PATOLOGÍA ESOFÁGICAMeza PoolEstudiante de Medicina HumanaPerú

HISTORIAEmslie: “La historia de la cirugía esofágica es la de unos hombres que pierden de manera repetida ante un adversario más fuerte que ellos, y aún así persisten en esta lucha tan desigual hasta que

llegan a comprender la naturaleza de los problemas y consiguen ganar la guerra”.

• Papiro quirúrgico egipcio (3000-2500 a.C.). Tratamiento con éxito de “una herida abierta en la garganta que penetraba hasta el esófago”.

• Dobromysslow (1901). Primera resección esofágica segmentaria intratorácica con anastomosis primaria.

• Franz Torek (1913). Primera esofagogastrectomía subtotal.

• Leipzin (1920). Primero en usar estómago para sustituir esófago.• Oshava (1933). Primero en usar estómago para sustituir esófago CON ÉXITO.

• Ivor Lewis (1946). Acceso esofágico vía hemitórax derecho.

• Orringer y Sloan (1978). Perfeccionamiento de la operación con técnica transhiatal.

EMBRIOLOGÍA

Formación del intestino• Plegamiento cefalocaudal y lateral del embrión• Incorporación de parte de saco vitelino recubierto de endodermo: intestino primitivo

(sin salida)• Anterior (tubo faríngeo a evaginación hepática): esófago• 3º sem: divertículo ventral (árbol traqueobronquial)• Tabique traqueoesofágico: Primordio respiratorio ventral y esófago dorsal• 4-5º sem: alargamiento esofágico (debido a veloz crecimiento cardiaco y hepático)• Obliteramiento de luz esofágica en la carina• Medio• Posterior

Regulación molecular – Intestino primitivo

• Interacción entre endodermo y mesodermo esplácnico: diferenciación• Endodermo: proteína Sonic hedgegog (SHH)• Mesodermo: código HOX: tipo de estructura a formar• Orden a endodermo de formar componentes intestinales

Diferenciación del endodermo

• Fase inicial gestacional: formación revestimiento endotelial• 6-8º sem: epitelio cilíndrico estratificado• 10º sem: epitelio ciliado• 12º sem: crecimiento epitelial único basal• 4-5º mes: epitelio cilíndrico escamoso estratificado

Desarrollo muscular del mesodermo• 6º sem: estrato de mesodermo indiferenciado y un estrato circular de mioblastos

(inferior con fibras musculares longitudinales)• 2/3 inf: músculo liso (mesodermo esplácnico) inervado por plexo esplácnico• 12-15º sem: 1/3 sup: músculo estriado (arcos branquiales caudales) inervado por N.

vago• Aparecen células ganglionares en el plexo mientérico, mientras que el • 10-12º sem: músculo longitudinal queda claramente definido• Mucosas musculares• Pliegues mucosos (crestas mesenquimatosas longitudinales)

• 14º sem: 1º deglución• Final 4º mes: establecimiento claro de la deglución

ANATOMÍA

Segmentos:- Faríngeo- Cervical- Torácico- Abdominal

Posición:LM desviada a izquierda hasta la carina, desvía a derecha por cayado aórtico, posterior a bronquio principal izquierdo desviada a izquierda

Longitud: 25-30 cm

Mediastino posterior

“Reloj de arena”

EES

EEI

4-5 cm

3-5 cm

RELACIONES

Músculo constrictor inferior de la faringe

Junto a constrictores faríngeos oblicuos anclan la faringe y laringe a boca y paladar. Deglución y habla.

