Diapositiva 1

Esclerosis mltiple Emmanuel Hernndez Sotelo

Enfermedades desmielinizantes

Son patologas adquiridas con dao fundamentalmente en la mielina, con una relativa preservacin de los axones .L os dficit clnicos se deben a l efecto de la perdida de la mielina en la transmisin de los impulsos elctricos a lo largo de los axones.

Su historia natural viene determinada por la capacidad limitada del SNC para regenerar la mielina normal y por el grado de dao secundario n a los axones que se produce con la evolucin de la enfermedad

Leuco encefalopata multifocal progresiva infeccin virus JC

Leuco distrofia afeccin a la sntesis y recambio de mielina (gentico)

Esclerosis Mltiple La esclerosis mltiple es una enf. desmielinizantes de etiologa desconocida y patogenia autoinmune, que se caracteriza por presentar, en el 75% de los casos, un curso clnico de dficit neurolgico con exacerbaciones y remisiones durante intervalos de tiempo variable. -semanas o ,meses

Exceptuando los traumatismos, es la causa ms frecuente de discapacidad neurolgica en adultos jvenes y constituye la forma ms frecuente de enfermedad por alteracin de la mielina en el SNC.

cualquier edad > M:H 3.1Hallazgos patolgicos Macroscpicamente :El aspecto superficial de los hemisferios es normal (sustancia gris #sustancia blanca)La evidencia se puede ver en la base del puente y a lo largo de la medula espinal , donde la sustancia blanca ( mielinizada ) es superficial, aqu las lesiones aparecen como placas cristalinas de color gris metalizado, irregulares , mltiples y que tienen una consistencia firme (esclerosis) No se extiende mas all de las zonas de entrada de las raices de los nervios espinales y craneales. Miden desde mm-cm

Las placas suelen producirse en los ventrculos laterales y siguen el trayecto de las venas para ventriculares, frecuentes en n.ptico , quiasma, tractos ascendentes descendentes y medula espinal

Microscpicamente:Placa activa: hay destruccin de la mielina ,con macrfagos (productos lpidico en su interior , PAS-+), adems de cel. Inflamatorias (linfocitos, monocitos), en rodetes peri vasculares . Las pequeas lesiones tienen en su centro pequeas venas. Hay una relativa preservacin de los axones y deplecin de oligodendrocitosPlaca inactiva: hay del infiltrado de cel. Inflamatorias y macrfagos, no hay mielina (poca), oligodendrocitos, con marcada proliferacin de los astrocitos y gliosis

Placas en sombra : se cree son por el intento de remielinizacin limitada de los axones , las capas de mielina son anormalmente delgadas

Los hallazgos patolgicos son parecidos independientemente del tiempo de progresin clnica

Existen formas sub clnicas de enf. Y algunas placas incluso son clnicamente silentes incluso en pacientes sintomticos.

Epidemiologia Afecta preferentemente a pacientes entre los 20-45 aos(2/3) el resto antes de lo 20 aos y raro final de la vida adulta. Kurzke y (et. al.) Hicieron estudios epidemiolgicos sobre la EM y llegaron a la conclusin de que :

La prevalencia es mayor conforme nos alejamos del ecuador en ambos hemisferios ( la latitud ) , la incidencia en zonas geogrficas de clima templado es superior a la que se observa en las zonas tropicales y predomina en la poblacin de raza blanca.

Se considero distintas evidencias que apoyan la participacin de factores ambientales en la aparicin de esta enfermedad ( como una gentes infeccioso)Las personas que viajan a un pas (>15 aos) conservan el riesgo de origen (aunque manifiesten la enfermedad 20 aos despus) si son en hermanos

Sin embargo no debe asumirse que todas las enf. con una incidencia familiar , son hereditarias , pues los casos del mismo entorno familiar pueden reflejar la exposicin a un agente infeccioso comn (?)

