GUÍA CLÍNICADE MANEJO

2015

ENFERMEDADTROMBOEMBÓLICA VENOSAEN URGENCIAS

Obra considerada de interés científico por SEMES

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141:e419S-e494S.Análisis de la concordancia entre las escalas de valoración del riesgo de enfermedad. tromboembólica venosa utilizadas en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias. 2014;26:349-53.

TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES MÉDICOS

Cáncer activo

ETV previa (excepto superficial)

Movilidad reducida

Trombofilia

Cirugía o trauma (≤1mes)

Edad ≥70años

Insuficiencia aguda/Enfermedad reumatológica

Obesidad (IMC ≥30)

Tratamiento hormonal

ALTO RIESGO ETV (Tromboprofilaxis) ≥4 puntos

RIESGO DE ETV PACIENTES MÉDICOS HOSPITALIZADOS

3

2

1

ESCALA DE PADUA Puntos

Hemorragia activa

Traumatismo grave cráneo/médula con hemorragia

Punción lumbar (4-12h)Trombocitopenia por heparinaa

CONTRAINDICACIONES

aPermitido tromboprofilaxis con fondaparinux

Tinzaparina: 3.500-4.500 UI/24h

Bemiparina: 2.500-3.500 UI/24h

Enoxaparina: 20-40 mg/24h

Dalteparina: 2.500 - 5.000 UI/24h

Fondaparinux: 2,5 mg/24h

Nadroparina: 2.850-3.800 UI/24h

*Insuficiencia renal: tinzaparina (no ajuste hasta ACR<20)

*AOAD: misma eficacia con más riesgo de sangrado en profilaxis pacientes médicos

FÁRMACOS

DURACIÓNMantener mientras dura la inmovilización o la estancia hospitalaria. Valorar mantener más tiempo si persiste inmovilización total, edad >75 años y mujeres.

TROMBOPROFILAXIS EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO

Lesiones aisladas de EEII no quirúrgicas que requieren inmovilización

ACCP2012*

Los pacientes con lesiones aisladas por debajo de la rodilla (con excepción de la rotura del tendón de Aquiles) no deberían requerir de forma sistemática tromboprofilaxis farmacológica y se debería valorar la existencia de otros factores de riesgo.

PRETEMED2007**

Se recomienda profilaxis con HBPM en el traumatismo del miembro inferior no quirúrgico con fractura.

Se sugiere profilaxis con HBPM en lesiones sin fractura.

SECOT2013***

Pacientes sin lesión ósea y menores de 40 años, si no presentan ningún otro factor de riesgo, las medidas físicas serían la única profilaxis recomendada.

Las HBPM constituyen una manera eficaz y segura de prevenir la ETV.

*Falck-Ytter Y, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141

(Suppl): e278S-e325S.

** Medrano FJ, et al. Guía PRETEMED 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa

en patología médica. Córdoba: SADEMI; 2007. Disponible en: http://www.sademi.com/actividades/

publicaciones/guia_medica_pretemed_2007.pdf. Último acceso Marzo de 2014.

***Ruiz M, et al. GUÍA SECOT DE TROMBOEMBOLISMO. Grupo de Estudio de Tromboembolismo de la

SECOT 2013 (Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología). Disponible en:

http://www.secot.es/publicaciones.php. Último acceso Enero 2015.

ESCALA DE PROBABILIDAD CLINICA DE TVP

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE TVP

Normal

Probabilidad baja/intermedia de TVP

Probabilidad alta de TVP

Dímero D

Elevado Negativo Positivo

Eco-doppler

Descarta TVPRepetir Ecoen 7-10 días

Diagnóstico de TVP

Cáncer activo (con tratamiento en curso,o en los 6 meses anteriores o tratamiento paliativo)

Parálisis, paresia o inmovilización con escayolade la extremidad inferior

Estancia en la cama de más de 3 días o cirugía mayor en las cuatro semanas anteriores

Hipersensibilidad localizada a lo largode la distribución del sistema venoso profundo

Edema de todo el miembro inferior

Pantorrilla hinchada en más de 3 cm en comparación con la pierna asintomática (medida10 cm por debajo de la tuberosidad tibial)

Edema con prurito (mayor en la pierna sintomática)

Venas colaterales superficiales (no varices)

Diagnóstico alternativo tan probableo más que el de una trombosis profunda

PuntosESCALA DE WELLS PARA TVP

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

ALTA: 3BAJA: 0 INTERMEDIA: 1-2

Diagnóstico alternativo menos probable que EP

Signos y síntomas de TVP

ETV previa

Frecuencia cardíaca ≥100/min.