EES

MUSCULATURA

Músculo circular en el área en forma de V (de Laimer)

Porción (músculo) cricofaríngea del constrictor inferior de la faringe

EES

MUSCULATURA

Entre fibras oblicuas músculo tirofaríngeo y fibras horizontales músculo cricofaríngeo: Divertículo de Zenker

Killian’s dehiscence (Triángulo de Killian)

MUSCULATURA

Mucosa

- Vasos- Glándulas- Plexo neural Meissner

- CI (2)- LE

- Estriado (2/3 ↑)- Liso (1/3 ↓)

Plexo de Auerbach- Tejido conjuntivo- Red ganglionar

Collarín de Helvetius: transición de CI a CM en la escotadura cardial (incisura)

CAPAS

Epitelio escamoso

Epitelio cilíndrico

1-2 cm esófago

distal

CAPAS

Estrechamiento anatómico

• 3 áreas de estrechamiento• M. cricofaríngeo: 14 mm D• Constricción broncoaórtica: 15-17 mm D

en D4 (bajo la carina)• Constricción diafragmática: 16-19 mm D

• 2 áreas de dilatación: 2-5 cm D• Superior• Inferior

Unión gastroesofágica (UGE)

• 4 puntos anatómicos• 2 endoscópicos• Línea Z (salvo esófago de Barret)• Unión 2/3 sup con 1/3 inf

• 2 externos• Collarín de Helvetius (asa de Willis)• Almohadilla adiposa gastroesofágica

Línea en zigzag (Z): unión de las mucosas esofágica y

gástrica

Anillo adiposo subhiatal (almohadilla adiposa)

M. cricofaríngeo: A. tiroidea superior

Rama esofágica de la arteria tiroidea inferior

Arterias esofágicas

aórticas

Rama esofágica de la arteria bronquial

derecha

Ramas descendentes de A. tiroidea inferior

Arterias intercostales

Ramos ascendentes

Arteria tiroidea inferior

Segmento cervical

Segmento torácico

Segmento abdominal

ARTERIAS

Arteria tiroidea superior

ARTERIAS

Rama recurrente del esófago

Arterias frénicas inferiores

Ramos ascendentes

gástrica izquierda

ARTERIAS

Vena tiroidea inferior

Vena intercostal superior izquierda

Venas (plexo) esofágicas

Vena intercostal superior derecha

6º vena intercostal posterior derecha

Segmento cervical

Segmento torácico

VENAS

Vena frénica inferior izquierda

Vena gástrica (coronaria) izquierda

Venas gástricas cortas

Segmento abdominal

VENAS

Submucosa

Muscularis

2/3 superiores:Flujo ASCENDENTE

1/3 inferior:Flujo DESCENDENTE

Ganglios paratraqueales

Ganglios traqueobronquiales

Ganglios cervicales profundos (yugulares

internos)

Conducto torácico

Ganglios retrocardiacos

Ganglios subcarinales

Ganglios paraaórticos

Ganglios pulmonares inferiores

LINFÁTICOS

Ganglio superior del cuello (N. vago)

Ganglio estrellado (cervicotorácico)

Parasimpático Tronco simpático cervical

Tronco simpático torácico

Plexo esofágico anterior

Nervios esplácnicos torácicos mayores

Nervio laríngeo superior

Nervio vago (X)

Nervio laríngeo recurrente izquierdo

Nervio laríngeo recurrente derecho

N. laríngeo externo- M. constrictor

faríngeo inferior (MOTOR)

- M. cricotiroideo (MOTOR)

N. laríngeo interno- Laringe (SENSITIVO)

Inervación- Esófago cervical- M. cricofaríngeoN. laríngeo interno- Ronquera, aspiración

Plexo de Auerbach y Plexo de Meissner

Peristaltismo 2 cm superior a diafragma

INERVACIÓN

INERVACIÓN

FISIOLOGÍA

• Funciones:• Transportar material de faringe a estómago• Deglución hasta contracción posrelajación de EEI

• Limitar la cantidad de aire que entra al estómago• Limitar la cantidad de material que refluye del

estómago

• Flujo unidireccional y sin esfuerzo

Valores manométricos normalesPARÁMETROS VALORES

Esfínter esofágico superior (EES)

Longitud total 4-5 cmPosición en reposo 60 mmHgTiempo de relajación 0.58 sPresión residual 0.7-3.7 mmHgEsfínter esofágico inferior (EEI)

Longitud total 3-5 cmLongitud abdominal 2-4 cmPresión en reposo 6-26 mmHgTiempo de relajación 8.4 sPresión residual 3 mmHgContracciones del cuerpo esofágico

