urologie dr francis dubosq troubles de la miction

Urologie

Dr Francis DUBOSQ

Troubles de la miction

Enjeux

• Troubles de la miction irritatifs Qualité de vie

• Troubles de la miction obstructifs Qualité de vie Rétention d’urines

Infection Insuffisance rénale

Miction normale

• < 6 par jour et < 2 par nuit

• Retenue - Controlable

• Facile et confortable

• Indolore et rapide (< 1 mn)

• 200-300 ml/miction et 2-3 l/j

Innervation

• Somatique : sphincter strié• Végétatif :

- Para : détrusor- : col vésical, urèthre : détrusor

Physiopathologie

POLLAKIURIE-IMPÉRIOSITÉS

• > 6 par jour et > 2 par nuit

Polyurie

Catalogue mictionnel

Interrogatoire

• Evolution : enfance, énurésie ?

Interrogatoire

• Evolution : enfance, énurésie ?

• Signes associés : génito-urinaires, digestifs ?

Interrogatoire

• Evolution : enfance, énurésie ?

• Signes associés : génito-urinaires, digestifs ?

• Médicaments : +, -, Para - ?

Interrogatoire

• Evolution : enfance, énurésie ?

• Signes associés : génito-urinaires, digestifs ?

• Médicaments : +, -, Para - ?

• Chirurgie : rectum, utérus ?

Examen clinique

Général et complet !

Examen clinique

Général et complet !

• Globe, contact lombaire ?

Examen clinique

Général et complet !

• Globe, contact lombaire ?

• Hernie ?

Examen clinique

Général et complet !

• Globe, contact lombaire ?

• Hernie ?

• Méat !

Examen clinique

Général et complet !

• Globe, contact lombaire ?

• Hernie ?

• Méat !

• Neurologique + rachis !

Examen clinique

Général et complet !

• Globe, contact lombaire ?

• Hernie ?

• Méat !

• Neurologique + rachis !

• TR + TV !

Examens complémentaires

ANAES 2003• IPSS

0 à 35

Examens complémentaires

ANAES 2003• IPSS

• Bandelette urinaire / ECBU

Examens complémentaires

ANAES 2003• IPSS

• Bandelette urinaire / ECBU

Autres …

Examens complémentaires

ANAES 2003• IPSS

• Bandelette urinaire / ECBU

Autres …• Créatininémie• Echographie• Examen urodynamique• Endoscopie

Etiologies des PK et Impériosités

• Inflammation

• Obstruction

• Diminution de capacité

• Pathologies neurologiques

• Pathologies psychiatriques

Etiologies

• Inflammation :

- Cystite (infection, parasite, radiothérapie, sigmoïdite,

salpingite)

- Tumeur vésicale

- Corps étranger

Etiologies

• Obstruction :

- Phase initiale

- …

Etiologies

• Diminution de capacité :

- Rétention chronique

- Diminution de volume (rétraction, compression)

Etiologies

• Neurologie :

- Centrales (AVC, Parkinson, …)

- Périphériques (diabète, alcool, …)

Etiologies

• Psychogène :

- Diagnostic d’élimination

- Attention aux médicaments !

DYSURIE

• Phase initiale = hypertrophie

• Phase tardive = "claquage"

Définition

• Inspection (… à l’oreille)

• Débitmétrie

< 15 ml/s

pour 150 ml

Examen clinique

• Inspection (méat)

• TR

Examens complémentaires

• U.C.R.M.. ECBU stérile

Examens complémentaires

• Fibroscopie. ECBU stérile. Anesthésie locale

Examens complémentaires

• Cystomanométrie + débitmétrie

- Courbe pression-débit

- Dysynergie

Etiologies Dysurie

• Obstacle mécanique

• Obstacle fonctionnel

Etiologies Dysurie

• Obstacle mécanique

- Hypertrophie bénigne de la prostate - Sténose de l’urèthre

- Calcul- Caillots- Maladie du col

Etiologies Dysurie

• Obstacle fonctionnel

- Vessie  "claquée"- Fécalome- Neurologie- Médicaments

- + (adrénaline, éphédrine)- - - Para - (atropine, oxybutinine)

RETENTION

• Mr Robert V. arrive aux urgences pour une impossibilité d’uriner, faisant suite à plusieurs semaines de dysurie allant s’aggravant.

• Quel est votre diagnostic ?

Comment l’établissez-vous ?

• Quelle est votre prise en charge ?

Quelle précautions prenez-vous ?

