obstruccion intestinal
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OBSTRUCCIN INTESTINALCristina Herriz Corredor Lourdes Herrera Pacheco Nadia Jamal-eddine Miriam Lpez Parra Victoria Marcos Gonzlez Mara Jos Muoz Algar
DEFINICIN: Detencin completa y persistente del trnsito de las heces y los gases en un segmento del intestino.
Es una de las urgencias ms frecuentes y ms graves de la patologa abdominal. Son fundamentales el diagnstico y tratamiento precoz.
Epidemiologa Las causas ms frecuentes son: -Bridas y adherencias postoperatorias(6070%) Intestino delgado -Hernias (15-20%) -Tumores (10-15%) I. grueso El nivel ms frecuente de asentamiento de obstruccin intestinal es el INTESTINO DELGADO.
Causas ms frecuentes segn grupo de edad NiosRecin nacido Malformaciones congnitas leo meconial Megacolon congnito Invaginacin intestinal
Lactante Infancia
Adultos:Edad media: Bridas y adherencias postoperatorias (60-70%) Hernia estrangulada
Ancianos: Cncer de colon Fecaloma
CLASIFICACINPresentacin Aguda Subaguda Crnica Intermitente Normalidad clnica Intestino grueso Incompleta(suboclusin)
Localizacin Intensidad Intestino delgado: - proximal (yeyuno) - distal (ilen) Completa
Patogenia Mecnica:- simple - estrangulacin - asa cerrada
Funcional:- paraltica - pseudo-obs
Clasificacin segn la patogenia Obstruccin mecnica (leo mecnico)Oclusin de la luz intestinal por un obstculo orgnico, anatmico o estructural que impide la progresin del contenido intestinal.
Obstruccin paraltica (leo paraltico)Alteracin de la funcin motora digestiva sin que exista un obstculo.Obstruccin mecnica
Obstruccin mixtaObstruccin paraltica
Causas ms frecuentes de cada tipoleo mecnico:Adherencias Hernias Neoplasias Abscesos Vlvulos EII
leo paraltico (adinmico)Postoperatorio Pancreatitis/clico nefrtico Peritonitis Metablico (hipoK+) Sepsis
DATOS CLNICOS TILES PARA CONOCER LA CAUSA DE LA OBSTRUCCIN INTESTINALAntecedentes personales Sugiere
Ciruga abdominal previa Hernia inguinal o crural Cambios en el hbito intestinal Clicos biliares Encamamiento prolongado Cardiopata previa
Sd. adherencialEstrangulacin herniaria Cncer de colon leo biliar Fecaloma Isquemia mesentrica
FISIOPATOLOGA1. FASE LESIONAL O INICIAL 2. FASE REACCIONAL O DE ESTADO 3. FASE TERMINAL
1. FASE LESIONAL O INICIAL DISTENSIN ABDOMINAL
Alteraciones en motilidad intestinal Acumulacin de gas Acumulacin de lquidos Acumulacin de la flora intestinal
PROLIFERACIN BACTERIANA
Alteraciones en motilidad intestinal: OBSTRUCCIN cambio mioelctricoHiperperistalsis (intest. lucha: dolor abd clico + oleada peristltica) Contracciones desorganizadas e ineficaces Acmulo de contenido intestinal DISTENSIN ASAS (Potenciado por relajacin receptiva: reflejos inhibitorios del sist. Neuroentrico parietal)
Acumulacin de gas:- Aire deglutido (aporte ms importante: 70-80%). - Fermentacin bacteriana (CH4). - Neutralizacin del HCO3 de las secreciones biliar y pancretica (CO2). - Nitrgeno (mal absorbido por mucosa).
Acumulacin de lquidos (Phidrosttica>20 cmH2O)- Deglucin - Jugos digestivos menor superficie de absorcin. - Hipersecrecin reflejaen respuesta a la distensin.
Secuestro de lquidos (H2O y electrolitos)
Acumulacin de la flora intestinal Estancamiento contenido intestinal Sobrecrecimiento bacteriano progresivo (ppalmente. GRAM- y ANAEROBIOS). Prdida lquidos, absorcin Mucosa produce: mediadores inflamatorios, citoquinas, VIP y PGs.