Amplitud 40-80 mmHgDuración 2.3-3-6 s

Fase orofaríngea de la deglución (1.5 s)1. Elevación de la lengua y mezcla con saliva. Forma bolo blando que se empuja a orofaringe posterior.2. Retroceso de la lengua. Impulso de bolo alimenticio a hipofaringe.3. Elevación de paladar blando. Cierre de paso de bolo a nasofaringe.4. Elevación de hueso hioides (hacia delante y arriba). Facilita desplazamiento de epiglotis debajo de la lengua.5. Elevación de laringe. Se abre espacio retrolaríngeo.6. Inclinación de epiglotis (hacia atrás). Se cubre apertura laríngea para prevenir aspiración.

DEGLUCIÓN

Fase esofágica de la degluciónEsfínter esofágico superior (EES)

Peristaltismo (contracción peristáltica)

Esfínter esofágico inferior (EEI)

DEGLUCIÓN

- Relajación- Contracción de M. constrictor faríngeo

posterior- Presión positiva cervical- Presión negativa intratorácica- Cierre de EES (luego de 0.5 s) con presión

90 mmHg y dura 2-5 ms- Se impide reflujo- Recupera presión al pasar bolo por esófago

medio

Primaria- Progresiva descendente (2-4 cm/s), llega a

EEI en 9s. Es voluntaria.- Presión intraluminal de 40-80 mmHgSecundaria- Progresiva, por distensión o irritación. No es

voluntaria.Terciaria- Ondas simultáneas, no progresiva, no

peristáltica, mono/multifásica, voluntaria/espontánea entre degluciones

- Descoordinada (espasmos esofágicos)

- Longitud mínima fisiológica: 2 cm (1 cm abdominal mínimo)- Punto de inversión respiratoria (PIR)

- Presión esofágica - a + (inspiración)- Presión esofágica + a - (espiración)

- Relajación de EEI (luego de 1.5-2.5 s) que dura 4-6 s- Contracción posrelajación de EEI- Recupera presión

• Reflujo gastroesofágico normal por apertura espontánea de EEI

• Características de un EEI competente:• Presión adecuada• Longitud adecuada• Simetría radial• Motilidad esofágica y gástrica

• Características de un EEI incompetente:• Presión no adecuada• Longitud no adecuada• Asimetría radial• Dismotilidad esofágica y gástrica• Alteraciones en los NT, hormonas y péptidos reguladores del tono

REFLUJO

TRASTORNOS NEUROMUSCULARES

DIVERTÍCULOS

• Alteración motora primaria o anomalía del EES o el EEI

• Zonas de mayor frecuencia• Faringoesofágica (de Zenker)• Parabronquial (mesoesofágica)• Epifrénica (supradiafragmática)

• Según capas que abarcan (herniación de pared, evaginación)• Verdaderos: mucosa, submucosa y muscularis• Por tracción: adherencia de ganglios linfáticos mediastínicos inflamatorios

extraesofágicos al cicatrizar y contraerse• Falsos: mucosa y submucosa• Por pulsión: presión intraluminal elevada generada por algún trastorno de la motilidad

(de Zenker y, epifrénica por pulsión)

Divertículo faringoesofágico (de Zenker)

• Acalasia cricofarínea

• > 60 años• Baja elasticidad tisular y tono muscular

• Herniación del triángulo de Killian

SINTOMATOLOGÍA- Tos persistente- Hipersalivación- Disfagia intermitente- Regurgitación- Halitosis- Cambios en la voz- Dolor retroesternal- Infecciones respiratorias- Evasión de situaciones sociales

COMPLICACIONES- Neumonía por aspiración- Absceso pulmonar

DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario

(RX lateral)- Endoscopía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO- Reparación abierta

- Resección (diverticulectomía)- Fijación (diverticulopexia)

- Anestesia general- Abordaje lado izquierdo cuello- Miotomía tirofaríngea y cricofaríngea

proximal y distal

- < 2 cm o tejido débil: diverticulopexia- > 5 cm o tejido bueno: diverticulectomía