Diagnostic

• Rétention vésicale aiguë

. Absence de miction

. Matité sus pubienne (vessie pleine)

. Diagnostic clinique

. +/- Echographie

Anurie

Conduite à tenir

Conduite à tenir

Soulager = Dériver

• Interrogatoire

• Température centrale

• Créatininémie

• ECBU … après

Traitement

Cathéter Sus-pubien

• Toujours mieux

• Contre-indications

Traitement

Cathéter Sus-pubien

• Toujours mieux

• Contre-indications– Suspicion tumeur vésicale (hématurie)– Trouble de l’hémostase - Antiagrégant– Pontage vasculaire croisé – +/- Chirurgie abdominale

Traitement

Sonde Uréthro-vésicale

• Toujours moins bien

• Contre-indications

Traitement

Sonde Uréthro-vésicale

• Toujours moins bien

• Contre-indications– Fièvre (prostatite)– Suspicion trauma urèthre (uréthrorragie)– Trauma du bassin– +/- Sténose uréthale

Traitement

Complications de la vidange vésicale

Traitement

Complications de la vidange vésicale

• Hémorragie a vacuo

Evacuation lente

Traitement

Complications de la vidange vésicale

• Hémorragie a vacuo Evacuation lente

• Levée d’obstacle . Créatininémie +

Diurèse horaire. Ionogramme +

Perfusion/Compensation

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE

• Différentes définitions

- Clinique

- Anatomopathologique

• Importance

- 8% 30-40 ans

- 70-80% 70-80 ans

• Volume Symptomes

Anatomopathologie

Etiologie ?

• Théorie hormonale

- Testostérone et DHT

• Théorie stromale

- Facteurs de croissance

Signes fonctionnels

• Signes obstructifs

• Signes irritatifs

Signes physiques

Examens complémentaires

• IPSS

• ECBU

• Créatininémie

• PSA

Examens complémentaires

• Echographie

- Vessie

- Reins

- +/- Prostate (endorectale)

• Débitmétrie

Diagnostics différentiels

• Maladie du col vésical

• Sténose de l’urèthre

• Autres …

Complications

• Altération de la qualité de vie

• Rétentions aiguë et chronique

• Prostatite

• Diverticule, hernie, hémorroïdes

• Calculs

• Insuffisance rénale

Traitements

• Fonction

- du patient (qualité de vie)

- des risques de complication

Traitement médical

• Phytothérapie

- Pygeum Africanum Tadenan

- Serenoa Repens Permixon

- mécanisme d’action ?

Traitement médical

• Alpha bloquants

- Alfusosine Xatral

- Térazosine Hytrine Dysalpha

- Tamsulosine Omix Josir

- Doxazosine Zoxan

- hypotension orthostatique

- +/- éjaculation rétrograde

Traitement médical

• Inhibiteurs de la 5-alpha-réductase

- Finastéride Chibroproscar

- Dutastéride Avodart

- PSA 50%

- libido, éjaculat, érections

Traitement chirurgical

• Incision cervico-prostatique

• Résection endoscopique de prostate

• Adénomectomie transvésicale

Traitement chirurgical

• Complications

- Hémorragie

- Ejaculation rétrograde

- Incontinence

- Sténose du col vésical, de l’urèthre

Indications

• Peu symptomatique

- Surveillance

- Phytothérapie

• Symptomatique

- Petite prostate : -

- Grosse prostate : Inhibiteur 5Réductase

• Complications - Résidu post-mictionnel

- Petite prostate : ICP - RTUP

- Grosse prostate : Adénomectomie

Pathologie génito-scrotale

TORSION DU CORDON SPERMATIQUE

Torsion du Cordon Spermatique

• Diagnostic CLINIQUE

• Scrototomie exploratrice en URGENCE

Diagnostic positif

• Douleur

- Brutale

- Intense

- Antécédents identiques

- Sans signe infectieux

- +/- signes digestifs

• RIEN D’AUTRE !

Diagnostic différentiel

• Orchi-épididymite

• Torsion d’annexe

• Hernie étranglée

• Cancer du testicule, forme aiguë

• Colique néphrétique

Scrototomie = Urgence

Orchidopexie

Castration

Risque de stérilité !

VARICOCELE

VARICOCELE

• Gauche Droit

• Couché + Debout + Valsalva

• Mensurations testis

• +/- Echographie scrotale

• Echographie / TDM si Droit !