2. FASE REACCIONAL O DE ESTADOA) Secuestro progresivo de lquidos:P intraluminal + prdida progresiva de lquidos ASAS EDEMATIZADAS y lquido entre asas.PRDIDA DE LQUIDOS (mayor si + distal), incluidos vmitos por rebosamiento y aspiracin NG teraputicaCOMPENSADA POR: - Respuesta adrenrgica ( RVP).
DESHIDRATACIN + HIPOVOLEMIA + TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS (Cl, Na, K) + DESEQUILIBRIO CIDO- BASE (Acidosis, y sobretodo Alcalosis metablica)
- Activacin del SRAA ( Na+, K+ y H+).- Secrecin de ADH.
B) Alteraciones de la vascularizacin de las asas distendidas Hiperpresin intraluminal Agresin Bacteriana Inflamacin (EDEMA asas)Acmulo de radicales libres, activ. Cel. Inflamatorias (citoquinas, quimioquinas, NO, enz. Proteolticas):LOCAL y SISTMICO
Fracaso MICROCIRCULACIN Dificultad irrigacin y drenaje venoso ISQUEMIA parcial (progresiva)total GANGRENA PERFORACIN PERITONITIS Y/O SEPSIS GRAVE
SRIS
C) Traslocacin bacteriana: Alteracin de la flora (Bacterias patgenas y endotoxinas) ROTURA BARRERA intestinal (Paso directo de patgenos a circulacin sistmica e indirecto por sistema linftico o transperitoneal) SEPSIS GRAVECLNICA TPICA: Incremento de signos cardinales Hipovolemia compensada (hipoTA ortosttica, fro, sudor, deshidratacin)
Sepsis ( fiebre, taquicardia, leucocitosis)Abdomen agudo peritontico (dolor abd intenso + contractura pared abd + vmitos reflejos)
PROLIFERACIN BACTERIANAISQUEMIA TISULAR (fracaso de funcin barrera y del peristaltismo N) Liberacin de ENDOTOXINAS al peritoneo
TRANSLOCACIN BACTERIANA Sepsis sistmicaBacterias en cavidad peritoneal (CONTENIDO FECALOIDEO) Aumento de endotoxina circulante
Bacterias en hgado
Bacterias en vena porta
Cambios tisulares tardos por isquemia
Generacin de radicales libres
3. FASE TERMINALShock Sptico
Shock Hipovolmico (secuestro de lquido)Sndrome del compartimento abdominal ( LETALIDAD):Hiperpresin intraabdominal >15-20 mmHg Distensin masiva de asas intestinales GRAVE COLAPSO Dificulta retorno venoso VCI CARDIOVASCULAR ( dbito cardiaco), Comprime RIN: I. Renal RESPIRATORIO (hipoxia), Comprime DIAFRAGMA I. Renal(oligoanuria), HTIC y coma. Comprime CORAZN
SRIS FMIO y muerte
DISTENSIN INTESTINAL
(AUTOPERPETUADA)Prdida de agua y elctrolitos Edema y estasis venosa
Absorcin secrecin
Deshidratacin K, Cl, Alcalosis Metablica
Vmito reflejo
Hemorragia Presin intraabdominal
Isquemia
Traslocacin Hipoventilacin Bacteriana(atelectasias)
Perforacin
Peritonitis 2aria
Oliguria, GC, PVC, Taquicardia, Hipotensin
SHOCK HIPOVOLMICO
FMIOMuerte
SHOCK SPTICO
OTROS DESRDENES BIOQUMICOS:- Hiperglucemia (reaccin adrenrgica). - Hiperamilasemia (necrosis intestinal). - Leucocitosis (si desviacin izquierda estrangulacin y peritonitis). - Hiperazoemia (por el catabolismo proteico exagerado debido al ayuno) - LDH plasmtica (gangrena intestinal). - Hemoconcentracin
CLNICA Dolor abdominal Nuseas y vmitos Distensin abdominal Ausencia de emisin de heces y gases
CLNICA (II) Dolor abdominal 1 manifestacin. Localizacin: Periumbilical y ms intenso: intestino delgado. Hipogastrio y ms leve: intestino grueso.
