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ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

ESTUDIO EN EL LABORATORIO

?Hipercoagulabilidad: desviación del balance hemostático hacia depósito intravascular de fibrina Trombofilia o estados trombofílicos

Flujo sanguíneoEstructuras vascularesFactores circulantes (plaquetas, factores coagulantes, fibrinolisis)

?Enfermedad tromboembólica venosa(ETV) (3 causa de muerte entre las enfermedades vasculares)

?80% con ETV se identifican factores de riesgo (congénitos o adquiridos)El riesgo trombótico aumenta en cirugía, traumatismos, inmovilización,

tratamientos hormonales, embarazo, puerperio, etc

Diagnóstico diferencial para tratamiento correcto y no dar anticoagulaciónen personas que no lo necesiten

?Manifestación clínica: Oclusión trombótica del territorio venoso

?Localización anatómica gravedad del cuadro

Tromboflebitis superficialTrombosis venosa profunda de miembros inferioresTromboembolismo pulmonar


?Diagnóstico Clínico de enfermeda tromboembolica venosa Historia clínicaExploración físicaEstudios de imagenLaboratorio

?Utilización del modelos de (Wells o Constans)Junto con pruebas no invasivas permiten excluir o diagnosticar la enfermedad sin flebografía o arteriografía pulmonar

?Evaluación inicial laboratorioa) Hemograma

Bioquímica renal y hepática

b) Coagulación

c) Dimero-D


a) Pruebas generales: -Hemograma completo con frotis y reticulocitos, -bioquímica sérica con función renal, hepática, LDH, orina y sedimento

b) Pruebas de escrutinio: Tiempo de Protrombina (TP), Tiempo de tromboplastinaparcial activada (TTPA), Tiempo de Trombina (TT), Fibrinógeno

Tiempo de Protrombina Es útil en la identificación de valores bajos de proteína C y proteína S

Tiempo de tromboplastina parcial activadaIdentifica la presencia de anticoagulante lúpico aunque no es específico.

Tiempo de Trombina Permite la identificación de disfibrinogenemia y lacontaminación con heparina

c) Pruebas que determinan el estado hipercoagulable: El Dímero D


?Dimero-D Elevado valor predictivo negativo (Sensibilidad 99% para excluir ETV)Poco especifica (aumenta en sepsis, neoplasias, cirugía, etc)

?Estratificación diagnósticaPacientes con baja sospecha clínica, valor normal de Dímero-D excluye la ETV

Pacientes con moderada o alta sospecha clínica, valores normales no evitan realizar pruebas complementarias

?Algoritmo diagnóstico para TVP basado en el Dímero-D y Eco-doppler


?Estudio de trombofilias: adecuada selección de los pacientesETV < 50 añosTrombosis idiopáticasETV recurrentesHistoria familiar de trombosisTrombosis de localización atípica( mesentericas, cerebral, etc)

?Identificación trombofiliaConocer la patogenia de la enfermedadEstablecer medidas (anticoagulación)Realizar profilaxis en situaciones de riesgoModificar el estilo de vida de los pacientes

?Una vez establecido el diagnóstico se debe realizar una estudiocompleto en busca de las causas que han provocado ese estado hipercoagulable


Clasificación de las trombofilias.CongénitosDéficit de antitrombina IIIDéficit de proteína CDéficit de proteína SResistencia a la proteína C activadaMutación del gen G 20210 A de la protrombinaNiveles elevados del factor VIIIHiperhomocisteinemiaDisfibrinogenemiasTrastornos de la generación de plasminógenoDéficit del factor XII

AdquiridosSíndrome del anticuerpos antifosfolípidoEmbarazoInmovilidadTraumaPostoperatorioAnticonceptivos orales

OtrosEnfermedades neoplásicasSíndrome nefróticoHemoglobinuria paroxística nocturnaSíndrome de Behcet


?Trombofilias primariasTendencia genéticamente determinada al tromboembolismo venosoManifestaciones en edad tempranaRecidivas frecuentesHistoria familiar de trombosis

DisfibrinogenemiasAutosomico dominante

Se presentan en heterozigosis

No sintomatología clínica, aunque el 10% de estas alteraciones se asocian a enfermedad tromboembólica.

Trastornos de la generación de plasminógeno

Transtornos con muy poca prevalencia:Hipoplasminogenemia, displasminogenemia, disminución de la síntesis de t-PA,aumento de PAI .


Deficiencia del Factor XIISe asocia con:Tromboembolismo venoso y embolias pulmonares,Presentaciones asociadas con infarto agudo al miocardio.

La deficiencia de este factor produce un estado hipofibrinolítico, sin afectar a la formación del coagulo.

El factor XII desempeña un papel importante en la actividad fibrinolítica.

La deficiencia de este factor paradójicamente produce APTT prolongado con tendencia trombótica.

Los pacientes con disminuciones importantes en el nivel plasmático de este factor tienen mayor riesgo trombótico.


