plevra hastaliklarinda tanisal algorİtma

PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA

DOÇ. DR. ÖMER ÖZBUDAKAKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYON

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYON

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

NEDEN YILLIK INSIDANS

Konjestif Kalp Yetmezliği 500.000

Pnömoni 300.000

Kanser 200.000

Pulmoner Emboli 150.000

Viral Hastalık 100.000

Koroner Arter Bypass Ameliyatı 60.000

Asitle Birlikte Siroz 50.000

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Metintaş S. P. Hastalıkları, Toraks D erneği Yayınları; 2003

KKY 80 000Bakteriyel pnömoni 40 000Metastatik malign plevral sıvı 30 000Tüberküloz plörezi 1 500Mezotelyoma 600

Diğerleri 50 000 Toplam >200,000 / yıl

Türkiye plevral sıvı insidensi

Plevral Efüzyon

Sıklıkla hastalıkların bir komplikasyonudur.Semptomatiktir.Tanı zaman alıp uğraştırıcı olabilir.

Öykü ve FMÖykü:Öksürük Nefes Darlığı Göğüs AğrısıÖzgeçmiş: Soygeçmiş:FM: Normal Solunuma katılım VT CD sinus kapalı ve matite Solunum sesi azalmış ve frotman Bronşial solunum sesi

Altta Yatan Hastalık ve Plevral PatolojiKonjestif Kalp Yetmezliği

Nefes darlığı, ortopne, PNDİnce raller, S3 galo , hepatomegali, PTÖ, venöz dolgunluk

Pnömoni

Yüksek ateş, üşüme titreme,pürülan balgam VT (konsolidasyon), rallerP.Emboli

Ani başlangıç, risk faktörleri varlığıKoroner arter cerrahisi Romatoid artrit öyküsü

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Akciğer Grafisi

Toraks Ultrasonografisi

Sıvının tesbitinde Torasentez yapılmasında

Plevral nodül, kalınlaşma saptanmasıBiyopsi yerinin belirlenmesi

Bilgisayarlı Tomografi

Plevra, akciğer ve mediasten hakkında bilgiKontras madde desteği ile detay bilgiler

Temel patolojiyi gösterme

Plevral sıvı (PS)

Bir plazma ultrafiltratı5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)

Turnover hızı > 0.7lt / günProtein miktarı : 1.2 gr/dlGlukoz = Plazma düzeyi

LDH < %50 Plazma düzeyipH > Plazma düzeyi

Parietal plevradan salınım ve çoğunluğu parietal plevradan emilir

Plevral efüzyon varlığında klinik olarak cevap verilmesi gereken sorular şunlardır.

1. Torasentez yapılmasının gerekliliği 2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı 3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik

ileri tetkiklerin gerekliliği

1. Torasentez yapılması gereklimidir?

İki durumda torasentez endikasyonu yoktur.

Çok az olması durumunda işlemin riski yüksektir. Lateral decubitus filminde ve/veya ultrasonografide sıvının

kalınlığı 10 mm.den daha az ise

Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar Eğer tedavi ile günler içinde sıvı gerilemez veya ateşi, plöretik

göğüs ağrısı, asimetrik sıvısı olan hastalara tanısal torasentez yapılabilir.

2.Plevral Sıvının Eksüda/Transüda Ayırımı

Etiyolojik tanıya katkı Dr. Richard LightLight kriterleri; üç kriterdir ki; Eksüdatif sıvılar için dogru pozitiflik oranı %95-99 Transüdatif sıvılar için ise % 70-75

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

8 çalışma meta analiz 1448 hasta Değişik pek çok test kullanılmışSonuç Light kriterleri ile benzer

Heffner JE, Chest 1997; 111: 970

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

TRANSÜDA YAPAN NEDENLER

A. Konjestif kalp yetmezliğiB. SirozC. Nefrotik sendromD. Periton diyaliziE. GlomerülonefritF. Miks ÖdemG. Pulmoner tromboemboliH. Sarkoidozis I. Meig sendromu İ. Malign hastalıklar J. Vena Cava Superior Sendromu

EKSUDA YAPAN NEDENLER A. Neoplastik Hastalıklar1. Metastatik hastalıklar2. MezotelyomaB. İnfeksiyoz Hastalıklar l. Bakteriyal Enfeksiyonlar2. Tüberküloz3. Mantar Enfeksiyonları4. Parazitik Enfeksiyonlar5. Viral EnfeksiyonlarC. Pulmoner EmboliD. Gastrointestinal Hastaliklar1. Pankreatit2. Subfrenik abse3. İntrahepatik abse4. Özefagus perforasyonuE. Kollagen Vaskuler Hastalıklar1. Romatoid Artrit2. SLE3. İlaca bağlı lupus4. İmmunolojik lenfangiopati

