nutricio; mortalidad, utilización de pentoxifili-na, ocreótide y hormona del crecimiento.

RESULTADOS: Se analizaron un total de 29 pacientes, con rango de edad entre 2 días a 13 años (promedio: 4.8 años), 20 masculinos (68.9%) y 9 femeninos (21.1%), con periodos de estancia en UCI de entre 6 y 92 días

(promedio: 17.2 días). La causa de sepsis más frecuente fue la perforación intestinal de etiología variable en 21 pacientes (72.4%). La frecuencia de aseos quirúrgicos varió entre 1 y 9 (promedio: 3). El esquema de antibióticos inicial fue: Ampicilina, Aminoglucósido y Me-tronidazol, de acuerdo a resultados de bacte-riología se substituyó antibióticos de acuerdo al germen aislado y antibiograma. Hubo ais-lamiento de germen en líquido peritoneal en 19 casos (65.5%). Los hemocultivos fueron positivos en 12 pacientes (41.3%). Todos requirieron apoyo ventilatorio durante el ma-nejo de abdomen abierto. El apoyo nutricio parenteral fue en todos los casos con prome-dio 13 días. Se presentaron 2 defunciones en nuestra serie en relación directa a complica-ciones de sepsis abdominal. En 11 pacientes (37.9 %) se empleó pentoxifilina. Se utilizó Ocreótide en 5 (17.2%) pacientes con fístulas enterocutáneas y como anabólico se empleó Hormona del Crecimiento en 3 (10.3%) pa-cientes.

DISCUSIÓN: Los resultados en la mortalidad sugieren que la asociación de aseos abdomi-nales concomitantes con la permanencia del abdomen abierto para este grupo de pacien-tes fue útil. Es fundamental conjuntar los apoyos metabólico, hormonal, antiinfeccio-sos, hemodinámicos y respiratorios a proce-dimientos quirúrgicos cuyo fin es erradicar los mecanismos desencadenantes de la Res-puesta Inflamatoria Sistémica. Nuestra pro-puesta terapéutica incluye: 1) Control radical y remoción absoluta de cualquier elemento contaminante al peritoneo 2) Procedimiento quirúrgico definitivo en cuanto el balance de nitrógeno se torne positivo 3) Esquema anti-biótico oportuno en base a cultivos 4) Soporte avanzado metabólico, respiratorio y hemodi-námico.

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CORRELACIÓN CLINICOMANOMÉTRICA EN PACIENTES POSTOPERADOS DE

ATRESIA ESOFÁGICA

Autor: Dra. Carmen Licona Islas Coautores: Dr. Gerardo García Huerta, Dra. Laura Cerdán Silva, Dra. Solange Heller Rouassant y Dr. Jaime Zaldívar Cervera Ponente: Dr. Gerardo García Huerta

Institución: Hospital General Centro Médico “La Raza”, IMSS; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: La primera reparación exi-tosa de atresia esofágica (AE) fue realizada por el Dr. Haight, sin embargo, pronto se de-mostró tanto clínica como manométricamente que la anastomosis primaria no asegura la función normal del esófago; existe controver-sia si dichas alteraciones en la motilidad son resultado de la malformación en sí o secun-darias al procedimiento quirúrgico y la in-fluencia clínica que esto representa. El objeti-vo nuestro es demostrar si existe una correlación clínicomanométrica por las mani-festaciones sintomáticas referidas y las alte-raciones en la manometría hasta ahora repor-tadas. MATERIAL Y MÉTODOS: Durante un perio-do de 3 meses se estudiaron pacientes ma-yores de 4 años, con antecedente de plastía esofágica primaria exitosa, investigamos la motilidad esofágica mediante manometría y presencia de alteraciones en la deglución (disfagia, odinofagia, regurgitaciones, vómito y tos nocturna). El estudio se realizó sin se-dación, con una sonda de 4 canales con se-paración de 3 cm. entre ellos colocando el sensor distal a nivel del esfínter esofágico inferior (EEI). Se utilizó un equipo Synetics Medical Polygram (Upper GI Edition Versión 5.06C2). Durante el estudio observamos el trazo en la gráfica de los 4 puertos (faringe, esfínter esofágico superior (EES), cuerpo y EEI), midiendo de manera simultánea pre-sión, tono y ondas de propulsión esto en re-poso y durante el mecanismo de la deglución. Antecedente de Nissen en 12; ningún pacien-te presentaba estenosis o reflujo. RESULTADOS: De enero a marzo de 2002 se estudiaron un total de 18 pacientes con un

rango de edad de 4 a 14 años (prom. 7.6), con desnutrición de GI 3 pacientes, se refirie-ron asintomático 7 (38%) sintomáticos 11 (62%) con regurgitación 2, odinofagia 1, vó-mito 2, disfagia 3, tos y eventos de broncoes-pasmo 6; el estudio manométrico mostró mo-tilidad normal de la faringe en todos; solo en dos (11%) encontramos aumento del tono del EES y en uno disminución; en cuerpo esofá-gico observamos disminución de la presión y de las ondas de propulsión en todos los ca-sos y sólo en 6 pacientes (34%) disminución del tono del EEI. No hubo incidentes durante ni después del estudio. Sólo encontramos significancia estadística (p< 0.01) con respec-to a las presiones del EEI. Al correlacionar los resultados encontrados en faringe, EES y cuerpo, no significativo (ns). DISCUSIÓN: Es de todos conocida la disfun-ción esofágica después de la reparación exi-tosa de AE, nuestros resultados lo confirman. Lind y Shepard han reportado actividad es-pástica aperistáltica del cuerpo con disminu-ción de la presión del EEI hasta en el 70%, nosotros observamos disminución de las on-das de propulsión en todos, pero la disfun-ción del EEI sólo la vimos en 6 (34%). Si bien estas alteraciones son demostrables, no ne-cesariamente ocasionan síntomas ya que en este estudio solo el 62% de los casos los presentaron. En dos de los casos con vómito y regurgitaciones, no demostramos reflujo por SEGD y endoscopía, sin embargo la mano-metría mostró disminución del tono del EEI. La falta de correlación clínicomanométrica nos obliga a mantener vigilancia a estos pa-cientes, para darle el valor adecuado a la manometría esofágica.

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EXPERIENCIA QUIRÚRGICA EN ABORDAJE SAGITAL POSTERIOR

Autor y Ponente: Dr. Víctor Hugo López Villarreal Coautores: Dr. Guillermo González Romero, Dr. Jaime A. Olvera Duránl, Dr. Víctor E. Romero Montes y Dr. Jorge Sámano Pozos Institución: Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”, ISSSTTE; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: En 1982 el Dr. Alberto Peña describió el manejo de las malforma-ciones ano rectales a través de el abordaje sagital posterior ya que permite una amplia exposición de el área quirúrgica para poder observar nítidamente las demás estructuras, preservando la inervación de el complejo muscular anal que otorga la continencia fecal; y además, constituye una técnica reproduci-ble. Desde entonces se ha popularizado el abordaje sagital posterior para el manejo de las malformaciones ano rectales lográndose con esto experiencia en esta vía de abordaje y permitiendo utilizar esta vía para el manejo de otro tipo de patología quirúrgica. En este trabajo presentamos nuestra experiencia qui-rúrgica con este abordaje para diferentes entidades patológicas con el fin de demostrar su efectividad. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisaron los expedientes de los pacientes operados en los últimos 15 años mediante el abordaje sagital posterior, analizando la edad, el diagnóstico, el procedimiento realizado, presencia de de-rivación, las complicaciones postoperatorias presentadas, y el resultado de la operación. RESULTADOS: Se revisaron 62 expedien-tes de los pacientes operados mediante el abordaje sagital posterior, 46 fueron por mal-formación anorectal, 6 por estenosis rectales posteriores a un procedimiento de descenso abdomino perineal, 4 por constipación cróni-ca, 3 por fractura de uretra para uretroplastía, 2 por Hirschsprung y uno por una laceración perineal con lesión rectal. La edad a la que se realizó el procedimiento tuvo un rango un día hasta 15 años, el 50% de los pacientes fue menor de un año. Al 38% de los pacien-tes se les realizó previamente una colosto-mia, estos pacientes correspondieron a los

que presentaban una malformación anorectal alta y con fístula recto vestibular mucosa. La infección de la herida quirúrgica se presentó en dos pacientes (3.2%). El propósito de la operación fue exitoso en el 98% de los pa-cientes mediante esta vía de abordaje. DISCUSIÓN: Mediante este estudio se de-mostró las diversas aplicaciones de este abordaje, no solamente para malformaciones anorectales, si no también para corrección de estenosis rectal secundaria a descenso ab-dominoperineal, uretroplastia por fractura de uretra, miectomia posteriores en caso de Hirschsprung corto y constipación crónica, y reparación de laecración rectal traumática. A los casos de malformación anorectal alta y los de fístula rectovestibular se les realizó previamente una sigmoidostomia. La infec-ción de la herida se presentó en solo dos casos, ocurriendo en pacientes sin colosto-mia. Mediante esta vía se logro una amplia exposición de el campo quirúrgico llevándose a cabo con éxito el propósito de la operación en prácticamente todos los pacientes. En los casos de miectomia posterior el abordaje permitió una amplia exposición lográndose la resección de una cintilla muscular de recto de aproximadamente 8 centímetros. En los pa-cientes de estenosis rectal, en 5 de los 6 ca-sos fueron secundarios a un descenso tipo Soave, permitiendo la disección del recto y la exposición de la zona estenotica así como la plastia de dicho segmento. Conclusiones: La serie reportada demuestra la bondad de este abordaje para resolver diferentes tipos de entidades patológicas de esta área quirúrgica. Los pacientes con co-lostomia no presentaron complicaciones in-fecciosas, siendo esta un recurso para prote-ger el área quirúrgica.

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EFECTO DEL ÁCIDO HIALURÓNICO EN LA FORMACIÓN DE ADHERENCIAS PERITONEALES POSTOPERATRIAS EN UN MODELO CANINO.

ESTUDIO EXPERIMENTAL

Autor y Ponente: Dra. Edith Díaz Velasco Coautores: Dr. José Refugio Mora Fol, Dra. Irene Rivera Sangado, Dr. Francisco Guzmán González y Dr. Leopoldo M. Torres Contreras Institución: Hospital Central Sur de Alta Especialidad PEMEX; México, D.F.

La obstrucción del intestino delgado acontece en un 20% de todas las admisiones quirúrgi-cas y constituye una de las indicaciones más comunes para intervención de urgencia. Se han estimado que 9000 muertes anuales ocu-rren en USA por obstrucción del intestino delgado. La causa más común de obstruc-ción del intestino delgado es por adherencias postoperatorias (64 a 79%), hernias (15 a 25%) y tumores malignos (10 a 15%).1. En niños, la incidencia de obstrucción causada por adherencias postoperatorias es difícil de determinar ya que no se ha registrado. Fes-ten reportó una incidencia de 2.2% en 1976 laparotomías efectuadas en 1283 pacientes. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un es-tudio prospectivo, longitudinal, comparativo y analítico experimental, en 10 perros mestizos sin importar sexo ni edad con un peso entre 15 y 18 kg. sin antecedentes de alguna en-fermedad abdominal. Se realizó una incisión media, se disecó por planos hasta peritoneo y una vez visualizadas las asas intestinales de delgado se localizó ángulo de Treitz sitio anatómico de referencia inicial para realizar primer despulimiento de serosa de 1.5 cm de longitud hasta evidenciar sangrado seguido de aplicación de 0.5 ml de sol. Fisiológica o 0.5ml de ácido hialurónico (dosis total 10mcg de ácido hialurónico en 30 ml de agua bides-tilada o 30ml de solución fisiológica) intramu-ralmente y otros 0.5ml en forma local sobre el sitio de despulimiento, posterior a lo cual se realizan despulimiento con diferencia de 20 cm de longitud en todo trayecto de intestino delgado hasta válvula ileocecal con la aplica-ción de solución o ácido hialurónico ya des-crito, e irrigando el sobrante en toda la cavi-dad peritoneal. Terminada la laparotomía se

cerró por planos sin dejar drenajes. RESULTADOS: Se operaron 10 perros a los 5 (100%) perros que se les administró solu-ción fisiológica intramuralmente y localmente posterior a despulimientos de serosa presen-taron macroscópicamente múltiples adheren-cias laxas y fuertes en los sitios manipulados; los otros 5 perros a los que se les administró ácido hialurónico, 3 (60%) de ellos no presen-taron adherencias laxas ni fuertes, los otros 2 (40%) presentaron adherencias laxas con buena cicatrización de sitio despulido sin quedar secuela alguna. DISCUSIÓN: La morbilidad ocasionada por las adherencias intestinales, ha llevado a muchos cirujanos a aceptar la necesidad de tomar medidas que disminuyan la formación de las mismas como son llevar a cabo una manipulación gentil de los tejidos, evitar el uso excesivo de compresas secas y gasas, evitar dejar materiales extraños y evitar liga-dura en bloque del mesenterio o epiplón, los cuales terminan produciendo nódulos de gra-sa necrótica. También se han empleado nu-merosos medicamentos y soluciones para evitar la formación de adherencias fibrinosas sin lograrse un efecto farmacológico efectivo. Por lo que la prevención de adherencias postoperatorias continua siendo un reto para el cirujano. Se ha empleado ácido hialurónico para prevenir la formación de adherencias intraoperitoneales de manera experimental en modelos de conejos y ratas en forma comparativa con lo cual se ha observado en forma macroscópica disminución de forma-ción de adherencias, sin embargo esto no se ha documentado, motivo de realización de este estudio.

