perforación esofágica
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IF: 1.932R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO
Artículo de revisión
Poco común Alta morbimortalidad (10-40%) Produce síntomas que simulan otras enfermedades torácicas Los pacientes en riesgo de perforación iatrogénica suelen tener
importantes comorbilidades
Causas
La causa más común es iatrogénica en los sitios de estrechez, y en sitios patológicos como estenosis o tumores.
Causas
La descripción clásica es una perforación que ocurre espontáneamente después de vomitar, como lo describió Boerhaave.
Desgarro que ocurre en el esófago distal.
Causas
El trauma contuso al epigastrio puede causar perforación esofágica, a pesar de ser rara.
El trauma penetrante puede causar perforación en cualquier sitio del esófago pero está asociado a lesiones de las estructuras vecinas.
Causas
La ingestión de cáusticos puede llevar a la perforación de espesor completo.
Presentación
El dolor es la queja más común… En región cervical se presenta disfagia o dolor a la flexión del cuello En región torácica se presenta con dolor en el dorso, pecho o
epigastrio, en su mayor parte son lesiones en la región distal izquierda.
En región distal que se filtra hacia abdomen lleva a dolor abdominal y peritonitis, puede irradiarse hacia los hombros por irritación diafragmática.
Presentación Otros síntomas menos frecuentes son los siguientes:
Presentación
Se puede palpar crepitación en pecho o cuello por enfisema subcutáneo
Los signos sistémicos de infección / inflamación incluyen taquicardia, e hipotenisón eventual.
Diagnóstico
La Tele de tórax incluye aire libre en mediastino, derrame pleural, neumotórax y aire subdiafragmático.
Un tubo endopleural puede mostrar gasto de material particulado o ácido.
Diagnóstico
El Meglumine diatrizoato (gastrografina) es aceptado como el primer agente que debe ser usado para evaluar perforación esofágica, evitando la reacción inflamatoria del bario.
Se ha observado una tasa de falsos-negativos de 10% con la gastrografina, en caso de persistir con duda, se puede usar bario diluido.
Diagnóstico
Debido a que la mayoría de las perforaciones están asociadas a endoscopia, debe ser evitado repetir la endoscopia como método diagnóstico.
Tiene cierta utilidad diagnóstico terapéutica si se sospecha la perforación por origen neoplásico
No se recomienda como medida diagnóstica en pacientes intestables, ya que el sitio de perforación debe ser identificado radiográficamente.
Diagnóstico
La tomografía computada puede revelar extravasación de contraste así como colecciones loculadas que pueden facilitar decisiones de tratamiento
Ya sea vía percutánea o debridamiento quirúrgico extenso.
Tratamiento
Los pacientes con perforación esofágica pueden progresar rápidamente a choque séptico, por lo que deben ser monitorizados de cerca.
Los objetivos del tratamiento son identificar el sitio y secundariamente considerar el proceso patológico subyacente.
Tratamiento
Las perforaciones a nivel abdominal deben ser abordadas quirúrgicamente, ya que la fuga hacia cavidad peritoneal hacen la terapia conservadora inefectiva.
Como mínimo se debe administrar antibióticos de amplio espectro, y colocar tubo endopleural para drenar derrames o corregir neumotórax mientras se determina terapéutica a seguir.
Se debe considerar la nutrición parenteral hasta que la nutrición enteral pueda ser administrada de manera segura.
Manejo no quirúrgico Aproximadamente 25% de los pacientes puede ser manejado sin
cirugía. Pacientes sin signos de infección sistémica / sepsis Pacientes con factores asociados a alta tasa de éxito de manejo no
quirúrgico.
Manejo no quirúrgico
Manejo no quirúrgico
Se debe suspender la vía oral por un mínimo de siete días y posteriormente tomar un trago de gastrografina para determinar cierre de la lesión.
Si persiste la fuga pero no se presentan signos de deterioro, puede continuarse esta conducta semanalmente hasta resolución de la misma.
SI esta terapéutica falla, se requiere cirugía.
Manejo no quirúrgico
Varias series han evaluado la eficacia de stents esofágicos, principalmente en la presencia de enfermedad maligna, o en pacientes postoperados con fuga de anastomosis. En una serie de 19 pacientes con perforación espontánea 89%
alcanzaron cierre de la fuga con colocación de stent y drenaje adecuado.