Inmovilización (≥3 días) o cirugía (4 semanas previas)

Cáncer (activo o 6 meses previos)

Hemoptisis

1

1

1

1

1

1

1

≥2 EP probable0-1 EP improbable

ESCALAS DE PROBABILIDAD CLÍNICA DE EP

ESCALA DE WELLS simplificada Puntos

Edad >65 años

ETV previa

Cirugía con anestesia general/trauma ≤1mes

Cáncer activo/curado ≤1año

1

1

1

1

FACTORES DE RIESGO

ESCALA REVISADA DE GINEBRA simplificada Puntos

TRATAMIENTO TVP

HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o.

ALTA PRECOZ si buenas circunstancias sociales

Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz

Deambulación temprana (evitar reposo en cama desde el inicio)

Medias de compresión

Dolor EEII unilateral

Hemoptisis

SÍNTOMAS

Frecuencia cardíaca 75-94/min.

≥95/min.

Dolor palpación EEII + edema unilateral

1

1

1

2

1

ALTA: ≥ 5BAJA: 0-1 INTERMEDIA: 2-4

SIGNOS CLÍNICOS

≥3 EP probable0-2 EP improbable

Gammagrafía pulmonar: mayor radiación fetal pero de elección en embarazadas si radiografía de tórax normal. En general, alternativa al angioTC cuando no disponible, alergia a contrastes yodados y algunos casos de insuficiencia renal.Dímero D: Aumenta con las semanas de gestación. Tratamiento ETV en gestación: HBPM durante todo el embarazo.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP EN EMBARAZADAS

SOSPECHA EP

ECO-DOPPLER

NO TVP TVP

Gammagrafía V/P o Angio-TC DIAGNÓSTICO DE EP

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE EP SEGÚN RIESGO

Sospecha EP NO alto riesgo

Probabilidad pre-test

baja-intermediao EP improbable

Probabilidadpre-test alta

o EP probable

Dímero D

Normal Elevado

Angio-TC

PositivoNegativo

Sospecha EP ALTO RIESGO (shock, hipertensión)

TC disponible inmediatamente

EcocardiogramaSobrecarga VD

NO SI

NO SI

Angio-TC

Positivo Negativo

TRATAMIENTOde EP

No tratamientode EP

TRATAMIENTOTrombolisis

Embolectomía

Investigar otras causas Trombolisis/embolectomía no justificada

NOSI

ALGORITMO TERAPÉUTICO DE EP SEGÚN RIESGO

Valorar riesgo clínico (PESIs)

PESIs ≥1

PESIs =0RIESGO INTERMEDIO

Disfunción VD (eco o TC) Biomarcadores (Troponina I o T/NT-proBNP o BNP) elevados

Ambas positivas Ambas negativas o sólo una positiva

ALTO RIESGO

RIESGO INTERMEDIO-ALTO

RIESGO INTERMEDIO-BAJO

BAJO RIESGO

Trombolisisprimaria

HNF y valorar trombolisis de rescate

HBPM/ AOAD

HBPM/AOAD

UCI Valorar UCI Hospitalización convencional

Valorar alta precoz/Hospitalización

domiciliaria / UCE

¿Shock/hipotensión (TAS<90)?

Edad >80 años

Historia de cáncer

Historia de insuficiencia cardíaca o EPOC

Frecuencia cardíaca ≥110/min

TAS <100 mmHg

Saturación de oxígeno <90%

PESI simplificada

NO BAJO RIESGO: ≥1 puntoBAJO RIESGO: 0 puntos

Puntos

1

1

1

1

1

1

ESCALA DE RIESGO PRONÓSTICO DE EP

HBPM (mínimo 5 días y hasta INR 2.0 más de 24 h) o AOAD v.o. Iniciar a la espera de pruebas si probabilidad clínica alta*

HNF de elección en: EP alto riesgo o alto riesgo de sangrado

Se sugiere paso a anticoagulación oral precoz, en caso de HBPM

TRATAMIENTO EP

EP de alto riesgo por Shock o Hipotensión (TAS <90 mmHg) sin alto riesgo de sangrado

Valorar si EP de riesgo “intermedio-alto” con bajo riesgo de sangrado y/o:

· Signos clínicos de inestabilización hemodinámica y respiratoria (descenso TAS, taquicardia, hipoxemia, mala perfusión tisular) que obliguen a escalada terapéutica a pesar de tratamiento inicial correcto +/-

· Troponina, NT-proBNP o HFABP elevados, disfunción/ dilatación ventrículo derecho (ECG, ecocardiograma, TC)

Valorar embolectomía en caso de contraindicación o fracasode trombolisis con hipotensión

INDICACIONES FIBRINOLISIS (r-TPA 100 mg en 2 h vía periférica)

EP/TVP proximal agudos en los que esté contraindicada la anticoagulación. Introducir anticoagulación si se resuelve la contraindicación. Siempre que sea posible filtro recuperable.

INDICACIONES FILTRO VENA CAVA INFERIOR

*Si probabilidad clínica intermedia: iniciar anticoagulación si prueba diagnóstica se demora más de 6h.

