Direttore UOC di Medicina Interna

P.O. Gravina di Caltagirone – ASP Catania

Caterina Trischitta

“Valutazione clinica del rischio tromboembolico”

Il tromboembolismo venoso (TEV) Definizione

La malattia tromboembolica venosa è costituita da due manifestazioni cliniche: la trombosi venosa profonda (TVP) e l’embolia polmonare (EP)

Trombosi venosa profonda (TVP) Ostruzione, parziale o completa, di una o più

vene del circolo profondo degli arti inferiori, e /o

delle vene della pelvi. Si distingue in:

Distale

Prossimale

Embolia polmonare (EP) Migrazione nel circolo arterioso polmonare di un

trombo venoso profondo (o di suoi frammenti)

• Il tromboembolismo venoso è la terza più comune malattia cardiovascolare dopo le Sindromi ischemiche acute e lo Stroke(1)

• Ogni anno nei paesi occidentali si verificano episodi di TVE con una frequenza di 1:1000(2) ma l’incidenza è sicuramente maggiore perché molti sono asintomatici(3)

• Approssimativamente l’80% dei casi di TVP rimane clinicamente silente e meno della metà di tutti i casi di EP fatale sono diagnosticati prima della morte(4)

(1) Giuntini C et al. Pulmonary embolism: epidemiology. Chest 1995; 107 1 Suppl: 3S-9S

(2) Hansonn PO et al. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidernce and risk factor. Arch Intern Med 2000: 769-74

(3) Girard P et al. High prevalence of detectable deep venous thrombosis in patients with acute pulmonary embolism. CHEST 1999; 116: 903-8

(4) Goldhaber SZ et al. Factors associated with correst antemortem diagnosis of major pulmonary embolism Am J Med 1982; 73: 822-6

Dati epidemiologici

Popolazione generale

TVP 1.0-2.0 /1000 /anno

EP 0.7-1 /1000 / anno

Incidenza di TEV

Popolazione generale rispetto all’età

età % paziente/anno

<15 0.01% 1 ogni 10.000

15-30 0.04%

30-45 0.11%

45-60 0.35%

>60 0.80% 8 ogni 1.000

Incidenza di TEV

• L’Embolia polmonare fatale si verifica nel 4-11% di tutti i casi di mortalità intraospedaliera

• Solo 1 su 4 casi di EP fatale si verifica nei pazienti chirurgici

Lindblad et al. BMJ 1991

Sandler et al. J R Soc Med 1989

Il TEV nei pazienti ospedalizzati

Malattia tromboembolica venosa

Rappresenta un problema clinico di notevole interesse perché in grado di provocare un ampio spettro di manifestazioni

cliniche di elevato impatto sulla salute dei cittadini

Morte immediata Ipertensione polmonare (da eventi tromboembolici ripetuti)

Sequele (sindrome post-trombotica) con influenze negative sulla QoL

Fattori di rischio TEV

• Intervento chirurgico

• Fattori medici

• Trombofilia congenita e acquisita

• Neoplasie

Fattori di rischio per TEV

-75 anni -60-75 anni -40-60 anni

-Pregresso TEV -Familiarità per TEV -Sesso maschile

-Pregressa tromboflebite -Fumo (>15 sig/die) -Viaggi (>6 ore)

-Trombofilia -Gravidanza -Gruppo non 0

-Puerperio -Abortività -Arteriopatia

-Chirurgia maggiore -Estroprogestinici -Diabete

-Chirurgia ortopedica -Obesità -BPCO

-Traumi -Sepsi -TIA (in terapia)

-M. Autoimunitarie -IRC -Antipsicotici

-Infarto miocardico -Iperomocisteinemia

-Scompenso (III-IV NYHA) -S. mieloproliferative

-Ictus -Scompenso (I-II NYHA)

-Paralisi -TIA (non in terapia)

-Immobilizzazione -Broncopatia acuta

-Ricovero in UTI -Recente ricovero (>10 gg)

- Insufficienza respiratoria - Malattie infiammatorie intestinali

Alto Intermedio Basso

• Chirurgia

• Trauma (maggiore o estremità distali)

• Immobilità, paresi

• Neoplasie

• Terapie per neoplasie (ormonali, chemioterapie o radioterapie)

• Precedenti tromboembolismi venosi

• Età avanzata

• Gravidanza e periodo postpartum

• Contraccezione orale contenente estrogeni o terapia ormonale sostitutiva

• Modulatori selettivi per i recettori degli estrogeni

Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2004

Fattori di rischio per TVP

1951-1976: 998 pazienti morti 392 autopsie

EP causa di morte 15.6%

EP in pazienti chirurgici 18%

EP in pazienti non chirurgici 82%

Prima della morte EP

sospettata EP non

sospettata

Pazienti chirurgici 64% 34%

Pazienti medici 26% 74%

TOTALE 33% 67%

Goldhaber S et al. Am Med J 1983

Studio Heart di Framingham sull’emobolia polmonare

Frequenza della trombosi venosa profonda (TVP) in assenza di profilassi

• Pazienti medici generali

• Stroke

• Infarto cardiaco (MI)

• Danno del midollo spinale

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Cure mediche intensive

10-26%

11-75%

17-34%

6-100%

20-40%

25-42%

Embolia polmonare nel paziente di pertinenza medica

In assenza di profilassi, un paziente ospedalizzato

di pertinenza medica ogni 20 potrebbe sviluppare

una EP fatale

Stato di ipercoagulabilità

Fattori di rischio clinici generali

•Età avanzata

•Chirurgia

•Sepsi

•Stasi vascolare

•TEV precedente

•Ospedalizzazione

•Immobilità

Triade di Virchow (+ alterazioni funzionali e numeriche delle piastrine e dei leucociti)

Disordini tromboembolici e cancro PATOGENESI

•Stato di ipercoagulabilità di base

Attivazione della coagulazione in associazione alla crescita tumorale

•Proprietà protrombotiche delle cellule tumorali

Le cellule neoplastiche attivano la cascata coagulativa con meccanismo diretto attraverso la produzione di

1) “tissue factor” o tromboplastina tissutale 2) “cancer procoagulant” che attiva il fattore X

Disordini tromboembolici e cancro

PATOGENESI

Anche meccanismi indiretti: attivazione di monociti, piastrine e cellule endoteliali inducendo così l’espressione di un fenotipo

procoagulante in queste cellule

Infine, le cellule neoplastiche con molecole di adesione di superficie legano e attivano leuco-monociti, piastrine, favorendo

la produzione di fibrina

Fattori aggiunti: stasi da compressione tumorale, infiammazione, disprotidemia, infezioni, allettamento

Disordini tromboembolici e cancro PATOGENESI

Stato di ipercoagulabilità

Ipercoagulabilità e cancro

patogenesi

ATTIVITA’ PROCOAGULANTE

DELLE CELLULE TUMORALI

• Tissue factor

• Cancer procoagulant

• Coagulant cancer

antigen-1

• Citochine (TNF, IL-1)

RISPOSTA INFIAMMATORIA

DELL’OSPITE

• Rilascio di citochine

(TNF, IL-1)

• Espressione del tissue

factor

• Down-regulation del

sistema di Proteina C

• Attivazione piastrinica

Ovaio 120 Cervello 117

Pancreas 110 Linfoma 98

Stomaco 85 Rene 84

Leucemia 81 Colon 76

Fegato 69 Rectum 62

Polmone 61 Prostata 55

Utero 44 Esofago 43

Mammella 22

Levitan N. Medicine 1999

Frequenza di VTE in diverse malattie tumorali

Localizzazione Incidenza di VTE/10.000 pazienti

pazienti

In accordo con i criteri esplicitati per una tromboprofilassi appropriata:

il 44,9% dei pazienti non è stato trattato

il 41,3% è stato trattato ma non era necessario

Il “Disease Management” mira a coordinare e ottimizzare le risorse del

sistema sanitario e a migliorare il rapporto costo/beneficio delle cure

Il TEV richiede il DISEASE MANAGMENT

Disease Management

• Identificazione della popolazione di pazienti target

• Linee guida evidence based che indichino l’assistenza da fornire

• Modalità di distribuzione dell’assistenza

• Definizione degli strumenti e dei modi di comunicazione interattiva

tra gli attori coinvolti nell’assistenza (rapporti ospedale/territorio)

• Educazione del paziente e dei familiari all’autogestione della malattia,

alla prevenzione e all’adesione alle cure

• Indicatori di processo e di risultato, per la valutazione di qualità

Faxon DP et al. Circulation 2004

Conclusioni

FDR modificabili e non

Stile di vita Assunzione di farmaci

Età Trombofilia ereditaria

Screening TEV non solo in chirurgia TEV in medicina interna

TEV e neoplasie