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Artículo de Investigación

NotiWiener Nº 186 - Diciembre 2019 - 1

Nº186Año LIII 12/2019

Artículo on-line

Novedades

• Wiener lab. Fue premiado en el concurso nacional Innovar 2019

• Anticonceptivos y VIH

El Laboratorio Práctico

• Aspectos prácticos del laboratorio de hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo

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Artículos de Investigación

• ¿Vacunas, sí o no?

Artículos de Revisión

• Desempeño de Soluplastín en monitoreo de tratamiento anticoagulante oral

¿Vacunas, sí o no?Bioq. Verónica Meichtry [email protected] de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

Cada año, la inmunización salva millo-nes de vidas y en todo el mundo se la reconoce ampliamente como una de las intervenciones en salud con mayor costo-beneficio. Aun así, sigue habiendo en el mundo cerca de 20 millones de niños no vacunados o vacunados de forma incom-pleta.Una vacuna es una preparación destina-da a generar inmunidad contra una en-fermedad, estimulando la producción de anticuerpos (inmunidad activa). Puede tratarse de una suspensión de microor-ganismos muertos o atenuados, de pro-ductos o derivados de microorganismos o pueden producirse a través de ingeniería genética. Cuando se administra una va-cuna, el sistema inmunológico reconoce el antígeno, interpreta que se trata de un agente extraño y produce anticuerpos contra éste, es decir, genera defensas. Si posteriormente la persona entra en con-tacto con el microorganismo contra el cual fue vacunada, las defensas genera-das gracias a la vacuna se encargan de protegerla para evitar la enfermedad o hacer que las manifestaciones de la mis-ma sean leves. Para cada vacuna se estudia la vía de administración óptima para su ingreso al organismo de manera que genere una respuesta adecuada. Las diferentes opcio-nes son: oral, intradérmica, intramuscular,

subcutánea y aerosol nasal. La aplicación de una vacuna inyectable puede causar dolor, enrojecimiento e inflamación en la zona de aplicación. Estos síntomas suelen desaparecen espontáneamente. En algunos casos puede aparecer fiebre y decaimiento durante un par de días. Si alguno de estos síntomas persiste se debe consultar a un profesional de la salud. Las vacunas a virus vivos atenuados pueden reproducir levemente la enfermedad, esto asegura que se generen las defensas.

Las vacunas son segurasTodas las vacunas aprobadas son someti-das a pruebas rigurosas a lo largo de las diferentes fases de los ensayos clínicos, y siguen siendo evaluadas regularmente una vez comercializadas. Los científicos también siguen constantemente la infor-mación procedente de diferentes fuentes en busca de indicios de que una vacuna pueda tener efectos adversos. La mayoría de las reacciones a las vacunas son leves y temporales, tales como el dolor en el lu-gar de inyección o la febrícula. Los raros efectos colaterales graves notificados son investigados inmediatamente. Las vacunas interaccionan con el sistema inmunitario y producen una respuesta similar a la generada por las infecciones naturales, pero sin causar enfermedad ni poner a la persona inmunizada en riesgo

de sufrir las posibles complicaciones de ésta. En cambio, el precio a pagar por la inmunización a través de la infección natural puede consistir en disfunción cog-nitiva en la infección por Haemophilus in-fluenzae de tipo b, defectos congénitos en la rubéola, cáncer hepático en la hepatitis B o muerte por complicaciones en el sa-rampión. Los eventos graves relacionados a la administración de vacunas son muy poco frecuentes.Aunque las enfermedades prevenibles

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Figura 1: Adaptado de https://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/howvpd.htm

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Artículo de Investigación¿Vacunas, sí o no?

mediante vacunación se han vuelto raras en muchos países, los agentes infecciosos que las causan siguen circulando en otros. En un mundo tan interconectado como el actual, pueden cruzar fácilmente las fron-teras geográficas e infectar a cualquiera que no esté protegido. Los dos motivos principales para vacunar-se son: protegernos a nosotros mismos y proteger a quienes nos rodean. Las vacu-nas tienen beneficios individuales y so-ciales. Si se vacunan suficientes personas, la llamada «protección comunitaria o en Figura 2: Adaptado de https://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/default.htm#whyiz