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SEPARACIÓN EXITOSA DE GEMELOS ONFALÓPAGOS DURANTE EL PERIODO NEONATAL

Autor: Dr. José Arturo Ortega Salgado Coautores: Dr. Luis de la Torre Mondragón, Dr. Secundino López Ibarra, Dr. César Ceballos Zamora y Dra. Adriana I. Castillo Aguirre, Ponente: Dra. Adriana Iliana Castillo Aguirre Institución: Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: La existencia de representa-ciones de gemelos unidos en cuevas, escultu-ras y figuras de cerámica, demuestran su exis-tencia desde el mismo origen de la humanidad, que si bien en sus orígenes se consideraron objeto de representación y deidad, con el paso del tiempo fueron razón de desgracia y oculta-miento, hasta el advenimiento de la medicina moderna que se ocupa desde comprender su etiopatogenia hasta probar y lograr su separa-ción en los casos viables. La incidencia de ge-melos unidos se estima de 1 en 50,000 a 100,000 nacimientos, dentro de los cuales el 18% corresponden a gemelos onfalópagos. Cerca de dos tercios son sujetos femeninos y todos los pares son del mismo sexo. PRESENTACIÓN DEL CASO: Se trata de ge-melos unidos masculinos producto de la segun-da gesta de madre de 19 años de edad, con control y DX prenatal de embarazo gemelar en último mes de gestación. Son obtenidos por cesárea sin complicaciones, con peso conjunto de 4000Kg, APGAR 7/8, SA 2, Capurro de 37 semanas. Refiriéndose a nuestro hospital a los 3 días de vida para su estudio y manejo. A su ingreso se encuentran pacientes gemelos uni-dos a través de un puente de piel a nivel abdo-minal con presencia de onfalocele. Durante su estancia se inicia su abordaje diagnóstico y manejo multidisciplinario, detectándose las si-guientes alteraciones: Gemelo I reflujo gas-troesofágico y foramen oval permeable. Gemelo II, reflujo gastroesofágico, y persistencia de conducto arterioso. Se realiza USG abdominal observándose parénquima hepático compartido con árbol biliar independiente para cada uno. Colón por enema normal. Tránsito intestinal con asas intestinales independientes. Resonancia magnética con presencia de istmo ocupado por colón transverso, asas de intestino y lóbulo derecho de hígado del Gemelo II. Hígado com-

pleto en cada uno y fusionado. Gemelo I con tolerancia adecuada de la vía enteral, Gemelo II durante su estancia presenta datos de obstruc-ción intestinal caracterizados por vómitos de contenido biliar y distensión abdominal, se sus-pende vía enteral iniciándose alimentación pa-renteral manteniendo excelente estado general por lo que una vez concluido su estudio se de-cide la separación quirúrgica y laparotomía exploradora. Se realiza incisión longitudinal en el istmo, con resección de hígado fusionado con bisturí armónico sin presencia de sangrado, posterior a lo cual se separan en su totalidad. Gemelo I se cierra pared sin complicaciones. Gemelo II con presencia de estenosis ileal, realizándose resección y anastomosis termino-terminal con cierre de pared con puntos subto-tales. En un segundo tiempo 21 días después se realiza doble ligadura de conducto arterioso al Gemelo II. Ambos evolucionan de manera satisfactoria, egresándose a su domicilio sin complicaciones postquirúrgicas. DISCUSIÓN: El estudio y manejo de estos pa-cientes debe dirigirse no sólo a la planeación y realización de la separación, sino a la detección y manejo del sin número de malformaciones y complicaciones prequirúrgicas que suelen acompañar a los gemelos unidos, como cardio-patías, alteraciones intestinales (onfalocele), obstrucción intestinal, reflujo gastroesofágico etc. por lo que siempre deberá ser multidiscipli-nario y con el apoyo máximo disponible de los recursos de diagnóstico por imagen (Resonan-cia magnética). El éxito de la separación de estos pacientes, actualmente no sólo depende del adecuado diagnóstico, edad y abordaje prequirúrgico sino de contar con los recursos humanos y tecnológicos (bisturí armónico) que permitan asegurar la separación con el mínimo riesgo de complicaciones.

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ATRESIA BRONQUIAL

Autor y Ponente: Dr. Jorge Varela Beltrán Institución: Fundación Cardio Infantil; Bogotá, Colombia

INTRODUCCIÓN: La atresia bronquial con-siste en la ausencia de comunicación de un bronquio, generalmente segmentario, a la vía aérea principal. Se trata de una lesión con-génita probablemente mucho más frecuente de lo que se diagnostica, que en muchas ocasiones puede explicar el síndrome de hiperdistensión pulmonar del recién nacido. Podemos afirmar que esta enfermedad tiene características clínicas y radiológicas que nos permite diagnosticarla plenamente. PRESENTACIÓN DEL CASO: Masculino de 8 años producto de la GV, PIV, AI. Embarazo de curso normal. Perinatales sin complicacio-nes. No cuenta con antecedentes de trastor-nos de la deglución, vómito ni bronco aspira-ción crónica. No hubo exposición a tóxicos, químicos, animales ni irritantes ambientales. Inicia su padecimiento a los 8 meses de edad posterior a cuadro gripal intenso, después del cual presentó tos húmeda, hemoptisis oca-sional e infecciones respiratorias repetidas durante 1 año. Asintomático aparentemente durante 5 años. A los 8 años inicia con tos, expectoración hemoptóica y fiebre de 15 días de evolución. Se descarta TBP y en vista de que no mejora se remite a hospital de primer nivel. En el momento de su ingreso el niño se aprecia en buen estado general, bien perfun-dido, sin cianosis. Tórax de aspecto externo normal. Estertores bilaterales gruesos y leve hipoventilación apical izquierda. Se le realiza-ron los siguientes estudios: RX de tórax: Le-sión con bordes irregulares, con áreas hiper-insufladas en LSI. No calcificaciones. Bron-cografía: rechazo hacia abajo del árbol bron-quial izquierdo por lesión ocupativa apical izquierda. Pruebas de Función Pulmonar:

normales. Endoscopía: endobronquitis gene-ralizada. Biopsia bronquial: normal. Gama-grafía VP: defecto de llenado en LSI. Arterio-grafía Pulmonar y Aórtica Descarta malformaciones arteriovenosas. Broncogra-fía: amputación del bronquio para el LSI. Se interviene quirúrgicamente realizando una Lobectomía Superior Izquierda con una con-secuente buena evolución clínica y desapari-ción de los síntomas. El estudio histopatoló-gico demostró ser una Atresia Bronquial con Mucocele, hiperinsuflación, bronquitis crónica con bronquiectasias adquiridas e infectadas. DISCUSIÓN: La etiología es desconocida, pero se cree que es producto de un accidente vascular intrauterino después de la semana 15, debido a que el patrón bronquial distal a la lesión es normal. Más del 50% de los ca-sos se manifiestan antes de los 15 años de edad y los síntomas parecen progresar des-pués de cada infección. La mayoría presen-tan enfisema del área afectada y el mucocele es un elemento invariable en esta entidad. Se propone como la causa de ciertos casos de ELC. Esta entidad nosológica tiene manifes-taciones clínicas y radiológicas bien definidas que permiten su diagnóstico plenamente. El tratamiento es quirúrgico en todos los casos. La atresia bronquial debe incluirse en el es-quema del diagnóstico diferencial de lesiones congénitas quísticas pulmonares junto a otras entidades como los quistes broncogénicos, el enfisema lobar congénito, el secuestro pul-monar y la degeneración adenomatoidea quística pulmonar.

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PSEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL CRÓNICA (POIC)

SECUNDARIA A MIOPATÍA INTESTINAL PRIMARIA

Autor y Ponente: Dr. José Arturo Ortega Salgado Coautores: Dra. Sophia E. Martínez Vázquez, Dr. Rodolfo Rodríguez Jurado y Dr. Daniel Carrazco Daza, Dr. Gabriel Cardoso Institución: Instituto Nacional de Pediatría; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: Los problemas motores que afectan al intestino delgado y al colon los podemos atribuir a problemas primarios o secundarios de neuropatía o miopatía visce-ral. En los pacientes pediátricos incluyen condiciones como la enfermedad de Hirschs-prung, anormal y la pseudobstrucción intesti-nal crónica (POIC.) secundaria a miopatía visceral, en los que el problema de motilidad es responsable de las manifesta-ciones clíni-cas de los pacientes. El diagnós-tico de POIC se realiza en pocas ocasiones en nuestro medio y en consecuencia su tratamiento es erróneo. El término POIC denota signos y síntomas que asemejan una obstrucción al flujo del líquido intestinal, pero sin obstruc-ción mecánica. Es un síndrome raro siendo su incidencia de 1:20 000 nacidos vivos, en el que el cuadro clínico se parece al de la obs-trucción intestinal incluyendo una documen-tación radiográfica de un intestino dilatado con niveles hidroaéreos en ausencia de una lesión fija que incluya al lumen intestinal. Su mortalidad es del 24 al 30% en el primer año de la vida en los pacientes que nacen con esta enfermedad. ETIOLOGÍA. Es un síndrome debido a tras-tornos poco frecuentes o raros, que ocasio-nan alteraciones en la motilidad gastrointesti-nal debido a un grupo heterogé-neo de problemas musculares o nerviosos del tracto intestinal de origen congénito o adquirido de

tipo degenerativo o inflamatorio. DIAGNÓSTICO. Su diagnóstico es clínico, los exámenes paraclínicos de utilidad para apoyar el diagnósticos son la SEGD, el trán-sito intestinal, el ultrasonido abdominal, el gammagrama de vaciamiento gástrico. Esta-blecer los diagnósticos diferenciales es priori-tario ya que los síntomas y signos se pueden superponerse con otros trastornos gastroin-testinales como son la enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal, síndrome de megacistismicrocolon-hipoperis-talsis, el síndrome de vómito cíclico, enfer-medad por reflujo gastroesofágico, dolor in-testinal funcional, el síndrome de Mun-chausen por proximidad y trastornos psiquiá-tricos. PRESENTACIÓN DE CASOS. Se han diag-nosticado cinco casos de miopatía visceral primaria de 1993 al 2002 en nuestra institu-ción el rango de edad fue de 4 meses a 14 años, con una media de 12 años. Predomi-nando el género masculino en relación de 4:1. Las características clínicas las resumi-mos en el cuadro. En tres casos se provocó intestino corto ya que en varias ocasiones fueron sometidos a laparotomías, resección y derivación intesti-nal, sin sospechar el diagnóstico de miopatía visceral primaria.