?Antitrombina IIIAlfa-2-globulina de síntesis hepáticaInhibidor trombina y factores Xa , IXa, XI y XIIDos centros funcionales (trombina y heparina)La heparina acelera el proceso de eliminación de trombina Mas de 127 mutaciones descritasHerencia autosómica dominante

?Dos tipos de déficit:Tipo 1: disminución síntesis proteinaTipo 2:AT defectuosa funcionalmente

?Determinación por métodos antigénicos o funcionales

?La administración de heparina disminuye la ATIII, por lo que no se puede determinar con este tratamiento


?Proteína CGlicoproteína vit. K dependiente, de síntesis hepáticaSe activa por la trombina y trombomodulinaInhibe los factores VIIIa y VaLa proteína S potencia la acción de la proteína C Activa la fibrinolisisHerencia autosómica dominante

Manifestaciones clínicas: Heterozigosis:Trombosis venosas y embolismo pulmonar Homozigosis: Trombosis neonatal (púrpura fulminante)

?Dos tipos de déficit:Tipo 1: disminución síntesis proteína CTipo 2: defectuosa funcionalmente

?Los portadores de déficit tienen fenotipo similar a los déficit de ATIII y proteína S

?Déficits adquiridos : CID, hepatopatias, postoperatorio.



?Proteína SGlicoproteína vit. K dependiente, de síntesis hepáticaCircula 50% en forma libre activa, y el resto unida al C4b-BPCofactor del la PCa para inhibir los factores VIIIa y VaHerencia autosómica dominante (prevalencia 1/20000)

?Tres tipos de déficit:Tipo 1: La PS total disminuye sobre el 50%, pero hay

disminución mas marcada de la libreTipo 2: Niveles normales de la PS total y libre, pero

actividad funcional disminuidaTipo 3: Niveles normales de PS total pero la PS libre y la

actividad funcional disminuida.


?El tratamiento con anticoagulantes orales disminuye la PC y PS

?Manifestaciones clínicas similares a la proteina C


?Resistencia a la PCa y Factor V LeidenFV se activa por la trombina Sirve de cofactor de conversión de protombina a trombinaSe inactiva por rotura de su cadena pesada por el complejo PCa

(rotura Arg506, y posteriores roturas Arg306 y Arg679)

?Mutación de guanina por adenina en nucleotido 1691 (factor V leiden)Cambia el Arg506 por glutamina y se hace resistente a la acción de la PCa

Apacere en heterozigosis (95% casos), 1 % en homozigosis, FV leiden + déficit FV (pseudohomozigotos)

Mayor riesgo si aparece junto a déficit de PS, PC, AT, polimorfismo de la protombina, niveles elevados FVIII, hiperhomocistinemia, embarazo, anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutoria

Factor de riesgo génetico para trombofilias, mas frecuente en paisesoccidentales

?Homozigotos tienen clínica de trombosis venosa

?Heterozigotos suelen ser asintomáticos


?Resistencia a la PCa y Factor V Leiden

?Resistencia adquirida: Anticuerpos antifosfolípidos, anticonceptivos orales, embarazo y factor VIII elevado.

?Determinación por métodos funcionales la RPCa

?Determinación mediante PCR del factor V leiden


?Polimorfismo del gen de la protombinaGlicoproteína vit. K dependiente, de síntesis hepática

Precursor de la trombina

Polimorfismo de guanosina por adenina en el nucleotido 20210, que induce un aumento en el plasma de protombina y aumento de riesgo de trombosis

?Determinación del polimorfismo 20210 mediante PCR.

Primer episodio trombótico alrededor de los 47 años, y las trombosis en localizaciones poco habituales, especialmente las intracraneales


?HiperhomocistinemiaAsociación hiperhomocistinemia con mayor riesgo trombótico

Mutación MTHFR C677T, sustitución de alanina por valina, se produce un enzima con menor actividad (30-40% menos en heterozigótos, y 60-70% menos en homozigótos)

Mutación MTHFR A1298C, sustitución de glutamico por alanina, se produce un enzima con menor actividad (30-40% menos en homozigótos)

Deficiencias vit B6, vit. B12, folatos, daño renal crónico, tabaco, fármacos.

?Determinación mediante PCR de la mutacion MTHFR

?Determinación enzimoinmunoanálisis de homocisteina


Elevación del FVIIILos niveles de Factor VIII dependen tanto de factores genéticos como adquiridos.

Se recomienda comenzar con el estudio de la actividad funcional del Factor VIII.

Estos niveles deben permanecer persistentemente elevados después de meses del episodio trombótico lo que permitirá distinguirlo de elevaciones transitorias como reactante de fase aguda.


?Trombofilia adquiridaHiperhomocistinemia adquiridaSíndromes mieloproliferativosNeoplasiasSíndrome antifosfolípidoetc

Síndrome antifosfolípido: autoanticuerpos dirijidos contra complejos fosfolípido-proteína

Aumento de riesgo de trompocitopenia, trombosis y abortos de repetición

Anticuerpos: Anticoagulante Lúpico, anticardiolipinas y anti-B-2-glicoproteínas

Diagnóstico de síndrome antifosfolípido: requiere una prueba positiva (anticoagulante lúpico, anticardiolipinas y/o anti-b-2glicoproteinas) en 2 ocasiones separadas al menos 12 semanas.


?Pruebas realizadas en el estudio de hipercoagulabilidad

Tiempo de protombinaAPTTAPTT-anticoagulante lúpicoAnticoagulante lúpicoIgG anticadiolipinaIgM anticardiolopinaIgG anti-B2-glicoproteinaIgM anti-B2-glicoproteinaAntitrombina IIIPC antigénicaPS coagulativaPS antigénica libreResistencia a la PCHomocisteinaPolimorfismo 20210 protombinaFactor V LeidenMutacion MTHFR C677TFactor VIII¡PC ¡PC coagulativacoagulativa¡


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