Anamnesis

Nombre: ________________________________Curso: ____________Edad:_________

Hijo/s: __________________________________ Edad/es: _______________________

Estado civil: _____________________________ Fecha de evaluación: ______________

Antecedentes Personales

¿Con quién vive actualmente?_________________________________________ ¿Con quiénes se relaciona mayormente?________________________________ ¿Quién se preocupa del cuidado de su hijo cuando usted está en otros asuntos?___________________________________ ¿Qué actividad desarrolla actualmente? ___________________________________________________________________

Brígida

3 hijos ---------

Estudiante

Abuela (madre de Brígida)

Hijos que la visitan constantemente

Vive en el centro penitenciario femenino

Separada

5º y 6º 49 años

Antecedentes Académicos

¿Cuál es su nivel académico?_______ ¿Cuánto tiempo transcurrió, después de postergar sus estudios? ______________

¿Por qué? ________________________________ ¿Cuál es el motivo de retomar los estudios? _____________________

¿Cómo es actualmente su rendimiento académico?_________________________________________________________

¿A qué factores puede relacionar el bajo rendimiento? (Profesores, compañeros, metodologías, otros) _________________ ___________________________________________________________________________________________________

¿Se siente adaptado en el colegio?_____ ¿Por qué?_________________________________________________________

¿Cómo reacciona frente a exigencias escolares o académicas? ________________________________________________

¿Cuánto tiempo le dedica al estudio?_______ ¿Cómo lo organiza?____________

¿Cuenta con fácil acceso a medios de apoyo? (Textos, computador, internet, otros)_________________________________

¿Le cuesta mantener la atención? ____ ¿Parece demasiado impulsivo? _____ ¿Es muy inquieto?____

¿Tolera las frustraciones?_____ ¿Por qué?____________

2ºnivel básico

¿Le cuesta expresarse en público?______ ¿Por qué?_____________________________________________________ ¿Presentó repitencias?______ ¿Cuántas veces?______ ¿Qué cursos?______________________________________

¿En qué asignatura posee mayor dificultad? ___________________________________________________________

¿Sociabiliza con compañeros y profesores?____________________________________________________________

¿Posee alguna otra actividad aparte de los estudios?_______ ¿Cuál?_______________________________________

¿Esta actividad le entorpece su desempeño académico?__________________________________________________

Antecedentes Patológicos

¿Ha tenido interconsulta con algún especialista?

¿Por qué motivo?___________________ ¿Por cuánto tiempo?_______________

¿Consume medicamentos?___________ ¿Posee diagnóstico?_______________

Psicólogo Neurólogo

Psicopedagogo Fonoaudiólogo Otro _______

Enfermedades Tiempo transcurrido

Diagnóstico actual

Tratamiento

Depresión

Hipertensión

Trastornos a la toroidesDiabetes

Obesidad

Cáncer

Artritis

Trastornos intestinalesProblemas visuales

Problemas auditivosOtros

¿Ha padecido alguna enfermedad importante? Como:

¿Actualmente se controla las enfermedades? _____ ¿Cómo? ____________________________________________ ¿Sigue alguna dieta recetada por el médico tratante? ____________________________________________________

¿Presenta actualmente alguna discapacidad física?_____ ¿Cuál?__________________________________________

¿Existe algún hecho importante que ha afectado su vida en forma negativa? __________________________________

¿Cuál? ___________________________________________________________________________________________________

¿Cuáles son las expectativas sobre esta intervención psicopedagógica?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________ ___________________________ Firma entrevistado/a Firma entrevistador/a