Complications

• Douleurs

• Esthétique

• Fertilité

Traitement

• Indications opératoires

- douleurs rebelles au traitement médical

- échec de fécondation

• Techniques

- chirurgie

- radiologie / embolisation

AUTRES PATHOLOGIES

HYDROCELE

• Adulte

HYDROCELE

• Enfant

HERNIE

KYSTE DU CORDON

KYSTE DE L’EPIDIDYME

PIMOSIS - PARAPHIMOSIS

HYPOSPADIA

EPISPADE

FRACTURE DE LA VERGE= rupture des corps caverneux

DIVERS …

INCONTINENCE

Définition

Perte involontaire d’urine par l’urèthre, en dehors des mictions

- objectivement démontrable

- responsable de complications hygiéniques ou sociales

Epidémiologie

• 10 à 25% des femmes de 45 à 90 ans

• Augmentation d’incidence

- avec l’âge

- avec le temps

Physiopathologie

Moyens de continence

• Robinet étanche

• Réservoir compliant

Physiopathologie

Equilibre entre

Pression vésicale et Pression uréthrale

PhysiopathologieMoyens de continence

• Robinet étanche =

sphincter (homme ++) et urèthre (femme ++)

• Mis en jeux à l’effort +++

PhysiopathologieMoyens de continence

• Réservoir compliant = vessie

• Mis en jeux en permanence

PhysiopathologieDeux grands types d’incontinence

• Incontinence d’effort

= l’urèthre perd ses capacités sphinctériennes– Défaut de support du col vésical et de l’urèthre– Défaut de commande ou de force du sphincter

• Incontinence par impériosité

= la vessie perd ses capacités de stockage– Défaut de compliance vésicale– Défaut d’inhibition des contractions vésicales

• Incontinence mixte

Physiopathologie

Cas particuliers

• Incontinence par regorgement

• Incontinence par abouchement ectopique urétéral (différent de la fistule vésico-vaginale)

Clinique

99,99% des diagnostics …

• Confirmer la réalité de l’incontinence

• Apprécier son retentissement

• Analyser son mécanisme

Clinique

Confirmer la réalité de l’incontinence

• Attention aux simulateurs et simulatrices

• Examiner la culotte …

• Tests de provocation

Clinique

Evaluer son retentissement fonctionnel

• Pas de corrélation entre intensité objective et subjective

• Quantification en nombre de protections

CliniqueAnalyser son mécanisme

Effort ou impériosité?• Contexte

(post-opératoire ou obstétrical, neurologique, …)

• Effort = Perte sans besoin à l’effort ou à la fatigue, généralement partielle

• Impériosité = Impossibilité de se retenir, perte sans cause apparente et la NUIT, volontiers complète

• Intrication ++

CliniqueExamen physique

• Fuites à la toux provoquée vessie pleine

Correction par la manœuvre de Bonney

+/- Ulmsten

• Examen neurologique (périnéal ++)

• Trouble de la statique pelvienne et trophicité

Examens complémentaires

ORIENTES PAR LA CLINIQUE

• ECBU

• Cytologie urinaire

• Echographie-Cystographie-UIV

• Cystoscopie

• Cystomanométrie et profil uréthral

• Colpocystogramme

• …

Traitement

Incontinence par impériosité

• Mesure hygiéno-diététiquesEviter les « irritants » vésicaux

• PharmacologieAnticholinergiques

• RééducationKinésithérapie pelvi-périnéale avec biofeed-back

• ChirurgieAgrandissement de vessie

Traitement

Incontinence d’effort

• Rééducation Kinésithérapie pelvi-périnéale +/- biofeed-back

Traitement

Incontinence d’effort

• Chirurgie. Injections

. TVT et TOT

. Sphincter artificiel

Conclusion

• Problème médical fréquent> 10% de la population

• Possibilité de rendre service à peu de fraisEvaluation CLINIQUE

• Eventail thérapeutique très largeAdapté au mécanisme de l’incontinence

HEMATURIE

Définition• Macroscopique

• Microscopique : ECBU

. > 5 000 GR / ml

. > 5 GR / mm2

. Attention à la bandelette

Enjeux• SIGNAL D’ALARME

• Microscopique = Macroscopique

• Cancer jusqu’à preuve du contraire

• Anticoagulants = JAMAIS étiologie

• Evaluer le retentissement

Hématurie macroscopique• Rechercher un signe de gravité

. Anémie : clinique, NFS

. Trouble de l’hémostase : TP-TCA, Plaq

. Rétention vésicale : clinique

Hématurie microscopique• Rechercher

. Une étiologie néphrologique

clinique, PA, pas de caillot, cylindres

. Une infection

clinique, ECBU

Clinique• Interrogatoire

. Atcd : trauma, génotoxiques, lithiase, …

. Signes urologiques : troubles mictionnels, lombalgies, …

. Signes généraux : température, état général, …

Clinique• Examen

. PA, Pouls, coloration muqueuse

. Recherche de caillots

. Type : initiale, terminale, totale

. Examen général :