Edad/Género Síntomas principales Inicio de síntomas Localización Otros Estado Actual

6m/M Obstrucción intestinal RN Difusa Intestino corto adqui-

rido Vivo

4ª/F Obstrucción intestinal RN Difusa Intestino corto adqui-

rido Vivo

14ª/M Obstrucción intestinal 12a Difusa Intestino corto adqui-

rido Falleció

15ª/M Obstrucción intestinal 10a Localizada Duodeno y

yeyuno. Vivo

15ª/M Obstrucción intestinal RN Difusa Falleció

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HISTOLOGÍA. Se obtuvo información con respecto a la presencia de fibrosis, atrofia de fibras musculares, vacuolación y alteraciones morfogénicas. Se realizó inmunohistoquímica para áctina, áctina músculo liso y neurofila-mentos; ultraestruc-tura. Se encontraron adelgazamiento de capas musculares, princi-palmente de la circular externa, grados varia-bles de fibrosis, atrofia y vacuolización de fibras. Focalmente grupos de fibras positivas a neurofilamentos contrácti-les. Diagnosticandose miopatía visceral intes-tinal. CONCLUSIONES. No hay curación para la enfermedad neuropática o miopática que causa POIC, sin embargo la nutrición, el tra-tamiento médico y quirúrgico deben ser ca-paces de dar un crecimiento y desarrollo cer-cano al normal. La forma de presen-tación de

la enfermedad la sintomatología tan diversa, y la valoración en ocasiones inadecuada de los exámenes paraclínicos han llevado a diagnosticarla como síndrome de Munchau-sen por proximidad. Varios de los pacientes con POIC han sido sometidos a varios proce-dimientos quirúrgicos inne-cesarios para faci-litar el drenaje gástrico y duodenal, enteros-tomías y colectomías subtotales o totales.

Otros niños con vómito intratable por lo gene-ral han sido sometidos a cirugía antirreflujo.

Otro problema frecuen-te es el inadecuado estudio histológico en busca de esta enfer-medad. Si un paciente es sometido a laparo-tomía y no se encuen-tra obstrucción intesti-nal, se debe tomar biopsias de espesor total del intestino delgado y del colon y realizar estudio histológico en búsqueda de miopatía y neuropatía intestinal.

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USO DEL LÁTEX: UNA ALTERNATIVA EN DEFECTOS GRANDES DE PARED ABDOMINAL

Autor: Dr. Mario Franco Gutiérrez Coautores: Dr. Manuel Gil Vargas y Dr. Juan Xequé Alamilla Ponente: Dr. Manuel Gil Vargas Institución: Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: Frecuentemente los ciru-janos pediatras nos enfrentamos al grave problema que representa el manejo quirúrgi-co de los defectos de pared. En ocasiones los defectos son muy grandes que de primera intención no pueden ser cerrados. En estos casos hay que valerse de otros recursos co-mo el uso de látex para el cierre de estos defectos. Diversas publicaciones han valora-do la reacción a cuerpo extraño de los mate-riales sintéticos, entre estos el látex, utiliza-dos como cubiertas temporales tanto en animales como en humanos. Habiendo sido una práctica frecuente en nuestro hospital el uso del látex posterior al empleo de la malla de mersilene cuando no es posible realizar el cierre retardado, decidimos revisar nuestra experiencia al respecto y valorar su utilidad en la reducción del tamaño del defecto. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un es-tudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal durante un lapso de tres años revisándose los expedientes de 6 pacientes con las carac-terísticas antes señaladas analizándose las siguientes variables: edad gestacional, peso al nacimiento, tipo de defecto, malformacio-nes asociadas, edad al colocar la malla de mersilene, edad al retirar la malla de mersile-ne, días de permanencia del látex, tiempo de cierre completo, inicio de la vía oral posterior al retiro del látex, estancia intrahospitalaria, complicaciones locales y otras alteraciones abdominales. Para el análisis estadístico se emplearon Medidas de Tendencia Central. RESULTADOS: La edad gestacional y peso promedio al nacimiento fue 35.3 semanas y 2307gr respectivamente, 4 fueron masculinos y 2 femeninos, 4 con onfalocele y 2 con gas-trosquisis. Dos pacientes presentaron Tri-somía 13 asociándose a cardiopatías congé-

nitas complejas. La edad al colocar la malla de mersilene tuvo un rango de 24hs - 72hs, al retirarla de 7-13 días (mediana 8 días). Al retirar la malla se colocó el látex permane-ciendo en promedio 9 días con un rango de 725 días. El tiempo de cierre completo (tejido de granulación y retracción completa) presen-tó un rango 39-52 días (mediana 47 días). Se inició la vía oral a los 2.6 días posteriores al retiro del látex. La estancia intrahospitalaria osciló entre 42-120 días (mediana 58 días). Un paciente desarrolló infección local y esca-ra del defecto resuelto con curaciones. El manejo en todos los pacientes consistió en curaciones cada 24hs a base de yodopovido-na y gasa vaselinada. Dos pacientes (33%) presentaron enterocolitis necrosante resuelta con manejo médico. Un paciente cursó con hidrocefalia secundaria a hemorragia intra-ventricular y daño neurológico, reflujo gas-troesofágico y alteración en la mecánica de la deglución al que se realizó por vía abdominal funduplicatura además de gastrostomía y colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal. DISCUSIÓN: El látex produce una reacción inflamatoria incrementando el número de fibroblastos, sin embargo no existe una publi-cación de este material como cubierta tempo-ral a nivel abdominal. En defectos grandes de pared abdominal donde resulta complicado realizar el cierre retardado, hemos empleado el látex como una alternativa aprovechando la reacción inflamatoria que produce, indu-ciendo la granulación y retracción del defecto sin flacidez o hernias de pared abdominal ni complicaciones locales. Consideramos esta opción una alternativa para el manejo de es-tos pacientes, sin embargo se requiere un estudio con mayor número de casos y se-guimiento a largo plazo.

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ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO BILATERAL: REPORTE DE UN CASO CON HISTOLOGÍA DIFERENTE EN CADA LÓBULO

Autor y Ponente: Dr. Andrés Brainsky Reines Coautores: Dr. Edgar Salamanca Gallo, Dr. Humberto Varón Acosta y Dr. Hugo Herrera Castillo Institución: Fundación Cardio Infantil, Bogotá, Colombia

El enfisema lobar congénito se describe fre-cuentemente, pero no está establecido su ori-gen; hay reportes de pacientes con patología bilateral. Se reporta una paciente de dos meses con enfisema lobar congénito bilateral, interve-nida en dos actos quirúrgicos; el estudio histo-lógico demostró patrones diferentes en cada lóbulo, uno distensión alveolar severa sin alte-raciones del cartílago ni tejido elástico, y otro con alteraciones del cartílago bronquial. Este caso prueba que persiste la polémica acerca del origen del enfisema lobar congénito.

INTRODUCCIÓN: La hiperinsuflación congénita de un lóbulo pulmonar o enfisema lobar congé-nito ha sido descrita con frecuencia creciente, pero su etiología no está establecida; los estu-dios histológicos no son consistentes Hay re-portes de compromiso bilateral, intervenidos en uno o dos actos quirúrgicos; describimos una paciente con compromiso bilateral cuyo estudio reveló histología diferente, reforzando la polé-mica acerca del origen de la enfermedad.

CASO CLÍNICO: Niña de 2 meses, con 10 días de dificultad respiratoria progresiva. La radio-grafía de tórax demostró gran insuflación del lóbulo superior izquierdo (LSI), con atelectasia basal izquierda y apical derecha. Se realizó toracotomía izquierda, encontrándose hiperin-suflación del LSI con atelectasia de língula y lóbulo inferior, los cuales expandieron después de la lobectomía. En el postoperatorio se en-contró hiperinsuflación del lóbulo medio dere-cho, con atelectasias apical e inferior derechas En el siguiente mes la hiperinsuflación aumen-tó, herniándose el lóbulo medio al hemitórax izquierdo; la paciente no presentaba disnea pero requería oxígeno suplementario. Se reali-zó lobectomía media y la paciente está asinto-mática un año después El estudio del lóbulo superior reportó sobredistensión alveolar, con conteo alveolar y cartílago normales. En el ló-bulo medio, bronquios con escasos nidos de cartílago hialino pobremente desarrollado y bronquios carentes de cartílago con sobredis-tensión alveolar.

DISCUSIÓN: El enfisema lobar congénito se manifiesta usualmente en las primeras sema-nas; puede ser hallazgo radiológico incidental pero generalmente cursa con disnea y cianosis Radiológicamente se caracteriza por hiperinsu-flación del lóbulo con atelectasia de los seg-mentos pulmonares adyacentes, desviación mediastinal y aplanamiento del diafragma ipsila-teral. Es usual encontrar tejido pulmonar insu-flado herniado hacia el hemitórax contralateral anterior al corazón. Aunque no siempre fácil-mente detectable, la presencia de trama bron-covascular permite el diagnóstico diferencial con lesiones quísticas y neumotórax. Inicial-mente se consideró una patología progresiva que requería cirugía inmediata; hay pacientes con manifestaciones mínimas en quienes la conducta quirúrgica no es evidente; sin embar-go la lobectomía es generalmente necesaria y curativa, aunque se han descrito resecciones segmentarias. En casos bilaterales, la resec-ción puede ser en una o dos cirugías, según las condiciones del paciente. Es más frecuente en hombres, relación 3:1; los lóbulos comprometi-dos son: SI en 4050% de casos, SD 2128%, MD 2135% y mínimo porcentaje lóbulos inferio-res. Se ha descrito compromiso bilobar, con reportes ocasionales de compromiso bilateral, casi siempre en lóbulos superior izquierdo y medio derecho Se han postulado teorías para explicar el origen del enfisema: compresión bronquial extrínseca (masas, malformaciones vasculares), obstrucción intrínseca (malacia, repliegues mucosos), alteraciones del tejido elástico alveolar, hiperplasia alveolar, y reduc-ción en número de ramas bronquiales con dis-minución del número de alvéolos y sobredisten-sión del tejido pulmonar En esta paciente, el LSI presentó cartílago bronquial y conteo alveo-lar normal, y severa sobredistensión alveolar sin alteración del tejido elástico. El lóbulo medio tenía alteraciones en la cantidad y morfología del soporte cartilaginoso. El enfisema lobar es una patología enigmática; prueba de ello esta paciente en quien los lóbulos resecados tenían patrón histológico diferente.

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OBSTRUCCIÓN GÁSTRICA CONGÉNITA: PRESENTACIÓN ATÍPICA

Autor y Ponente: Dr. Sergio Carlos Rivera García Coautores: Dr. Mario Alberto González Palafox y Dra. Guadalupe Cobos Estrada Institución: Hospital Para el Niño Poblano; Puebla, Pue., México

INTRODUCCIÓN: La obstrucción gástrica de origen congénito distinta a la estenosis pilóri-ca, es una lesión rara que afecta a 1 por 100,000 nacidos vivos. Dentro de este grupo de obstrucciones congénitas siguen el si-guiente orden: membrana pilórica, atresia pilórica, membrana antral y atresia antral. Recientemente se han asociado obstruccio-nes a la salida gástrica por la administración de prostaglandinas. Se ha descrito retraso en el diagnóstico debi-do a que las manifestaciones clínicas son variables y difíciles de demostrar mientras tanto no se presenta una obstrucción aguda. Se presentan dos casos clínicos con manifes-tación de obstrucción gástrica en forma tar-día, el objetivo es discutir la presentación atípica, las causas recientes y los avances en el tratamiento. CASO 1. Femenina de 4 años de edad con peso y talla bajos, por lo demás sana, que presenta súbitamente datos de obstrucción gástrica posterior a polifágia, dolor en epigas-trio y vómito incoercible, lo cual provocó alca-losis hipoclorémica, una vez corregido el es-tado metabólico, se sometió a endoscopía encontrando un tabique antral horadado en el centro, el cual se intentó perforar sin éxito, presentándose un sangrado moderado. La SEGD mostró obstrucción en el paso de me-dio de contraste a nivel antral. Se efectúo laparotomía exploradora incidiendo longitudi-nalmente el antro, se corroboró la presencia del tabique antral el cual se resecó. Se cerró

el estómago en sentido trasverso, la evolu-ción postoperatoria fue satisfactoria. CASO 2. Lactante de 6 meses de edad el cual durante el periodo de ablactación, sufre obstrucción gástrica aguda durante la inges-tión de papillas. La SEGD, demostró obstrucción franca a nivel pilórico. Fue llevado a quirófano hallan-do una membrana pilórica durante la explora-ción con una sonda de foley. Se realizó pilo-roplastía y resección parcial de la membrana. El paciente evolucionó satisfactoriamente. DISCUSIÓN. Es factible que las membranas gástricas sean detectadas durante el cambio de alimentación, sin embargo nos llama la atención en el caso 1 que fue detectada has-ta los 4 años. Por lo tanto la membrana antral puede no manifestarse tempranamente como el resto de las atresias, que de hecho ocupa apenas el 1%. La administración de prostaglandinas en la etapa neonatal suelen ser simuladoras de obstrucción congénita. La endoscopía es un procedimiento diagnós-tico obligado antes de la cirugía, sin embargo suele tener limitaciones para puncionar o resecar la membrana por lo que se reco-mienda la operación abierta en casos de una membrana gruesa o un tabique franco. Re-cientemente se ha pregonado el uso del lá-ser, sin embargo deben de anteponerse los riesgos y limitaciones de accesibilidad a esta tecnología.