ENFERMEDADERA PRE-VACUNA

MORBILIDAD ANUAL ESTIMADA

REPORTES MAS RECIENTES O ESTIMACIONES DE CASOS EN ESTADOS

UNIDOS

DISMINUCIÓN PORCENTUAL

Difteria 21,053 1 >99%

Haemophilus influenzae ( invasivo, < 5 años de edad) 20,000 33 >99%

Hepatitis A 117,333 4,000 97%

Hepatitis B (aguda) 66,232 20,900 68%

Sarampión 530,217 273 >99%

Enfermedad meningocócica 2,8865 340 88%

Paperas 162,344 2,251 99%

Tos Ferina 200,752 13,439 93%

Enfermedad pneumocócica (invasiva, < 5 años de edad) 16,069 1,700 89%

Poliomielitis (paralítica) 16,316 0 100%

Rotavirus (hospitalizaciones, < 3 años de edad) 62,5007 30,625 51%

Rubeola 4 7,745 5 >99%

Síndrome de rubeola congénito 152 0 100%

Viruela 29,005 0 100%

Tétanos 580 20 97%

Varicela 4,085,120 102,128 98%

Figura 3: En estados Unidos. Adaptado de http://www.immunize.org/catg.d/p4037.pdf

Figura 4: En España. Adaptado de https://www.deloitte.com/

VacunasAño de vacunación en

España

Incidencia enfermedades de declaración obligatoria

Años Dato inicial Dato final Evolución

Difteria 1945 1040-2009 27.517 0 Se extingue

Polio 1963 1959-2009 2.132 0 Se extingue

Tétanos 1965 1983-2009 90 9 Disminuye

Tos Ferina 1965 1985-2009 60.564 538 Disminuye

Sarampión 1978 1983-2009 301.319 44 Disminuye

Rubeola 1978 1983-2010 161.772 30 Disminuye

Parotiditis 1981 1984-2009 286.887 2.172 Disminuye

Varicela 2004 1986-2009 376.754 141.399 Disminuye

Meningococo 2000 1986-2009 2.669 725 Disminuye


Artículo de Investigación¿Vacunas, sí o no?

rebaño» protege a quienes no pueden va-cunarse debido a su sistema inmunológi-co débil o a posibles reacciones alérgicas a la vacuna.

Datos estadísticosEn Argentina:Viruela: se erradicó oficialmente en 1980Poliomielitis: El último caso fue en 1984.Sarampión: el último caso autóctono fue en el año 2000; y en 1998 el último muer-to. En el mundo, mueren 400 mil personas por año por esta enfermedad.Rubéola: en 2009 se registró el último caso de rubéola y rubéola congénita, gra-cias a la vacunación en chicos y las cam-pañas de vacunación de mujeres en edad fértil (no embarazadas)Hepatitis A: desde 2007 no hay trasplan-tes de hígado por hepatitis A, vacuna que se incorporó en 2005 al calendario.Difteria: en 2006 se registró el último caso de difteria. Tos convulsa: desde 2012 se incorporó la vacuna contra la tos convulsa para emba-razadas. Y se redujo en 82% las muertes de bebés por tos convulsa, gracias a los anticuerpos que transfiere la madre al bebé.Neumonía: desde 2012 se redujeron un 50% las internaciones por neumonía gra-cias a la vacuna contra el neumococo.Rotavirus y varicela: se está empezando a ver una disminución de casos de varice-la y rotavirus, unas de las últimas vacunas incorporadas al calendario.

Pese a estos datos contundentes, hace ya varios años los movimientos anti vacunas son un fenómeno creciente y alarmante. Uno de los argumentos habituales utiliza-dos por los anti vacunas para defender su posición hace referencia a los supuestos riesgos y efectos secundarios que pueden tener las mismas. Estos movimientos anti vacunas cobraron más fuerza a partir de 1998, cuando se publicó en la revista The Lancet un estudio del médico británico Andrew Wakefield en el que se vinculaba a la vacuna triple viral con el autismo, la cual, como se sabe, se administra para la inmunización contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola. Más tarde se de-mostró que existía fraude en ese estudio y la revista retiró el artículo en 2004, pero para entonces el daño ya estaba hecho. En EE.UU. empezaron a aparecer páginas web que defendían estas tesis basadas en ideas filosóficas o religiosas, sin tener en cuenta el empirismo científico.Estos grupos han extendido falsos con-