Las personas que viajan a un pas (>15 aos) conservan el riesgo de origen (aunque manifiesten la enfermedad 20 aos despus) si son cuando lo presenta un familiar de primer grado y mas si es gemelo monocigoto (tasa de concordancia < 50 %)

3.- La susceptibilidad gentica se asocia al CMI- DR 2 , se desconoce por que.

4.- Mientras muchos estudios en el pasado relacionaban la latitud y el riesgo de EM , ahora esta claro que la base de este fenmeno era la diferencia gentica entre las poblaciones, confundidas con los patrones de migracin.

PATOGENIA Los datos epidemiolgicos apuntan a una relacin entre EM Y un factor ambiental, que se presenta en la infancia y despus de aos de latencia desencadena la enfermedad .

La bsqueda de la causa viral se apoya en a ver encontrado en placas de EM material genmico de Chlamydia pneumoniae y virus herpes 6

Se cree que es una enfermedad causada por mimetismo molecular (virus enf. Auto inmune)---- epitope similar a l a mielina o el oligodendrocito.

Hay anticuerpos contra la mielina (PBM), tanto en suero como LCR, adems de cel. T sensibilizadas a la PBM. Ambas se incrementan con la actividad de la enf.Hay reaccin cruzada de la PBM con anticuerpos contra el virus del sarampin

Hay presencia de protenas (bandas) oligoclonales inmunolgicas en el LCR (producidas por LB en SNC) los epitopes de estos anticuerpos son muy variables.

Anticuerpos contra los oligodendrocitos estn presentes en el suero de hasta 90% de los pacientes.

Inicia LT CD4 +( TH1), reacciona contra la mielina citocina INF macrfago , estos dao cel. enzimas, causando mas lesin y reclutamiento, as como infiltrado de mas LT CD4+ y menos CD8+ (manguitos peri vasculares ) y estimulacin de las cel. LB anticuerpos Efectos en la fisiologa de la desmielinizacin Se impide la conduccin elctrica saltatoria desde un ndulo de Ranvier a otro (conduccin lenta)Hay una mayor sensibilidad de la fibras nerviosas a cambios de temperatura (5C , puede bloquear la transmision en fibras desmielinizadas)La conduccin lenta en el n.ptico, puede explicar en el ojo sano, la reduccin de la fusin y percepcin de los estmulos visuales mltiples, y los sntomas de la neuritis ptica : reduccin de la intensidad (desaturacin ) del color rojo.Se cree que la causa de que los sntomas se han transitorios se deben ,mas sea mas por el edema en el evento agudo, que la desmielinizacin y que la recuperacin de se edema a la edema que la remielinizacin. La induccin por la temperatura, calor o el ejercicio, de sntomas como la visin borrosa unilateral (Fenmeno de Uhthoff ) u hormigueo y debilidad de una extremidad baera .

El tabaquismo, fatiga , hiperventilacin e incremento de la temperatura ambiental, puede empeorar el funcionamiento neurolgico y confundirse con facilidad con recadas de la enfermedad.

Factores precipitantes : traumatismos, herpes labial , infecciones etc.?

Clnica: Las caractersticas clsicas son: debilidad motora, paraparesia, parestesias, trastornos visuales, diplopa , nistagmos , disartria, temblor de intencin, ataxia, trastornos de la sensibilidad profunda y disfuncin vesical Sntomas y signos tempranos: debilidad,, hormigueo ,incoordinacin y adormecimiento en una o ambas extremidades (frc. Inicial) hasta paraparesia espstica o atctica.

Reflejos tendinosos conservados y luego hiperactivos con reflejos plantares extensores, signos bilaterales de Babinski. Signo de Lhermitte : flexin pasiva del cuello, causa una sensacin de hormigueo de tipo elctrico que desciende hacia el hombro y espalda o superficie ant. de los muslos, es frc en EM, pero no es exclusivo.

Dolor en la parte baja de la espalda Formas comunes de inicio1.- Neuritis ptica : se manifiesta como una neuritis retro bulbar u ptica , perdida parcial o total de la visin en un ojo durante varios das (antes que los movimientos oculares empiezan a fallar o dolor en la orbita ). Puede verse un escotoma en la rea macular

La tumefaccin o edema de la cabeza de n. ptico (papilitis) se distingue del papiledema (presin) , por que la perdida visual aguda y grave solo ocurre en la papilitis .