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FACTORES PRONÓSTICOS PARA SOBREVIDA EN ATRESIA DE VÍAS BILIARES

Autor: Dr. Gustavo Varela Fascinetto Coautores: Dr. Gustavo Estolano Ojeda, Dr. Eduardo Bracho Blanchet, Dr. Roberto Dávila Pérez, Dr. Jaime Nieto Zermeño Ponente: Dr. Gustavo Estolano Ojeda Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F.

INTRODUCCIÓN. La atresia de vías biliares (AVB) es una enfermedad neonatal, caracteri-zada por un proceso inflamatorio, destructivo y progresivo que afecta los conductos biliares intra y extrahepáticos y cuyo resultado final es la fibrosis y obliteración del tracto biliar con el desarrollo subsecuente de cirrosis. Sin trata-miento quirúrgico es uniformemente fatal. El Kasai y el Trasplante Hepático han mejorado la sobrevida. La experiencia en México con am-bas modalidades terapéuticas es limitada y se desconocen con exactitud cuales son los resul-tados a largo plazo en nuestro país. El objetivo de este estudio es conocer los factores pronós-ticos para sobrevida en una serie de pacientes con AVB, atendidos en nuestro hospital y a quienes se les han ofrecido ambas modalida-des terapéuticas.

MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio retrospecti-vo, descriptivo, observacional. Se incluyeron todos los casos de AVB atendidos en el hospital de 19902000. Se analizaron las siguientes va-riables: sexo, edad gestacional, edad al diag-nóstico y al momento del Kasai, cuadro clínico y métodos diagnósticos, tamaño de los conductos biliares en el porta hepatis, complicaciones postoperatorias, categoría del cirujano, necesi-dad de trasplante hepático y mortalidad. Se realizaron curvas de sobrevida actuarial con el método de KaplanMeier y se compararon para significancia estadística con la prueba logrank para 3 grupos de pacientes. I. Sin tratamiento quirúrgico, II. Sólo Kasai, y III.Kasai + Trasplan-te. Para las variables cuantitativas continuas con distribución normal se compararon las me-dias mediante la prueba t de Student y para las cualitativas discontinuas con Ji cuadrada.

RESULTADOS: Se estudiaron durante el pe-riodo 163 pacientes con AVB, 97 mujeres y 66 hombres. A 101 de ellos (62%) se les efectuó Kasai, 89 en el hospital y 12 en otros centros. Sesenta y dos pacientes (38%) fueron referidos demasiado tarde para el Kasai. Se efectuaron 12 trasplantes de hígado, 11 en pacientes con

Kasai previo y uno en un paciente virgen a tra-tamiento quirúrgico. Nueve de estos trasplantes se efectuaron en el hospital y 3 de ellos en el extranjero. De los 101 Kasai, 71 (43.6%) se realizaron antes de los 90 días de vida, 22 (13.5%) entre los 90 y 120 días y 8 (4.9%) des-pués de 120 días. Actualmente, 31 de los 163 pacientes se encuentran vivos. Las curvas de sobrevida actuarial mostraron una diferencia altamente significativa entre los distintos grupos (p< 0.0000). Ningún paciente sin tratamiento quirúrgico sobrevivió más allá del 3er año y la sobrevida media fue de tan solo 342 días. Los pacientes que sólo recibieron Kasai tuvieron una sobrevida actuarial a los 5 y 10 años de 28 y 19.6% y los que recibieron Kasai + trasplante de 75.7% a 5 años. Cuando se analizaron los distintos factores involucrados en el pronóstico, únicamente la edad al momento del Kasai (<120 días vs > 120 días, p<0.05) y la realiza-ción del trasplante (p<0.0000) alcanzaron signi-ficancia estadística. El resto de las variables estudiadas no mostraron diferencia significativa.

DISCUSIÓN: De los factores de riesgo estudia-dos, únicamente la edad al momento del Kasai y ell haber podido recibir un trasplante afecta-ron significativamente la sobrevida. A diferencia de otras series publicadas no encontramos que el sexo, edad gestacional, cuadro clínico o mé-todos diagnósticos utilizados, experiencia del cirujano, tamaño de los conductos biliares, o los episodios de colangitis influyeran sobre la so-brevida a largo plazo. Un Kasai temprano per-mite retrasar la necesidad del trasplante, que los pacientes lleguen al trasplante en mejores condiciones y en el 20% de los casos evitar por completo el trasplante. Nuestros resultados confirman que el tratamiento quirúrgico de la AVB debe ser secuencial, ofreciendo inicial-mente una derivación tipo Kasai antes de los 120 días y posteriormente, de así requerirlo, un trasplante hepático. Con esto la sobrevida ac-tuarial a 5 o 10 años deber ser cercana al 80%.

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EFECTIVIDAD DEL TOCOFEROL EN REFLUJO GASTROESOFAGICO

Autor y Ponente: Dra. Martha Fernández Ramos Coautores: Dra. Norma Magores Robles, Dra. Rosalia Austria Mireles, Dr. Francisco Lários Arceo y Dra. Carmen M. Licona Islas Institución: Hospital General Centro Médico “La Raza”, IMSS; México, D.F.

INTRODUCCIÓN. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) constituye uno de los problemas que con mayor frecuencia afectan al tracto gastrointestinal superior. Los mecanis-mos inductores de daño presentes en la ERGE se encuentran bien ejemplificados en los mode-los experimentales de daño celular asociado a agentes químicos, en los que existe tanto daño directo por el agente como daño asociado a la liberación de radicales libres secundario a la lesión de la membrana y a la acción ejercida por las células mediadoras de la inflamación. En condiciones normales, existe un sistema depurador de radicales de oxígeno libres como la vitamina E, cisteína, glutatión, Dpenicilamina, proteínas séricas, ceruloplasmina, transferrina; y diversos sistemas enzimáticos, que transfor-man esos radicales, como la superóxido dismu-tasa (SOD), la catalasa y glutatión peroxidasa. Cuando se rebasa la cantidad de radicales que el organismo puede neutralizar se inicia un pro-ceso en cadena de daño celular. En estudios experimentales se demostró que la inflamación se encuentra asociada con el daño esofágico, y que la principal fuente de radicales libres pro-viene de la destrucción de los neutrófilos, mo-nocitos y macrófagos, sin excluir otras fuentes de menor grado.

En pacientes con esofagitis

por ERGE y Barrett se midió la cantidad total de radicales libres por quimiluminiscencia determi-nándose el daño a las membranas causado por lipoperoxidación; y se concluyó que la esofagitis por reflujo está mediada por radicales libres.

La

esofagitis en humanos se caracteriza por ero-siones epiteliales y ulceraciones, acompañán-dose de un infiltrado inflamatorio. Esto hace necesaria la implementación de un manejo que prevenga el daño esofágico mayor, mediante la inhibición de los mecanismos de liberación de radicales libres. Se demostró acción antinflama-

toria del tocoferol protegiendo contra las mo-léculas de adhesión en los neutrófilos y células endoteliales en vena umbilical humana.

La fi-

siopatología de la enfermedad y sus mecanis-mos favorecen tomar en consideración adicio-

nar un antioxidante en el manejo médico de la ERGE, lo cual tendría la ventaja de cubrir todo el espectro patogénico de la enfermedad al bloquear la lesión secundaria a los radicales libres de oxígeno. Su utilidad en la ERGE no se ha evaluado. MATERIAL Y MÉTODOS: El objetivo general del estudio fue evaluar la efectividad del tocofe-rol para reducir la lesión de la mucosa esofági-ca secundaria a ERGE en niños, mediante en-sayo clínico. se les realizó SEGD, ph esofágico, endoscopía y estudio histopatológico. La selec-ción de los tratamientos fue en forma aleatoria.

Dos grupos: tocoferol y antiácido. Se evalua-ron las manifestaciones clínicas, los hallazgos endoscópicos, y desde el punto de vista histo-patológico los datos de actividad y cronicidad.

El análisis estadístico fue a través de variables de tipo no paramétrica en escala nominal, con la prueba exacta de Fisher para contrastar la hipótesis establecida. RESULTADOS:. De un total de 200 pacientes atendidos en un período de tiempo de 12 me-ses, 44 reunieron los criterios de inclusión. En

el grupo del tocoferol todos los pacientes pre-sentaron mejoría, no así en el grupo del anti-ácido en el que hubo una mejoría parcial solo en el 50% y sin cambios en el 50%. DISCUSIÓN: En el tratamiento de la esofagitis

por ERGE el tocoferol influyó significativamen-te disminuyendo los índices de cronicidad y las manifestaciones clínicas. Esto se debe a su efecto antioxidante sobre la membrana celular, facilitando su regeneración y estabilización. De acuerdo con el planteamiento inicial de que la lesión esofágica es por daño oxidativo y que el

efecto del tocoferol demostró cambios signifi-cativos mejorando la inflamación esofágica, debe agregarse a todo paciente con ERGE, antes de decidir una conducta quirúrgica.

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ATRESIA GÁSTRICA SECUNDARIA A PERFORACIÓN DE ESTÓMAGO EN EL NEONATO

Autor y Ponente: Dr. Isrrael Espino del Valle Coautores: Dr. Alejandro V. Gómez Alcalá, Dr. Leonardo Pablos Durón y Dr. Hector Gerardo. Rodríguez Hernández Institución: Hospital de Especialidad 1, CMNN, IMSS; Cd. Obregón, Sonora, México

INTRODUCCIÓN: La atresia gástrica es una entidad rara, generalmente congénita. Puede ser también secundaria a cicatrización de la región pilórica o antral después de una perfo-ración. Presentamos un caso de interés clíni-co de perforación de estómago en su cara anterior cuya cicatrización evolucionó hasta ocluir por completo su luz. PRESENTACIÓN DEL CASO: Paciente masculino de pretérmino obtenido por cesá-rea a las 33 semanas de gestación con ruptu-ra prematura de membranas de 9 horas de evolución, calificado con Apgar 58 al minuto y 5 minutos, presentó síndrome de dificultad respiratoria y sepsis, ameritó 4 días ventila-ción mecánica. Inició vía oral al 7º. día de su ingreso, presentó deterioro y enterocolitis necrosante. Se manejó con ampicilinaamika-cina y cefotaxima cumpliendo esquema de 15 días, ayuno y nutrición parenteral. Se egresó a los 24 días de edad pesando 1825 gr. y aceptando satisfactoriamente la vía oral en su domicilio. Reingresó 34 días después de su egreso a los 58 días de edad con vómitos de una semana de evolución progresivos hasta hacerse a toda ingesta. El esofago-grama mostraba esófago dilatado con ondas de contracción luchando contra un estómago “hipoplásico” reportado en la fluoroscopia. La endoscopía mostró esófago dilatado, con fibrina en su tercio distal con estenosis total

dura interpretado a nivel de la unión esofago-gástrica. Se llevó a quirófano a los 2 meses 3 días de edad con diagnóstico preoperatorio de estenosis esofágica secundaria a reflujo gastroesofágico. Los hallazgos transoperato-rios revelaron estómago atrésico con ausen-cia del cuerpo y parte del antro, fundus en saco ciego, píloro y porción del antro en for-ma de saco ciego distal, importante fibrosis y tejido cicatricial en cara inferior del hígado con adherencias a colon, bazo y estómago y datos de perforación antigua de estómago sellada a hígado. Se liberaron los fondos de saco de la fibrosis y se realizó gastro-duodenoanastomosis en dos planos. Se ma-nejó con esquema de cefotaxima amikacina y se extubó en forma electiva al día siguiente. Inició vía oral el 6º. Día postoperatorio y se egresó 10 días después. Su evolución a largo plazo es buena. Su percentila de peso y talla es normal. Tiene endoscopía que sólo repor-ta microgastria. DISCUSIÓN: Nuestro Paciente presentó per-foración gástrica no diagnosticada porque se selló con el hígado, cuya cicatrización pro-gresó hasta ocluir la luz gástrica. El proceso se llevó a cabo en 5 semanas, lo que le per-mitió su alimentación en ese lapso. El resta-blecer la continuidad digestiva con la cirugía le ha permitido un crecimiento y desarrollo adecuado.

