ESCLEROSIS MÚLTIPLEEnfermedades Desmielinizantes

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Clasificación de afecciones de la mielina

Autoinmune Infecciosa Tóxica - metabólica

Vascular Hereditarias, metabolismo de la mielina

Esclerosis múltiple

LMP Monóxido de carbono

Binswanger Adrenoleucodistrofia

NMO - Devic Déficit B12 Krabbe

ADEM Intoxicación mercuriales

Alexander

Shilder Mielinolisis central pontina

Canavan

Baló Marchiafava Bignami

Pelizaus – merzbacher

Leucoencefalitis aguda

hemorragica

Hipoxia Tay sachs

Radiación Niemann Pick

Esclerosis Múltiple

• La em es la enfermedad desmielinizante de probable etiología autoinmune más frecuente y mejor caracterizada.

• La incidencia es baja en el Ecuador y aumenta con latitudes al norte y al sur.

• La enfermedad en menos frecuente en raza negra.

• La edad de presentación es entre 20 y 40 años.Neurología | HECA

Esclerosis Múltiple

• La em es una enfermedad esporádica, aunque se han descripto casos familiares.

• El riesgo de padecerla con un familiar afectado es de 3 - 4%, mientras que el riesgo de la población general es de 0.1%.

• Más frecuente en mujeresNeurología | HECA

Etiopatogenia de EM

• Datos epidemiológicos sustentan la teoría de asociar EM con algún factor ambiental que ejerció su influencia durante la infancia y que tras años de latencia, desencadena la enfermedad.

• 3 hipótesis– 1. infección viral persistente– 2. proceso autoinmune con pérdida de tolerancia hacia

antígenos de la mielina– 3. mimetismo molecular entre algún virus y proteínas

de la mielina.Neurología | HECA

Cuadro Clínico

• Los síntomas de em son variables, pero reflejan el compromiso de aquellas áreas del SNC altamente mielinizadas.

• Las formas de presentación más frecuentes son

• 1. Neuritis Óptica• 2. Mielopatia• 3. Ataxia cerebelosa• 4. Diplopía / oftalmoplejía internuclear

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Neuritis óptica

1. Dolor ocular agudo o subagudo2. Disminución agudeza visual3. Discromatopsias4. Fondo de ojo normal5. Pupila de Marcus Gunn

1/3 se recupera completamente

Más de la mitad de N.O. evolucionará a EM

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Defecto Pupilar Aferente pupila de Marcus Gunn

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Mielopatia en EM

1. Paraparesia/plejía2. Nivel sensitivo3. Trastornos esfinterianos

Mielitis transversa incompleta Sindrome cordonal posteriorSindrome de Bronw Sécuard

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Mielopatia en EMsíndrome cordonal posterior

Mielopatía en EM

Síndrome de Brown Sécuard

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Oftalmoplejía internuclearlesión del fascículo longitudinal medio

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OTROS SÍNTOMAS

• Menos frecuentes de presentación• Neuralgia del trigémino• Nistagmus y vértigo• Retención aguda de orina/ urgencia miccional

• Asociados a EM• Fatiga • Depresión• Deterioro cognitivo• Labilidad emocional

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SINTOMAS CARACTERISTICOS

• Para o cuadriparesia asimétrica.• OftalmoplegÍa internuclear uni o bilateral• Lhermitte.• Vejiga neurogénica.• Espasticidad.• Trastornos cognitivo.• Trastorno psiquiátrico.

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FATIGA

• 80 % desarrolla fatiga• 30 % es discapacitante• Se la clasifica en primaria, secundaria y

terciaria.

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UHTHOFF

• Es la exacerbación de cualquier síntoma de EM por efecto del calor.

• Puede ser calor ambiental, baños con agua caliente o ingestión de infusiones muy calientes.

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SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS

• Síntomas de aparición aguda, a menudo precipitado por agente exógeno, de segundos o minutos de duración.

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SÍNTOMAS PAROXÍSTICOS

• Espasmos medulares.• Crisis de dolor neuropático.• Lhermitte• Crisis aquinéticas tónicas.• Crisis de tronco

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BANDERAS ROJAS

• AFASIA• CONVULSIONES• CEFALEA• DETERIORO DE CONCIENCIA O COMA• SME CONFUSIONAL• HEMIPARESIA• MOVIMIENTOS COREICOS

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FORMAS EVOLUTIVAS DE EM

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Estudios complementarios

• RMI – el uso de RM ha cambiado sustancialmente el enfoque de la enfermedad y es el estudio de elección. Las imágenes típicas son periventriculares, en cuerpo calloso, centro semioval, yuxtacortiales. Son ovoides en ángulo recto a ventrículos laterales.