La discromatopsia, que por lo general toma la forma de percepcin de los colores con desaturacin es frecuente

Casi no se afecta la reaccin pupilar a la luz( excepto, si esta desmielinizado el III PC)La 1/3 pacientes se recuperan por completo y los otros lo hacen en grado importante

2.- Mielitis aguda (transversa): se refiere ala lesin desmielinizante inflamatoria de evolucin aguda en la medula espinal a veces unos cuantos fascculos ascendentes o descendentes.Hay paraparesia simtrica o no, de evolucin rpida (hrs- das ) un nivel sensitivo en el tronco, disfuncin de esfnteres y signos de Babinski bilaterales Puede confundirse con una enf infecciosa desmielinizante , y no es tan frecuente como la neuritis ptica , y existen otras enf. Como LES que pueden causarlaOtras manifestaciones inciales Inestabilidad de la marcha, sntomas del tallo cerebral (diplopa, vrtigo, vomito etc.)dolor facial y trastornos de la miccinEl vrtigo de tipo central es frecuenteLa asociacin entre nistagmo y ataxia tipo cerebeloso (lenguaje entrecortado por separacin de la silabas, inestabilidad arrtmica de la cabeza y el tronco, temblor de intencin de los brazos y piernas e incoordinacin de movimientos voluntarios

Los Sx. Dolorosos, neuralgia de l trigmino, parlisis facial, sordera o epilepsia son < frc.

L a triada de Charcot: nistagmo, lenguaje escandido y temblor de intencin es mas tardo y no tan frc.

La diplopa: es por afeccin del fascculo long. Medial produciendo oftalmoplejia internuclear ( paresia del m. recto int, al intentar la mirada lat. con nistagmo en el ojo que efecta la abduccin en la EM esta es bilateral (#infartos pontinos ) . La presencia de Oftalmoplejia internuclear bilateral en el adulto joven es casi diagnostica de EM La aparicin de hipestesia o anestesia facial transitoria o de neuralgia del trigmino en el adulto joven debe sugerir siempre el diagnostico de EM .

Sntomas y signos en enf. Establecida Existen Sx, que ocurren con regularidad, son signos que sealan afeccin de los n.ptico, tallo cerebral, cerebelo y medula espinal.La manifestacin > frc de EM progresiva es la paraparesia espstica asimtrica, hay formas con predominio amaurotico o pontobulbocerebeloso.Puede a ver euforia(indiferencia estpida), aunque tambin es frecuente la depresin mal humor.Sntomas de disfuncin vesical: tenesmo, urgencia, polaquiuria, debido a afeccin medular, tambin puede acompaarse de impotencia.Ataques repentinos de dficit neurolgico (seg-min duracin ) varia veces al da. Como disartria y ataxia, dolor paroxstico y disestesia en una extremidad, visin de luces centelleantes, prurito y crisis convulsivas tnicas ( espasmo de flexin de la mano, mueca y codo, con extensin de la extremidad inf. se controlan eficazmente con carbamacepina.

21La fatiga extrema es otro sntoma de EM, a menudo es transitoria y tiende hacer cuando esta activa la enf.

La neuralgia del trigmino; solo llama la atencin sobre EM, cuando es bilateral del dolor y la corta edad , con perdida de la sensibilidad de la cara y otros signos neurolgicos. Variedades de EM Esclerosis mltiple aguda:Rara ves la EM toma una forma progresiva y muy maligna como lo es esta, es una combinacin de manifestaciones cerebrales, del tallo cerebral y espinal que evoluciona durante unas cuantas semanas y deja al paciente estuporoso, comatoso o descerebrado, con alteraciones importantes en los pares craneales y cortico espinalesLa muertes es en semanas o meses , sin que haya remisin El LCR muestra una reaccin cel. repentina