ceptos acerca de las vacunas, tales como sobrestimar el dolor que causa su admi-nistración, creer que disminuyen la inmu-nidad, que en la composición entran sus-tancias tóxicas o que su principal interés es el económico pero el más trascendente es el que pudieran ser causa de enferme-dad. Las vacunas, rara vez, pueden tener efectos secundarios, que han sido usados como «generalización» por los grupos anti vacuna. A continuación, se enumeran someramente algunos de los falsos mitos esgrimidos por estos grupos:- Autismo y enfermedad inflamatoria in-testinal. Fueron relacionadas con la ad-ministración de la triple vírica. Wakefield y colaboradores en 1998 describieron en 8 de 12 niños ingresados por manifesta-ciones intestinales e hiperplasia intestinal linfoide y trastornos del espectro autista, cuadro que se puso de manifiesto poco después de recibir la vacuna. Ha habido múltiples estudios posteriores con cientos de miles de niños incluidos que fueron seguidos tras la vacuna con triple vírica y no se ha encontrado relación ni con la enfermedad intestinal ni con el autismo. Las vacunas anti tos ferina y antirrubeó-lica también han sido incriminadas en el autismo, sin encontrarse estadísticamente esa relación.- Las que contienen timerosal, además de relacionarlas con el autismo, se han tratado de vincular con trastornos del desarrollo neuropsíquico (hiperactividad, inatención, retrasos del lenguaje). El time-rosal se metaboliza a etilmercurio, al cual no se le conoce papel de neurotoxina, la cantidad final de mercurio que se detecta es mínima. - Enfermedades desmielinizantes del SNC. Su relación con la vacuna de la hepatitis B (HB) surge en Francia en 1994 (en 1998 en la propia Francia se constató una me-nor incidencia en los vacunados que en los no vacunados).- Síndrome de Guillain-Barré. Se puede admitir una asociación causal entre ad-ministración de determinados lotes de vacunas antigripales y dicho síndrome. Su presentación con otras vacunas (tétanos, triple vírica y anti-HB) son coincidencias.- Otras enfermedades autoinmunes. Es-clerosis múltiple, diabetes mellitus tipo 1, lupus eritematoso, artritis reumatoide, se relacionaban con la vacuna HB pero no se ha demostrado.- Muerte súbita del lactante. En 2003 en Europa se declararon 5 casos en las 24 horas siguientes a la administración de vacunas combinadas hexavalente (dif-

teria, tétanos, tos ferina acelular, vacuna polio intramuscular, HB, Haemophilus in-fluenzae tipo B (Hib)). En mayo de 2003, la Agencia Europea del Medicamento no recomienda ningún cambio. Hay millones de dosis administradas desde entonces, no se han corroborado esas 5 muertes por esa causa.- Diabetes mellitus tipo 1. Relacionada por neozelandeses con las vacunas frente al Hib y la HB basándose en estudios con animales. No se ha demostrado nada si-milar en el hombre.- Enfermedades atópicas, sobre todo asma. Las vacunas implicadas incluyen difteria-tétanos-tos ferina de células en-teras, triple vírica, vacuna polio oral, HB y antigripales, junto al papel de los coad-yuvantes en su respuesta mediadora. Sin embargo, esta hipótesis no está corrobo-rada y el aumento de las enfermedades atópicas empezó antes del uso sistemati-zado de las vacunas. - Sistemas de inmunización. Los grupos anti vacunas también argumentan que las vacunas producen sobrecarga y de-terioro de los sistemas de inmunización. Frente a esto está el hecho que se calcula que el organismo del lactante sano puede desarrollar anticuerpos efectivos frente a 10.000 antígenos. Un lactante vacunado en los años 1980 recibía unos 3.000 an-tígenos, en la actualidad reciben por esta vía un máximo de 160.- Transmisión vacunal de virus o partícu-las virales. Se ha desmentido que vacunas como polio oral, triple vírica o anti fiebre amarilla puedan transmitir virus.- Convulsiones, hipotonía y disminución de la conciencia, polineuropatía. Sobre todo, en inmunodeprimidos y con vacunas de virus vivos.El objetivo fundamental de la vacunación es la prevención de enfermedades trans-misibles, como son las enfermedades in-fectocontagiosas. Esto ha sido claramente demostrado en países que implementaron la vacunación masiva como parte del pro-grama de salud.Gracias a la vacunación, hoy muchas en-fermedades se encuentran controladas y en algunos casos incluso erradicadas, como es el caso de la viruela y la polio-mielitis.Las vacunas lograron cambiar la historia de la evolución del hombre, lograron erra-dicar enfermedades mortales y demostra-ron, sin lugar a dudas, que son una inter-vención en salud indiscutida, así como un derecho para cada persona del planeta. Vacunas, sí.


IntroducciónEl Tiempo de Protrombina (TP) o Tiempo de Quick representa el test de screening de mayor importancia clínica en la evaluación de desórdenes de la vía extrínseca de la coagulación. Dentro de su utilidad clínica, la determinación de TP representa la prue-ba de elección en el control de la terapéu-tica con anticoagulantes orales dada su elevada sensibilidad a los factores vitami-na K dependientes (FII, FVII y FX). La prueba consiste en evaluar el tiempo que tarda en coagular un plasma citra-tado ante la presencia de tromboplasti-na (factor tisular y fosfolípidos) e iones Calcio, aportados por el reactivo de TP. El grado de prolongación es función de los niveles de los factores coagulométricos aportados por la muestra del paciente, pero también depende de la concentra-ción y origen de la tromboplastina, de la composición del reactivo y del método de detección utilizado. La diversidad de variables que afectan la determinación de TP ha llevado a la World Health Organization (WHO) al desarrollo de un sistema de calibración de reactivos para lograr la armonización de resultados entre laboratorios bioquímicos. A partir de este sistema de estandarización, la de-terminación de TP se convierte en un valor denominado: Razón Internacional Norma-tizada (RIN), que se calcula a través de la fórmula (TP paciente/MNPT)ISI. El ISI (Índice de Sensibilidad Internacional) es una me-dida de la sensibilidad del reactivo com-parada con la Preparación Internacional de Referencia (IRP) y representa un pará-metro específico del sistema de reactivo/método de detección/instrumento siendo asignado por el fabricante a cada lote productivo. La MNPT es la media geomé-trica de la población normal. De esta ma-nera, en pacientes bajo tratamiento con

anticoagulantes orales, el RIN representa una medida uniforme e independiente del sistema de medición que permite asegu-rar conductas terapéuticas similares en los distintos centros de salud.

Objetivo Con la finalidad de conocer el estado ac-tual de la armonización de la determina-ción de TP a través del empleo del RIN, para el monitoreo de la anticoagulación oral, se plantea conocer la correspon-dencia entre dos sistemas comerciales de amplia trayectoria en el mercado y de mismo origen de tromboplastina (cerebro de conejo). Para esto, se define comparar el desempeño del Soluplastín Wiener lab. frente a STA Neoplastine CI Plus STAGO en una población de pacientes bajo tera-pia con anticoagulantes orales.En ese estudio se consideró un desvío de 10% de RIN en niveles de decisión médica como criterio de calidad establecido por el SSC ISTH (Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis).

Materiales y métodosSe evaluaron 110 muestras de sangre ob-tenidas con Citrato de Sodio 3.8% (pro-porción 1+9) correspondientes a personas sanas, sin tratamiento ni patología previa y a pacientes bajo tratamiento con anti-coagulantes orales.Los ensayos fueron realizados en COR 50 Wiener lab. empleando los siguientes re-activos: • Soluplastín 10 x 4 mL Wiener lab. • STA Neoplastine CI Plus STAGO

Resultados El ISI del Soluplastín fue asignado en COR 50 frente al material de referencia: ERM-AD149 (d: 1.257) según el procedimiento

de la WHO. El ISI del STA Neoplastine plus fue verificado en COR 50 frente al mismo material y procedimiento.Las MNPT fueron calculadas para cada re-activo durante el proceso de Asignación y verificación de ISI (Tabla 1).

La comparación de métodos entre reacti-vos fue realizada en COR 50 siguiendo el EP9A2 del CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute). Gráfico 1, Gráfico 2 y Gráfico 3.

El sistema Soluplastín/COR 50 con un ISI asignado frente al IRP de la WHO corre-lacionó bien con el método comparativo (r: 0.990). Los parámetros de regresión

IRP/Reactivo ISI declarado MNPT ISI obtenido

ERM-AD149 (IRMM) 1.257 15.3” ---

STA Neoplastine plus STAGO COR 50 1.26 12.7” 1.28

Soluplastín COR 50 1.22 12.5” 1.22

Tabla 1: Resumen de los valores de asignación y verificación de ISI/MNPT en COR 50

Artículo de Revisión

Artículo on-line

Desempeño de Soluplastín en monitoreo de tratamiento anticoagulante oral Bioq. Carina [email protected] de Investigación y Biotecnología – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

Gráfico 1: Y – X Plot para los RIN obteni-dos con Soluplastín vs RIN Neoplastine.

Gráfico 2: Bland Altman Plot de desvíos absolutos

Gráfico 3: Difference Plot de los desvíos relativos porcentuales (DRP.).


Tabla 2: Resumen de la aplicación del modelo de regresión Passing Bablok y la estimación del Bias o Sesgo en la determinación del RIN.

El laboratorio prácticoLABORATORIOPRÁCTICOAspectos prácticos del laboratorio de

hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-tiroideoBioq. María Laura Graziosi / Dra. Claudia [email protected] / [email protected] Team – Wiener Laboratorios SAIC, Rosario – Argentina

Artículo on-line

El laboratorio clínico en endocrinología tiene un rol crucial, ya que proporciona elementos objetivos que permiten apo-yar la apreciación clínica. Prácticamente todos los diagnósticos en la especialidad son establecidos a partir de un cuadro clínico sugerente y análisis bioquímicos compatibles, por lo tanto, el conocimien-to de las fortalezas y debilidades de las distintas técnicas de laboratorio permi-

tirán interpretar los resultados de forma certera y así poder establecer diagnósti-cos y conductas adecuadas.Las técnicas de laboratorio de análisis hormonales han experimentado gran-des progresos en las últimas décadas, actualmente se pueden realizar determi-naciones hormonales con gran precisión. Sin embargo, existen muchos aspectos necesarios a tener en consideración al

momento de interpretar un examen hor-monal. La eleccion del examen adecuado para la condición que se está estudiando, el conocer sus limitaciones y potenciales falsos positivos y negativos es, por ejem-plo, parte del conocimiento fundamental que se debe incorporar. Hasta el año 1960, los métodos analíti-cos disponibles consistían fundamental-mente en ensayos colorimétricos y sólo

obtenidos (pendiente y ordenada al ori-gen) mostraron que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los métodos evaluados para la determinación de RIN en todo el rango de medición (0.9-5.0).Además, los bias obtenidos en los niveles de decisión clínica fueron mucho menores a los criterios de calidad establecidos pre-vio al estudio (SSC ISTH).

ConclusionesLos resultados del estudio demuestran que reactivos con tromboplastinas de igual origen, que han sido estandarizados frente a materiales de referencia apropia-dos y siguiendo los protocolos internacio-nales recomendados por la WHO, proveen resultados comparables entre sí con des-víos no significativos en los niveles de de-cisión médica.

La estandarización del sistema RIN/ISI realizada por los fabricantes de reacti-vos contribuyen marcadamente a la ar-monización de la determinación de RIN asegurando resultados reproducibles y comparables entre distintos laboratorios permitiendo acceder a conductas tera-péuticas similares en los distintos centros de salud.

Análisis estadístico

Modelo de Regresión seleccionado Passing Bablok (PB)

Cantidad de muestras 110

Pendiente (b) 1.011 (0.9752; 1.043)

Ordenada al origen (a) 0.015 (-0.027; 0.067)

Coeficiente de correlación (r) 0.990

Rango de medición de RIN 0.9 - 5.0

Estimación de sesgo (bias) en RIN

Nivel de medición Y est Bias medio

N1 2.0 2.0 0.04 1.9%

N2 3.0 3.0 0.05 1.6%

N3 4.0 4.1 0.06 1,5%

N4 5.0 5.1 0.07 1.4%

Artículo de RevisiónDesempeño de Soluplastín en monitoreo de tratamiento anticoagulante oral


Laboratorio PrácticoAspectos prácticos del laboratorio de hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo

permitían medir concentraciones de sus-tancias del orden de gramos, miligramos y en el mejor de los casos, microgramos. Luego se desarrollaron técnicas de inmu-noanálisis, en las que destaca el radioin-munoanálisis (RIA) descripto por Berson y Yallow en 1960, que permitió contar con técnicas para medir en forma rápida, sen-cilla y confiable concentraciones de sus-tancias en el orden de los nanogramos, picogramos y fentogramos. Con el correr del tiempo, esta metódica ha ido evolu-cionando, dando lugar a técnicas vigentes en el laboratorio clínico actual: técnica inmunorradiométrica (IRMA), en la cual la sustancia marcada isotópicamente es el anticuerpo, el ensayo inmunoenzimático (ELISA) donde se utiliza enzimas en vez de isótopos como elementos marcado-res, y el ensayo por quimioluminiscencia (CLIA), en el que se mide la emisión de ondas de luz generadas en la reacción. Todas estas técnicas han demostrado ser capaces de determinar concentraciones de sustancias cada vez menores, con alto grado de reproducibilidad, que combina-do con la introducción de la automatiza-ción, permiten el procesamiento de un gran número de muestras en un tiempo muy breve.

Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideoLa tiroides es uno de los órganos endó-crinos de mayor tamaño. Está compuesta por dos lóbulos que asemejan las alas de una mariposa. La glándula tiroides está situada en la parte frontal del cuello a la altura de las vértebras C5 y T1, junto al cartílago tiroides. Se compone de las cé-lulas foliculares presentes en los folículos, y otro tipo de células llamadas parafoli-culares o células C que producen la calci-tonina. La formación de hormona tiroidea depende principalmente de la disponibili-dad de yodo exógeno. La única fuente de tiroxina (T4) es la ti-roides; sin embargo, alrededor del 80% de la triyodotironina (T3) presente en la sangre procede de la desyodación de T4 a T3 en los tejidos periféricos, especial-mente en el hígado y riñón. Sólo el 20% de la producción diaria de T3 procede de la glándula tiroides. Las hormonas tiroi-deas se encuentran en circulación, tanto en forma libre como unida a proteínas. La cantidad de hormona libre, que es la me-tabólicamente activa, es muy pequeña re-presentando sólo el 0,03% de la T4 total circulante y el 0,3% de la T3 total circu-lante. En cambio, la mayor parte se une a globulinas transportadoras de hormonas

tiroideas (TBG) que transporta el 75% de estas hormonas. En el caso de la T4, una pequeña cantidad se une a la prealbúmi-na y a la albúmina, que transportan entre el 15% y 10%, respectivamente. Las al-teraciones en la concentración de proteí-nas de unión a hormonas tiroideas, sobre todo de TBG, conllevan a cambios en las concentraciones de T4 y T3. Las hormonas tiroideas tienen receptores en casi todos los tejidos, y regulan la mayor parte de las funciones del metabolismo. Las hormonas tiroideas, T4 y T3, tienen un amplio efecto sobre el desarrollo y el metabolismo.El eje tiroideo es un ejemplo clásico de un circuito de retroalimentación endócri-no. En este eje se distinguen 3 escalones: hipotálamo, hipófisis y tiroides. La TRH hi-potalámica estimula la producción hipo-fisaria de TSH, la cual, a su vez, estimula la síntesis y secreción de hormonas tiroi-deas. Estas, actúan por retroalimentación negativa inhibiendo la producción de TRH y TSH. El “punto de ajuste” en este eje es el establecido por la TSH. La TRH es el regulador positivo principal de la síntesis y la secreción de TSH. Al igual que otras hormonas hipofisarias, la TSH se libera de forma pulsátil y presenta un ritmo diario; alcanza su nivel máximo por la noche. Para una correcta evaluación de la fun-ción tiroidea es necesario recordar que la biosíntesis y secreción de las hormonas tiroideas se mantienen dentro de márge-nes estrechos debido a que los mecanis-mos que la regulan son muy sensibles a pequeños cambios en las concentraciones de estas hormonas. Cualquier circunstan-cia que altere este equilibrio, necesaria-mente provocará un trastorno de toda la unidad funcional. La célula folicular tiroidea es capaz de sintetizar T3 y T4, siendo este proceso regulado por la TSH. A nivel periférico, la T4 es transformada en T3 por enzimas denominadas desyodasas; el proceso de desyodación periférica puede ser altera-do en condiciones fisiológicas o patoló-gicas (enfermedad de Graves, diabetes mellitus descompensada, drogas como corticoides, propiltiuracilo, amiodarona, contrastes yodados, propranolol, etc.), lo que debe ser considerado al interpretar los resultados del laboratorio.

Medición de TSHLos primeros ensayos RIA permitían me-dir concentraciones de TSH desde 1 μUI/mL, por lo cual eran muy útiles para di-ferenciar un paciente hipotiroideo de un eutiroideo, pero no para el estudio del

hipertiroidismo. Con la incorporación de técnicas de segunda (IRMA) y tercera ge-neración (quimioluminiscencia), se ha lo-grado bajar los límites de detección hasta 0,001 μUI/mL, por esta razón se los deno-mina métodos ultrasensibles. De tal forma es posible distinguir también el hipertiroi-dismo del eutiroidismo con precisión. En condiciones normales, los valores de TSH varían de 0,5 a 4 μUI (dependiendo de la población y del método utilizado); cifras menores de 0,1 μUI/mL son sugerentes de hipertiroidismo y con cifras por enci-ma de 4,0 μUI/mL se hace el diagnóstico de hipotiroidismo clínico (con T4L baja) o subclínico (con T4L normal). Es importan-te considerar que el valor normal de TSH aumenta con la edad, en mayores de 80 años el percentil 97 es de 7,5 μU/mL, esto es especialmente relevante para el diag-nóstico de hipotiroidismo subclínico en el adulto mayor.Dada la alta precisión que tienen las téc-nicas actuales, el examen de TSH es el test de elección para tamizaje poblacional. Hay que considerar que la medición de TSH no es útil en pacientes con patología hipofisaria y debe ser interpretada con precaución en pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos, pacientes cardíacos, en tratamiento con corticoides en dosis altas o con dopamina, los cuales frenan la secreción de TSH.

Medición de T4 total y T4 libre Actualmente se miden por quimioluminis-cencia y sus valores normales varían entre 4,5 y 12,5 μg/dL y 0,8 a 1,7 μg/dL, res-pectivamente; estas cifras pueden diferir entre los distintos laboratorios, por lo que es necesario conocer los valores normales para cada centro.En general, la medición de T4 total no es

Imagen 1: Eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo


Laboratorio PrácticoAspectos prácticos del laboratorio de hormonas: eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo

un buen examen de funcionalidad tiroi-dea, ya que tiene muchas variaciones en el paciente ambulatorio. Especialmente en aquellos individuos que se encuen-tran bajo tratamiento con medicamentos que alteran los niveles de TBG, como es el caso del uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal de reemplazo para la post menopausia y tamoxifeno, todas las cuales elevan la TBG y darán va-lores falsamente elevados de T4 total, pudiendo conducir al diagnóstico erróneo de un hipertiroidismo. La medición de TSH y T4L, las cuales no son afectadas por los estrógenos, orientarán en forma más pre-cisa a la condición del paciente. En la evaluación de la funcionalidad ti-roidea en la embarazada es importante tener presente una serie de cambios fi-siológicos que alteran la interpretación de los niveles de TSH, T4, T3 y T4L. La TBG aumenta un 50% lo cual eleva las hormo-nas totales, especialmente en la segunda mitad del embarazo. Por otra parte, la T4L disminuye en la segunda mitad del emba-razo, por lo que se recomienda su uso solo en la primera mitad y la medición de T4 total en la segunda mitad. Múltiples medicamentos influyen tanto en las determinaciones hormonales como en la fisiología tiroidea, hecho que debe ser conocido a fin de no generar una in-terpretación errónea de los resultados; entre ellos se encuentran la fenitoína, ácido salicílico, amiodarona, medios de contraste yodados, glucocorticoides, etc. Todas estas consideraciones han hecho que no se recurra en primera instancia a la medición de T4 total cuando se desea conocer el estado funcional tiroideo. En cuanto a la determinación de la T4 libre, ya se ha mencionado que es mucho más

útil que la T4 total y su principal utilidad radica en la valoración funcional tiroidea en sujetos con alteración de las proteínas plasmáticas (primera mitad del embarazo, uso de anticonceptivos orales, entre otros) y en individuos con patología hipofisaria.

Medición de T3 Actualmente la utilidad clínica de medir T3 es limitada, lo que no deja de ser un contrasentido si tomamos en cuenta que desde el punto de vista fisiológico es la principal hormona tiroidea metabólica-mente activa. Al igual que la T4 total, está sometida a cambios por múltiples factores ajenos a la patología tiroidea. Fisiológica-mente está muy disminuida en el recién nacido, en el adulto mayor, por efecto de drogas (amiodarona, medios de contraste yodados) y en cualquier condición clínica grave como el ayuno prolongado, diabe-tes mellitus descompensada, infarto agu-do de miocardio, sepsis y cirrosis hepática. Si a estos antecedentes se agrega que la sensibilidad y especificidad de T3 para el diagnóstico de hipotiroidismo no es ma-yor del 50%, es fácil comprender por qué sólo debe solicitarse su medición en situa-ciones en que se plantea el diagnóstico de un hipertiroidismo subclínico (TSH sub-normal con T4L normal) o clínico y para el seguimiento del paciente hipertiroideo tratado con drogas antitiroideas. También podría ser útil para diferenciar un hiper-tiroidismo gestacional transitorio (la T3 estará baja para los valores esperados du-rante el embarazo) de un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves.

Estudio de presencia de anticuerpos Las alteraciones del sistema inmune cons-tituyen un factor etiopatogénico frecuen-

te en las afecciones tiroideas. Debido a los progresos en los métodos de estudio inmunológico es posible detectar los an-ticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, anti-tiroglobulina y anti-receptor de TSH, los cuales tienen importancia clínica y pue-den ser detectados por métodos de qui-mioluminiscencia. Los autoanticuerpos anti-peroxidasa (Ac anti-TPO) y los anti-tiroglobulina (Ac anti-Tg) son considerados marcadores de en-fermedad autoinmune de la tiroides. El Ac anti-TPO es más sensible y específico en el diagnóstico de las tiroiditis autoinmunes (tiroiditis silente, postparto y tiroiditis cró-nica de Hashimoto). La principal utilidad de los Ac anti-Tg radica en el seguimiento del paciente con cáncer de tiroides, ya que su presencia invalida el resultado de la tiroglobulina sérica, que es una impor-tante herramienta para el seguimiento del cáncer de tiroides.Los autoanticuerpos de TSH (TRAb) cons-tituyen una familia de anticuerpos que tienen la propiedad de ligarse al receptor de TSH, desplazando a laTSH endógena. De acuerdo con su efecto, pueden ser es-timulantes o supresores de la actividad tiroidea. En la enfermedad de Basedow-Graves predominan los efectos estimulan-tes. A modo de resumen de lo anteriormente expuesto, se recopila en la Tabla 1 los tips a tener en cuenta en el uso clínico de las pruebas de hormonas tiroideas que pue-den llegar al laboratorio. Analizando el pedido del médico, más la interpretación de los resultados obtenidos, se cuenta con las herramientas necesarias para poder brindar un mejor servicio y validar los re-sultados con profesionalismo.

1. Para tamizaje (screening) se recomienda que el médico solicite TSH y ocasionalmente T4L.

2. Para el diagnóstico de hipotiroidismo se recomienda que el médico solicite TSH y T4L.

3. Para el diagnóstico de hipertiroidismo se recomienda que el médico solicite TSH, T4L y T3 total.

4. Un paciente con hipotiroidismo primario en tratamiento con L-tiroxina se controla con TSH y T4L, y en hipotiroidismo central solo con T4L (en ambos casos el día del examen no se debe tomar el medicamento).