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MANEJO ENDOSCÓPICO DE LA MEMBRANA DUODENAL FENESTRADA

Autor: Dr. Gerardo Blanco Rodríguez Coautores: Dr. Erick Edmundo Silva Aguirre, Dr. Jaime Penchyna Grub y Dr. Sergio Adrián Trujillo Ponce Ponente: Dr. Erick Edmundo Silva Aguirre Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F.

En la clasificación de atresias intestinales la duodenal es la más frecuente. La tipo I co-rresponde a una membrana que obstruye en forma parcial o completa la luz del intestino y puede ser prevateriana o postvateriana. Clí-nicamente se manifiesta desde el período neonatal con vómitos gástricos o gastrobilia-res o como reflujo con distensión de la parte superior del abdomen, sin embargo cuando se presenta una fenestración la sintomatolo-gía básicamente está dada por vómitos in-termitentes del alimento ingerido, lo que hace que se retrase el diagnóstico más allá del período neonatal. OBJETIVO: Presentar una nueva forma de resección parcial de la membrana fenestrada por vía endoscópica. MATERIAL Y MÉTODOS: Pacientes referi-dos al servicio de endoscopía en el año 2001 con diagnóstico de membrana fenestrada de diagnóstico tardío. TÉCNICA: Bajo anestesia general y utilizan-do un endoscopio Pentax de 6mm ó 10mm. Se realizó panendoscopía hasta la segunda porción del duodeno en donde se localizó la membrana, apreciándose el calibre de su fenestración. Si el calibre lo permite se pasa endoscopio a través de ésta para identificar el ámpula de Vater, de no ser posible se rea-liza paso de balón y dilatación de la fenestra-ción. Una vez localizada el ámpula se proce-de a realizar corte de la membrana con catéter de precorte usando corriente de corte y coagulación cortando la membrana al lado contrario de la desembocadura de la vía biliar logrando un corte lo más amplio posible sin tocar la pared duodenal aumentando el cali-bre de ésta 1.5 a 2 cm. RESULTADOS: Se realizó la técnica en 5

pacientes, todos ellos con diagnóstico tardío. Se logró identificar la salida del conducto biliar en todos. Fue necesario dilatar la fenes-tración en dos, el corte logró abrir la mem-brana entre 1.5 y 2.5 cms. Permitiendo el adecuado paso de los alimentos en todos los casos. El tiempo quirúrgico promedio fue de 55 minutos. Se inició la vía oral en las prime-ras 24 hrs. en tres pacientes y a las 48 hrs. en dos. No se presentaron complicaciones durante el procedimiento. El promedio de estancia hospitalaria fue de 6 días. Cuatro pacientes posterior al procedimiento se en-cuentran asintomáticos, uno no ha acudido a control, el seguimiento es de 6 meses a 1 año. Como complicación mediata se presentó el cierre del corte realizado en la membrana secundario a cicatrización. Esto fue hallazgo en la endoscopía de control 7 días posterio-res a pesar que el paciente no presentaba sintomatología sugestiva de nueva obstruc-ción. Se requirió de nuevo corte con buena evolución posterior. En todos los pacientes en control el peso mejoró posterior al trata-miento. CONCLUSIONES: El tratamiento de la mem-brana duodenal fenestrada se puede realizar a través de endoscopía con buen éxito, evi-tando la realización de laparotomía, manipu-lación de asas intestinales, la apertura de una de éstas, ayuno prolongado y otras complica-ciones, además de el inicio temprano de la vía enteral, así como reducción de infeccio-nes nosocomiales, asegurando la permeabili-dad del duodeno y la mejoría inmediata de la sintomatología del paciente. Recomendamos la realización de endoscopía de control aún en pacientes asintomáticos para asegurar la permeabilidad y evitar la obstrucción comple-ta en la primera semana posterior al proce-dimiento.

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¿INFLUYE LA HISTOLOGÍA DE LA CUERDA VENTRAL EN LA PERSISTENCIA DE LA CURVATURA RESIDUAL EN HIPOSPADIAS POSTERIORES?

Autor y Ponente: Dr. Gustavo Hernández Aguilar Coautores: Dr. Sergio Landa Juárez, Dr. Jaime A. Zaldívar Cervera, Dr. José Refugio Mora Fol, y Dr. Víctor Monroy Hernández Institución: Hospital General Centro Médico “La Raza”, IMSS; México, D.F.

RESUMEN: La cuerda ventral se puede pre-sentar en más del 50% de los hipospadias medios y posteriores. En caso necesario se han utilizado plicaturas dorsales o inclusive aplicación de injertos de túnica vaginal o piel para la corrección de curvatura ventral y recti-ficación del pene. El objetivo del presente trabajo es dar a co-nocer los resultados de estudios histopatoló-gicos de la cuerda ventral en hipospadias posteriores. MATERIAL Y MÉTODOS: En un periodo de 2 años, mediante un estudio prospectivo, se estudiaron histopatológicamente las cuerdas de pacientes con hipospadias posteriores primarios, se les investigaron las siguientes variables: edad al momento de la cirugía, longitud del plato uretral, ubicación de meato nativo, grado de angulación de la curvatura, técnica de reconstrucción con longitud de la neouretra e histología de la cuerda. Se utilizó estadística descriptiva. RESULTADOS: Se reconstruyeron 12 pa-cientes con hipospadias severos. El promedio de edad fue de 2.6 +/2.15 años. Todos pre-sentaron cuerda ventral importante. El meato nativo en tres casos fue peneano proximal, penoescrotal en 5 y en 4 se localizó escrotal. La longitud del plato en promedio fue de 2.75 +/ 0.91cm. La técnica principal fue el tubo en isla doble cara, cuya longitud en promedio fue de 7 +/ l.91 cm. El grado de curvatura dorsal fue en promedio 34.16+/ 9.49 grados. En 4 se utilizaron las plicaturas dorsales siendo los hipospadias, dos penoescrotales y dos escrotales. Histopatológicamente la epi-dermis fue normal en todos, la lámina propia con inflamación aguda y crónica leve, la fi-brosis se presentó en 7 casos. Además, se

apreció mayor congestión vascular en el plato uretral. DISCUSIÓN: El desarrollo anormal de la ure-tra da como resultado un plato uretral con una longitud variable, que permite en algunos casos ser usado para la formación del nuevo tubo uretral. La cuerda ventral en nuestros casos realmente no permitía preservarla, ameritando por lo tanto la creación de un nuevo tubo uretral. En caso de haber preser-vado el plato nos hubiera obligado a realizar plicaturas dorsales que causarían acorta-miento del pene y probables complicaciones a largo plazo, sobre todo cuando el incurva-miento fue mayor a 40 grados. La resolución de la curvatura implicó dos aspectos en el origen de la curvatura ventral: primero, que puede no existir una relación directa entre el plato uretral y curvatura ventral persistente, ya el hecho del seccionarlo no necesariamen-te implica la rectificación del pene. Segundo, creemos que el origen de la curvatura ventral residual después de seccionar el plato, se debe principalmente a la desproporción de los cuerpos cavernosos secundaria a la fibro-sis existente en la albugínea ventral y el sep-tum, ya que a pesar de haber retirando la mayor cantidad de tejido fibrosos ventral, persistió dicha curvatura. Baskin reportó que existe mejor vascularidad en la porción infe-rior al plato uretral en pacientes con hipospa-dias, en nuestro estudio histopatológico no encontramos estos hallazgos, únicamente congestión vascular. CONCLUSIONES: El plato uretral con su histología normal no implicó el origen directo de la curvatura ventral residual del hipospa-dias. Es la desproporción de los cuerpos ca-vernosos la causa principal de la curvatura ventral persistente.

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TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO DE REFLUJO VESICO URETERAL EN NIÑOS CON

POLIDIMETILSOLOXANO

Autor y Ponente: Dr. José Ramón Garrido Rodríguez Coautores: Dra. Atlántida Margarita Raya Rivera y Dr. Luis Humberto Eraña Guerra Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: El tratamiento endoscópi-co con inyección subureteral de agentes no autólogos es una modalidad en el tratamiento del reflujo vesico ureteral. El polidimetilsilo-xano, elastómero de silicón es útil para tratar a estos pacientes al producir mínima reacción inflamatoria local, no migrar y mantener su consistencia a largo plazo. MATERIAL Y MÉTODOS: En un periodo de 12 meses 4 niñas y 4 niños con edad prome-dio de 7 años con reflujo vesico ureteral pri-mario a 11 ureteros fueron tratados con in-yección subureteral de polidimetilsiloxano. El reflujo fue Grado II / V en 1, Grado III / V en 8 y Grado IV / V en 2 pacientes. La indicación para usar el polidimetilpolisiloxano fue: falla con el tratamiento médico después de 6 me-ses, incremento de reflujo vesico ureteral, deterioro de función renal, riesgo quirúrgico alto con la cirugía habitual. A todos los pa-cientes se les realizó examen de orina, uro-cultivo, pruebas de función renal y renogam-magrama con DMSA pre y postoperatorios. El uretrocistograma pre y postoperatorio y la inyección subureteral de polidimetilsiloxano fue realizada por el mismo cirujano urólogo pediatra en todos los pacientes. Los proce-dimientos se realizaron bajo sedación y am-bulatorios. Uno de 8 pacientes presentó obs-trucción ureteral aguda a las 24 horas de la

inyección secundario a obstrucción del meato ureteral resuelto con catéter ureteral por 2 semanas. El control post operatorio fue con: uretrocistograma y renogammagrama. El uretrocistograma se realizó inmediatamente al finalizar la inyección endoscópica, y contro-les al mes, 3 y 6 meses. El renogammagrama de control a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía. RESULTADOS: En todos los pacientes el reflujo vesicoureteral se resolvió inmediata-mente, documentado por uretrocistograma inmediato, ningún paciente ha mostrado reci-diva en el seguimiento de 6 a 12 meses, to-dos tienen examen de orina, urocultivo nega-tivos y la función renal mejoró post inyección. Los renogammagrama de control han mos-trado mejoría en la filtración glomerular, tiem-po medio y tiempo máximo de eliminación. CONCLUSIONES: El tratamiento endoscópi-co del reflujo vesico ureteral con la inyección subureteral de polidimetilsiloxano es un pro-cedimiento eficaz, seguro y reproducible. Ofrece baja morbilidad al paciente, es un procedimiento menos invasivo en compara-ción a la cirugía abierta; al ser un procedi-miento ambulatorio en nuestro hospital facilita el tratamiento del reflujo y reduce costos hospitalarios.