. gros rein, globe, varicocèle, souffle vx

. TR

Examens complémentaires• Biologie

. NFS +/- groupe ABO-Rh

. TP-TCA

. ECBU. confirme le dg. recherche une infection. recherche des cylindres hématiques

. Protéinurie des 24 heures. > ou < 1 gramme / 24 heures

. Cytologie urinaire

Examens complémentaires• Imagerie

. Echographie + UIV

. Uroscanner

Examens complémentaires• Autres

. Endoscopie vésicale (fibroscopie)

. consultation sous anesthésie locale

. ECBU stérile

Diagnostics différentiels• Coloration rouge des urines

. Interrogatoire

. ECBU

• Uréthrorragie. Interrogatoire

• Origine gynécologique. Interrogatoire. Examen clinique

Etiologies• Urologiques

. Cancer vessie / rein (+/- prostate)

. Calculs

. Infections vessie +/- prostate

. Traumas

. RaresBilharzioseBKMalformation (vasculaire)…

Etiologies• Néphrologiques

. GlomérulopathiesBergerAlportProlifératives

. AutresPolykystoseNécrose papillaireThromboseNéphropathie immuno-allergique

Etiologies• Autres

. Effort

. Essentielle

CAS CLINIQUES

Cas clinique 1• Un patient de 57 ans se présente aux

urgences pour une rétention vésicale complète.

• Cafetier, fumeur.

• Crises de goutte.

• Episodes d’hématurie ces derniers mois. Récidive ces jours derniers avec caillots.

• PA 120-90, Pouls 95, T 37,2.

• TR normal.

Pourquoi est-il en rétention ?

Pourquoi est-il en rétention ?

• Rétention sur caillottage vésical.

Comment drainer le patient ?

• A. Cathéter sus-pubien.

• B. Sonde uréthro-vésicale.

Drainage de la vessie• CONTRE INDICATION ABSOLUE

DU CATHETER !!!!

• Utiliser seulement une sonde uréthrale !!!!

Quelle sonde utiliser ? Quel geste faire après sa pose ?

Sondage

• Sonde à 3 voies pour lavage vésical, béquillée ou non.

• Décaillottage !

• Puis mise en lavage.

Quel bilan aux urgences ?

Quel bilan aux urgences ? BILAN DE GRAVITE

• Hématurie. NFS. TP-TCA. Groupe ABO-Rhésus

• Rétention . Créatininémie. ECBU

Faut-il demander un PSA ?

Faut-il demander un PSA ? • Non

• Faussement élevé du fait de la rétention

Faut-il demander des radios?

Faut-il demander des radios? • Non

• Aucune utilité en urgence

Prise en charge ultérieure ?

Prise en charge 1. Hospitalisation en urologie

Prise en charge 2. Ablation de la sonde vésicale

. Urines claires

. Boissons abondantes

. Surveillance :

. Vidange vésicale

. Couleur des urines

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

. Cytologie urinaire

. Premières urines du matin, restriction hydrique la veille, en dehors d’hématurie

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

. UIV

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

. UIV + Echographie

droite

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

. Fibroscopie vésicale

. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

Prise en charge 3. Diagnostic étiologique de l’hématurie

. Fibroscopie vésicale

. Anesthésie locale, ECBU Stérile +++

Facteurs de risque ?

Facteurs de risque ?

• Tumeur vésicale

. Tabagisme actif

. Tabagisme passif (cafetier)

• Calcul d’acide urique

. Hyperuricémie (crises de goutte)

Quels sont les traitements ? • Calcul d’acide urique

. Traitement symptomatique . AAA en cas de douleurs . +/- sonde urétérale auto-statique

. Traitement étiologique . Alcalinisation des urines. +/- LEC, +/- Urétéroscopie. Traitement anti-uricémique

Quels sont les traitements ? • Hématurie

. Urgence selon la tolérance

Quels sont les traitements ? • Hématurie

. Traitement symptomatique selon tolérance

. Boissons abondantes et régulières et mictions régulières

. +/- Remise en lavage vésical

. +/- Transfusion

. +/- Hémostase chirurgicale

. Surveillance clinique et NFS

Quels sont les traitements ? • Tumeur urothéliale

. Vessie

. Résection endoscopique sous anesthésie générale ou loco-régionale

. Etude anatomopathologique

. Haut appareil urinaire

. Traitement conservateur ou néphro-urétérectomie

Cas clinique 2

Cas clinique 2• Une patiente de 25 ans vient vous consulter

pour une hématurie microscopique découverte à une visite de médecine du travail.

• Elle est sous anti-vitamine K pour une embolie pulmonaire post-partum.

• Pas de tabagisme ni d’autre antécédent.

• La patiente décrit depuis la fin de la grossesse quelques lombalgies droites qui persistent.

Que dites vous à la patiente ?• A. Pas de bilan car hématurie seulement

microscopique découverte fortuitement.

• B. Pas de bilan car pas de facteur de risque de cancer et jeune âge.

• C. Pas de bilan car hématurie due aux anti-coagulants.

• D. Autre.

Prise en charge diagnostique• Clinique

Prise en charge diagnostique• Clinique

. PA, Pouls

. Couleur conjonctives

. Oedèmes

. Fosses lombaires

. Touchers pelviens

Prise en charge diagnostique• Biologique

Prise en charge diagnostique• Biologique

. NFS

. INR, TCA

. Groupe ABO-Rhésus

. Créatininémie

. ECBU

. Protéinurie des 24 heures

Prise en charge diagnostique• Fibroscopie ?

Prise en charge diagnostique• Fibroscopie

. OUI

Il faut être systématique en médecine !!!!

Prise en charge diagnostique• Imagerie

Prise en charge diagnostique• Imagerie

. Uro-Scanner

Prise en charge diagnostique• Etiologie ?

Prise en charge diagnostique• Angiomyolipome

Prise en charge diagnostique• Autre examen ?

Prise en charge diagnostique• Echographie

Prise en charge ?

Prise en charge • ARRET DES AVK !!!!

• Relais HBPM

. Surveillance Héparinémie-Anti-Xa et Plq

Prise en charge • Surveillance

. < 4 cm (Echographie)

Prise en charge • Chirurgie : néphrectomie totale ou partielle

. > 4 cm

. Femme en âge de procréer

. Anti-coagulation

LITHIASE URINAIRE

Introduction

• Pathologie fréquente

• Traiter pour prévenir les complications

- douleurs

- infection

- fonction rénale

Epidémiologie

• Augmentation constante depuis 30 ans

• Partout dans le monde

• 3 à 5% de la population occidentale

• 2 hommes / 1 femme

• 30 à 50 ans

• Rein +++

Physiopathologie

• Lithogénèse– Sur-saturation urinaire en sel d’un composant

particulier– Cristallisation (pH ++++)– Augmentation de volume et agrégation des

cristaux– Fixation du nucléus– Croissance du calcul

Physiopathologie

• Nature des calculs– Minéraux

. Oxalate de calcium ++++

. Phosphate de calcium

. Phosphate amoniaco-magnésiens– Organiques

. Urique

. Cystinique

. Xanthine– Médicamenteux

.idinavir Crixivan ++

Physiopathologie

• Nature des calculs … en pratique

– Calcifiés > 90%

. Idiopathiques (80-90%) +/- hyperoxalurie, …

. Secondaires à une maladie identifiable

– Non calcifiés

= Acide Urique

Physiopathologie

ASSOCIATION

• Anomalie métabolique

• Anomalie anatomique ou fonctionnelle

= STASE et INFECTION– Maladie de Cacchi-Ricci– Polykystose rénale– Malformations congénitales et acquises

Complications

Complications

• Obstruction

Complications

• Obstruction

• Infection

Complications

• Obstruction

• Infection

• Hématurie

Complications

• Obstruction

• Infection

• Hématurie

Conséquences

• Douleurs

• Pyélonéphrite

• Insuffisance rénale = Néphropathie interstitielle chronique

Clinique

• Pas de corrélation taille du calcul / clinique

• Hors complication– Antécédents perso et familiaux– Facteurs favorisants– Examen physique = pauvre

Clinique

• Colique néphrétique simple

– Typique– Irradiée– Latente

Douleur lombaire aiguë irradiant vers les OGE

Sans position antalgique

Liée à la mise en tension des cavités pyélocalicielles en amont d’un obstacle

Clinique

• Colique néphrétique compliquée

– Infection = Fébrile– Insuffisance rénale = Anurique

Rein unique

Insuffisant rénal

Calculs bilatéraux– Douleur = Hyperalgique– Cas particulier = Grossesse

Imagerie

• ASP face couché

Imagerie

• Echographie

– Dilatation– Calcul (cône d’ombre)

Imagerie

• Urographie Intra-Veineuse

Imagerie

• Scanner spiralé et Uro-scanner