leo mecnico intermitente: dolor tipo clico de intensidad variable y progresiva leo mecnico complicado: dolor intenso desde el principio, continuo con exacerbaciones leo adinmico: dolor poco intenso, continuo, sordo, difuso. Cuando hay shock hipovolmico o sptico el dolor disminuye o desaparece
CLNICA (III) Nuseas y vmitos De origen reflejo ---- por regurgitacin desde las asas Ms tempranos cuanto ms alta sea la obstruccin Ms tempranos si causa mecnica leo simple: vmito de gran volumen (alimenticiobilioso-fecaloideo). Cada 15 leo complicado: vmitos muy frecuentes de poco volumen leo adinmico: vmitos tardos, intermitentes, fecaloideos
El paciente puede aparecer deshidratado, con sed intensa y oliguria.
CLNICA (IV) Distensin abdominal leo mecnico: discreta y localizada leo adinmico: difusa
Ausencia de heces y gases Si obstruccin completa
Heces diarreicas Obstruccin incompleta y pseudoobstruccin Sangre: estrangulacin o isquemia en las asas. Intususcepcin.
RESUMENLEO MECNICO SIMPLE DOLOR ABDOMINAL Clico/ intermitente. Intensidad progresiva Gran volumen. Biliogstricos al inicio, despus fecaloideos LEO MECNICO COMPLICADO Continuo con exacerbaciones. Intenso desde el inicio Poco volumen. Muy tempranos, tipo reflejo. Frecuentes. LEO ADINMICO Continuo, sordo, difuso. Poco intenso Tardos, intermitentes. Tipo rebosamiento. Fecaloideos
VMITOS
DISTENSIN ABDDOMINAL
Localizada
Localizada
Difusa
AUSENCIA DE HECES Y GASES
S, a veces emisiones diarreicas
S, a veces emisiones diarreicas
Si
EXPLORACIN CLNICA EXAMEN GENERAL: Si deshidratacin: Signo del pliegue positivo Mucosas secas Ojos hundidos Taquicardia, oliguria Puede haber fiebre
Si obstruccin simple (dolor tipo clico) Paciente inquieto con movimiento constante
Si irritacin peritoneal: Paciente inmvil Posicin de defensa
Si obstruccin crnica: Puede haber caquexia y signos de enfermedad sistmica
TEMPERATURA Suele ser normal Si fiebre en paciente con oclusin simple pensar en: Compromiso vascular secundario Perforacin intestinal
Si fiebre desde el principio pensar en: Obstruccin de causa inflamatoria Estrangulacin
Puede haber hipotermia
PULSO Suele ser normal
Aparece taquicardia si: Deshidratacin importante, shock sptico o hipovolmico, infeccin mural, peritonitis, estrangulacin
EXPLORACIN DEL ABDOMEN INSPECCIN y PALPACIN: Distensin abdominal Cicatrices sd adherencial? Inspeccin de orificios y/o regiones herniarias Deteccin de movimientos peristlticos Diferenciacin entre defensa muscular voluntaria y contractura refleja Sg. Blumberg + irritacin peritoneal Palpacin de masas Dolorosas o no Cncer, plastrn inflamatorio, invaginacin intestinal (morcilla)
PERCUSIN: Matidez en tablero de damas (alternancia de zonas de matidez y de meteorismo) Signo de von Wahl: Timpanismo en regin central oclusiones de ID Timpanismo en flancos oclusin de IG
Timpanismo difuso o algo ms acentuado en flancos en leo paraltico Si hay irritacin peritoneal la percusin es dolorosa
AUSCULTACIN: INICIO: Ruidos intestinales aumentados con timbre metlico Ruidos respiratorios y cardiacos transmitidos Derrame peritoneal (Signo de Claybrook) EVOLUCIN: Silencio abdominal leo paraltico y estrangulacin
TACTO RECTALOBLIGATORIO!!! Se puede palpar: Cabeza de una invaginacin Fecalomas Tumores de implantacin baja (sangre oculta en heces? malignidad) Masa inflamatoria pelviana dolorosa o coleccin lquida en Douglas Douglas ocupado por asas distendidas y dolorosas Ampolla rectal vaca y dilatada (Signo de Hochenegg)