5. En el seguimiento de un paciente hipertiroideo en tratamiento con drogas antitiroideas, se recomienda que el médico solicite TSH, T4L y T3 total.

6. Para el diagnóstico de hipotiroidismo considerar que los adultos mayores poseen fisiológicamente concentraciones de TSH más altas que la población joven.

7. En embarazadas los valores normales de TSH son <2.5 μUI/mL en el primer trimestre y <3.0 μUI/mL en el segundo y tercer trimestre.

Wiener Lab. obtiene una distinción por su instrumento automático e32 en el concurso Innovar 2019

Del 25 al 27 de septiembre se llevó a cabo en Argentina la Expo Innovar 2019, Concurso Nacional de Innovaciones; la misma tuvo lugar en la Usina del Arte en Capital Federal y fue organizada por la Dirección de Articulación y Contenidos Audiovisuales perteneciente a la Secretaría de Gobierno de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva. La Feria Innovar, apunta desde hace quince años a impulsar la cultura innovadora en los diferentes ámbitos. Supone de esta manera impulsar el crecimiento social y productivo.En cada feria se presentan cientos de proyectos y prototipos y es realmente un punto de encuentro de lo novedoso. También es la oportunidad de muchos de ser distinguidos por su esfuerzo al participar del Concurso Nacional que premia principalmente a iniciativas y soluciones que aporten al bien común.

En la edición 2019 de Innovar se presentaron 2.918 proyectos, de los cuales se seleccionaron 200 considerados como los más innovadores en Salud, Ambiente y Desarrollo Sustentable, Agroindustria, Educación y Diseño Industrial y que fueron expuestos durante los 3 días de la Expo. Simultáneamente, durante la expo se presentaron más de 20 charlas sobre emprendedores e innovación a cargo de consultores, asesores y referentes del tercer sector, el sector público y privado.Wiener lab. a través de su Centro de Investigación y Biotecnología (CIBIo) participó activamente de la exposición. Se presentó un stand donde como representante de un equipo multidisciplinario estuvo el investigador Mariano Depiante. Así, la empresa exhibió y concursó con un instrumento para efectuar en forma automática la prueba de eritrosedimentación con el nombre comercial de e32. En el desarrollo de este instrumento, Wiener lab. aplicó una tecnología, totalmente innovadora llamada “machine learning” o “aprendizaje automático”. Esencialmente el aprendizaje automático es una tecnología derivada de la inteligencia artificial, que permite que las computadoras “aprendan” en base a la experiencia que van teniendo. Finalmente se construye un programa que es el que se incorpora al instrumento, capaz de inferir un determinado resultado a partir de datos básicos que se le entregan. En el caso del e32, el equipo efectúa alrededor de 18300 lecturas en el plazo de 25 minutos. Después de este tiempo el equipo genera un resultado equivalente al de hacer una lectura por el método de referencia de Westergeen en una hora. Es importante diferenciar que no se trata que el equipo compara con una base de datos muy grande y deduce un resultado, sino que el resultado es fruto del programa utilizado donde se utilizó tecnología de aprendizaje automático.A esto se suma la utilización de tubos sencillos iguales a los empleados para la extrac-ción de hemogramas (antiocoagulante EDTA) y ningún accesorio o aditivo adicional para obtener el resultado. El e32 puede procesar hasta 32 muestras a la vez y tiene lector de código de barras e impresora incorporado. El sistema operativo es Android ® y puede conectarse fácilmente a un LIS a través del protocolo de comunicación HL7. También es Wifi y dispone de conexión Bluetooth. Esto permite adicionarle dispositivos adicionales sin cables como una impresora, un lector de código de barras externo o un teclado. Es totalmente libre de mantenimiento y posee una interfaz gráfica muy sencilla a través de pantalla LCD touch screen.Los proyectos presentados se dividieron en 5 categorías: Investigadores, Emprende-dores e Inventores, Universitarios y Terciarios, Secundarios y Empresas y Tercer Sector. Esta última categoría comprende a micro, pequeñas, medianas y grandes empresas na-cionales del sector industrial, comercial y servicios (empresas individuales, societarias, cooperativas u otras organizaciones de economía social de mercado) y entidades sin fines de lucro. Dentro de este rubro participó Wiener lab. con su equipo de eritrosedimenta-ción e32, el cual compitió con 50 proyectos y resultó seleccionado entre los 6 premiados en dicha categoría.


Boletín del Servicio Bibliográfico de Wiener Laboratorios S.A.I.C.Número 186 - Año LIII - Diciembre de 2019Directora: Luisina Passarelli ([email protected])Redactor: Centro de Investigación y Biotecnología (CIBIO) - Marketing - Product TeamEditor Responsable: Wiener Laboratorios S.A.I.C.www.wiener-lab.com

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