5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi7. Wegener granülamatozisiF. İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar1. Nitrofurantoin2. Dontrolene3. Methysergide4. Bromocriptine5. Procarbazine6. Methotrexate7. PractololH. Diğer Hastalıklar ve Durumlar1. Asbeste maruz kalma2. Post myokardial infarktus sendrornu3. Şilotoraks 4. Sarı Tırnak Sendromu5. Sarkoidozis6. Üremi7. Trapped Akciğer8. Radyasyon tedavisi9. Elektrik yanığı10. Uriner sistem obstruksiyonu11. İyatrojenik yaralanma I. Hemotoraks

3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkikler

A-GörünümB-Hücre SayımıC-Biyokimyasal ve Genetik TetkiklerD-Mikrobiyolojik TetkiklerE-Sitolojik İnceleme

A-Görünüm

Sıvı berrak-çok açık renk ve saydam ise ; SerözSaydam ancak hafif sarı renkte ise ; Serosanginöz

Kanlı görünümde ise ; Hemorajik Saydam olmayan, mat-koyu görünümde ise ; Bulanık

Kanlı görünüm kırmızı küre sayısı 5000-100.000 / mm3

Plevral sıvının kanlı görünümü üç durumda olabilir.

Serohemorajik sıvı; Hemotokrit < %1

Hemotoraks; Sıvı hematokriti > kan hematokritinin %50’si

Hemorajik sıvı; Hematokrit > %1 Malign plevral patoloji Pulmoner tromboembolizm Travma

Plevral sıvı görünümü bulanık ise

Ampiyem ; PNLŞilotoraks ; TG ve KolesterolPsödoşilotoraks ; TG ve Kolesterol

Ampiyem

Bulanık görünümSantrifüj ile sıvının üstü berrak

pH < 7.2 LDH > 1000

Beyaz küre > 50000Glukoz < 60

Plevral sıvıda iki veya daha fazla patojen üremesi

Şilöz sıvı - Psödoşiloz sıvı

Sıvı süt renginde ve opalesanŞilotoraks: Duktus torasikus rüptürü Tümörle tıkanmasıŞiliform veya psödoşiloz sıvı:Tb sıvısı Malignite, Romatoid artrit

Şilöz-Psödoşilöz Ayırımı

TG > 110 mg/dl ise Şilotoraks

TG > 50 mg/dl fakat ≤ 110 mg/dl ise Lipoprotein analizi

TG ≤ 50 mg/dl ve Kolesterol > 250 mg/dl ise Psödoşilotoraks

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

B-Hücre Sayımı

Kırmızı Küre; 5000-10000 mm³ ise sıvı kanlı görünümde500 mlt sıvıya 1 mlt kan karışması sıvıyı kanlı hale getirir

Beyaz Küre;10 000 hücre/mm³ ise parapnömonik efüzyon 50 000 hücre/mm³ ise komplike parapnömonik efüzyon

C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler

GlikozGlikoz düzeyinin < 60 mg/dl

TüberkülozMalign hastalık

Romatoid plörit Parapnömonik efüzyon

Glikoz değeri 0-30 mg/dl Romatoid plevral efüzyon

Amilaz ölçümü

Amilaz Pl/S > 1Pankreatitler

Malign tümörler Özefagus rüptürü

Joseph J, et al. Chest 1992; 102:1455.

Laktik Dehidrogenaz Ölçümü (LDH)

LDH 4-5 izoenzimleri

M.Mezotelyoma

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.

Adenozin Deaminaz (ADA):

ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz

ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir

Romatoid plörezi ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir,

Liang QL, et al. Respir Med 2008; 102:744 Jimenez C et al. Eur Respir J 2003; 21:220

γ- İnterferon

Tüberküloz plörezilerde ; Sensitivite %99 Spesifite %98 γ- İnterferon > 140 pg/ml

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

CRP

ADA>45 ve CRP<4 ise tüberküloz

ADA<40 ve CRP>6 ise parapnömonik sıvılar

Kiropoulos TS, et al. Respiratory Medicine 2007; 101: 910-8.Chen SC, et al. Lung 2006; 184: 141-5.

N-terminal pro-BNP

KKY’ de pro-BNP artışı pek çok çalışmada gösterilmiştir.Transüda ve eksüda ayırımında da pro-BNP kullanılabilir.1500 pg/ml üzeri KKY’nin neden olduğu sıvı

Kolditz M et al. Eur Respir J 2006; 28:144Tomcsanyi J, et al. Eur J Heart Fail 2004; 6:753Porcel JM, et al. Am J Med 2004; 116:417

Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain natriureticpeptide levels in patients with cardiovascular diseases

40 Plevral Efüzyonlu Hasta10 KKY , 10 Malign, 10 Koroner Arter Cerrahi, 10 P.Emboli

Pro BNP > 2220 pg/ml ise KKY’e bağlı P.Efüzyon

Liao H, Jun M, Dikensoy O. Respirology (2008) 13, 53–57

5390 pg/ml 302-422 pg/ml

Ürinotoraks

Transüda ve düşük pHPlevral sıvı / serum kreatinin > 1

Garcia-Pachon E, respiration 2004; 71:533

Plevral sıvıda tümör belirteçleri

Tanı veya ayırıcı tanı sürecinde, yüksek duyarlılık veözgüllük verecek ayırım değerleri belirlenebilmişdeğildir.

Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J et al. Thorax 2007; 62:569 Hassan R et al. Clin Cancer Res 2006; 12:447 Marchevsky, AM. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:397

Plevral sıvıda genetik analizler

Zor ve pahalı Yararları sınırlıPlevral tutum yapan lenfomada, lenfositler işaretlenip hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilir.

Plevral sıvıda immünolojik tetkikler

Plevral sıvı RF≥1:320 ise R.Artrit

Plevral sıvı ANA≥1:160 ve/veya plevra/serum ANA>1ise SLE’yi düşündürürken

LE hücresi görülmesi SLE tanısını koydurur.

D-Mikrobiyolojik Tetkikler

Direkt mikroskopi Bakteriler

Amib Ekinokok Skoleksleri

Paragonimiasiste Yumurtalar Aktinomikozda Sülfür Granülleri

Mantar Hifleri

Mikrobiyolojik Tetkikler

Plevral Sıvı Kültürü BakterilerMantarlar Tüberküloz

Sitolojik İnceleme

Malign plevral efüzyonlar için değerli tanı yöntemi (% 50-60)En yüksek tanı oranı değeri metastatik adenokanserlerMalign efüzyon düşünülen sıvılardan üç örnekYassı hücreli kanser, mezotelyoma ve lenfomada tanı oranıdüşük

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Manyetik Rezonans

İyot alerjisi varsa Tümörün lokal uzanımının daha iyi belirlemede

Akciğer apeksi, diyafragmatik yüzey, göğüs duvarımediastinal ve spinal tutulumunun belirlenmesi

MPM’de peritoneal uzanımın tespiti

PET- BT

Metabolik aktivite + morfolojik detayMPM; Tanı Evreleme Tedaviye yanıt değerlendirilmesi PrognozMalign ve benign sıvıların ayırımına ek bilgi?

Plevral effüzyon - Bronkoskopi

EndikasyonlarPulmoner infiltrasyon varlığı

Hemoptizi varlığıMasif plevral effüzyon

Aynı tarafa mediastinal çekilme

PLEVRA BİYOPSİSİ

Eksüda vasıflı plevral efüzyonlarMalign efüzyonlarTüberküloz plörezi

Medikal Torakoskopi

Tanı (%)

Plevral efüzyon 75-95

Tüberküloz 94Malign efüzyon 95Malign mezotelyoma 98

Torakotomi

Torakoskopi sonrası daha az başvuruluyor

Torakotomiye rağmen çok az bir hasta grubundatanıya ulaşılamıyabilir

PLEVRAL EFÜZYON

Büyük miktarda plevral sıvı var mı (USG veya dekübitus radyografide 10 mm’den daha kalın)?

Hayır Evet

İzlem Hastanın konjestif kalp yetmezliği var mı?

Hayır Evet

Asemptomatik plevral efüzyon, göğüs ağrısı veya ateş var mı?

HayırEvet

Torasentez

Diürez ve izlem

Eğer efüzyon 3 günden uzun sürerse

Plevral sıvı proteini/Serum proteini>0,5 veyaPlevral sıvı LDH/Serum LDHi>0,6 veya

Plevral sıvı LDH seviyesi normal serum LDH üst limitinin 2/3’ünden fazla mı?

Hayır Evet

Transuda: Konjestif kalp yetmezliğini, sirozu, nefrotik sendrom ..

nedeni tedavi et

Eksuda: Hücre sayımı, glukoz seviyesi, sitolojik analiz ve kültür sonuçlarına göre

Eğer efüzyon lenfositikse, tüberküloz belirteçlerine bak

Eğer hiçbir neden bulunamıyorsa, pulmoner emboliyi ekarte et

Glukoz, ADA, hücre sayımı, sitolojik analiz ,enfeksiyon şüphesi varsa pH ve kültür sonuçlarına göre

ADA>40U/lt ve lenfositik efüzyon

Tanı yok Şüpheli pankreatik plevral efüzyon veya özefagus rüptürü

Plevral sıvı amilazıAntitüberküloz tedavi

Toraks Tomografisi

Pozitif ise pulmoner emboli tanısı doğrulanır

Tanı yok

Eğer hemoptizi, atelektazi veya pulmoner infiltratlar varsa;Bronkoskopi

Semptomlar düzeliyor mu?

EvetHayır

Plevra biyopsisi

(kör, görüntüleme yöntemleriyle birlikte, torakoskopik)

İzlemPorcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYON

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM

Öykü Öz geçmiş Soygeçmiş

FM

TeşekkürlerTeşekkürler