DATOS ANALTICOS Poco tiles para el diagnstico, pero imprescindibles para el tratamiento adecuado del paciente
A veces son tiles para el diagnstico diferencial entre oclusin simple y estrangulada
LEUCOCITOSIS Hb, Htco, PROTENAS PLASMTICAS ELECTROLITOS GASOMETRA ARTERIAL ORINA OTROS
ESTRANGULACIN INTESTINAL Hiperamilasemia de origen mal conocido Dco diferencial con pancreatitis aguda: Ca bajo Isoamilasa P, tripsina y elastasa alteradas en pancreatitis
INFARTO INTESTINAL Aumento de LDH y CPK plasmticas Aumento de dialdehido-malnico plasmtico
PRUEBAS COMPLEMENTARIASDE DIAGNSTICO POR IMAGEN
IRADIOGRAFA SIMPLE Bipedestacin y decbito supino. -Imgenes gaseosas por encima del obstculo al principio. -Imgenes hidroareas tras 3-6-horas de evolucin. I-Intestino delgado distendido: localizacin central vlvulas conniventes II-Colon distendido: zonas lat y parte sup del abdomen haustros
Intestino delgado Signos Rx: Distencin gaseosa hasta el punto de obstruccinFormacin de niveles hidroareos. Aumento de peristaltismo en las asas preobstructivas. Reduccin o ausencia de gas en el colon. Lquido en la cavidad peritoneal. Disposicin en escalerade las asas dilatadas. Imgenes en collar de cuentas.
En ausencia de diagnstico seguro de obstruccin mecnica del intestino delgado,se puede dar bario (diluido o gastrografin) por boca y seguirlo hasta el punto de obstruccin: Bario en el colon en 12cm , riesgo perforacin Tto: 1. Descompresin con enemas y tto de apoyo 2. Colonoscopia descompresiva 3. Reseccin 4. Neostigmina
III. LEO ADINMICO 1. 2. 3. 4. 5. leo postoperatorio (+frecuente) TTO CONSERVADOR Reposicin hidroelectroltica (potasio) Antibioterapia Soporte nutricional Frmacos procinticos : no evidencia Colonoscopia descompresora: - Indicaciones: severo, persistente y no existen signos de irritacin peritoneal - Evita aparicin de gangrena del ciego Tto etiolgico
6.
INDICACIONES Qx EN SOI1. Ciruga de urgencia inmediata - Hernias estranguladas e incarceradas - Peritonitis / neumoperitoneo - Estrangulacin intestinal y sospecha - Vlvulos no sigmoideos - Vlvulos sigmoideos con toxicidad y peritonitis - Obstruccin completa 2. Ciruga de urgencia diferida -Obstruccin progresiva - Obstruccin sin respuesta al tto conservador en 24-48h -Obstruccin posoperatoria temprana con complicaciones
ABORDAJES Qx EN SOI1. Laparotoma - Exploracin abdominal completa - Lavado peritoneal - Vaciado de asas por enterotoma - Liberacin adherencias, bridas , hernias - Extirpacin causas obstructivas - Derivacin del trnsito
2. Laparoscopia - Seleccin cuidadosa de pacientes!!! - Menos adherencias - xito en: -obstruccin en intestino delgado -procesos adherenciales localizados -patologa anexial
RESUMEN TTOSOI
Obstruccin mecnica
Obstruccin adinmica CA Colon
I.D.
I.G. Diverticulitis
VlvulosIntususcepcin
Obstruccin Recidivante
Obstruccin postoperatoria
Sd. Ogilvie
OBSTRUCCIN MECNICA1. I.D. Reseccin + Anastomosis 1
-Colon (D) y transverso : Reseccin + Anastomosis 1
2. I.G.
-Colon (I), sigma y recto 1. Prtesis autoexpansible (temporal) 2. I. Hartmann (*) 3. Reseccin 1 + Anastomosis 1 (previo lavado intraoperatorio) 4. Colectoma Subtotal con ileosigmoidostoma o ileorrectostoma (*)
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