Profilassi tromboembolica

Tromboprofilassi in urologia

-Oggi qualche certezza –CHEST / 126 / 3 / SEPTEMBER, 2004 SUPPLEMENT

Profilassi tromboembolica

DVT - trombosi delle vene profonde

PE - embolia polmonare

VTE - accidente tromboembolico

LDUH - Eparina a basse dosi

LMWH - Eparina a basso peso molecolare

GCS – Calze elastiche

IPC – Dispositivi per la compressione meccanica attiva

Abbreviazioni

Il razionale

• Alta prevalenza VTE

• Molti paz ricoverati hanno fattori di rischio per VTE

• DVT è comune nei ricoverati • La DVT e PE sono usualmente

clinicamente silenti• Difficile predire quali tra i soggetti

a rischio sviluppano complicanze tromboemboliche sintomatiche

• Lo creening dei paz a rischio usando esame clinico e test non invasivi non è efficace né utile sui costi benefici

Il razionale

• Le ricadute di una VTE non preventivata sono severe

• DVT e PE sintomatici• PE fatale• Costi di approfondiento dei

sintomatici• Rischi e costi di

trattamento delle VTE non previste, soprattutto emorragiche

• Aumento dl rischio di future VTE

• Sindrome cronica posttrombotica

Il razionale

• Efficacia ed efficienza della tromboprofilassi

• La tromboprofilkassi è altamente efficace nella prevenzione della DVT

• La tromboprofilassi è altamente efficiente nel prevenire VTE sintomatica e PE fatale

• La prevenzione della DVT previene anche la PE

• Il beneficio economico della profilassi è stato ripetutamente dimostrato

Fattori di rischio 1

ChirurgiaTrauma (maggiore o arti inferiori)

Immobilità, paresiNeoplasia

Terapia tumorale (ormonale, chemio, o radio)Pregresse VTEEtà avanzata

Gravidanza e postpartumContraccettivi orali con estrogeni, o terapia ormonale sostitutiva

Modulatori dei recettori estrgeniciPatologia in fase acuta Insufficienza cardiaca o respiratoriaMalattia cronica intetsinaleSindrome nefrosicaDisordini mieloproliferativiEmoglobinuria parossistica notturnaObesitàFumoVene varicose Catetere venoso centraleTrombofilia ereditaria o acquisita

Fattori di rischio 2

La maggioranza delle VTE sintomatiche associate con

l'ospedalizzazione avviene dopo le dimissioni.

Ref 41,50–52 di Geerts

• Un vasto numero di studi randomizzati negli ultimi 30 anni hanno dimostrato inequivocabilmente che la profilassi tromboembolica riduce DVT, PE, e PE fatale.

Ref 2,50,68–71 di Geerts

• PE è la maggiore causa prevenibile di morti ospedaliere ed è la prima strategia da adottare per aumentare la sicurezza in ospedale. Ref 12,72 di Geerts

Le prime cose certe

• Abbondante letteratura (metaanalisi e placebo-controlled, blinded, randomized clinical trials) dimostrano assenza o un modestissimo incremento del tasso di sanguinamento clinicalmente importate con dosi profilattiche di low-dose unfractionated heparin (LDUH), o low molecular weight heparin (LMWH), o vitamin K antagonists (VKA). Ref 71,77–83 di Geerts

• C'è invece una buona evidenza che ha un rapporto costo/beneficio auspicabile, con un buon controllo dei costi. Ref 5,60,61,73–75,84 di Geerts

• La tromboprofilassi, d'altra parte, offre la possibilità di aumentare l'outcome dei pazienti e riduce i costi di ospedalizzazione.

Profilassi sì, …. ma il rischio di sanguinamento??

I numeri!

10-80Terapia intensiva

60-80Mielolesione

40-80Traumatismo maggiore

40-60Chirurgia anca

20-50Stroke unit

15-40Neurochirurgia

15-40Chirurgia urologica maggiore

15-40Chirurgia ginecol maggiore

15-40Chirurgia generale

10-20Pazienti medicina

Prevalenza DVT %Gruppi pazienti

Classi di rischio

Classi di rischio

Classi di rischio

• Esiste la raccomandazione che i metodi meccanici di profilassi devono essere usati primariamente nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento (Grade 1C), o come aggiunta alla profilassi farmacologica(Grade 2A). Si raccomanda una grande attenzione all'adeguato utilizzo dei dispositivi meccanici (Grade 1C).