• Hiperintensas en T2 y Flair, e hipointensas T1.• El compromiso en RM no se correlaciona

necesariamente con el grado de discapacidad.Neurología | HECA

Estudios complementarios

• RMI - la actividad de la enfermedad es 5 a 10 veces mayor en imágenes que la reconocida clínicamente.

• La ESPECTROSCOPIA aporta información sobre los distintos componentes metabólicos de las lesiones. – Lesiones crónicas presentan disminución del cociente

NAA/Cr. (significa pérdida axonal / neuronal). – Lesiones agudas aumento de C (colina)

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RMI T1 Lesión Gd positivaESPECTROSCOPÍA

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LCR POSITIVO

• Pleocitosis (menor a 50 elementos) y aumento de proteínas.

• INDICE DE IgG. Expresa la síntesis intratecal de inmunoglobulina G. Valores mayores a 0,7 indican probabilidad de EM.

• Bandas Oligoclonales Positivas.

• 90% de pacientes con EM tienen BOC o Índice de IgG positivos.

• Falsos positivos: Lupus / Guillain Barré / Vasculitis / HIV

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Valor del LCR en el Dg.

• el LCR + puede ser importante para el apoyo de la naturaleza inflamatoria y desmielinizante del proceso.

• Para evaluar ante alternativas diagnósticas y predecir EMCD.

• En el 2001 y 2005 el LCR podía ser usado para reducir los requisitos de DIS

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DIAGNÓSTICO DE EM

• Consiste en demostrar diseminación en TIEMPO y en ESPACIO. Clínica o radiológicamente (RMI)

• TIEMPO: dos episodios de al menos 24 hs de duración. Separados por 30 días.

• ESPACIO: compromiso de dos regiones anatómicas NO contiguas.

EXCLUSIÓN DE OTRAS CAUSAS QUE PUEDAN JUSTIFICAR EL CUADRO DEL PACIENTE

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DISEMINACIÓN ESPACIO | criterios de RMI

• 2010 - 1 + lesiones en T2 en 2 + sitios característicos de EM

» 1. Yuxtacortical» 2. Paraventricular» 3. Infratentorial» 4. Médula espinal

• 2005 - 3 de 4 criterios de Barkhof• 1+ lesiones Gd o 9 + lesiones en T2• 1+ lesiones infratentoriales • 1+ lesiones yuxtacorticales• 3+ lesiones paraventriculares • Una lesion medular reemplaza una lesión cerebral

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DISEMINACIÓN EN TIEMPO | criterios de RMI

• 2010 - Presencia en RM de base de lesiones con realce de Gd y lesiones sin realce. Sustituyen un seguimiento con RM para DIT.

• Sin embargo se necesitará de un nuevo evento clínico o una lesión nueva en T2 para DIT si la RM de base no cuenta con lesión de realce Gd.

• 2005 – una lesión con Gd detectada 3 meses luego del ataque clínico o una lesión T2 30 días luego del ataque clínico

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EMPPESCLEROSIS MÚLTIPLE PRIMARIA PROGRESIVA

• Un año de progresión sin recaídas ni remisiones• 2010

– A – 1+ lesiones en T2 (yuxta – peri – infra)• 2005 -

2 de los 3 siguientes.– A – RMI 9+ lesiones T2 o 4 T2 + PEV positivo– B – Médula 2+ lesiones T2– C – LCR positivo

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RECAIDA

• Cualquier síntoma neurológico nuevo compatible con EM que dure mas de 24 hs.

(observado por neurólogo)

• Se deben descartar síntomas paroxísticos.

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CUALQUIER ALTERACION QUE SE VE EN EM

REPORTE SUBJETIVO U OBSERVACION OBJETIVA.

SE EXCLUYEN PSEUDOATAQUES O UNICO SINTOMA PAROXISTICO ( se acepta que múl-Tiples síntomas paroxísiticos que duran más de 24 hs son evidencia)

ALGUNOS EVENTOS HISTORICOS CON SINTOMAS Y PATRON TIPICO DE EM PUEDENPROVEER EVIDENCIA RAZONABLE DE UN EVENTO PREVIO DESMIELINIZANTE, AUN EN AUSENCIA DE HALLAZGOS OBJETIVOS

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PROGRESION

• Empeoramiento sostenido de los síntomas o signos con aumento de mas de 1 punto en la escala de EDSS en 1 año.