- Tiempo Qx: 1h- Estancia hosp: 2-3 d

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO- Técnica de Dohlman- División endoscópica de la pared común

(láser o grapadora)- Anestesia general- Intervención transoral- Se divide M. cricofaríngeo distal- Obliteración de bolsa herniaria

- > 2-5 cm

- Tiempo Qx: <1h- Esancia hosp: 1 noche

Divertículo mesoesofágico• Lado derecho (más frecuente)• Inflamación de ganglios linfáticos mediastínicos• Tuberculosis• Histoplasmosis• Mediastinitis fibrosante

• Traccionan pared esofágica y forman divertículo verdadero en esófago medio

• Pueden deberse también a trastorno primario de la motilidad• Acalasia• Espasmo esofágico difuso (EED)• Trastorno inespecífico de la motilidad esofágica (TIME)

SINTOMATOLOGÍA- Asintomáticos- Disfagia- Dolor torácico- Regurgitación- Tos crónica (fístula broncoesofágica)- Hemoptisis (erosión esofágica de

linfático a vaso sanguíneo y árbol bronquial)

DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario (RX lateral)- TC- Endoscopía- Manometría

TRATAMIENTO MÉDICO

- Paciente asintomático

- Antituberculina- Antifúngicos

- < 2 cm: observación

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Paciente sintomático: indicación- > 2 cm: indicación

- Diverticulopexia- Divertículo pende de aponeurosis vertebral

torácica

- Pacientes con dolor torácico intenso o disfagia marcada y una anomalía motora: esofagomiotomía larga

Divertículo epifrénico

• 1/3 distal esofágico junto al diafragma a menos de 10 cm de la UGE• Frecuentes en el lado derecho y suelen ser de boca amplia• Aumento de grosor de musculatura esofágica distal o de presión intraluminal• Son divertículos por pulsión (falsos)• Se asocian a• EED• Acalasia• TIME

• Etiología congénita (síndrome de Ehlers-Danlos) o traumática

SINTOMATOLOGÍA- Asintomáticos- Disfagia- Dolor epigástrico- Regurgitación- Anorexia- Pérdida de peso- Tos crónica- Halitosis

DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario (RX lateral)- Manometría- Endoscopía

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Paciente sintomático: indicación- > 2 cm: indicación

- Esofagomiotomía larga- Diverticulopexia- Miotomía desde cuello diverticular hasta EEI- Diverticulectomía

TRASTORNOS MOTORES

ACALASIA

Trastornos primarios Trastornos secundariosAcalasia

EEDEsófago en cascanueces

EEI hipertensoMotilidad esofágica ineficaz (MEI)

TIME

• «Imposibilidad de relajarse»• Esfínter mantiene un tono constante con períodos de relajación• Incidencia: 6 por 100’000 personas/año• Ambos sexos de mediana edad• Afecta músculo esofágico y EEI• Progresa a carcinoma en 20 años (8%)

ETIOLOGÍA- Patogenia idiopática- Degeneración neurógena infecciosa- Stress psicológico intenso- Traumatismos- Pérdida drástica de peso- Enfermedad de Chagas

LESIÓN PRIMARIA- Destrucción de nervios que inervan a EEI

LESIÓN SECUNDARIA- Degeneración de función neuromuscular cuerpo esofágico- Hipertensión del EEI- Imposibilidad para relajar EEI durante la deglución faríngea- Presurización esofágica- Dilatación esofágica- Pérdida del peristaltismo progresivo

SINTOMATOLOGÍA- Disfagia (de líquido progresa a sólidos)- Regurgitación (alimentos no digeridos)- Pérdida de peso- Pirosis- Asfixia posprandial- Tos nocturna- Come lento y beben gran cantidad de agua- Dolor retroesternal intenso que remite

rápidamente

COMPLICACIONES- Neumonía por aspiración- Absceso pulmonar- Bronquiectasias

MANOMETRÍA (DIAGNÓSTICO)2 anomalías de EEI- Hipertensión (>35 mmHg)- Ausencia de relajamiento durante la

deglución3 anomalías de cuerpo esofágico- Presurización esofágica- Contracciones especulares espontáneas