Attenzione!

La VTE è consioderata una della maggiori complicanze non chirurgiche dopoprocedure urologiche maggiori

dall'1 al 5% dei pazienti attualmente sottoposti a procedure urologiche maggiori va incontro ad una VTE sintomatica, con la PE ritenuta una della maggiori cause di morte postoperatoria (1/500)

I pazienti che sono sottoposti a chirurgia urologica maggiore hanno spesso fattori di rischio multipli, (età, neoplasia, posizione litotomica, chirurgia pelvica con e senza linfadenectomia)

Fattori addizionali per la DVT includono l'approccio open vs transuretrale e una considerevole durata dell'intervento

Dunque l'approccio ottimale alla tromboprofilassi in questi casi è sconosciuto.

Molti studi datati erano con campione ridotto, non randomizzato senza un adeguato monitoraggio, in confronto con oggi in cui si sono diffuse le tecniche più avanzate e mobilizzazione precoce postoperatoria

Al momento stesso la chirurgia radicale per neoplasia è realizzata più frequentemente.Nonostante una complessiva scarsezza della letteratura in urologia, i rischi di VTE e la protezione

offerta dalla tromboprofilassi appaiono del tutto simili alla chirurgia generale e alla ginecologia.

UROLOGIA

D'altra parte, è importante tener conto dei rischi di sanguinamento soprattuto in chirurgia prostatica

Mentre l'uso di GCS o IPC profilassi sembrano essere efficaci in urologia, IPC è più dispensioso e probabilmente non aggiunge molto all'uso dei GCS da soli.

Sia LDUH che LMWH sono efficaci in urologia.

Il rischio di ematomi e linfoceli pelvici sotto anticoagulanti sono sollevati da alcuni autroi, non da altri.

La terapia combinata (meccanica e framacologica) può essere più efficace della monoterapia, ma può essere non necessaria e più costosa.

Per i pazienti sottoposti a TURP il rischio di VTE è basso e l'uso perioperatorio di LDUH o LMWH può aumentare il rischio di sanguinamento.

La mobilizzazione precoce postoperatoria è probabilemnte l'unico intervento garantito in questi e altri pazienti urologici a basso rischio.

La profilassi di routine è raccomandata per prostatectomia, cistectomia, o nefrectomia.

UROLOGIA

Fin quando nuovi dati saranno disponibili, la profilassi può essere effettuata con LDUH; LMWH; GCS; e IPC.

In urologia con pazienti a rischio veramente alto si potrebbe cominciare con GCS +/- IPC prima dell'intervento, poi continuare con i farmaci.

Visto l'accorciamento dell'ospedalizzazione, anche per procedure maggiori, il rischio di VTE sintomatica postdimissione tenderà ad aumentare.

La durata ottimale è sconosciuta.

I pazienti ritenuti ad alto rischio di VTE (prostatectomia, anziani, con pregressa storia di VTE, o pazienti a ridotta mobilità postoperatoria) dovrebbero essere sottoposti a profilassi postdimissione.

UROLOGIA

2.4.1. In coloro che vanno incontro a TURP/TURV e altre procedure a basso rischio, si consiglia di non effettuare profilassi ma di mobilizzare precocemente ed insistentemente (Grade 1C).

2.4.2. Per coloro che subiscono chirurgia open maggiore, si raccomanda di usare di routine LDUH 2-3/die (Grade 1A).

Alternative accettabili sono IPC e/o GCS (Grade 1B) o LMWH (Grade 1C).

Profilassi tromboembolica

Raccomandazioni

2.4.3. Coloro a rischio di un sanguinamento attivo, o che sono ad altissimo rischio per sanguinamento, si raccomana l'uso di GCS e/o IPC almeno fino alla riduzione del rischio (Grade 1C).

2.4.4. Per coloro con multipli fattori di rischio si consiglia l'associazione ddi GCS e/o IPC con LDUH o LMWH (Grade 1C).