Factores de riesgo

Edad >65 años

Edad >75 años

Antecedentes de hemorragia

Cáncer activo

Cáncer metastásico

Insuficiencia renal <30

Insuficiencia hepática INR >1,5

Trombocitopenia <50.000 plaquetas

Antecedentes de ictus

Diabetes

Anemia severa

Tratamiento antiagregante

Control anticoagulante

deficiente

Comorbilidad o situación

funcional reducida

Cirugía reciente

Caídas frecuentes

Abuso de Alcohol

FACTORES DE RIESGO HEMORRÁGICO*

Interpretación del riesgo

Riesgo: ningún factor Riesgo moderado: 1 factor Riesgo alto: 2 o más factores

CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS

Mayores Relativas

Enfermedad estructural intracranealIctus hemorrágico previoIctus isquémico en los 3 meses previosSangrado activoCirugía cerebral o espinal recienteTraumatismo con fractura craneal recienteDiátesis hemorrágica

TAS >180 mmHg/TAD >110 mmHgSangrado reciente no intracranealCirugía/procedimiento invasivo recienteIctus isquémico hace más de 3 mesesTerapia anticoagulanteRCP traumáticaPericarditis/derrame pericárdicoEmbarazoEdad >75 añosSexo femenino/raza negra/bajo pesoRetinopatía diabética

Absolutas

Mayores

CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACIÓN

Hemorragia activa grave (especialmente intracraneal, pero también hemorragia digestiva por ulcus o neoplasia)Plaquetopenia inducida por HBPM / HNF

Hemorragia intracraneal reciente (3 meses)Aneurisma intracraneal y cirugía sobre el sistema nervioso central Endocarditis sépticaRetinopatía hemorrágica recienteHipertensión arterial grave no controlada Coagulopatía grave, congénita (hemofilia, enfermedad de von Willebrand) y/o adquirida (coagulación intravascular diseminada [CID])Gestación y lactancia (sólo para los anticoagulantes orales, las HBPM están permitidas)

Menores* Problemática psicosocial Insuficiencia renal crónica Traumatismo craneo-encefálico (3-4 semanas previas)Cirugía recienteUlcus péptico activo Cirrosis hepática con varices esofágicasEnfermedad inflamatoria intestinal Coagulopatía menor (trombopenia de 50 a 100.000 o ratios TP/TTPa de 1,3 a 1,5), edad superior a 85 años

*En la mayoría de los casos de contraindicaciones menores no se rechaza la anticoagulación

*No existen escalas de riesgo hemorrágico suficientemente validadas

TRATAMIENTO ETV EN SITUACIONES ESPECIALES

TROMBOSIS VENAS HEPÁTICAS/ESPLÉNICA/PORTA/MESENTÉRICA

Indicada la anticoagulación si es SINTOMÁTICA

ETV INCIDENTAL

Manejo terapéutico igual que la ETV sintomática

ETV EN PACIENTES CON CÁNCER

HBPM a largo plazo (NO paso a anticoagulantes orales)

Estudios con: tinzaparina, dalteparina y enoxaparina. Sólo tinzaparinay dalteparina tienen esta indicación en ficha técnica

ETV EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL

Tinzaparina no requiere ajuste hasta ACR <20 ml/min

Rivaroxaban/Apixaban no requiere ajuste hasta ACR <15 ml/min

Resto de HBPM: ajuste en función de ACR (no estudios disponibles)

TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL (≥5 cm)

Fondaparinux o HBPM a dosis profilácticas durante 45 días

Realizar ecografía-doppler para descartar TVP asociada

POSOLOGÍA ANTICOAGULANTES en tratamiento ETV

HNF

Tinzaparina

Enoxaparina

Bemiparina

Fondaparinux

Dalteparina

Nadroparina

18UI/kg/h (bolo 80UI/kg)

175 UI/kg/día

1 mg/kg/12 h ó 1,5 mg/kg/día

115 UI/kg/día

5-10 mg/día (según peso)

200 UI/kg/día

171 UI/kg/día

INR 2,0-3,0 (solapar con HBPM

al inicio del tratamiento)

20 mg/día (15 mg/12 h primeras

3 semanas). Desde el inicio

Si alto riesgo hemorragia: 15mg/día

5 mg/12 horas (10 mg/12 h

primeros 7 días). Desde el inicio

150 mg/12 horas. Requiere

HBPM los primeros 5 días

60 mg/24 h (30 mg/24 h si ACR 15-50 ml/min o peso ≤60 kg oinhibidores gp-P). Requiere HBPM los primeros 5 días

AcenocumarolAOAD* (no requiere control)

Rivaroxaban

Apixaban

Dabigatran

Edoxaban**

*Anticoagulantes Orales de Acción Directa

**Pendiente aprobación

Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con

tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol. 2013;49:534-47.

2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J.

2014;35:3033-69.

ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL (DOSIS)

ANTICOAGULACIÓN ORAL (DOSIS)

Con la colaboración de: