la gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico

S.C. Angiologia Medica - Messina

La gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico


+ TVP

EP = TEV

trombo

embolo

migrazione

Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale degli arti inferiori presenta un’ EP asintomatica (1)

Una TVP (soprattutto se asintomatica) è presente in circa l’80% dei pazienti con EP (2)


Patient Groups No. of Studies

No. of Patients

% DVT incidence(Weighted mean)

95% CI

StrokeElective Hip ReplacementMultiple TraumaTotal Knee ReplacementHip FractureSpinal Cord InjuryRetropubic ProstatectomyPatients in ICUGeneral SurgeryNeurosurgeryGynecological Surgery MalignancyMyocardial InfarctionAbdominal Vascular SurgeryPeripheral Vascular ReconstructionIsolated Lower Limb InjuriesGynecological Surgery Benign DiseaseElective Spinal SurgeryGeneral MedicalGeriatricKnee Arthroscopy

917 47

15983

5454463642817

395851536541805458335178

4310280297180258102684460151

1026131832

56514347443532252522222219151714151298

51% to 61%48% to 54%39% to 47%42% to 51%40% to 47%31% to 39%27% to 37%19% to 32%24% to 26%17% to 27%17% to 26%16% to 28%15% to 25%9% to 23%

15% to 20%11% to 17%10% to 22%10% to 14%5% to 15%6% to 10%

IUA - International Consensus Statement 2007

http://www.minervamedica.it/


20124.3%

1.8%


PROBLEMI NELLA DIFFUSIONEDELLA PROFILASSI DEL TEV

Erronea percezione/conoscenza delle dimensioni del problema

Timore delle complicanze emorragiche

Trombocitopenia da eparina

Costi delle strategie di profilassi


PROFILASSI DEL TEV

estendere la profilassi al maggior numero possibile di

condizioni a rischio

definire le linee generali per realizzare una profilassi efficace ma proporzionata al rischio trombotico ed emorragico con il miglior rapporto costo-beneficio

favorire una valutazione del rischio tromboembolico individuale

tutelare gli operatori dal punto di vista medico-legale con adozione di procedure standard


National Safety Agency . Risk Assessment


PROBLEM OF COMPLIANCE WITH VTE PROPHYLAXIS GUIDELINES IN

HOSPITALSOrthopedic surgery

patients

Non-recommended

Inadequate Compliant

52.4%

Noncompliant 47.6%

Prophylaxis 7%

Duration 36.8%

No Prophylaxis 56.3%

Yu HT, et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(1):69-76.


Comparison of the mean delay from symptom onset to the diagnosis of DVT (n = 808) presented as a frequency distribution

plot

Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376

21 %

5 %

mean delay to diagnosis 5.6 days (upper limit of 95% confidence interval, 21 days)


Elliott C. G. et al. Chest 2005;128:3372-3376

Delays in the diagnosis of acute pulmonary embolism (n = 344) presented as a frequency distribution plot

17 %

5 %

mean delay to diagnosis 4.8 days (upper limit of 95% confidence interval, 25 days)


Profilassi idealeEfficacePoco costosaFacile da somministrare e monitorareSenza complicanze e effetti collaterali


Quali sono gli obbiettivi nella profilassi del TEV ?

Embolia Polmonare FataleEmbolia Polmonare non Fatale

SintomaticaAsintomatica

Trombosi Venosa ProfondaAsintomaticaSintomaticaProssimaleDistaleRicorrente

Sindrome Post-Trombotica


Quali sono gli altri obbiettivi ?

Evitare le complicanze del trattamento Sanguinamento

ReinterventoNuovo ricoveroTransfusioni

Miglioramento outcomesDurata del ricoveroRipresa funzionale

Costi contenuti


2012


2012

I limiti delle alternative terapeutiche includono:

• la possibilità di un aumento di sanguinamento (che si può verificare con fondaparinux, rivaroxaban e AVK).• la possibilità di una ridotta efficacia (ENF, AVK, aspirina e CPI da sola).• la carenza di dati di sicurezza a lungo termine (apixaban, dabigatran e rivaroxaban


2012


AAOS: RecommendationsStandard Risk PE/DVT

+Standard Risk Major Bleeding

• Aspirin• LMWH• Synthetic pentasaccharide• Warfarin

LEVEL III B

Elevated Risk PE/DVT +

Standard Risk Major Bleeding

• LMWH• Synthetic pentasaccharide• Warfarin

LEVEL III B

Standard Risk PE/DVT +

Elevated Risk Major Bleeding

• Aspirin• Warfarin• None

LEVEL III C

Elevated Risk PE/DVT+

Elevated Risk Major Bleeding

• Aspirin• Warfarin• None LEVEL III C


All Patients get Regional AnaesthesiaAll Patients get Pneumatic Compression PumpsHigh risk get LMWHLow risk get ASA, 325 bidMandatory Duplex in first week


2012


E’ accettabile fare la profilassi sempre e

comunque ?


2012


Recommendations

Routine prophylaxis is not recommended unless other risk factors are present (Grade C).

Simple diagnostic arthroscopy

LMWH starting before or after surgery (Grade B). IPC in the presence of contraindications to LMWH (Grade C) until full ambulation.

Arthroscopic surgery

Knee Arthroscopy

IUA - International Consensus Statement 2007

Recommendations

http://www.minervamedica.it/


Injury 2006 Sep;37(9):813-7.Thromboprophylaxis following cast immobilisation for lower limb injuries. Survey of current practice in United Kingdom. Batra S, Kurup H, Gul A, Andrew JG

Although the incidence of DVT in patients in plaster for lower extremity injuries is low compared to the Hip/Knee arthroplasty group, this is not insignificant. Both over and under treatment with thromboprophylaxis can have implications in terms of side effects and costs. One possible solution is to use risk stratification to identify individuals who are likely to benefit from prophylaxis. There is a substantial variation and inconsistency in practice among orthopaedic departments in United Kingdom due to a lack of clinical guidelines in this group of trauma and it remains underused even in high-risk group.


rischio

bene

ficio

danno

beneficio

Trattare i pazienti a basso rischio è una strategia molto rischiosa perché il vantaggio che il singolo individuo può ottenere da un programma di prevenzione può essere annullato dal rischio- anche minimo -che implica lo stesso intervento preventivo.

Rose G. Int. Epidemiol. 1985

Glasziou, P. P et al. BMJ 1995;311:1356-1359


FATTORI DI RISCHIO PER TEV

ALTO GRADO GRADO INTERMEDIO BASSO GRADO

75 anni 60-75 anni 40-60 anniPregresso TEV Familiarità per TEV Sesso maschilePregressa TV superficiale Fumo (>15 sig/die) Viaggi (>6 ore)Trombofilia Gravidanza Gruppo non 0Puerperio Abortività Arteriopatia perifericaChirurgia maggiore* Estroprogestinici DiabeteChirurgia ortopedica* Obesità BPCOTraumi* Insuff. Venosa CirrosiNeoplasie MICI° TIA (in terapia)Malattie autoimmuni IRC AntipsicoticiInfarto miocardico acuto* IperomocisteinemiaScompenso (III-IV NYHA) S. mieloproliferative Ictus Scompenso (I - II NYHA)Paralisi TIA (non in terapia) * entro 3 mesi Immobilizzazione* Bronconeumopatia acuta °malattie infiammatorie

croniche dell’intestino

VenousStasis

Tourniquet Immobilization and

bed rest

VascularInjury

Surgical manipulation of the limb

Endothelial injury

Hypercoagulability Increase in

thromboplastin agents

Very High Risk

Medium/High Risk

Low/Medium Risk


FATTORI CHE INFLUENZANO IL RISCHIO DI TEVSOGGETTIVI SCORE LEGATI ALL’INTERVENTO SCORE

Storia di tromboembolia venosa 1,5 Chirurgia maggiore: femore, ginocchio, rachide, bacino

3,0

Età > 70 a. 1,5 Frattura femore 2,0

Trombofilia congenita o acquisita 1,5 Fattura vertebrale 2,0

Malignità 1,5 Ingessatura senza carico 2,0

Età > 60 a. 1,0 Artroscopia 1,5

Obesità 1,0 Fratture arto superiore 1,0

Pillola contraccettiva (entro 1 m) 1,0 Ingessatura con carico 1,0

Arteriopatia periferica/coronarica 1,0

Sepsi 1,0

Varici importanti 0,5

Età > 40 a. 0,5

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSIRischio Score Profilassi Durata

Basso ≤ 1 nessuna

Moderato 1.5-2.5 nadroparina 0.3 ml/die 15 giorni

Elevato ≥ 3nadroparina 0.3 ml/die (< 50 kg)nadroparina 0.4 ml/die (50-70 kg)nadroparina 0.6 ml/die (> 70 kg) 45 giorni

la gestione del rischio tromboembolico nel paziente ortopedico

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