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ABORDAJE DEL PACIENTE MONORRÉNICO CON TRAUMA RENAL SEVERO Y RIESGO DE SÍNDROME ABDOMINAL COMPARTAMENTAL

Autor: Dr. David Melgoza Montañés Coautores: Dr. Marco César Valenzuela Ramos, Dr. Fernando Luis Kieffer Escobar, Dr. Héctor David Tejeda Tapia y Dr. Mario Navarrete Arellano Ponente: Dr. Marco César Valenzuela Ramos Institución: Hospital Central Militar; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: El trauma es la principal causa de mortalidad en los pacientes pediá-tricos, ocupa el tercer lugar en nuestro país. El traumatismo abdominal cerrado (TAC) constituye el 90% del trauma abdominal en los pacientes menores de 14 años. En el TAC los órganos más frecuentemente lesionados son hígado, riñón y bazo. El riñón es lesiona-do en un 45% de los casos. La agenesia re-nal tiene una incidencia de 1 en 1000 nacidos vivos. La mortalidad en pacientes con trauma renal y agenesia contralateral es desconoci-da. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: Masculino, 8 años, antecedente de caída de tres metros de altura sufriendo trauma abdo-minal cerrado en hemiabdomen derecho, presentando dolor abdominal difuso, vómitos, hematuria y estado de choque hipovolémico, manejado inicialmente en segundo nivel de atención médica dónde se le sometió a lapa-rotomía exploradora con hallazgos de riñón único derecho con lesión renal grado IV con sangrado activo, realizándose empaqueta-miento abdominal y trasladándole a nuestro hospital. A su ingreso el paciente se encon-traba hemodinámicamente inestable con do-lor abdominal y hematuria macroscópica, siendo resucitado a base de coloides y crista-loides logrando su estabilización. Se realiza tomografía axial de abdomen, detectándose lesión renal derecha grado III y agenesia re-nal izquierda así como, gran edema interasas y disminución del flujo esplácnico. A las diez horas nuevamente con inestabilidad hemodi-námica, laboratorio de control con disminu-ción de la hemoglobina y hematócrito. Se somete a laparotomía exploradora. En el transoperatorio se encuentra hemoperitoneo de aproximadamente 700 ml, agenesia renal izquierda y riñón derecho de 18 cms, zonas

de hipoperfusión en porción superior y media, detectando integridad del sistema colector. Se retira empaquetamiento y se coloca ven-daje compresivo renal con hemostático local en el polo superior y cierre abdominal con malla de Goretex. En el postoperatorio el paciente cursa con derrame pleural derecho que se resuelve con toracocentesis. Al quinto día del ingreso se le realiza cierre definitivo abdominal. Al séptimo día se detecta urinoma mediante USG abdominal, el cual se maneja con punción percutánea, catéter doble "J" y talla suprapúbica de manera satisfactoria. A los 40 días del postoperatorio es egresado. El seguimiento a un año muestra función renal completa mediante gammagrama y con cifras de tensión arterial normales. DISCUSIÓN: Los pacientes monorrénicos son más susceptibles al daño por trauma debido a la hipertrofia renal compensatoria, incluso por trauma menor. La incidencia del daño renal de estos niños es del 5-21%. El manejo de estas lesiones es conservador en la mayoría de los casos, excepto en aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica persistente. En nuestro paciente, quien pre-sentó una lesión renal grado III, con múltiples áreas de hipoperfusión renal, monorreno, estado de choque hipovolémico, cirugía pre-via, una segunda intervención, corroborando en ésta, edema interasas importante y dismi-nución del flujo esplácnico, ante la posibilidad de desarrollar síndrome abdominal compar-tamental y teniendo en cuenta que en esta entidad clínica los tres sistemas mas afecta-dos son el renal, cardiovascular y el flujo es-plácnico se decidió realizar abdominoplastía con malla de Goretex para disminuir los ries-gos secundarios a un síndrome comparta-mental abdominal poniendo en mayor riesgo la perfusión renal de por si ya comprometida.

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ANEURISMA DE LA ARTERIA PULMONAR EN EL SÍNDROME DE WILLIAMS: PRIMER CASO REPORTADO EN LA LITERATURA

Autor: Dr. Jesús Enrique Santiago Romo Coautores: Dra. Esperanza Guerra González, Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera,

Dr. José Refugio Mora Fol y Dra. Aurora Campos Velarde Ponente: Dra. Esperanza Guerra González Institución: Hospital General Centro Médico “La Raza”, IMSS; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: El síndrome de Williams es un desorden multisistémico afecta a 1 de 20000 nacidos vivos, asociándose a malformaciones vasculares congénitas en 60 a 80% de los pa-cientes. La estenosis aórtica supravalvular es el defecto cardíaco más común, seguido de la estenosis pulmonar periférica. Es un desorden del neurodesarrollo, que afecta el tejido conec-tivo y el sistema nervioso central, por deleción en el cromosoma 7, originándose como conse-cuencia de una desigual recombinación durante la división meiótica. Características principales: apariencia facial dismórfica típica, plenitud pe-riorbital, cejas unidas, iris en forma de estrella, puente nasal deprimido, boca amplia, estatura baja, piel arrugada prematuramente, retraso mental y en ocasiones hipercalcemia en la in-fancia. RESUMEN CLÍNICO: Femenino de 12 años de edad, Producto de la gesta I, embarazo normo-evolutivo, de término, obtenida por eutocia. Se diagnosticó soplo fisiológico a los tres meses de edad, se determina síndrome de Williams a los dos años de edad. Inicia padecimiento en Abril de 2001, con presencia de tos húmeda, fiebre, astenia, adinamia y hemoptisis. La exploración física: talla 1.52 cm., peso 56 Kg., signos vitales en parámetros normales, bien conformados, marcha claudicante, asistida. Tórax con soplo sistólico, grado IIIV/VI. Abdomen sin compromi-so. Extremidades inferiores con genovaro. Co-lumna vertebral con escoliosis. Laboratorios de rutina normales, policultivos negativos. BAAR negativos, PPD negativo. RX de tórax con opa-cidad homogénea de predominio hiliar derecho, bordes bien definidos. TC la lesión refuerza con el medio de contraste. Cateterismo de la arteria pulmonar confirma diagnóstico. Realizándose colocación de dispositivos para organizar un trombo del neurisma, siendo fallido, se decide manejo quirúrgico, con lobectomía inferior de-recha. Histopatología reporta macroscópica-mente hilio pulmonar con bronquio y aneurisma

de la arteria pulmonar derecha de 3.5cm de diámetro y trombosis crónica y aguda de arte-rias de pequeño calibre; microscópicamente la pared de la arteria pulmonar con fibras elásticas discontinuas y rotas en la capa muscular, de-mostrando un aneurisma verdadero. DISCUSIÓN: El síndrome de Williams, es poco frecuente, afecta al sistema conectivo y el sis-tema nervioso central por deleción del gen de la elastina. La descripción del fenotipo e incapaci-dades motoras fueron encontradas en nuestra paciente. La literatura nos refiere que el sín-drome de Williams es un desorden multisisté-mico de rara presentación asociado a malfor-maciones vasculares congénitas. Sin embargo, en ningún reporte bibliográfico hasta el momen-to hace la descripción de casos asociados a la presencia de aneurisma verdadero en la arteria pulmonar, como malformación vascular agre-gada. Reportándose que los aneurismas verda-deros se presentan en pacientes mayores de 65 años, siendo su etiología la arteriosclerosis y los aneurismas falsos secundarios a traumatis-mos diversos, los cuales no involucran las tres capas de las arterias. La presentación clínica de la paciente aun es más rara ya que la he-moptisis, de origen vascular es poco frecuente y se reporta sólo como casos aislados. CONCLUSIONES: Por lo anterior podemos concluir que en los pacientes con síndrome de Williams el neumólogo, pediatra, el cirujano pediatra y cirujano de tórax debe tener siempre en mente que la presentación clínica de hemop-tisis en particular de estos pacientes puede de origen vascular como el aneurisma verdadero de la arteria de la arteria pulmonar o asociación de malformaciones vasculares. La presencia de hemoptisis, en el paciente es de vital importan-cia dado el riesgo de asfixia del paciente y rup-tura espontánea del aneurisma con fatales con-secuencias.

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EFECTO DE LA RANITIDINA EN LOS NIVELES SÉRICOS DE ELASTASA DEL

NEUTRÓFILO, EN EL SÍNDROME DE ISQUEMIAREPERFUSIÓN EN HÍGADO DE RATAS

Autor y Ponente: Dr. Francisco Alfonso Viveros Carreño Coautores: Dr. Mario Navarrete Arellano y Dr. Jaime Pares Hipólito Institución: Hospital Central Militar, México, D.F.

INTRODUCCIÓN: La isquemia, un evento bio-químicocelular, aparece en trasplantados, cho-que hipovolémico, torsión de órga*nos, síndro-me de abdominal compartimental y otros. La reperfusión per se produce más lesión tisular que la isquemia; el neutrófilo se encuentra en los tejidos sometidos al evento, liberando me-diadores químicos y enzimas proteolíticas. En las fases tempranas de la reperfusión, la acti-vación de las células de Kupffer y los neutrófi-los, agrava y perpetúa la lesión a hepatocitos y tejido de sostén. La elastasa del neutrófilo, es una proteasa liberada durante la lesión hepática por isquemiareperfusión, degrada elastina, pro-teoglicanos del cartílago, colágena laminina y fibronectina. Se ha demostrado que neutrófilos, elastasa y un microambiente intercelular, inician la destrucción endotelial, en el evento de is-quemiareperfusión de órganos afectados. En el presente estudio, investigamos el efecto de la ranitidina (0.5 mg/kg/dosis y 5 mg/kg/dosis), sobre neutrófilos y niveles de elastasa, durante eventos de isquemiareperfusión, en un modelo experimental. MATERIAL Y MÉTODOS: 60 ratas Wistar, distribuidas en cuatro grupos: I (10), II (10), III (20) y IV (20) animales respectivamente, some-tidas a eventos de isquemiareperfusión hepáti-ca por 15, 30, 45 y 60 minutos; con ministración de ranitidina 0.5 mg/kg y 5 mg/kg/dosis intrave-nosa al iniciar la isquemia. Terminado el even-to, retiro de clipaje de vaso porta y arteria hepá-tica, toma de muestra sanguínea de catéter, centrifugación y separación y procesamiento de plasma, para reaccionar elastasa liberada con el substrato (NMetoxisuccinilAlaAlaProValpNitroanilida), a 37°C por tres horas, agregar potenciador y de-terminar absorbancia a 545 nm en espectrofo-tómetro, como medida indirecta de niveles de elastasa del neutrófilo. Método estadístico: Ttest de Student media y desviación estándar.

RESULTADOS: Las ratas sin isquemiareperfu-sión hepática y que recibieron ranitidina 0.5 mg/kg no demostraron cambios en el consumo de substrato de elastasa del neutrófilo. El grupo II, sometido a isquemiareperfusión sin ministra-ción de ranitidina, manifestó caída de la curva de absorbancia. El grupo III sometido al evento hepático, con ministración de ranitidina 0.5 mg/kg, manifestó caída de absorbancia en los primeros 30 minutos, con elevación de la curva en mediciones posteriores; el grupo IV con mismo proceso, recibió ranitidina 5 mg/kg, en este disminuyeron niveles de substrato en los primeros 30 minutos, seguido de meseta en la curva en los minutos posteriores. La compara-ción de dosis de ranitidina (0.5 mg/kg ó 5 mg/kg), en ratas sometidas al evento, en gru-pos III y IV, revelo caída de absorbancia, segui-do de elevación y meseta de la curva en la uni-dad de tiempo (min.). Todos los datos son expresados en media y desviación estándar comparados con un control, con significancia estadística p<0.05. DISCUSIÓN: En este estudio, la ranitidina, un bloqueador de los receptores H2, inhibió la libe-ración de elastasa por neutrófilos reclutados en el evento de isquemiareperfusión hepática, in vitro; esta conclusión se apoya por el compor-tamiento que presentó la curva de actividad enzimática de animales sometidos a isquemia reperfusión con o sin ministración de ranitidina en diferentes grupos, independiente de la dosis. Podemos especular que la ranitidina disminuye la unión del neutrófilo al endotelio bloqueando los receptores CD11b y CD 18 del neutrófilo, y bloqueando al receptor H2 para que no inicie la liberación de gránulos azurófilos o la quimiota-xis durante el evento de isquemiareperfusión

se

demostró que las dosis de ranitidina, no cambia la curva de reacción enzimasubstrato, siendo

esto significativo

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EFECTO ANTIOXIDANTE DE LA MELATONINA EXÓGENA EN LAS LESIONES ESO-FÁGICAS POR CÁUSTICOS. ESTUDIO EXPERIMENTAL.