Neuromielitis ptica (Enf. Devic) Se considera no del todo una variante de la EMSus caractersticas son : inicio sub agudo de ceguera en uno o ambos ojos , precedida (das o semanas) por mielitis transversa o ascendenteLas lesiones en medula son necrosantes mas que desmielinizantes puras y culminan en cavitacin los efectos son permanentes .El aislamiento clnico de esta enfermedad no es satisfactorioSe #de la EM , por haber defectos en el desarrollo el tallo cerebral, cerebelo o lesiones desmielinizantes cerebrales , y normalidad en la IRM de la sustancia blanca cerebral, incluso despus de aos de enf. Ausencia de bandas oligoclonales y otras anormalidades de IgG en el LCR y la lesin necrosante tanto en sustancia blanca como gris , con engrosamiento de los vasos sin infiltrado.No hay tx , y no responden a esteroides o ciclofosfamida aun en altas dosis .Esclerosis cerebral difusa de Schilder (periaxial difusa) Aqu el sitio de desmielinizacin masiva es el encfalo, que se produce en focos mltiples o un gran foco masivo, es > frc en la infancia y adolescencia.No debe confundirse con las leucodistrofias que se incluan antes dentro de la gama de esta enf.Clnicamente pueden seguir la evolucin de la EM Es progresiva sostenida y no remitente o puntuada por una serie de crisis de empeoramiento rpido, raramente se detiene muchos aosHay : demencia, hemianopsia homnima , ceguera y sordera cerebral, hemiplejia y cuadriplejia variable,. Y parlisis seudo-bulbar Puede haber neuritis ptica antes de las manifestaciones cerebrales y el LCR muestra cambios similares ala EM recidivante crnica

No hay bandas oligoclonales , y la PMB se encuentra elevada, la muerte es en mese aos y raro decenios

La lesin caracterstica es un gran foco asimtrico y de contorno definido con destruccin de la mielina que a menudo abarca todo un lbulo o hemisferio y casi siempre se extiende por el cuerpo calloso

Los cambios histolgicos son muy similares a la EMLaboratorio LCR : En una exacerbacin 1/3 tienen pleocitosis mononuclear ligera (100 cel. y 40%pacientes es ligero no > de 100mg/dl si es mas pensar en otro DX.La proporcion de globulina gamma se leva en un 12% en 2/3 de los pacientesIndice IgG : mide la albumnia y la globulina gama en suero y en LCR > de 1.7 la EM es muy probable.Las globulinas gamma del LCR , pueden producir en el estudio de electroforesis las bandas oligoclonales auque tambien aparecen en sifilis y panencefalitis esclerosante subaguda , estas son diferentes en clinica.

La demostracin de estas banda oligoclonales en LCR y no es suero, pueden ser muy sugestivas de EM, sin embargo estas no siempre aparecen en el primer ataque, si hay tienen valor pronostico recidivante y crnico.La PBM aumenta con las exacerbaciones y disminuye o es normal con las remisiones Las PBM tambin se elevan en otras enfermedades que destruyen la mielina. En conclusin: la medicin de las globulinas gamma como fraccin de las protenas totales y de las bandas oligoclonales en el LCR son las pruebas clnicas mas dignas de confianza.IRM Y EM La IRM ES EL ESTUDI AUXILIAR MAS UTIL EN EL Dx de EM, en virtud para revelar placas asintomticas en el cerebro, tallo cerebral , n. ptico y medula espinal.Debe distinguirse focos de hiperintensidad ventricular que se observa en distintos estados patolgicos e incluso en personas normales , sobre todo de enf avanzada( estos son mas leves y con contornos mas lisos que los de la EM)La edad de las lesiones repercute en la imagen En general las placas de la EM se ven hipertensas (blancas) en las imgenes de secuencia T2 las que sufrieron cavitacin se ven hipotensas en la s imgenes de secuencia T1Son especialmente diagnosticas las regiones de desmielinizacin oval o lineal orientadas de manera perpendicular ala superficie ventricular y que corresponde a fibras de orientacin radial de los fascculos de la sustancia blanca y venas periventriculares

