ENFERMEDAD

TROMEBOEMBÓLICA VENOSA

y terapia antitrombótica.

Juan Pedro Rodríguez Rodríguez - MIR Medicina Interna

Enfermedad TromboEmbólica Venosa (ETEV)

⦿Trombosis venosa en territorio venoso profundo (TVP), superficial (TVS), …

que puede embolizar a corazón derecho y circulación

pulmonar (TEP).

FACTORES DE RIESGO PARA ETEV

⦿ Factores de Riesgo (éstasis, lesión endotelial, hipercoagulabilidad):● Mayores (Riesgo

protrombótico alto ).● Menores (Riesgo intermedio-bajo).

● Desecadenantes: provocada o secundaria. ● (≠ No provocada,

espontánea, idiopática).

DIAGNÓSTICO (ETEV)⦿ Una prueba aislada no tiene suficiente SN/EP para

descartar /confirmar → Sospecha clínica + Dímero D + P. de imagen.

⦿ Seguimiento de algoritmos diagnósticos mejora el pronóstico.

Escala clínica validada TVP

Escalas clínicas validadas TEP (estabilidad hemodinámica):

Dímero D⦿ Producto de degradación de la fibrina.⦿ Alta SN / Baja EP (Edad avanzada, infección, cáncer,

embarazo, ingreso hospitalario).

⦿ DD alta SN (≥95%) negativo (<500ng/ml) excluye ETEV en pacs. con probabilidad clínica baja o intermedia.

⦿ DD de SN moderada o baja (<95%) negativo excluye cuando la probabilidad es baja.

⦿ No determinar DD en pacientes con probabilidad clínica alta de TEP.

⦿ Ecografía-Doppler venosa de MMII (TVP)● SN y EP en TVP sintomática y femoropoplítea.● 50% de TEP agudo sintomático → TVP

concomitantes → 50% sintomáticas.

AngioTAC ● De elección si sospecha de TEP: SN 83%, EP 96%.● VPN del 60% sí sospecha clínica alta.**● Mujeres fértiles: Sí RX normal → Gammagrafía.● Insuficiencia renal: protocolos locales de prevención

de nefropatía inducida por contraste.

● **Sí probabilidad

clínica alta y angioTAC

negativa → pruebas

diagnósticas adicionales

(gammagrafía V/Q y/o

Eco-Doppler de EEII).

Gammagrafía V/Q pulmonar (TEP) ⦿ Reservada a:

● alergia a contrastes yodados,

● algunos casos de I. Renal, ● embarazadas y sospecha

de TEP y ECO-D de MMII negativa con RX normal.

⦿ VPN del 97% → Gamma normal descarta TEP clínicamente significativo.

⦿ Gamma alta prob. Confirma TEP en paciente con clínica intermedia o alta.

⦿ Gamma no concluyente y sospecha → pruebas adicionales.

Ecocardiograma TT (TEP).● De elección junto con la AngioTAC en pacientes inestables

hemodinámicamente.

● Aporta información a pie de cama sino se puede trasladar al paciente a la sala de radiología o en centros sin angioTAC disponible.

● En pacientes críticos,

la ausencia de signos

ecocardiográficos de

disfunción o sobrecarga

de cavidades derechas,

descarta el TEP como

causa de compromiso

hemodinámico.

Tratamiento incial ETEV.❑ Anticoagulación parenteral.❑ Anticoagulación oral (nuevos ACO).❑ Tratamiento fibrinolítico.❑ Filtros de vena cava.❑ Otros.

❑ Objetivos:● Estabilización médica

del paciente.● Alivio de síntomas.● Resolución de obstrucción

vascular.● Prevención de recurrencias.

Anticoagulación parenteral (1B) – TVP/TEP

⦿ Sospecha de TEP/TVP (2C):● Alta → Iniciar mientras se esperan resultados diagnósticos.● Intermedia: Iniciar si el retraso diagnóstico es < 4h.● Baja: No tratar si se esperan resultados en 24 h.

⦿ En pacientes estables → HBPM o fondaparinoux frente a HNF (2B/2C).

⦿ Se sugiere dosis única de HBPM (2C: sí misma dosis total que en 2/día).

⦿ Sí I. Renal grave → HBPM a dosis ajustadas frente a HNF.⦿ HNF se reserva para pacientes con alto riesgo de sangrado o en

los que se considera fibrinolisis.

Anticoagulación parenteral (1B) – Otros

⦿ TVS miembro inferior de al menos 5 cm →

→ fondaparinux o HBPM a dosis profiláctica durante 45 días (2B).

-----------------------------------------------------------------------------------⦿ TVP miembro superior que afecta a venas axilares y

proximales → 3 meses (1/2B): HBPM o fondaparinoux sobre HNF (2B/C).

⦿ TVP MS asociada a catéter central: No retirar sí necesario y funcionante (2C) → 3 meses de tto anticoagulante y mientras éste permanezca implantado.

Anticoagulación parenteral - TVP

⦿ TVP distal sin FR de extensión → imagen durante 2 semanas (anticoagulación sí no desaparece, 2C; o se extiende,1B).

⦿ Sí ss o FR (DD+, 5cm longitud, varias venas, 7mm diamétro, FR no reversible, cáncer activo, TVP previa, hospitalización)→Anticoagulación (similar que proximal,1B).

⦿ TVP sí condiciones domiciliarias adecuadas (soporte social con rápido acceso médico) → Inciar tto domicilario (1B).

⦿ TVP → Anticoagulación sobre (trombolisis sistémica o dirigida por catéter, trombectomía; 2C → en tales casos: mismo tratamiento anticoagulante que en los que no, 1B).

Anticoagulación oralSe recomienda iniciar tratamiento con Anti-Vitamina K (Acenocumarol) a la vez que la anticoagulación parenteral (sin dosis de carga, comenzar con dosis más bajas) y mantener ésta al menos 5 días hasta que el INR sea ≥ 2 al menos 24 h (1B).

❑ NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES:▪ Dabigatrán (inhibidor directo de la trombina)→ No evaluado en los primeros 10 días del

TEP.▪ Rivaroxabán y apixabán (inhibidores del factor Xa):

- Apixabán : eficacia similar y reducción hemorrgias graves menor.- Rivaroxabán: eficacia similar a tratamiento estándar y reducción del 50% de

hemorragias graves (10mg/12 primeros 7 días seguido de 5 mg/12h) . →

→ Se sugiere ttº con rivaroxabán en monoterapia en pacientes estables hemodinámicamente con TEP.

Filtro de vena cava⦿ Sí anticoagulación contraindicada (1B).

● Se deberá implantar un dispositivo recuperable, para retirarlo tan pronto como se inicie la anticoagulación.

⦿ Sí anticoagulación → No Filtro VC (1B).● El ttº combinado disminuye la frecuencia TEP en contexto de TVP los

primeros días.● A los 2 años la mortalidad es similar con/sin Filtro, con una mayor

tasa de TVP.

Otros TVP

-Se sugiere movilización precoz en TVP (2C) y TEP de bajo riesgo, y reposo durante los primeros días en TEP de riesgo intermedio.

-Se sugiere vendaje compresivo en TVP (2B) para evitar Sd. postrombótico (evitar fármacos venoactivos 2C; y ninguno de ambos en TVP MS, 2C).

Tratamiento ETEV: a largo plazo.❑ Duración del tratamiento, en función de:

▪ Riesgo de recurrencia: - Eficacia de tratameinto en episodio agudo, - duración mínima del ttº a largo plazo, - posibilidad de factor intrínseco.

▪ Riesgo de hemorragia:- Escala RIETE - Escala ACCP

❑ Estrategias de decisión.1. Estrategia poblacional (provocado, secundario).2. Estrategia individualizada (Edad, sexo, comorbilidad,

presentación del evento).3. Estrategia mixta

Tratamiento ETEV: a largo plazo.⦿ TVP/TEP provocada por FR transitorios:

- por cirugía → 3 meses (1B).

- no quirúrgicos → 3 meses (1B).

⦿ TVP/TEP no provocada → al menos 3 meses y reevaluar (1B):

- 1º TVP y bajo R hemorr. → 3 meses / Indefinido sí TVP proximal (2B).

* alto R hemorr. → 3 meses (1B).

- 2º TVP no provocado → Indefinido (R hemor bajo 1B e intermedio 2B).

* alto R hemorr → 3 meses (2B).

⦿ TEP y cáncer activo: 3-6 meses y prolongar mientras sea activo.

⦿ En todos los pacientes con anticoagulación indefinida:

- Utilizar mismo fármaco que en los 3 meses iniciales.

- Reevaluación periódica de la indicación.

Fármacos❑ Antivitaminas K vs. HBPM (2C).

▪ Rango terapeútico entre 2 y 3 (objetivo 2.5) → (1B). - Reducción R recurrencia / Sin incrementar R sangrado mayor.- Dificultades

. INR (50% en 6m): Beneficio no garantizado.

❑ HBPM.▪ Pacientes con cáncer activo (vs. AVK: 2B) durante al

menos 3 meses.▪ Podría ser alternativa en pacientes con INR inestable o

difícil monitorización del mismo.

❑ Nuevos anticoagulantes orales.En pacientes con INR inestable o difícil monitorización del

mismo se sugiere el uso de Rivaroxabán.

Búsqueda de neoplasia oculta en ETEV no provocada

⦿ La ETEV se asocia a una neoplasia oculta en el 10%.

⦿ Eº Trousseau (TC toracoabdominal y mamografía) despistaje limitado → No diferencias de incidencia de neoplasias ni en mortalidad .

Despistaje ampliado → Aumento del gasto sanitario debido a FP.

⦿ No realizar pruebas específicas para búsqueda de neoplasia sino hay clínica o exploraciones complementarias básicas que orienten a la presencia de dicha enfermedad.