(sin peristaltismo progresivo)- Ondas de escasa amplitud (ausencia de

tono muscular)

CLÍNICA

ESOFAGOGRAFÍA*Espasmo de EEI*Retraso de vaciado*Dilatación de cuerpo esofágico*Ausencia de ondas peristálticas*Falta de relajación de EEI*Ausencia de burbuja gástrica*Dilatación masiva esofágica, gran tortuosidad y esófago sigmoideo (megaesófago)

DIAGNÓSTICO- Esofagografía de bario- Manometría- Endoscopía

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO CONSERVADOR

- Nitroglicerina sublingual- Nitratos- Antagonistas del calcio

- Dilatación con bujías- Inyección de toxina botulínica en EEI- Dilatación con balón hinchable tipo Grunztig

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

- Esofagomiotomía (miotomía laparoscópica de Heller modificada)- Fundoplicatura de Touper o de Dor

- Paciente asintomático con megaesófago, resultado negativo posmiotomía, estenosis por reflujo imposible de dilatar

TRATAMIENTO

Dilatación con balón hinchable Toxina botulínica

Remisión sintomática al cabo de 1 año 89 % 38 %

Dilatación con balón hinchable Cirugía

Perforación 4 % 1 %

Mortalidad 0.5 % 0.2 %

Resultados excelentes 60 % 85 %

TRATAMIENTO

ALGORITMO

ERGE

FISIOPATOLOGÍA

Presión de EEI

Musculatura intrínseca esofágica distal

Permanecen en estado de contracción tónica

Fibras en cabestrillo del cardias

Presión baja de EEI

Reflujo GE

Diafragma

↓ D AP hiato esofágico en inspiración

Compartimento abdominal

Relajación espontánea de EEI

Acortamiento Hernia hiatal

Tipo I

Tipo II

Tipo III

ERGE

Tipo I Tipo II Tipo III

Por deslizamiento Paraesofágica rodante Mixta

HERNIA HIATAL

SINTOMATOLOGÍA- Pirosis (epigástrica y retroesternal)- Regurgitación (alimentos digeridos)- Disfagia (mayor a sólidos)- Síntomas extraesofágicos

EXPLORACIÓN FÍSICA- Ingesta continua de agua durante entrevista- Inclinación hacia delante al sentarse e

hiperinsuflación pulmonar- Erosión dentaria- Enrojecimiento de mucosa orofaríngea- Signos de sinusitis crónica- Anemia- Ganglios supraclaviculares anómalos- Dolor retroesternal que aparece a la palpación

(descarta ERGE)

CLÍNICA

Prevalencia de los síntomas en la ERGESÍNTOMA PREVALENCIA (%)

Pirosis 80Regurgitación 54Dolor abdominal 29Tos 27Disfagia para sólidos 23Ronquera 21Eructos 15Distensión abdominal 15Aspiración 14Sibilancias 7Sensación de cuerpo extraño 4

DIAGNÓSTICO

Criterios endoscópicos de esofagitis de Savary-Miller modificada(Índice modificado de Savary-Miller)

Grado I Eritema, edema, erosiones no confluentes por encima de la línea ZGrado II Erosiones longitudinales confluentes no circunferencialesGrado III Erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran con facilidadGrado IV Ulceración, estenosis y/o, acortamiento (esófago corto)Grado V Esófago de Barret

ENDOSCOPÍA

Clasificación de Hill de anomalías de la válvula gastroesofágicaGrado I Extensión de borde muscular proximal por 3-4 cm sobre curvatura gástrica menorGrado II Borde menos definido que grado IGrado III Borde casi desaparece. Cierre periendoscópico deficiente.Grado IV Borde desaparecido. Coexiste con hernia hiatal.

Esófago de Barret, Hernia hiatal, Lesión esofágica péptica, Carcinoma esofágico, etc.