Raccomandazioni

2.5.1. Si raccomanda di non somministrare tromboprofilassi ma piuttosto mobilizzazione aggressiva. (Grade 1A).

2.5.2 Per coloro che vannop incontro a procedure laparoscopicne e che hanno fattori di rischio addizionali si raccomanda l'uso di LDUH, LMWH, IPC, o GCS (Grade 1C).

Profilassi tromboembolica

Raccomandazioni laparoscopia

Non si sa con certezza in urologia

3.5.3.1. We recommend that patients undergoing THR, TKA, or HFS receive thromboprophylaxis with LMWH (using a high-risk dose), fondaparinux (2.5 mg daily), or a VKA (target INR, 2.5; INR range, 2.0 to 3.0) for at least 10 days (Grade 1A).

3.5.3.2. We recommend that patients undergoing THR or HFS be given extended prophylaxis for up to 28 to 35 days after surgery (Grade 1A). The recommended options for THR include LMWH (Grade 1A), a VKA (Grade 1A), or fondaparinux (Grade 1C). The recommended options following HFS are fondaparinux (Grade 1A), LMWH (Grade 1C), or a VKA (Grade 1C).

Quanto a lungo?

DATI SOLIDI IN ORTOPEDIA

In urologia non è citata la durata perché non ci sono studi validi!

There is no general agreement on thromboprophylacticregimens to be used in urologic cancer surgery

Galvin 2004 e Scarpa 2007

32.5%

29.5%

30.1%

Profilassi postidimissione

71.7%

82.7%

86.8%

Profilassi ospedaliera

30.5%Urologia

17.3%Ginecologia

21.5%Chir.Generale

Profilassi

>21 gg

Patients with cancer have a sixfold increased risk of VTE compared to those without cancer. Active cancer accounts for almost 20% of all new VTE events occurring in the community.

Furthermore, VTE is one of the most common complications seen in cancer patients.

The risk varies by cancer type, and is especially high among patients with malignant brain tumors and adenocarcinoma of the ovary, pancreas, colon, stomach, lung, prostate, and kidney.

Cancer patients undergoing surgery have at least twice the risk of postoperative DVT and more than three times the risk of fatal PE than noncancer patients who are undergoing similar procedures.

Cancer is also an independent predictor of lack of response to prophylaxis (ie, the development of postoperative DVT despite the use of prophylaxis).

Dati su pazienti oncologici

There is strong evidence that LDUH effectively reduces the risk of DVT and fatal PE following cancersurgery.

LMWH is at least as efficacious as LDUH in surgical oncology patients.

In cancer surgery, the dose of prophylactic anticoagulants is important. For example, among gynecologic oncology patients, dosing of LDUH three times daily was more efficacious than twicedaily dosing. Among general surgical patients with underlying malignancy, prophylaxis with dalteparin, 5,000 U SC once daily, was more efficacious than with a dose of 2,500 U

Two clinical trials205,206 in cancer surgery patients have shown that the continuation of LMWH prophylaxis for 3 weeks after hospital discharge reduced the risk of late venographic DVT by 60%.

Dati su pazienti oncologici

• Pazienti oncologici addome e pelvi, chirurgia• Tutti i pazienti ricevono 6-10dosi enox,

iniziano la sera prima• Poi random per placebo vs 19-21

Sintesi :• 1 gruppo enox “short” +placebo• 1 gruppo enox “long” fino a 25-31 gg postop

Schema del protocollo

7.0.1. We recommend that cancer patients undergoing surgical procedures receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the relevant surgical subsections.

7.0.2. We recommend that hospitalized cancer patients who are bedridden with an acute medical illness receive prophylaxis that is appropriate for their current risk state (Grade 1A). Refer to the recommendations in the section dealing with medical patients.

7.0.3. We suggest that clinicians not routinely use prophylaxis to try to prevent thrombosis related to longterm indwelling CVCs in cancer patients (Grade 2B). Specifically, we suggest that clinicians not use LMWH (Grade 2B), and we recommend against the use of fixed-dose warfarin (Grade 1B) for this indication.

Raccomandazioni pazienti oncologici

Conclusioni

Conclusioni

• Stimare il rischio individuale

• Ridurre il numero e la spesa delle profilassi inutili

• Protrarre a 1 mese la profilassi nei pazienti in cui esiste una indicazione corretta e per cui esiste una raccomandazione.