Autor: D. en C. Sergio Rodríguez Reynoso Coautores: Dr. Aldo Omar Castillo Meza, M. en C. Francisco Larios Arceo y D. en C. Genaro Gabriel Ortíz Ponente: Dr. Aldo Omar Castillo Meza Institución: Div. de Investigación Quirúrgica CMO, IMSS, Guadalajara, Jal., México

INTRODUCCIÓN: En nuestra población así como en otras poblaciones de países subdesa-rrollados, la ingestión de sustancias cáusticas es un verdadero problema de salud pública principalmente de niños de 1 a 3 años, la seve-ridad de la lesión va desde quemadura esofági-ca leve sin secuelas, hasta quemaduras de tercer grado con secuelas como estenosis eso-fágica severa y en ocasiones la muerte. El tra-tamiento ofrecido actualmente con esteroides es controversial. Nuestro grupo de trabajo, en estudios previos a demostrado el rol de los radicales libres de oxí-geno en la lipoperoxidación de biomembranas, además el beneficio de algunos antioxidantes, como la vit E y melatonina en la primera hora después de la lesión, actualmente investigamos el rol antioxidante de melatonina aplicada in-mediatamente y cada hora por 5 hrs. después de la lesión, además el comportamiento del sistema antioxidante endógeno, severidad de la lesión macro y microscópicamente a las 5, 24, 48 y 72 hrs.

OBJETIVO: Establecer el efecto antioxidante de la melatonina exógena en las quemaduras esofágicas por cáusticos (QEC).

MATERIAL Y MÉTODOS: Es un estudio expe-rimental en cincuenta ratas Sprague–Dowley, machos, de 250300 g, criadas en condiciones estándar de bioterio, los cuales se dividieron en 2 Grupos: 1) Grupo Control (n=25) QEC+vehículo, y 2) Grupo Melatonina (n=25): QEC+melatonina (10 mg/Kg). Para realizar la quemadura, se aplicó 0.5 mL de NaOH al 10% en el tercio inferior del esófago. El vehículo y la melatonina se administraron intraperitoneal justo al realizar la quemadura y cada hora du-rante cinco horas. Las variables fueron deter-minadas al tiempo 0 (basal), 5, 24, 48 y 72 hrs. (5 animales/grupo/cada tiempo). Al cumplirse el tiempo estipulado se sacrificó al animal para obtener el tercio distal del esófago, con el cual se clasificó macroscópicamente la severidad de

la lesión de acuerdo a la escala de 5 puntos utilizada por Bautista (1996), además se envia-ron muestras del tejido lesionado para determi-nación de productos de lipoperoxidación (LPO), glutation peroxidasa y para el estudio histopato-lógico. Los resultados se expresan en me-dia±ESM. Se utilizó la prueba t de student y prueba exacta de Fisher para el análisis esta-dístico. Se consideró estadísticamente significa-tivo una p<0.05.

RESULTADOS: Ambos grupos presentaron un incremento importante en los niveles de lipope-roxidación en las primeras cinco horas (p<0.001), de valores basales de 0.54±0.03 nmol/mg hasta 2.7±0.11 en el grupo control y 1.9±0.04 en el grupo mel (p<0.001 entre gru-pos) y un descenso paulatino hasta 1.16±0.03 y 0.67±0.02 respectivamente a las 72 hrs (p<0.001 entre grupos). Ambos grupos presen-taron un incremento significativo en la actividad de la GPx (p<0.001), sin diferencia significativa entre ellos. En el análisis macroscópico, se observó en el grupo control una lesión severa grado 3 entre el 80100% de los casos desde las 24 hrs, mien-tras que en el grupo melatonina, solo en el 20% (p<0.05). En el análisis microscópico, se observó esface-lación del epitelio estratificado en el 100% del grupo control, comparado con sólo 30% del grupo melatonina

CONCLUSIONES: 1) Los radicales libres deri-vados de oxígeno se encuentran implicados en la QEC. 2) La melatonina exógena disminuye la lipoperoxidación, independientemente de la actividad del sistema antioxidante endógeno de la GPx. (3) La QEC per se es un estímulo ca-paz de incrementar la actividad del sistema antioxidante endógeno de la GPx. (4) Macro y microscópicamente existe diferencia significati-va entre ambos grupos más marcada a las 72 hrs.

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MARSUPIALIZACIÓN INTRAPÉLVICA DE QUISTE RENAL. REPORTE DE UN CASO

Autor: Dra. Blanca Gloria Flores Mata Coautores: Dr. Rafael Antonio Contreras Rivas, Dr. Luis Humberto Eraña Guerra, Dra. Atlántida Margarita Raya Rivera y Dr. José Ramón Garrido Rodrguez Ponente: Dr. Rafael Antonio Contreras Rivas Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: Los quistes renales son lesiones raras en niños, su mayor incidencia es en adultos jóvenes. La manifestación prin-cipal es tumor abdominal. Cuando el riñón es funcional la escisión del quiste es el trata-miento ideal. Presentamos el caso clínico de un paciente con quiste renal. CASO CLÍNICO: Masculino de un año de edad, con antecedente de patada de caballo en región lumbar izquierda 2 meses previos al padecimiento. Cuatro días antes de su ingreso presenta distensión abdominal y he-maturia macroscópica. En el ultrasonido renal se aprecia imagen quística de ecogenisidad homogénea dependiente de riñón izquierdo sin flujo vascular. La tomografía abdominal con medio de contraste, evidenció ausencia de comunicación del quiste con el sistema pielocalicial la lesión quística de densidad líquida, midió 20x15x10 cm., haciendo diag-nóstico diferencial con urinoma versus quiste renal. Se realizó uretrocistoscopía y pielogra-fía ascendente mostró paso del medio de contraste únicamente hacia el polo superior del riñón izquierdo sin comunicación a quiste.

Por lumbotomía se expone riñón y quiste renal el cual se punciona drenando 3000 mls. de orina, se incide quíste al se le marsupiali-zan paredes hacia pelvis renal creando ven-tana de comunicación entre quiste y sistema pielocaliceal. Se deja nefrostomía por tres semanas. Se corrobora función renal con gammagrama el cual muestra filtración glo-merular, tiempos de eliminación normales. El reporte histopatológico muestra pared del quiste renal con infiltrado linfocitario y desali-neamiento de fibras musculares. DISCUSIÓN: Los quistes renales se originan de la corteza o médula renal, pueden locali-zarse intrapélvicos o perirenales. Se han pro-puesto diversas formas de tratamiento; como punción e inyección de sustancias esclero-santes, marsupialización laparoscópica, mar-supialización interna vía endoscópica. Noso-tros proponemos marsupialización interna del quíste creando una ventana de comunicación entre éste y la pelvis renal lo que previene recidiva del quiste y preserva la función e integridad renal.

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UTILIZACIÓN DE SEGMENTO INTESTINAL EN LA FORMACIÓN DE NEOVAGINA. UNA EXCELENTE ALTERNATIVA

Autor y Ponente: Dr. Antonio Francisco Gallardo Meza Coautores: Dr. Raúl Villarroel Cruz, Dr. Alejandro Ibarra Torres, Dr. Alejandro Dessavre Dávila, y Dra. Deifilia Gallardo Ibáñez Institución: Hospital General Occidente, S.S.A.; Guadalajara, Jal., México

INTRODUCCIÓN: La aplasia vaginal es una anomalía congénita rara. La causa más fre-cuente es el Síndrome de MayerRokitansky-KüsterHauser. También puede presentarse en otros estados intersexuales, como el Testículo Feminizante. El método más común para la reconstrucción de la vagina, ha sido injerto de piel de espesor parcial descrito por McIndoe y Banister, sin embargo requiere de férulas de larga estancia, y dilataciones periódicas. Los segmentos de intestino para reconstrucción vaginal se describieron por primera vez en 1907 por Baldwin con un segmento de íleon. En 1911, Wallace reportó utilización de sigmoides; estos métodos fueron abandonados. En 1938 Goligher retomó el colon para la reconstrucción de vagina, y desde entonces, los segmentos de intestino se han utilizado con mayor frecuencia. En 1998 García de León et.al., y Treviño Valdez et.al., reportan reconstrucción de vagina con Sigmoides e íleon.

OBJETIVO: Reportar nuestra experiencia en 4 casos de reconstrucción de vagina con seg-mentos de intestino, aportando evidencia de que tanto el íleon como el colon sigmoides, pueden ser usados en la reconstrucción de va-gina, con excelente resultado estético, y funcio-nal.

MATERIAL Y MÉTODOS: Entre 2001 y 2002, se llevaron a cabo 4 casos de reconstrucción de vagina, 3 con Síndrome de MayerRoki-tansky, y uno con testículo feminizante. El seg-mento utilizado fue colon sigmoides en 3 casos, e ileon terminal en uno. La edad fue entre 7 y 20 años. A todas las pacientes se les realizó preparación intestinal con Polietilenglicol y anti-bióticos. Se realizó abordaje abdominoperineal, se aisla el asa sigmoidea o de íleon de 15 cm. cerciorándose que por fuera de la cavidad ab-dominal el segmento llega a la altura de los labios mayores. Posteriormente se creó un “NEO CANAL” en el espacio que existe entre la uretra y el recto, mediante disección progresiva hasta la reflexión peritoneal por detrás de la

vejiga, en donde se abre el peritoneo, hasta lograr el calibre del grosor del segmento intesti-nal que se procede ha descender fijándolo ha-cia la pared muscular posterior, y se sutura el segmento intestinal hacia el borde del “neoca-nal”. Se dejó sonda de Foley y ayuno por 5 días. Las pacientes fueron instruidas para reali-zarse irrigaciones del segmento de intestino.

RESULTADOS: Las 2 pacientes con S. Roki-tansky en las que se utilizó colon tienen exce-lente resultado estético, con escasa secreción de moco; la de 20 años tiene vida sexual activa plenamente satisfactoria; la de 7 años desarro-lló una leve estenosis que cedió a dilataciones. La paciente con testículo feminizante presentó los mismos resultados en cuanto a la produc-ción de moco, sin embargo su resultado estéti-co sólo es aceptable dada la carencia de vestí-bulo. La paciente de 19 años con Rokitansky, en la que se utilizó íleon, tampoco ha tenido evidencia de estenosis a un mes de post ope-rada, pero si secreción mucosa hialina, que se controla con irrigaciones diarias.

DISCUSIÓN: La cirugía reconstructiva en age-nesia vaginal se debe de llevar a cabo lo mas tempranamente posible, una vez hecho el diag-nóstico. En nuestra serie, encontramos más ventajas, con la utilización de segmentos intes-tinal que la reportada con el uso de otros méto-dos, como piel, amnios, los cuales tienen el inconveniente de utilizar férulas y dilataciones periódicas, además de que dejan una cicatriz en el sitio de la toma del injerto.

CONCLUSIONES: La sustitución de vagina con colon Sigmoides o íleon, es una técnica fácil-mente reproducible, que ofrece las siguientes ventajas. Excelente resultado estético, autolu-bricación, ausencia de cicatriz perineal por la utilización de colgajos de piel, baja incidencia de estenosis, por lo que no requiere dilatacio-nes prolongadas o utilización de férulas, y la secreción de moco es fácilmente manejada.