Potenciales evocados y TAC Cuando los datos clnicos indican que solo hay una lesin en el SNC , las pruebas fisiologicas y radiolgicas pueden establecer la existencia de lesiones asintomticas adicionales comoPruebas que incluyen las repuesta evocadas visuales, auditivas y somato sensoriales y < disponible de retraso perceptual de la estimulacin visualLa electroculografa: trastorno del reflejo de parpadeo y cambios en la funcin de centelleo de las imgenes visuales.Las respuesta evocadas visuales anormales aparecieron en 70% de los pacientes con caractersticas clnicas de EM y en 60% con EM probale o posible .

La TAC tambin puede mostrar lesiones cerebrales, a menudo inesperadas .Se duplica el medio de contraste y se retrasa la toma por 1hr esto incrementa el campo de la lesin despus de exacerbaciones de la enf.En la TC las placas agudas pueden aparecer como respuestas anulares intensificadas por el contraste , que simulan abscesos o tumores y algunas lesiones periventriculares resaltadas con contraste , se vuelven imperceptibles despus del tratamiento con esteroides .

Los estudios deben ser combinados , uno solo no nos puede dar el DX definitivo.Tratamiento

No existe en este momento tratamiento con capacidad para curar la enfermedad Tratamiento sintomtico del brote: aunque no hay consensoa propsito de la dosis ms adecuada y la mejor va de administracin, se acepta que los brotes de intensidad para alterar las actividades de la vida diaria requieren la administracin de corticoides a altas dosis IV por 3-7 das con o sin reduccin progresiva posterior por va oral. Los brotes de intensidad leve (sintomatologa exclusivamente sensitiva) pueden tratarse con corticoides orales reduciendo la dosis por un mes Si se sufre un deterioro brusco hay que valorar : Nuevo brote con nueva actividad o se trata de un empeoramiento transitorio (fiebre, infeccin concomitante, de temperatura , en este caso no dar corticoides.El TX para modificar el curso de la enfermedad es inmunomodulador.En paciente con actividad clnica demostrada con al menos brotes en los tres ltimos aos.Que hayan tenido una forma secundariamente progresiva con brotes en los ltimos aos, siempre que puedan deambular.Primer episodio sugerente de esclerosis mltiple: se puede plantear INF beta 1 si la RMN indica alto riesgo de padecer la enfermedad (nueve o ms lesiones).Acetato de glatiramer: anlogo antignico dela PBM , subcutneamente (diario) reduce en un 30% el nmero de brotes en las formas recurrente -remitente.Efectos 2 reaccin local la inyeccin (90%) y un disnea, palpitaciones, dolor torcico y enrojecimiento facial.Interfern beta (1a y 1b): reducen tambin en un 30% el nmero de brotes en los pacientes con EM tipo RR, Sx. pseudogripal en relacin con la inyeccin, que responde a los AINE, al ao generan anticuerpos neutralizantes.Azatioprina : (VO )reduce el nmero de brotes, pero precisa administrarse por 2 aos o ms para obtener esos resultados(control hematolgico y hepticos por sus efectos 2)Mitoxantrona: inmunodepresor de linfocitos T y B (IV) sus Efec 2, alopecia, leucopenias cardiopata dosis-dependiente podra ser eficaz en formas progresivasMetotrexate: precisa administracin durante largo tiempo, aunque con la ventaja de una administracin semanal. Tabla 23. Tratamiento sintomtico de las secuelas. Espasticidad: baclofeno, benzodiacepinas. Fatiga: amantidina, pemoline. Sntomas paroxsticos (dolor, distonas, temblor): carbamacepina,gabapentina. Disfuncin erectil: sildenafilo. Hiperreflexia vesical (urgencia miccional, incotinencia):anticolinrgicos (oxibutina, tolterodina). Atona vesical (retencin): colinomimticos (betanecol). Depresin: inhibidores de la recaptacin de serotonina.