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TRATAMIENTOBROTE / ATAQUE / RECAÍDA

• Metilprednisolona 1gr ev por 3 a 5 días. Posterior descenso paulatino de prednisona vo 60 a 80 mg.

• Los ataques con síntomas sensitivos no deberían tratarse.

• Los corticoides sólo acortan el período de duración del episodio, pero NO tienen impacto sobre el pronóstico a largo plazo.

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OBJETIVOS DEL TTO

• REDUCIR TASA DE RECAIDAS• REDUCIR ACTIVIDAD EN RMN• DISMUNUIR LA PROGRESION DE LA

DISCAPCIDAD• PREVENIR DAÑO AXONAL Y LA ATROFIA

CEREBRAL.

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FALLA TERAPEUTICA

• Estadio evolutivo de la enfermedad (tto tardío o transición a secundaria progresiva)

• Falta de adherencia al TTO.• Heterogeneidad en la fisiopatología de la EM.

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FALLA TRERAPEUTICA

• Todos los tto son parcialmente efectivos• Debe prolongarse 6 a 12 meses antes de

considerar falla terapéutica.• La evaluación periódica debe incluir recaídas,

progresión de la discapacidad y actividad en RMN.

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TRTAMIENTOESPECÍFICO

INTERFERON A.GLATIRAMER

TERIFLUNAMIDA

FINGOLIMOD

NATALIZUMAB

MITOXANTRONA TMO RITUXIMAB

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EFECTOS ADVERSOS COMUNES

• Síndrome pseudogripal• Afección del sitio de aplicación• Hepatotoxicidad• Afección de la serie roja, blanca o plaquetas• Depresión• Sme. Tipo IAM (Copaxone)

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RECAIDAS

• Frecuencia• Severidad • Compromiso motor/cerebeloso• Recuperación

-Uso de CTC ev o VO-Impacto en AVD.-Multi vs unifocal.

-Déficit residual sostenido.-Respuesta parcial o ausencia de respuesta a CTC

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DISCAPACIDAD

• Evaluada mediante EDSS - variabilidad intra e inter-observador. - poco sensible (mide solo marcha) - Debe complementarse con otras escalas.

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RMN

• Incremento en el volumen lesional (T2/flair)• Nuevas lesiones GD+• Lesiones hipointensas en T1.• Atrofia cerebral.

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PRONÓSTICO

• DESPUÉS DE 15 AÑOS DE ENFERMEDAD • 20% CAMA• 20% DEAMBULA CON ASISTENCIA• 60% TENDRÁ DÉFICIT MÍNIMO A MODERADO

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FACTORES PRONOSTICO

FAVORABLES• Raza caucásica• Inicio monofocal• Síntomas visuales o sensit.• Baja tasa de recaídas en

primeros 2-5 años• Escasa discapacidad a 5 años• Intervalo prolongado entre

la 1º y 2º recaida• Baja carga lesional en T2

DESFAVORABLES• Raza no-caucásica• Inicio multifocal.• Síntomas motores o

cerebelosos.• Alta tasa de recaídas a 5

años• Breve intervalo entre 1º y 2º

recaída• Alta carga lesional en T2 o

lesiones gd+Neurología | HECA

DEVIC

• Fisio y antomopatología diferente• 80 % es remitente recidivante.• Afección predominante de médula y nervios

ópticos.• Curso más agresivo y peor pronóstico.

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DEVIC

• Mielitis más extensas (MTLE)• Más frecuencia de afección cervical.• NO bilateral o quiasmática.• Afección de tronco bajo.

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DEVIC

• Pronostico malo.• 60 % amaurosis.• Afección cerebral tardía.• Bandas Oligoclonales Negativas• Anticuerpo Anti NMO en sangre.

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DEVIC

• Los brotes se tratan con ctc o plasmaféresis

• NO responde a Interferón

• Tratamiento de base con Inmunosupresores

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DEVIC

DEVIC

ADEM

• Es un trastorno inmunomediado del SNC, frecuentemente precedido por un cuadro infeccioso o una vacunación.

• Afecta la sustancia blanca predominantemente

• Más común en niños

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ADEM

• Las lesiones son más extensas y confluentes.

• Lesiones del mismo tiempo evolutivo

• Curso monofásico

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ADEM

• Puede cusrsar con :• cefalea, • convulsiones,• Deterioro del sensorio,• Hemiparesia • Afasia• Meningismo

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ADEM

• Diagnóstico: característica es que las lesiones son del MISMO TIEMPO EVOLUTIVO

• LCR: pleocitosis mayor a 50 elementos

• BOC negativas

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