Los dos pacientes en los que falló, ambos tuvieron perforación en la unión esófago- gástrica que requirieron cirugía.
La mayoría de los pacientes reiniciaron vía oral a los 3 días de colocación del stent.
Aproximadamente 20% tuvieron migración del stent
Manejo no quirúrgico
Identificar los pacientes en quienes fallaría tratamiento no quirúrgico permite abordaje oportuno y control de la fuga. Un estudio con 187 pacientes en quienes se colocó stents para
perforaciones esofágicas demostró que aquellos que fracasaron fueron:
Fugas en esófago cervical Fugas en unión gastroesofágica Una lesión mayor de 6 centímetros
Por lo que estos pacientes se sugiere manejo quirúrgico antes que colocación de stents.
Manejo quirúrgico
Las opciones quirúrgicas incluyen: Drenaje de espacio contaminado Debridación con reparación primaria de la perforación Derivación esofágica y cierre retardado Esofagectomía
Drenaje de espacio contaminado
El drenaje del espacio pleural tradicionalmente se consideraba el tratamiento en la minoría de los pacientes.
Por lo menos existen 3 series de casos que reportan una baja mortalidad para esta opción de tratamiento
Drenaje de espacio contaminado
Reporta 6% de mortalidad de 21 pacientes manejados sin toracotomía.
Reporta una supervivencia del 100% en una serie de perforaciones en pacientes pediátricos iatrogénicas con un algoritmo que involucró drenaje pleural sin debridación quirúrgica inmediata.
Reporta 34 pacientes de los cuales hubo 2 muertes de 6 pacientes que se les realizó cirugía y ninguna muerte en el grupo tratado de manera conservadora, demostrando radiológicamente mejoría en 96%
Reparación primaria Para los pacientes con perforación iatrogénica o Boerhaave, la
reparación primaria es apropiada. Tradicionalmente se consideraba sólo apropiada para pacientes
que se presentaban dentro de las primeras 24 horas desde la perforación.
Sin embargo varias series reportan similares tasas de mortalidad en pacientes abordados después de este lapso.
Reparación primaria Un estudio retrospectivo a 27 años, unicéntrico de 119 pacientes con
perforación torácica principalmente, mostró que en su mayoría se realizaron cierres primarios. Una tercera parte con perforaciones asociadas a malignidad fueron
tratadas concomitantemente con un tubo endopleural o en conjunto con un stent.
El análisis incluyó una regresión multivariable para identificar factores independientes de mortalidad que incluyeron:
Necesidad de AMV preoperatoria Perforación maligna Índice de comorbilidad de Charlson elevado Enfermedad pulmonar preexistente Sepsis
Reparación primaria
Debe incluir: Esofagomiotomía proximal y distal al desgarro Debridación del tejido necrótico Reforzamiento de la musculatura esofágica por encima del sitio de la
perforación Flaps de músculo intercostal o pleura Puede usarse tubo de gastrostomía o ileostomía durante el
procedimiento
Derivación esofágica y cierre diferido
En pacientes con tejido desvitalizado que no permite cierre primario, o cuando ha fallado el cierre primario y es necesario el control de la fuga por riesgo de sepsis mediastinal.
En este escenario el paciente choque séptico y el cierre primario no es seguro
En este caso se recomienda control de la fuga mediante debridación, drenaje, y derivación proximal, realizando esofagostomía cervical.
Derivación esofágica y cierre diferido
Se requiere de sonda de gastrostomía o ileostomía para alimentación y drenaje
Meses después de resuelto el cuadro se puede realizar reconstrucción por interposición gástrica o colónica.
Esofagectomía
Debe ser considerada si la perforación se encuentra asociada a malignidada, estenosis distal, necrosis o trastornos de la motilidad esofágica
En casos en los que hay contaminación importante mediastinal y pleural, se realiza una aproximación transtorácica para realizar adecuada deabridación.
Esofagectomía
En casos de perforación iatrogénica, el grado de necrosis y contaminación son menorespor lo que puede ser realizada una esofagectomía transhiatal
La restitución solo debe ser considerada en pacientes que no son considerados críticamente enfermos.