DIAGNÓSTICOMANOMETRÍA

*Para descartar trastornos primarios de la motilidad.*Capacidad de evacuación de alimentos digeridos.*3cm por encima de EEI.1) Actividad peristáltica:porcentaje de degluciones iniciadas transmitidas con éxito a cada canal (VN: >80%).2) Amplitud de la onda peristáltica: promedio de las presiones generadasDistalmente durante las ondas peristálticas transmitidas eficazmente.Así, la motilidad esofágica ineficaz es <70% de 1 y <30 mmHg de 2.

DIAGNÓSTICODETERMINACIÓN DE pH

*Durante 24h.*Electrodos registran fluctuaciones del pH entre 2-7 cada 5-10 cm.*Paciente registra a horario en un diario presentación de síntomas.1) número episodios de reflujo (pH < 4)2) episodio de reflujo más largo3) número episodios duraderos (> 5 min)4) Alcance del reflujo en posición erecta y en decúbito*Índice de DeMeester: [(Tiempo pH<4)/(Tiempo total estudio)]x100 (VN: <14.7)

Determinación de pH por impedancia.

DIAGNÓSTICOESOFAGOGRAFÍA

OTRAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

*Gammagrafía*Laringoscopía

TRATAMIENTO MÉDICO- Modificación del estilo de vida- IBP (doble dosis), Antiácidos, procinétícos, bloqueador H2 (6 semanas)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO I- Indicación: lesión esofágica grave y una resolución incompleta de síntomas o recaídas

*Fundoplicatura de Nissen-360º (abordaje del pilar izquierdo)- Técnica laparoscópica- Posición del paciente: Litotomía baja- Posición del cirujano: entre las piernas del paciente- Posición del ayudante: lado izquierdo del paciente- Ventaja: visualización precoz y directa de vasos gástricos cortos y bazo- 4 trocares y 1 retractor hepático: forman 2 triángulos equiláteros con un ángulo común medial

- 2 puertos más cefálicos (cirujano)- 2 puertos caudales más cercanos (ayudante)- Retractor hepático a izquierda de LM, región subxifoidea

- Disección de pilar izquierdo y curvatura mayor- Ligamiento de vasos gástricos cortos liberación de fondo- Disección de membrana esofágica sobre pilar izquierdo hasta identificar las fibras del mismo- Liberación de pilar izquierdo- Disección de pilar derecho- Apertura de el epiplón menor y movilización hasta membrana frenoesofágica derecha- No lesionar el vago anterior y el posterior- Colocación de drenaje de Penrose periesofágico- Reaproximación de pilares- Desplazamiento de fondo posterior a anterior de esófago y fijación de fondo posterior a pilares

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO II- Indicación: motilidad esofágica ineficaz

*Fundoplicatura parcial- Diferencias mínimas respecto a los síntomas postoperatorios a 1 año cuando se compara con la

Fundoplicatura de Nissen.- Se prefiere en pacientes que carecen de peristaltismo, sin que aumente el desarrollo de disfagia

- ANTERIOR- Fundoplicatura de Dor y Thal: se crean con el fondo replegado sobre la cara anterior del esófago. Se

anclan al hiato y al esófago, al igual que en la fundoplicatura de 360º- POSTERIOR- Fundoplicatura de Toupet: toda la disección del esófago es idéntica a la de la fundoplicatura de 360º y

también se reaproximan los pilares.- Desplazamiento del fondo posterior por detrás de esófago de izquierda a derecha- Anclaje de fondo posterior a pilares y esófago- Suturas más cefálicas: fondo, pilar, esófago- Fijación por detrás a pilares mediante 2-3 suturas- Sutura de fondo al esófago a lo largo de las caras anterolaterales (fundoplicatura de 220-250°)

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES OPERATORIAS- Neumotórax (5-8%)- Lesiones gástricas y esofágicas (< 1%)- Lesiones esplénicas y hepáticas (2.3%)

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS- Distensión abdominal

- Precoz: 30%- 2 meses: 4%

- Disfagia- Muerte

- < 0.5%- > 80 años: 8.3%