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UTILIDAD DEL PALMITATO DE COLFOSCERILO EN LA PREVENCIÓN DE ADHERENCIAS INTRAPERITONEALES POSTQUIRÚRGICAS

Autor: Dr. Eduardo Rodríguez Cervantes Coautores: Dr. Octavio Medina Navarro, Dr. Francisco Larios Arceo, Dr. José de Jesús Arriaga D. y Dr. Eliseo Portilla de Buen Ponente: Dr. Octavio Medina Navarro Institución: Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS; Guadalajara, Jal., México

INTRODUCCIÓN: Las adherencias intraperi-toneales postquirúrgicas constituyen la prin-cipal causa de obstrucción intestinal, se re-porta una frecuencia del 20 al 60% y es particularmente alta en la edad pediátrica, en nuestro medio llega al 30% Existe constancia de que la etiología de dichas adherencias es multifactorial y puede ser secundaria a la exposición de la superficie peritoneal al aire, irrigación, partículas extrañas o a lesión peri-toneal. Se han utilizado diversos fármacos para inhi-bir o disminuir la formación de adherencias, como la colquicina, heparina, prometacina, esteroides, fibrinolíticos, carboximetilcelulosa, fosfolípidos etc.; Algunos con resultados sa-tisfactorios a nivel experimental, pero con efectos colaterales importantes que en la práctica los hacen inaplicables en el ser hu-mano.). El palmitato de colfoscerilo es un fosfolípido obtenido de pulmón bovino que utiliza en la actualidad en humanos para el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. OBJETIVO: Comprobar si la aplicación de palmitato de colfoscerilo tópico posterior a una intervención quirúrgica intraabdominal disminuye la incidencia y consistencia de las adherencias intraperitoneales postquirúrgi-cas. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó una maniobra experimental que consistió en utili-

zar 42 ratas de la cepa Sprague Dowley, las cuales se dividieron en dos grupos: Grupo 1. Grupo control: 21 ratas las cuales se anestesiaron y se les realizó laparotomía, y una maniobra experimental para producir lesión intestinal. Y finalmente cierre de la cavidad por planos. Grupo 2. Grupo experimental: 21 ratas de las mismas características a las cuales se les realizó el mismo procedimiento descrito para el grupo control pero con la diferencia de que antes de cerrar la cavidad abdominal se les aplicaron 2 ml, de palmitato de colfoscerilo. Ambos grupos fueron alimentados e manera convencional y al séptimo día realizó nueva laparotomía para valorar los resultados de la maniobra experimental. RESULTADOS: En el grupo control 80% desarrollaron adherencias grado 5 y en el grupo experimental 61% desarrollaron adhe-rencias grado 2 y ninguna presentó el grado 5. No hubo defunciones. El análisis estadístico Chi cuadrada resultó = 38.800 con una P = < 0.001. Estadísticamente significativo. CONCLUSIONES: La aplicación de palmitato de colfoscerilo aplicado localmente disminuye la incidencia y consistencia de las adheren-cias intraperitoneales postquirúrgicas. Será necesario realizar nuevos estudios para comprobar su eficacia en seres humanos.

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DILATACIÓN CON HILO GUÍA EN EL TRATAMIENTO DE LA RUPTURA TRAUMÁTICA

DE URETRA POSTERIOR

Autor y Ponente: Dr. Jorge Ignacio Tapia Garibay Coautores: Dr. Eduardo Guzmán Díaz y Dr. Enrique Rojas Aro Institución: Hospital Infantil de Morelia, S.S.M.; Morelia, Mich., México

INTRODUCCIÓN: La ruptura de la uretra posterior postraumática (RUPT), ocurre por trauma contuso de la pelvis, es de difícil tra-tamiento, y los resultados a largo plazo no siempre son satisfactorios. En nuestro hospi-tal no contamos con uretrótomo, lo que difi-cultaba el manejo de las estenosis posquirúr-gicas, además de que los pacientes no querían trasladarse a otra ciudad (razones económicas). Basados en el tratamiento de la estenosis de esófago con hilo guía, y el uso de tutores intrauretrales para hipertrofia pros-tática benigna, nos motivó a ofrecerles a los pacientes: primero, realizar una plastia uretral por vía transpúbica, y dejar hilo guía para dilataciones postoperatorias. MATERIAL Y MÉTODOS: Incluimos en el estudio pacientes con diagnóstico de RUPT, de enero de 1999 a enero de 2002, evalua-mos: edad, uretroscopía preoperatoria y postoperatoria, uretrocistografía retrógrada y anterógrada preoperatoria, cirugía realizada, complicaciones secundarias al procedimien-to, uretrocistografía miccional a los 6 meses de postoperatorio, y resultados postoperato-rios (micción, continencia, potencia sexual). RESULTADOS: Fueron 9 pacientes mascu-

linos, con edad media de 14.5 años. Seis pacientes fueron tipo III y 3 fueron tipo II de la clasificación de Herschron (uretrocistografía retrógrada – anterógrada). El trauma se aso-ció a vehículo automotor en movimiento en 8 casos. Todos se abordaron por vía anterior, transpúbica o suprapúbica. Dejamos sonda uretral por 3 semanas, al retirar la sonda ure-tral iniciamos las dilataciones de uretra con dilatadores de Tucker, se hicieron cada mes por 6 meses, durante las dilataciones se tra-taron con antibióticos profilácticos. El hilo guía fue molesto, pero ningún paciente de-mandó su retiro. Todos tuvieron micciones espontáneas desde que retiramos la sonda uretral. Ocho de nueve pacientes tienen erecciones, y 4/11 se masturbaron aún con el hilo guía. Todos los pacientes tienen miccio-nes espontáneas, ninguno presenta inconti-nencia urinaria, la uretrocistografía miccional a 6 meses de postoperatorio muestra per-meabilidad adecuada en todos los casos DISCUSIÓN: El hilo guía fue molesto pero todos los pacientes lo toleraron. Considera-mos que los resultados son satisfactorios, y que esta alternativa es una buena opción para el tratamiento en los pacientes con RUPT.

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ANÁLISIS DE FACTORES DE RIESGO PARA LA SOBREVIDA DEL PACIENTE Y DEL INJERTO A CORTO Y LARGO PLAZO EN PACIENTES CON TRASPLANTE

RENAL EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO

Autor: Dr. Roberto Dávila Pérez Coautores: Dr. José Jesús Hernández Ramírez, Dr. Eduardo Bracho Blanchet, Dr. Gustavo Varela Fascinetto y Dr. Jaime Nieto Zermeño Ponente: Dr. José Jesús Hernández Ramírez Institución: Hospital Infantil de México Federico Gómez; México, D.F.

INTRODUCCIÓN: El trasplante renal (TR) constituye el mejor método de rehabilitación para niños con enfermedad renal terminal (ERT). El primer TR en pediatría realizado en Latinoamérica fue en 1967 en el Hospital Infantil de México. En nuestra Institución se reportan 130 nuevos casos de ERT/año, y en los últimos 3 años se han realizado un pro-medio de 35 TR/año, siendo la mayoría de donador vivo (DV). Hasta la fecha existen pocos reportes en la literatura que analizan la experiencia en TR en nuestro país en la edad pediátrica. Nuestro objetivo es identificar que factores pre, tras y postrasplante influyen en la sobrevida del injerto renal y del paciente a corto y largo plazo en nuestro medio. MATERIAL Y MÉTODOS: Se analizaron 110 trasplantes en 107 pacientes (3 retrasplantes) de 180 TR realizados en un periodo de 10 años (19922001). Se revisaron 180 variables con análisis estadístico con medidas de ten-dencia central para variables demográficas y de frecuencia, Univariado T de Student para variables cuantitativas, Chi cuadrada para variables cualitativas. Multivariado con regre-sión logística método de Cox. Análisis de sobrevida actuarial curvas de KaplanMeier apoyados en el programa estadístico SPSS. RESULTADOS: 59 masculinos, 51 femeni

nos, edad promedio 11a 3m ± 4a. La enfer-medad original fue congénita en 30%, adqui-rida en 24.5% y sin diagnóstico en 44.5%. La sobrevida global del paciente y del injerto a 1, 5 y 10a son 97%, 94%, 94% para el paciente y 91%, 86% y 69% para el injerto. Los facto-res que influyeron desfavorablemente en forma significativa en la sobrevida del injerto fueron: sitio de colocación del injerto en el receptor (izq), complicaciones transquirúrgi-cas, necrosis tubular aguda (NTA), diálisis temprana, trombosis arterial y venosa. Sien-do la NTA la única que demostró peso inde-pendiente (p<0.001) en el multivariado (RR 5.8, IC 1.227.7). Se tuvieron 5 defunciones siendo la causa principal sepsis y en un pa-ciente se asoció a enfermedad linfoproliferati-va postrasplante. Uno de ellos falleció con el injerto funcional.

CONCLUSIONES: Las complicaciones qui-rúrgicas mayores, eventos de hipoperfusión, problemas vasculares y el sitio de colocación del injerto en el receptor (izquierdo), así como un inadecuado manejo inmunosupresor, que traducen hipoperfusión del injerto con desa-rrollo de NTA son los principales factores que influyeron en la sobrevida de nuestros injer-tos. Concluimos que nuestra sobrevida del injerto y del paciente es excelente, equivalen-te a las series reportadas a nivel mundial.

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ES DE UTLIDAD EL TEJIDO FIBROGRASO ESCROTAL EN EL HIPOSPADIAS ESTUDIO COMPARATIVO

Autor: Dr. Gustavo Hernández Aguilar Coautores: Dr. Enrique Rafael Leal Cirerol, Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera, Dr. José Refugio Mora Fol y Dr. José Velázquez Ortega Ponente: Dr. Enrique Rafael Leal Cirerol Institución: Hospital General Centro Médico “La Raza”, IMSS, México, D.F.

INTRODUCCIÓN: A pesar del gran número de técnicas quirúrgicas para la corrección de hipospadias, aún se encuentra con un alto índice de complicaciones posquirúrgicas siendo entre las más importantes la presen-cia de fístulas uretrocutáneas. El presente trabajo es dar a conocer un estudio compara-tivo del uso del tejido fibrograso escrotal (TFE) en la prevención de fístulas uretrocutá-neas en pacientes postoperados de hipospa-dias con la técnica de colgajo en isla tubulari-zado “doble cara”. MATERIAL Y MÉTODOS: En un periodo de 11 años se revisaron los expedientes de pa-cientes sometidos a corrección de hipospa-dias con técnica de colgajo tubiularizado do-ble cara, agrupándolos en dos grupos: A) aquellos pacientes con hipospadias en los cuales además de la técnica no se utilizó Tejido fibrograso escrotal; en el grupo B se integró a los pacientes con hipospadias utili-zando tejido fibrograso escrotal en los sitios de sutura y anastomosis. El seguimiento fue mínimo de cuatro meses de posquirúrgico valorando únicamente la presencia de fístulas uretrocutáneas. RESULTADOS: De un total de 470 hipospa-dias, en 167 pacientes se les realizó plastía tubularizada de prepucio doble cara, obte-niendo un total de 23 fístulas uretrocutáneas.

En el grupo A fueron 85 casos con 16 (18.8%) fístulas; Grupo B 82 casos con 7 (8.5%) fístulas uretrocutáneas. El rango de edad fue de 7 meses a 3 años. Se observa que los grupos por edad no existen diferen-cias significativas. Con relación a la presen-cia de fístulas ureterocutáneas se obtuvo una p =<0.08. DISCUSIÓN: Existen innumerables técnicas para la reconstrucción, sin embargo aún la fístula uretrocutánea es la más frecuente. Se han utilizados diversos tejido para disminuir la presencia de dichas fístulas, Los autores implementamos el uso de tejido fibrograso escrotal para la prevención de las fístulas uretrocutáneas. Los resultados obtenidos han demostrado que aún con la utilización de dicho tejido disminuímos su presencia, los estudios estadísticos no mostraron signifi-cancia, sin embargo, ésta se encuentra con tendencia a la significancia, mostrando que la mayor importancia puede radicar en la depu-ración de la técnica, con el mejor manejo de tejidos, preservar al máximo la vascularidad, tipo de suturas entre otros. CONCLUSIONES: Por lo anterior podemos concluir que el tejido fibrograso escrotal dis-minuye las fístulas uretrocutáneas, acompa-ñado principalmente de una técnica depura-da.

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