Hoja1DATOS PERSONALESNombre CompletoEdadEstado CivilSolteroCasadoSeparadoViudoN de HijosProfesin/OcupacinDesdeMotivo de ConsultaVoz HabladaVoz CantadaProfesionalComunicacionalSi consulta por voz cantada, qu tipo de repertorio practica? Lrico Popular Cul es su tipo de registro? (voz cantada) Bajo Bartono Tenor Contralto Mezzo SopranoDerivadoProfesionalIniciativa PropiaDomicilioTelfono / celularE-MailFecha EvaluacinHISTORIA CLNICASi es mujer, est actualmente embarazada?SNoCul es el problema o molestia que le afecta?Desde cundo le afecta?Es primera vez que ocurre?SNoCmo comenz su problema?AbruptamenteProgresivamenteA qu lo atribuye?, describa.Cmo le afecta?ComunicacinTrabajoOtras actividadesCunto le afecta?Realmente nadaPocoMuchoPuntaje Voice Handicap Index S - 10InicialFinalSINTOMATOLOGAAfonaLeveModeradaSeveraAlternancia entre registros (gallos)LeveModeradaSeveraConstriccinLeveModeradaSeveraDescarga posteriorLeveModeradaSeveraDiplofona (voz doble)LeveModeradaSeveraDisfonaLeveModeradaSeveraDolorLeveModeradaSeveraExceso de mucosidadLeveModeradaSeveraFonastenia (fatiga vocal)LeveModeradaSeveraIrritacin / quemaznLeveModeradaSeveraPicaznLeveModeradaSeveraSensacin de cuerpo extraoLeveModeradaSeveraTensin cervicalLeveModeradaSeveraVoz cortadaLeveModeradaSeveraVoz graveLeveModeradaSeveraVoz roncaLeveModeradaSeveraOtrosCulesSe presentan mayormente durante:Maana Tarde Noche Permanentes ANTECEDENTES MRBIDOSExisten problemas de voz en su familia?SNoCules?Presenta alguna enfermedad Respiratoria, Digestiva, Hormonal, Psicolgica, Neurolgica o de algn otro tipo?SiNoCules?Sufre de RGE / RFL?SNoSigue tratamiento?SNoSufre Estrs?SNoLas emociones afectan su voz?Utiliza algn tipo de medicamento?SNoCules?Ha sufrido accidentes, hospitalizaciones, enfermedades graves?SNoDe qu tipo?Ha sido intervenido quirrgicamente?SNoPor qu?Ha sido intubado?SCunto tiempo?NoHa consultado otros profesionales?ORLPsiclogoOtro:MotivoANTECEDENTES TERAPUTICOSHa recibido tratamiento mdico por su problema de voz?SNoSe ha realizado exmenes?SNoCules:Cundo?Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico por su problema?SNoHa recibido enseanza de tcnica vocal?SNoSi respondi s, la aplica?SNoA vecesQuien es o fue su instructor de canto o tcnica vocal?Dnde suele hacer uso de su voz profesional?FACTORES DE MAL USO VOCALHabla demasiado fuerteHabla demasiadas horas al daIntenta hablar con tono ms agudoIntenta hablar con tono ms graveImita vocesNo toma reposo vocalRe a fuertes carcajadasNo se hidrata bien luego de hablar muchoSusurra Habla fuerte ante ambientes ruidososCanta fuera de su registro vocalNo vocaliza antes de cantarCanta con tcnica vocal inapropiadaGrita al hablar y/o cantarAnte cuadros gripales, no reduce uso vocalHabla/canta con cuello, hombros, ATM tensosFACTORES DE ABUSO VOCALFumaBebe AlcoholBebe mucho cafConsume bebidas gaseosasConsume alimentos picantes o irritantesToma poca aguaGrita o chillaSe expone a cambios de temperaturaTose excesivamenteCarraspea constantementeDuerme pocoDuerme muchoCunto?Cunto?FACTORES AMBIENTALESAmbiente de fumadoresQumicos irritantes y/o polucinAire acondicionadoCalefaccin artificialMala ventilacinAmbiente ruidosoSordo en el entornoDisfnico en el entornoOBSERVACIONES:

EXMENES ANEXADOS

Nombre EvaluadorFecha Evaluacin_________________________________________FIRMA

ANAMNESIS FONOAUDIOLGICA - REA VOZ

Hoja2

Hoja3